Fracturas Generalidades y Pasar Desapercibidas

7/24/2019 Fracturas Generalidades y Pasar Desapercibidas

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DR. EMILIO L. JUAN GARCA CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGAwww.traumazaragoza.com

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Traumatismos : Generalidades de las

fracturas y fracturas con repercusin clnica que

pueden pasar desapercibidas.

Autores:

Dr. Emilio Luis Juan Garca. Especialista en Ciruga Ortopdica y

Traumatologa.

Dra. Luisa Usn Bouthelier. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Dr. Alejandro Sola Cordn. Especialista en Ciruga Ortopdica y

Traumatologa.


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INTRODUCCIN.

En la consulta de atencin primaria, servicios de urgencias y medicina rural

acuden un sinfn de pacientes que en muchos casos parecen ser incontables y de todosellos un 35% aproximadamente presentan patologa del aparato locomotor, tales como

lumbalgias, dolores de espalda, osteoporosis, traumatismos de ms o menos intensidad,

artrosis, dolores de rodilla, cadera, tendinitis, artritis de diversa ndole y un largo

etctera, que afortunadamente no presentan gran importancia y por lo tanto el mdico no

especialista est suficientemente preparado y cualificado para su diagnstico y

tratamiento.

El motivo del presente artculo es hacer llegar a los mdicos no especialistas entraumatologa una serie de conocimientos bsicos y generalidades en cuanto a las

fracturas para su correcto diagnstico y clasificacin de cara a una probable correcta

derivacin a atencin especializada, as como presentar pequeos detalles que pueden

pasar desapercibidos en traumas frecuentes que por sus complicaciones pueden ser

importantes y la forma de resolver al paciente su proceso traumtico de la mejor manera

posible.

La importancia de conocer una serie de lesiones traumticas que pueden

presentarse en nuestra consulta o box de urgencias, radica en el hecho de que nos hace

sospechar su existencia y con ello poder llegar a un diagnstico correcto y su

satisfactorio tratamiento, teniendo siempre presente que las herramientas bsicas son la

correcta anamnesis as como la exploracin fsica; sospecha que nunca tendremos si

desconocemos la existencia de dichos procesos o si la anamnesis o exploracin pasa a

segundo plano dado que la realizacin de pruebas complementarias de forma

indiscriminada aporta muy poca informacin, hasta tal punto que muchas veces ni con

estudios radiogrficos, bien porque las proyecciones no sean las ms afortunadas,

justificable en los sobresaturados servicios de radiodiagnstico sobre todo de urgencias

o bien porque no hayamos tenido la fortuna de haberlas visto, pasan desapercibidas un

gran nmero de lesiones que en alguna ocasin pueden ser importantes.


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GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS

Los huesos se han roto desde los comienzos de la humanidad.

Podemos decir que existe una fractura cuando hay una prdida de la continuidadde la sustancia sea. Este trmino abarca todas las roturas seas desde las ms

complejas multifragmentarias a las ms sencillas o incluso microscpicas.

Para el profano la palabra fractura implica una lesin ms grave que una simple

rotura de un hueso, pero en un sentido estrictamente mdico no existen diferencias entre

ambos trminos.

Clasificacin de las Fracturas

La clasificacin de la fractura as como su extensin junto con la evaluacin de la

capacidad del mdico no especialista, del ortopeda o del cirujano y las caractersticas

del paciente nos determinaran cual es el tratamiento ms adecuado.

El anlisis del patrn de la fractura revela la cantidad de energa implicada en el

traumatismo y la estabilidad de la fractura tras la reduccin, y advierte acerca de los

patrones de lesin de riesgo ms alto. La clasificacin tambin permite evaluar los

resultados del tratamiento y compararlos con el de otros investigadores, proporcionando

una base para evaluar nuevas modalidades teraputicas.

Al igual que la lesin sea debe ser clasificada tambin deben valorarse las

lesiones asociadas de las partes blandas, estableciendo en 1976 Gustilo y Anderson el

criterio de fracturas abiertas con un sistema de gradacin que aportaba informacin

pronstica sobre la evolucin a fracturas infectadas.

La clasificacin por lo tanto es esencial para establecer el grado de la lesin y las

posibles repercusiones, complicaciones o secuelas definitivas que pueden llegar a

producirse y el mdico de atencin primaria debe estar cualificado para hacer una

clasificacin al menos bsica de la fractura y saber el pronstico que va a tener la misma

pudiendo con ello derivar a la atencin especializada de la manera ms adecuada

posible al paciente, as como dar las explicaciones oportunas a ste y a sus familiares al

ser inequvocamente su Mdico de Cabecera, al que tiene mayor acceso y confianza.


