5. generalidades de fracturas. df

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Dr. Daniel Fodor OrellanaResidente Traumatología y Ortopedia

Universidad Austral de Chile

Generalidades de las fracturas

Objetivos del seminarioDefinición

Conceptos básicos de biomecánica

Tipos de clasificación

Definición

Clásica - más “anatómica”:Interrupción de la integridad de un hueso, debido a fuerzas, golpes o tracciones cuya intensidad supera la

elasticidad de éste

Conceptual - más atingente a lo q realmente es una fractura: Violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos

vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad

Manual Traumatología y Ortopedia PUC

Biomecánica

Tj. Óseo como un material “compuesto” Componente mineral Componente colágeno La combinación es más fuerte que cada uno de los componentes por separado

Propiedades mecánicas influenciadas por su grado de porosidad (fracción de volumen consistente en vacío)

Fortune J, Paulós J, Liendo C. Manual Traumatología y Ortopedia PUC

BiomecánicaConceptos de:

Fuerza: Energía capaz de generar un cambio en el estado (de reposo a movimiento) o en el movimiento de un cuerpo. Tiene magnitud y dirección (vector)

Estrés (Esfuerzo): Fuerza a la que un material es sometido por unidad de área original

Strain (Solicitación-Tracción): Fracción de deformación que el material experimenta por unidad del tamaño original, en respuesta al estrés.

Rockwood & Green, Fracturas en el Adulto. Tomo I. Editorial Marbán, 2007

Biomecánica

Biomechanics of fractures and fixation. Theodore Toan Le, MD. Revised September 2005

Estrés = fuerza/área Strain = L/ Longitud original

Fuerza

Área L

Biomecánica

Current Orthopedics. Biomechanics & Biomaterials. ©2006 The McGraw-Hill Companies

Estrés

Strain

Pendiente= módulo elástico

Diferentes módulos elásticos (en Gpa)

Acero: 200 Titanio: 100

Hueso cortical: 7-21 Cemento: 2.5-3.5

Hueso esponjoso: 0.7-4.9

Biomecánica


Estrés

Strain

PlásticaElástica Falla: Máximo estrés que un determinado material puede soportar en una aplicación única antes de fallar. Punto

límite

Módulo de elasticidad

Biomecánica

Cuando se somete a cargas repetidas en un ambiente fisiológico, un material puede ceder

a “estreses” bajo la fuerza tensil final

Límite de la resistencia (endurance limit): estrés máximo bajo el cual no ocurre falla por fatiga de material, sin importar el número de

ciclos.

La falla por fatiga ocurrirá si se da cierta combinación de peak locales de estrés y

número de ciclos de carga


Biomecánica


• Tj. Óseo es anisotrópico: Propiedades mecánicas

dependen de la dirección de la carga.

Hueso normal es más resistente a fuerzas compresivas que tensiles, y a su vez es más a éstas que a fuerzas de cizalla

Tj. Óseo es viscoelástico:Propiedad que se pierde con el tiempo, caracterizada porque la

deformación del material es proporcional a la tasa de carga. El hueso sometido a una alta tasa de carga es más rígido, y más frágil

(accidentes automovilísticos)Falla final en hueso cortical:Compresión < 212 N/m2

Tensión < 146 N/m2

Cizalla < 82 N/m2

Biomecánica

Hueso Cortical Más rígido Se fractura si strain > 2 %

Hueso Esponjoso Menor rigidez Se fractura si strain > 75 % Mayor capacidad de almacenar

energía (función de su porosidad)


Biomecánica

Axioma aplicable a todo el tejido óseo: La fuerza compresiva es proporcional a la densidad elevada al cuadrado, y el módulo

elástico (rigidez del material) es proporcional a la densidad elevada al cubo.

Por lo tanto, cualquier aumento en la porosidad, como ocurre en el

envejecimiento, producirá un descenso en su densidad, y disminuirá su fuerza compresiva y su módulo elástico.

Thurner et al. Mater. Res. Soc. Symp. Proc. Vol. 874, 2005

BiomecánicaCompresión: Fuerzas en dirección opuesta, centrípetamente

Tensión: Fuerzas en direcciones opuestas, centrífugamente

Cizalla: Fuerzas que actúan en sentido perpendicular

Schatzker · Tile. The Rationale of Operative Fracture Care. Third Edition 2005

BiomecánicaStrain:En Compresión: Esfuerzos de

compresión en el centro de una columna recta o entre fragmentos

En Tensión: Esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal

En Flexión: Esfuerzos de compresión de manera excéntrica a una columna recta; o bien si los esfuerzos son cizallantes

En Torsión: Esfuerzos en sentido opuesto en el plano transverso

En Cizalla: Esfuerzos en sentido perpendicular


Biomecánica


Biomecánica


• Las variaciones en la fuerza y rigidez del hueso resultan también de la orientación espacial de éste (longitudinal versus transverso) y de la configuración de las cargas (tensil, compresiva o cizalla). Generalmente la fuerza y rigidez del hueso es mayor en la dirección de la carga más frecuentemente aplicada (longitudinal en huesos largos), como aparece en la figura. Relacionado con la orientación, el hueso cortical es más fuerte en el sentido longitudinal; y en cuanto a la configuración de las cargas, el hueso cortical es más fuerte en compresión y más débil en cizalla.

