FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICIÓN

Aquella en la cual el foco de fractura comunica con el exterior a través de

una herida.

Involucra:

Lesión de partes blandas

Desvascularización y desvitalización

Contaminación y riesgo de infección de piel, tejidos blandos y hueso

EPIDEMIOLOGÍA

11.5 a 20 por 100 000 habitantes al año

Hasta el 3.17 % de las fracturas son expuestas

La mayoría de casos se presentan en varones jóvenes

Hasta el 30 % se presenta en pacientes politraumatizados

EPIDEMIOLOGÍA

Predominio de fracturas diafisarias

Localizaciones frecuentes:

Diáfisis tibial

Fémur, radio, cúbito, húmero

Las fracturas de los miembros inferiores suelen ser más graves

ETIOLOGÍA

Traumatismo de alta energía

Impacto directo

Ej. Colisión de vehículo motorizado, caída de

altura, sector construcción

40 – 70 % de pacientes presentan traumatismo

asociado en otra localización

Isquemia local

Susceptibilidad a la infección

Aumento de presión compartimental

miofascial

Reducción de respuesta inmunitaria

Necrosis tisular

Aumento de permeabilidad vascular

Traumatismo de alta energía

Disrupción de barrera

PRESENTACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha y hora del accidente – tiempo transcurrido

Mecanismo causal

Antecedentes

CONTAMINADA

INFECTADA

> 6 horas

> 8 – 12 horas

Descartar politraumatismo o

polifracturas

Estado de cobertura cutánea

Grado de contaminación

Signos de insuficiencia vascular

Déficit neurológico

Estado musculotendíneo

EXAMEN FÍSICO

CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO Y ANDERSON (1984)

CLASE I

Herida limpia generalmente menor de 1 cm con mínimo daño de partes blandas y conminución mínima o ausente

Mecanismo de “adentro hacia afuera”

CLASE II

Contaminación moderada, de 1 – 10 cm, en presencia de moderada afectación de partes blandas.

CLASE III

Herida muy contaminada, generalmente mayor de 10 cm

Mecanismo de “afuera hacia adentro”

Grupo 1Fractura simple, con un solo trazo, transversa/oblicua/espiroidea

Fácil de reducir e inmovilizar

Probabilidad baja de necrosis ósea

Grupo 2Fractura con tercer fragmento grande, triangular o en alas de mariposa

Reducción y estabilización son más complicadas

Riesgo de necrosis avascular si se desperiostiza demasiado

Grupo 3 Fractura segmentada, con trazos fractuarios en dos niveles

Destreza y experiencia para reducción

Grupo 4

Fractura conminuta, múltiples fracturas que toman un tercio de la diáfisis o más

A: Moderada conminución, pocos fragmento grandes, armables

B: gran conminución, muchos fragmentos grandes y pequeños, incluso con pérdida ósea;

imposible una exacta acomodación

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Proyecciones anteroposterior y lateral

Trazo

Conminución

Estado de articulaciones adyacentes

Pérdida ósea

Cuerpos extraños

ESTADIOS DEL MANEJO

1 Abordaje inicial

ABCDE

Manejo en emergencia

Apósitos e inmovilización

2 Operaciones primariasDesbridamiento quirúrgico

Estabilización de la fractura

3 Operaciones secundariasReconstrucción de piel y tejidos blandos

Reconstrucción ósea

4 Rehabilitación

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Preservación de los tejidos blandos viables

Prevenir la infección

Conseguir la consolidación de la fractura

Recuperar la función

FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

Tipo de lesión

Alta o baja energía

Localización y extensión de la lesión

De los tejidos blandos

Del hueso

Grado de contaminación

Estado de salud del paciente

Tratamiento inicial

MANEJO EN PRIMER NIVEL

Trauma único anamnesis, examen físico, estudio radiográfico

Politraumatizado ABCDE

Estabilización de fractura

Manejo de la herida

Lavado mecánico: ~ 2 L de SSN

Apósitos

Profilaxis antitetánica

Analgesia, antibióticos

MANEJO EN SEGUNDO NIVEL

ABCDE

Retirar inmovilización

Verificar analgesia, antibióticos y profilaxis antitetánica

Solicitar análisis hematológicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo,

glucemia, creatinina

ANTIBIOTICOTERAPIA

ESTADIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. AMPLIA DESCONTAMINACIÓN