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Clasificacin segn la lesin de Partes Blandas y Exposicin del Foco de

Fractura:

Segn la afectacin de las partes blandas podemos hablar de 6 tipos de fracturasA.-Fracturas cerradas: No existe continuidad entre el foco de fractura y la piel

B.-Fracturas abiertas tipo I: Presentan una herida limpia de menos de 1 cm

C.-Fracturas abiertas tipo II: La herida es mayor de 1 cm pero no se acompaa de

lesiones extensas de partes blandas, colgajos cutneos ni avulsiones.

D.-Fracturas abiertas tipo IIIA: Extensas laceraciones o colgajos pero con una

cobertura adecuada del hueso, o aquellas que se producen por un traumatismo de alta

energa aunque el tamao de la herida sea menor, incluyndose as las fracturasfragmentarias o conminutas con menos de 1 cm de herida.

E.-Fracturas abiertas tipo IIIB: Prdida extensa de partes blandas con

despegamiento del periostio y exposicin del hueso, generalmente muestran una

contaminacin masiva. (Figura 1)

F.-Fracturas abiertas tipo IIIC: Fracturas abiertas asociadas a lesin arterial que

requiere reparacin, independientemente de la importancia de la lesin de las partes

blandas.

Clasificacin segn Trazo de Fractura:

Segn el trazo de la fractura, stas pueden ser :

A.- Fracturas de trazo capilar o fisuras:

Son resultado de un traumatismo mnimo, suficiente como para producir una

fractura pero no lo suficientemente importante como para provocar un desplazamiento

de la misma (Figura 2). Estas fracturas pueden ser difciles de detectar en las

radiografas y cuando existen criterios clnicos, que hagan sospecharlas, se deben hacer

proyecciones oblicuas de la zona sin aceptarse las placas de mala calidad. A los 8-10

das, las radiografas pueden mostrar la fractura con mayor claridad debido a la

descalcificacin del foco de fractura. A pesar de todo ello muchas veces pasan

desapercibidas aunque suelen consolidar rpidamente y slo requieren tratamiento

sintomtico; no obstante el escafoides y el fmur son notables excepciones a esta regla,


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recomendando tratar en estos casos como si la hubiera si la clnica nos la hace sospechar

aunque no la veamos radiolgicamente.

B.- Lineales o simples (transversas, oblicuas o espiroideas):Transversas: Discurren en ngulo recto respecto al eje longitudinal del hueso o

con una angulacin menor a 30 (Figura 3) y pueden ser provocadas por un mecanismo

directo o indirecto (por angulacin forzada). En este tipo de fracturas se disminuye el

riesgo de acortamiento y desplazamiento.

Oblicuas: El trazo discurre en ngulo oblicuo de 30 ms por un mecanismo

directo o indirecto pueden dar lugar a acortamiento o desplazamiento.

Espiroideas: El trazo se incurva alrededor del hueso en forma de espiral y sonconsecuencia de un traumatismo indirecto aplicado al hueso por fuerzas de torsin

(Figura 4). La consolidacin suele ser ms rpida al existir una mayor zona de contacto

seo en el foco de fractura, pero la falta de oposicin a la traccin muscular o la carga

precoz pueden llevar, al igual que en las oblicuas, a acortamiento o desplazamiento.

C.- Conminutas o multifragmentarias:

En las que existen ms de 2 fragmentos (Figura 5). Suelen ser consecuencia de un

traumatismo ms violento que la mayora de las fracturas simples y por ello se asocian a

mayor riesgo de lesin de estructuras vecinas como nervios y vasos. Suelen ser

inestables y asociarse a rigideces articulares. Se asocian con ms frecuencia a retrasos

de consolidacin y pseudoartrosis.

D.- Segmentarias:

Cuando como el nombre indica, quede un segmento seo entre los focos de

fractura (Figura 6), de tal forma que la ms sencilla ser a dos niveles, puesto que el

hueso se dividir en 3 fragmentos, que sern el fragmento proximal y distal y el

segmento comprendido entre los 2 focos de fractura; as por ejemplo habr tambin a

tres o ms niveles segn el nmero de focos de fractura y con ello el nmero de

segmentos seos. Ser longitudinal o conminuta si adems el segmento seo que est

entre los focos principales de fractura asocia una fractura longitudinal o conminuta

respectivamente.


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E.- Prdida sea:

Hay un defecto seo y por lo tanto se asocia generalmente con fracturas abiertas

en las que ha habido una exposicin sea con el exterior y prdida de algn fragmento

seo ms o menos grande.

Clasificacin segn El Mecanismo Lesional

A.- Traumatismo directo:

La fractura se produce por una fuerza que supera los lmites de la resistencia del

hueso aplicada directamente sobre la zona donde se fractura el hueso, pudiendo ser

porque el hueso es golpeado por un objeto en movimiento o en cada, como por ejemplola botella de aire de un buceador si le cayera sobre el primer dedo del pie; o porque es el

propio hueso el que golpea con fuerza contra un objeto resistente, como la fractura del

olcranon por cada al suelo sobre el codo.