Biomecánica


Biomecánica

Factores IntrínsecosCapacidad absorber energía Modulo elásticoFatigaDensidad

Biomecánica

Factores ExtrínsecosDuración DirecciónMagnitud de las fuerza sobre el hueso

Etiología

Causas PredisponentesFisiológicas

OsteoporosisSenilDesuso Iatrogénica

Etiología

Causas PredisponentesPatológicas

IsquémicasInfecciosasMetástasisTumoral

Etiología

Causas DeterminantesTraumatismo DirectoTraumatismo Indirecto

Diagnóstico

AnamnesisHistoria

EdadSexoComorbilidadesOcupaciónEstilo de Vida

Diagnóstico

Examen FísicoDolorDeformidad Impotencia funcionalEquímosisCrépito óseoPérdida de los ejes del miembroMovilidad anormal del segmento

Diagnóstico

ImágenesRadiografía en dos proyecciones

Confirma la FracturaCaracterísticas AnatómicasSeguimiento

TACReconstitución 3-DPlanificación preoperatoria

Diagnóstico

ImágenesRNM

Partes blandas

Diagnóstico

ImagenologíaCintigrafía

Tc-99 marca sitios de formación óseaFracturas ocultas (sobreposición ósea)Sospecha de Fracturas no desplazadasMicrofracturas

Diagnóstico

Rasgo de FracturaUbicación AnatómicaCompromiso ArticularDesplazamientoFragmentaciónDaño partes blandas

Clasificación

Década de los ´60-´70:Cada fractura tenía un sistema de clasificación propioVálido en el tratamiento de las fracturasSimples agrupacionesHabitualmente independientes Individualistas y descoordinadasDemostraron ser completamente ineficaces para comparar los resultados de

distintos protocolos de tratamiento

Thomas P Rüedi, Richard E Buckle, Christopher G Moran. AO Principles of Fracture Management. Thieme. 2007

Clasificación

Necesidad frente a esta realidad:

Implementar una clasificación:

Universalmente aplicable a todas las fracturas

Universalmente aceptable por todos los cirujanos


Clasificación

“Una clasificación es sólo útil si tiene en consideración la gravedad de la lesión

ósea y sirve de base para el tratamiento y la evaluación de los

resultados.”


Maurice E. Müller, 1918-2009

Clasificación

Reglas Generales

Los huesos largos se dividen en un segmento diafisario, y dos metaepifisarios.

Los límites entre el segmento medio (diafisario) y los segmentos extremos:

No hacen distinción entre epífisis y metáfisisEstos segmentos se definen por un cuadrado cuyos lados son de la misma

longitud que la parte más ancha de la epífisis


Reglas GeneralesEl centro de la fractura se determina

Para la mayoría de las fracturas simples su centro es evidente

Fracturas con un fragmento cuneiforme el centro es el lugar donde la cuña es más ancha

El centro de las fracturas complejas es identificable generalmente postreducción


Clasificación


1 2 3 4

— . Hueso Segmento Tipo Grupo Subgrupo

Segmentos

Huesos largos: Tres segmentos, 1, 2 y 3, de proximal a distal


Hueso Segmento Tipo Grupo Subgrupo

— .

1

2

3

Clasificación Comprensiva de las Fracturas

SegmentosProximal – Distal

Cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis en cuestión

ExcepcionesFémur proximalHúmero proximalSegmento maleolar


Hueso Segmento Tipo Grupo Subgrupo

— .


Tipos, en diafisiariaA – Simple

B – Multifragmentaria – Cuña simple

C – Multifragmentaria Compleja


Clasificación

— .Hueso Segmento Tipo Grupo Subgrupo

A

B

C

Tipos, en metafisaria-epifisaria

A – Extraarticular

B – Intrarticular parcial

C - Intraarticular completa



A

B

C— .Hueso Segmento Tipo Grupo Subgrupo

Nivel y Tipo de fractura Los Grupos y Subgrupos se disponen en

Orden de gravedad creciente Complejidad morfológica y las dificultades inherentes a su tratamiento y

pronóstico




Fractura DiafisiariaA - Rasgo Simple

A1 – Rotación – Espiroidea

A2 – Flexión – Rasgo > 30º

A3 – Flexión – Rasgo < 30º



A1 A2 A3

>30°>30°<30°<30°


Fractura DiafisiariaB – Multifragmentaria – Cuña

B1 – Espiroidea con una cuña

B2 – Cuña por Flexión

B3 – Cuña Multifragmentaria



B1 B2 B3


Fractura DiafisiariaC – Multifragmentarias – Complejas

C1 – Espiroidea

C2 – Segmentaria

C3 – Irregular




C1 C2 C3

Fracturas Metafisiarias EpifisiariasA – Extraarticular

A1 - Metafisaria simple A2 - Metafisaria con una cuña A3 - Metafisaria compleja


A1 A2 A3


Fracturas Metafisiarias EpifisiariasB - Articular parcial

B1 - Cóndilo externo, sagital B2 - Cóndilo interno, sagital B3 - Fractura en el plano frontal


B1 B2 B3


Fracturas Metafisiarias EpifisiariasC - Articular completa

C1 - Articular y metafisaria simple C2 - Articular simple, metafisaria multifragmentaria C3 - Articular compleja y metafisaria multifragmentaria


C1 C2 C3


Conocimiento de la biomecánica del tejido óseo permite predecir su comportamiento frente a fuerzas-fracturas y

sus características

Conocimiento de la clasificación permite hablar el mismo lenguaje, y sistematizar la experiencia

Resumen

Gracias por su atención

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