2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN

3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

4. CUBRIMIENTO Y CIERRE DE LA HERIDA

1. LIMPIEZA QUIRÚRGICA

Retirar cuerpos extraños

Lavado mecánico con SSN

10 L SSN + 50 000 U bacitracina + 100 000 U polimixina en el último litro

Extensión de la herida mediante incisión

2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN

Presencia de tejido no viable y cuerpos extraños favorece el crecimiento

bacteriano

Determinante del éxito del manejo de la fractura expuesta

Segunda desbridación rutinaria a las 48 a 72 horas

Irrigación por gravedad

Mínimo 6 litros

Desbridamiento sistemático

Del exterior al interior

Escisión de bordes y extensión de herida

Corte hasta bordes sangrantes

Extirpar detritus, tejido desvitalizado y fragmentos

avasculares

Preservar estructuras neurovasculares

3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

¿Temporal o definitiva?

¿Fijación Externa, Interna o combinación de ambas?

Localización anatómica de la lesión

Grado de contaminación

Estado de la herida y de los tejidos blandos

Otras lesiones asociadas y su tratamiento

Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico

Disponibilidad de los implantes

FIJACIÓN EXTERNA

– Tratamiento de los tejidos blandos

– Grave contaminación

– Pérdida ósea extensa

– Lesión vascular

– Inestabilidad

• Luxación o fractura-luxación

– Fractura compleja peri-articular

– Politraumatizado

FIJACIÓN INTERNA

– ENCLAVADO INTRAMEDULAR

• MBE apoya su utilización en fracturas abiertas

• IM “mejor” que la FE para el tratamiento definitivo

• Momento

• Fresado o no fresado

FIJACIÓN INTERNA

– FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS

– Fx intraarticulares y metafisarias

– Extremidad superior (antebrazo-húmero)

– Fémur en SDRA

– Técnicas

• Estándar

• MIPO

• LISS

• LCP con tornillos bloqueados

• Peri-articular

MANEJO DE LA HERIDA

Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso

Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión

– Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos

– Relleno con bolas con antibióticos

– Cura con el sistema VAC

– Curas “biológicas”

BOLAS CON ANTIBIÓTICOS

– Bolas de PMMA con antibióticos

– Cura oclusiva

– Útil en heridas grandes

• Controla los espacios muertos

• Alta concentración antibiótica local

• Sella la herida contra la contaminación exterior

SISTEMA VAC

– Sistema cerrado – Desbridamiento continuo

– < el tamaño de la herida – < edema tisular

– Excelente para el cubrimiento por etapas

Aloinjerto

Xenoinjerto

4. COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA

Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días

COBERTURA DE TEJIDOS BLANDOS

Estado de la herida

Localización

Tamaño del defecto

Tejidos disponibles

Otras reconstrucciones

hueso

articulaciones

tejidos blandos

OPCIONES DE CUBRIMIENTO

– Cierre primario o secundario

– Injerto de piel

– Colgajos fascio-cutáneos

muscular pediculado

– Trasplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

Heridas que no se suturan:

Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy

mortificados; gran pérdida de tejido

Grandes heridas y colgajos

Tejidos muy dañados, muy sucias o de difícil limpieza

Más de 8 – 10 horas de evolución

RECONSTRUCCIÓN

– Fijación definitiva

– Procedimientos óseos secundarios

• Injerto óseo

• Cambio de la fijación/enclavado

• Reconstrucción de defectos óseos

• Reconstrucción y salvación articular

– Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos

• Tendón

• Nervio

COMPLICACIONES

AGUDAS Hemorragia

Infección

Lesiones neurológicas

Síndrome compartimental

SUBAGUDAS

Necrosis de partes blandas

INFECCIÓN

‾ > 50 % de cultivo inicial positivo

‾ Solo 18% de microorganismos causales aislados en cultivo inicial

‾ Patógenos comunes:

‾ Staphylococcus aureus

‾ S. epidermidis

‾ Candida albicans

‾ E. coli, Enterobacter

COMPLICACIONES CRÓNICAS

Osteomielitis crónica

Rigidez articular debido a la prolongada inmovilización

Artrosis

Retardo de la consolidación

Pseudoartrosis

Acortamiento de la extremidad