B.- Traumatismo indirecto:

Una fuerza de torsin o de angulacin acta sobre el hueso originando una

fractura a cierta distancia del punto de aplicacin de dicha fuerza, as por ejemplo una

fuerza de rotacin aplicada al pie puede provocar una fractura espiroidea de la tibia,

igualmente son frecuentes fundamentalmente en los nios las fracturas del codo como

consecuencia de una cada sobre la mano.(Figura 7 y 8)

C.- Fracturas de fatiga:

Una fuerza aplicada sobre un hueso con una frecuencia excesiva puede dar lugar a

una fractura. Este mecanismo suele compararse con la fatiga de los metales, los cuales

se rompen tras angulaciones repetidas ms all de sus lmites de elasticidad. La ms

habitual de estas fracturas es la del 2 metatarsiano, la denominada fractura de la marcha

o del legionario debido a su frecuencia de aparicin en los reclutas por sus largas

caminatas.

D.- Fracturas patolgicas:

Son aquellas que se producen sobre un hueso anormal o enfermo y dado que la

anomala sea disminuye la resistencia del hueso, tambin disminuye la fuerza necesaria


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para provocar la fractura, pudiendo ser mnima. As por ejemplo son tpicas las fracturas

subtrocantreas de fmur como consecuencia de alguna metstasis secundaria o la

fractura de un hueso largo en algn nio portador de un quiste seo simple. Las causas

ms frecuentes de fractura patolgica son la osteoporosis y la osteomalacia.(Figura 9 y10)

Fracturas Especiales

Fracturas impactadas:

Una fractura es impactada cuando un fragmento penetra en el otro; generalmente

est afectado el hueso esponjoso y la consolidacin es rpida

Fracturas por compresin o aplastamiento:

Las fracturas por compresin se producen cuando el hueso esponjoso se comprime

ms all de sus lmites de tolerancia; son tpicas en los cuerpos vertebrales por

mecanismo de flexin o en el calcneo por cada de altura. La consolidacin siempre es

rpida si se tolera la deformidad. (Figura 11)

Fracturas por arrancamiento:

Pueden producirse por una contraccin muscular brusca en la que el propio

msculo tracciona de la porcin de hueso en la que se inserta (Figura 12); son tpicas en

la base del 5 mtt, en la tuberosidad tibial, polo superior de la rtula y trocnter menor.

Tambin se pueden producir como resultado de la traccin de una insercin ligamentosa

o capsular siendo testimonio de una luxacin momentnea; muy tpica la fractura por

arrancamiento de la insercin del ligamento colateral cubital de la primera metacarpo-

falngica de la mano.

Fractura-Luxacin:

Cuando en el contexto de una luxacin hay adems una fractura de uno de los

componentes seos. Suelen ser difciles de reducir y se complican fundamentalmente

con rigidez y necrosis avascular.

Fracturas Articulares:


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El trazo de fractura afecta a la superficie articular (Figura 13) y la persistencia de

cualquier irregularidad tras el tratamiento puede originar una osteoartritis secundaria. La

complicacin ms habitual es la rigidez que puede minimizarse con una movilizacin

precoz.

Fractura deprimida:

Se producen cuando un traumatismo muy localizado provoca la depresin de un

segmento del hueso cortical por debajo del hueso circundante; frecuente en las fracturas

del crneo y muy raro en las extremidades. La consolidacin es rpida y las

complicaciones dependen de la localizacin.

Fracturas Complicadas:

Una fractura se considera complicada si se acompaa de lesiones de estructuras

vecinas importantes como pueden ser grandes vasos (Figura 14) o afectacin de

estructuras nerviosas, siendo por ello muy importante la exploracin tanto neurolgica

como vascular del paciente tras haber sufrido la fractura y debiendo quedar registrado

en la historia clnica.

Fracturas especiales en el nio

Slo aparecen en el nio, pero no son las nicas que los nios pueden presentar.

Fracturas en tallo verde:

El hueso de los nios, menos quebradizo tiende a incurvarse hacia el lado

contrario al que recibe la fuerza causante y el desgarro del periostio y de los tejidos

circundantes suele ser mnimo. La reduccin de una fractura en tallo verde es fcil por

la ausencia de desplazamiento y por la presencia de tejido intacto en el lado cncavo de

la fractura. La angulacin puede corregirse sujetando la fractura y aplicando presin

sobre el fragmento distal, no obstante el resorte elstico del periostio puede determinar

la recidiva de la angulacin y debiendo por ello prestar especial atencin a la

inmovilizacin con yeso y posteriores controles y cuidados. De forma particular en el

antebrazo donde la angulacin determina siempre una limitacin de la pronacin y de la

supinacin, algunas veces se prefiere sobrerreducir la deformidad inicial de forma


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deliberada desgarrando el periostio situado en el lado opuesto a la fractura y

disminuyendo con ello los riesgos de angulacin secundaria. En todas las fracturas en

tallo verde la consolidacin es rpida.

Epifisiolisis o desprendimientos epifisarios:

La fisis o cartlago de crecimiento es una zona dbil del hueso del nio y muchas

veces se lesiona sta antes que el propio hueso, pudiendo provocar como consecuencia

de ello una epifisiodesis total o parcial con la consecuente alteracin del eje segn el

potencial de crecimiento del nio. La lesin del cartlago de crecimiento se clasifica

universalmente segn la clasificacin de Salter y Harris.

Tipo I: La epfisis est separada de la metfisis sin que haya lesin de ninguna deambas.

Tipo II: La epfisis se desplaza arrastrando consigo un pequeo fragmento

metafisario. (Es el tipo ms frecuente) (Figura 15)

Tipo III: El trazo de fractura afecta a la epfisis

Tipo IV: El trazo de fractura afecta tanto a la epfisis como a la metfisis

Tipo V: Aplastamiento de una parte o de la totalidad de la fisis.

Biologa y complicaciones de la consolidacin de las fracturas

Es importante recordar cual es la biologa normal del hueso as como las fases de

su consolidacin tras una fractura, de tal forma que podamos discriminar entre lo que es

un control clnico-radiogrfico normal y cual puede ser patolgico cuando el paciente

acude a la consulta del mdico de cabecera con un montn de dudas y preguntas a las

cuales muchas veces no se responde por desconocimiento. Cuntas veces nos han

preguntadoquedar bien doctor, sto no ha pegado, en la radiografa se ve roto,

etc.?

El hueso es un tejido dinmico implicado en el equilibrio entre la formacin y la

reabsorcin sea y siendo por ello 4 las etapas clsicas de la consolidacin sea: 1.- fase

de inflamacin, 2.- fase de callo blando, 3.- fase de callo duro y 4.- fase de

remodelacin.

Sobre la consolidacin sea influyen multitud de factores tanto sistmicos como

locales que afectan en mayor o menor medida a la evolucin de la misma. TABLA I


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Lafase de inflamacindura entre 1 y 3 das y se manifiesta por calor, dolor y

tumefaccin, acompandose de invasin vascular y proliferacin celular hasta la

aparicin de los primeros elementos cartilaginosos.

Lafase de callo blandose corresponde clnicamente con el momento en queempieza la consolidacin clnica mediante tejido fibroso o cartilaginoso con la invasin

de capilares en el callo de fractura y la aparicin de condroblastos.

En la etapa de callo durola unin fibrocartilaginosa es reemplazada por una

unin fibro-sea y suele suceder a los 3-4 meses.

Lafase final de remodelacincomienza con la consolidacin clnica y

radiogrfica y persiste hasta la normalizacin del tejido seo incluyendo la restauracin

del conducto medular; el hueso fibroso se sustituye por hueso laminar, pudiendo llevarmeses o aos.

Consolidacin lenta:

Dura ms pero no hay anormalidades clnicas ni radiolgicas. Es necesario

prolongar la inmovilizacin y aumentar la presin en el foco para su consolidacin

definitiva.

Retardo de consolidacin:

Aparecen alteraciones radiolgicas como la reabsorcin sea del foco y dbil

puente de callo seo. Es necesario prolongar la inmovilizacin y aumentar la presin en

el foco de fractura.

Pseudoartrosis asptica:

Hay una falta definitiva de consolidacin y no curarn espontneamente en ningn

caso; hay movilidad patolgica en el foco de fractura as como dolor espontneo y con

los movimientos. Radiolgicamente se caracteriza por un espacio radiotransparente

entre los fragmentos, obstruccin del canal medular e hiperostosis del fragmento distal.

Se debe realizar tratamiento quirrgico si las molestias o los dficits funcionales son

importantes.

Pseudoartrosis sptica:

Generalmente secundarias a fracturas abiertas o intervenciones quirrgicas; se

comportan y se tratan como las osteomielitis.

Consolidacin viciosa:


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En posiciones no anatmicas pudiendo producir deformidades estticas, lesiones

de estructuras nobles o limitacin de arcos de movimiento articular.

Epifisiodesis:

Fusin precoz del cartlago de crecimiento secundaria a una epifisiolisis ypudiendo cursar con disminucin de estatura, dismetras de los miembros o

incurvaciones patolgicas (segn el segmento de cartlago afectado) (Figura 16)

Callos viciosos:

Hipertrofia del foco pudiendo producir deformidades estticas, roturas tendinosas

por roce y compresiones nerviosas por inclusin en el callo de fractura por ejemplo.

Principios generales sobre el tratamiento de las fracturas

El tratamiento ha ido variando desde los primeros mtodos estabilizadores

mediante entablillados con lino endurecido con caucho y yeso utilizados por los

egipcios y las vendas impregnadas con resinas, cauchos y ceras segn describa

Hipcrates y con cal y huevo segn describa el mdico rabe Rhazes, hasta los mtodos

tanto ortopdicos como quirrgicos, algunos muy sofisticados, que hay en la actualidad.

A pesar de estos importantes cambios en cuanto al tratamiento a lo largo de la historia

de la medicina, el objetivo de los mdicos ha sido siempre el mismo desde los tiempos

de Hipcrates: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatmico ptimo.

En el pasado las escuelas de ortopedia podan ser clasificadas en 2 grupos.

Aquellas que preferan el tratamiento no quirrgico, tales como la reduccin cerrada, la

inmovilizacin con yesos y las tcnicas de traccin, que eran encuadradas dentro de los

adeptos al tratamiento conservador; y por otro lado la escuela en la que se encontraban

los partidarios al tratamiento quirrgico de todas las fracturas. Al igual que la mayora

de las etiquetas, estas distinciones tan enfrentadas se han vuelto obsoletas, de tal forma

que todos los cirujanos ortopedas son en la actualidad partidarios de un consenso

conservador en ortopedia, con el objetivo de conservar el mayor potencial funcional

posible de la extremidad lesionada.

En determinadas circunstancias una reduccin compleja a cielo abierto y la

fijacin interna pueden ser la nica posibilidad para recuperar la funcionalidad de una

extremidad, por el contrario una fractura aislada, simple, cerrada y estable de la difisis

de la tibia o del peron, puede ser tratada con escayola, enclavado intramedular, placas


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o fijacin externa, pero la mayora de los cirujanos estaran a favor de tratarla con un

yeso. Sin embargo en el caso en que esta fractura se asociase a una del fmur ipsilateral,

de la meseta tibial o maleolar, se considerara la posibilidad de tratamiento quirrgico

ya sea con placa atornillada, enclavado endomedular, fijacin externa, etc, segn elgrado de lesin de las partes blandas, del ndice de gravedad lesional del paciente, de las

lesiones de la extremidad superior y sistmicas asociadas y de la proximidad de otras

fracturas que pudieran tener un efecto combinado sobre la movilidad y las posibilidades

de recuperacin de las articulaciones adyacentes. En estas situaciones el tratamiento

ms conservador sera probablemente quirrgico.

La decisin del tratamiento a realizar depende del especialista segn una serie de

condiciones originadas por el propio paciente, el traumatismo, la fractura, el estadogeneral, tiempo de evolucin, medio en el que se encuentre, etc.

A pesar de todo ello, ms que una lista de las indicaciones absolutas de reduccin

y estabilizacin quirrgica, nos interesa enumerar una serie de situaciones en las que el

tratamiento quirrgico nos llevar a un resultado mayoritariamente satisfactorio

respecto al tratamiento no quirrgico:

1.- Fracturas intraarticulares desplazadas en las que sea posible la reduccin y

estabilizacin quirrgica.

2.- Fracturas inestables en las que ha fracasado un tratamiento conservador

adecuado.

3.- Fracturas por avulsin importante asociadas a rotura de grupos msculo-

tendinosos fundamentales o de estructuras ligamentosas.

4.- Fracturas patolgicas desplazadas en pacientes no terminales.

5.- Fracturas en las que el tratamiento conservador arroja malos resultados

funcionales, tales como las fracturas de cuello femoral, las fracturas-luxaciones de

Galeazzi y las de Monteggia.

6.- Epifisiolisis desplazadas con alto riesgo de detencin del crecimiento (tipos III

y IV de Salter y Harris).

7.- Fracturas asociadas a sndromes compartimentales en los que sea necesario

realizar fasciotoma.

8.- Pseudoartrosis, sobre todo en caso de mala reduccin, en las cuales ha

fracasado previamente cualquier tipo de tratamiento.


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FRACTURAS SEAS CON REPERCUSIN CLNICA QUE PASAN

DESAPERCIBIDAS

Rotura del ligamento deltoideo asociado a la fractura del malolo lateral

La rotura del ligamento deltoideo asociada a fractura del malolo lateral se

produce por el mismo mecanismo que las fracturas bimaleolares, con la salvedad de que

en lugar de romperse el malolo interno se rompe el ligamento deltoideo, permitiendo

con ello el desplazamiento lateral del astrgalo. Muy importante para su diagnstico es

la valoracin clnica del tobillo en su cara medial (hematoma, dolor, tumefaccin, etc).

(Figura 17)Muchas veces se diagnostica de fractura del malolo externo aislada al no

sospechar esta posible asociacin que en la mayora de los casos supondra una

indicacin quirrgica de un tratamiento con yeso que probablemente se inici con la

sospecha inicial.

Ante la sospecha de su presencia exploraremos y nos fijaremos con mayor

atencin en una posible distasis aumentada del espacio astrgalo-malolo interno o

incluso realizaremos estudios radiogrficos dinmicos.

Fractura-luxacin de Monteggia y fractura-luxacin de Galeazzi.

La fractura-luxacin de Monteggia presenta fractura del cbito y luxacin de la

cabeza del radio (Figura 18), mientras que la fractura-luxacin de Galeazzi presenta

fractura del radio y luxacin distal del cbito (Figura 19). Ambas lesiones presentan la

fractura de uno de los huesos del antebrazo, fracturas que se detectan con facilidad tanto

en la clnica como en la radiologa . Sin embargo las luxaciones asociadas pueden pasar

desapercibidas si no se sospechan y por lo tanto no se exploran, dando como

diagnstico definitivo a la fractura sea con un tratamiento incorrecto por lo tanto y con

repercusiones funcionales y anatmicas definitivas que pueden ser muy importantes.

Con el fin de evitar errores como ste y similares, se deben incluir siempre en los

estudios radiogrficos de huesos largos las articulaciones proximal y distal de los

mismos, especialmente si en el caso del antebrazo se presenta una fractura aislada del

cbito o del radio en un mecanismo lesional indirecto.


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Fracturas vertebrales

La mayora de las fracturas de origen traumtico de los cuerpos de las vrtebraslumbares se deben a lesiones por compresin o flexin y consisten en una deformidad o

compresin en forma de cua. En los traumatismos ms intensos, el paciente puede

sufrir una fractura-luxacin o una fractura por estallido que afecte no slo al cuerpo

vertebral sino tambin a los elementos posteriores de la vrtebra, pero hay una serie de

traumatismos no tan importantes que pueden provocar fracturas vertebrales inicialmente

inaparentes que en controles radiogrficos posteriores muestren acuamientos

llamativos.Si la fractura aparece con traumatismos mnimos o nulos, se supone que el hueso

est debilitado por algn proceso patolgico previo, siendo los ms frecuentes la

osteoporosis postmenopusica (tipo1) o senil (tipo2). Otros procesos generalizados

subyacentes tambin pueden debilitar a los cuerpos vertebrales como: la osteomalacia,

el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo, el mieloma mltiple, el carcinoma

metasttico, el tratamiento con glucocorticoides, la enfermedad de Paget (Figura 20), etc

Fractura de escafoides carpiano.

El escafoides carpiano es un hueso de la mueca que se fractura con relativa

frecuencia generalmente por un mecanismo de cada sobre la mano en flexin dorsal y

abduccin, que en muchas ocasiones requiere tratamiento quirrgico y que por las

caractersticas especiales del mismo, as como del trauma sufrido puede pasar

desapercibida en un estudio radiogrfico habitual (AP y Lat de mueca) si la clnica y la

exploracin no nos la hace sospechar.

Es una fractura tpica de adultos jvenes que caen sobre su mueca aquejando

dolor de la misma, muchas veces poco preciso y con una limitacin funcional discreta

que puede hacernos descartar errneamente esta fractura si no la sospechamos y con

ello la exploramos con detalle, tabaquera anatmica, y solicitamos estudios

radiogrficos apropiados (proyecciones de escafoides); a pesar de ello el estudio

radiogrfico puede no ser concluyente en las fracturas no desplazadas hasta

aproximadamente las 2 semanas posteriores, en las que se evidencia la fractura por la


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reabsorcin sea del foco (Figura 21), siendo entonces tarde para la aplicacin del

tratamiento correcto y recomendando por lo tanto el tratar la sospecha de esta lesin

como si se tuviera la certeza de la misma con un yeso antebraquial que incluya el pulgar

hasta la articulacin interfalngica que debe quedar libre y remitiendo al paciente alespecialista con un nuevo control radiogrfico a las 2 semanas aproximadas.

Fractura articular coxo-femoral no desplazada.

El mecanismo lesional de estas fracturas puede ser directo (cada sobre la cadera

al suelo, etc) o indirecto (cada de altura, golpe sobre la rodilla en accidentes de trfico,

etc) y generalmente por impactos de alta energa, pudiendo pasar desapercibidas si no seaprecian en los estudios radiogrficos habituales y al no sospecharse no realizamos

nuevas proyecciones o en el contexto de un politrauma prestamos slo atencin a

lesiones mayor importancia (Figura 22).

El paciente presenta dolor en la cadera, generalmente en la zona inguinal

fundamentalmente con la carga y movilizacin activa con limitacin funcional evidente.

Cuando las proyecciones habituales anteroposterior y axial de cadera no

evidencian la fractura es conveniente pedir una proyeccin alar y otra obturatriz.

Fractura de Maisonneuve

Lo que puede parecer una lesin exclusivamente ligamentosa en el tobillo con un

desplazamiento del astrgalo puede incluir una fractura en la regin proximal del peron

(Figura 23). Por ello ante toda torsin de tobillo, adems de la exploracin de los

ligamentos, la exploracin clnica debera incluir la palpacin de los puntos seos que

nos orientaran hacia una posible fractura asociada, como deben ser al menos la

palpacin del malolo externo, malolo interno, base del 5 metatarsiano y el peron

proximal.

Ante la presencia de una fractura asociada al esguince de tobillo, se debera

remitir al especialista y ser l mismo el que establezca la indicacin quirrgica o no del

proceso.

Fractura impactada de cadera


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Son tpicas de ancianos que han sufrido una cada simple con dolor en cadera,

fundamentalmente a nivel inguinal que les impide la deambulacin, aunque

ocasionalmente a pesar del dolor y la limitacin no impide la misma (Figura 24). A laexploracin presentan limitacin funcional dolorosa, no forzosamente impotencia, pero

no se manifiesta la tpica imagen de extremidad en rotacin externa y acortamiento

(Figura 25).

El estudio radiogrfico no evidencia lesiones en las proyecciones habituales (AP y

Axial) y si no sospechamos su existencia pueden pasar desapercibidas al no realizar

nuevas proyecciones radiogrficas como pudiera ser una AP en rotacin interna. Incluso

a pesar de nuevas proyecciones ocasionalmente pasan igualmente desapercibidas por loque no es una mala actitud la revisin clnico-radiogrfica precoz.


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COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FINALES

Hemos hecho una revisin muy superficial, pero suficiente, de los distintos tipos

de fractura, de cara a que el mdico no especialista en traumatologa los recuerde, ascomo una revisin de una clasificacin muy sencilla de las mltiples posibles, de cara a

que el mdico de atencin primaria o urgencias tenga unos conocimientos bsicos sobre

lo que tiene en su box o consulta, pierda el miedo a su tratamiento de urgencia y sepa

remitirlo al especialista con la mayor informacin posible.

Igualmente sabemos que en la medicina actual fundamentada en la atencin

primaria, pilar bsico de la sanidad pblica, tanto el paciente como sus familiares van a

reclamar a dicho mdico informacin a la cual se debe responder de la mejor maneraposible y con el mejor conocimiento de lo que estamos informando, puesto que en caso

contrario se establece una sensacin de desconfianza entre el paciente y su mdico de

cabecera y/o especialista, as como entre los distintos facultativos, que puede ir en

muchas ocasiones en menoscabo de la evolucin clnica del proceso traumtico del

paciente.

Queda claro que el tratamiento definitivo de la fractura es responsabilidad del

especialista en Traumatologa y que ste aplicar sus conocimientos y buen hacer para

el resultado ms ptimo de la misma; pero es igualmente sabido que los errores

diagnsticos y teraputicos son un mal presente con cierta, aunque por fortuna, escasa

frecuencia y que el hecho de un pronto diagnstico correcto, as como la igualmente

pronta aplicacin de la medida teraputica ms indicada, nos llevar a un resultado lo

ms satisfactorio posible. Ah es donde el mdico de atencin primaria-urgencias debe

asumir su responsabilidad haciendo un diagnstico lo ms preciso posible, teniendo

conocimiento de las posibles lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas y

remitiendo al paciente de la mejor manera posible al especialista para una solucin

definitiva (que en ocasiones ya se habr aplicado desde atencin primaria-urgencias) y

para su conocimiento, responsabilidad y seguimiento.

No se debe exigir al mdico de atencin primaria o urgencias el discernir entre la

indicacin quirrgica o no de una fractura, puesto que sta es labor del especialista (y

dicho sea de paso muchas veces se plantea las mismas dudas), pero s que es exigible el

saber diagnosticar dicha fractura de la manera ms precisa con los medios que en ese

momento tenga a su alcance y discernir entre los pacientes que presentan lesiones leves


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o aquellos que sean potencialmente graves, as como es exigible igualmente el remitir a

dicho paciente en la mejor manera posible y con la mayor informacin que se pueda

disponer en cuanto a tipo de fractura, mecanismo lesional, abierta-cerrada, lesiones

asociadas, compromiso vascular, neurolgico, etc.Cualquier mdico, ya sea especialista o no, tiene unas responsabilidades que debe

asumir. Todos podemos cometer errores, pero stos sern mayores en nmero y en

importancia cuanto mayor sea el nmero de pacientes que atendamos, el estrs al que

estemos sometidos en la atencin de dichos pacientes y al conocimiento o

desconocimiento frente a lo que nos estamos enfrentando; sobre lo primero hoy en da

no tenemos solucin y es algo inevitable en nuestro hacer diario, por eso debemos

conocer lo mejor posible el proceso traumtico que presenta el paciente y adoptar unaserie de medidas y normas que nos ayuden a evitar dichos errores, sta es entre otras la

intencin de este trabajo que confo en que os sirva de ayuda en vuestra actividad diaria.


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Voche Ph. Fracturas recientes del escafoides. Mano traumtica: ciruga

secundaria; mueca traumtica.Barcelona: Merle M. Masson SA, 1996; 333-339.


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FIGURAS:

Figura 1.-Fractura abierta con importante exposicin sea.

Figura 2.-Las fracturas-fisuras no desplazadas pueden pasar desapercibidas

obligndonos a realizar otras proyecciones radiogrficas u otras pruebas

complementarias.

Figura 3.-Fractura Transversa.

Figura 4.-Fractura espiroidea

Figura 5.-Control radiogrfico tras reduccin y tratamiento quirrgico de fractura

conminuta

Figura 6.-Fractura segmentaria

Figura 7.-Fractura supracondlea de hmero consecuencia de cada al suelo sobre

la mano

Figura 8.-Imagen radiogrfica de figura 7

Figura 9.-Imagen microscpica de hueso normal.

Figura 10.-Imagen microscpica de hueso osteoportico, principal causa de

fracturas patolgicas.

Figura 11.-Fractura vertebral por compresin.

Figura 12.-Fractura por arrancamiento o avulsin.

Figura 13.-Fractura articular con afectacin de la mortaja tibio-astragalina.


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Figura 14.-Fractura complicada de un dedo de la mano que oblig finalmente a

su amputacin. Muchas veces el grado de complicacin asociado a la fractura no es tan

evidente y puede pasar desapercibido si no se explora con atencin suficiente.

Figura 15.-Desprendimiento epifisario tipo II de la clasificacin de Salter y

Harris.

Figura 16.-Deformidades de extremidades inferiores consecuencia de

epifisiodesis parciales y completas.

Figura 17.-Imagen radiogrfica comparativa entre un espacio tibio-astragalinomedial normal y con sospecha de lesin del ligamento deltoideo.

Figura 18.-Luxacin de cabeza de radio que pas desapercibida tratando con

yeso su fractura asociada de cbito.

Figura 19.-Fractura-luxacin de Galeazzi.

Figura 20.-Vrtebra con enfermedad de Paget que asocia mnima trazo de

fractura.

Figura 21.-Fractura de escafoides carpiano.

Figura 22.-Fractura de cotilo que no se evidenci en estudio radiogrfico con

proyecciones habituales y que es evidente en la tomografa tridimensional.

Figura 23.-Fractura asociada del peron proximal a lesin ligamentaria del

tobillo.

Figura 24.-Fractura subcapital de cadera que puede pasar desapercibida si no se

sospecha.


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Figura 25.-Imagen de extremidad en rotacin externa y acortamiento ausente en

las fracturas no desplazadas de cadera.


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TABLA I : Factores que influyen en la consolidacin de las fracturas.

I.- Factores Sistmicos

A.

EdadB. Nivel de actividad

1.- Inmovilidad general

2.- Vuelos espaciales

C. Estado nutricional

D. Factores hormonales

1.- Hormona del crecimiento

2.- Corticosteroides3.-Otros ( Tiroxina, estrgenos, calcitonina, etc.)

E. Enfermedades: diabetes, anemia, neuropatas, etc.

F. Deficiencias vitamnicas: A, C, D y K

G. Frmacos: AINE, anticoagulantes, etc.

H. Otras sustancias: Nicotina, alcohol, etc.

I. Hiperoxia

J. Factores de crecimiento sistmico

K. Temperatura ambiente

L. Traumatismo del sistema nervioso central

II.- Factores Locales

A. Independientes del traumatismo, tratamiento o complicaciones

1.- Tipo de hueso

2.- Hueso patolgico

a) Osteonecrosis por radiacin

b) Infeccin.

c) Tumores y otras entidades patolgicas

3.- Denervacin

B. Factores dependientes de la lesin

1.- Grado de dao local

a) Fracturas complejas

b) Conminucin de la fractura


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c) Velocidad del traumatismo

d) Niveles bajos en sangre de vitamina K

2.- Grado de devascularizacin sea o de las partes blandas

3.- Tipo y localizacin de la fractura4.- Prdida de hueso

5.- Interposicin de partes blandas

6.- Factores de crecimiento local

C. Factores que dependen del tratamiento

1.- Extensin del traumatismo quirrgico

2.- Alteracin del flujo sanguneo provocado por el implante

3.- Grado y clase de rigidez de la fijacin4.- Grado, duracin y direccin de la deformacin producida por la carga del hueso y tejidos

blandos

5.- Grado de contacto entre los fragmentos

6.- Factores estimulantes de la osteognesis ( injertos, PMH, estimulacin elctrica, etc.)

D. Factores asociados a las complicaciones

1.- Infeccin.

2.- Estasis venosa

3.- Alergia a metales

Fracturas Generalidades y Pasar Desapercibidas

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