Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Nombre: Caso Clnico 5. Vigencia: 14 de Marzo del 2012.

Masculino de 54 aos de edad que ingresa al servicio de urgencias, con antecedentes de cardiopata isqumica hipertensiva, refiere dolor intenso en la extremidad plvica derecha con evolucin de 2 hrs. A la exploracin fsica lo encontramos angustiado, con facies de dolor, T/a 155-90 mmhg, Fc. 120x, Fr. 18x, T 36.5 C., soplo carotdeo bilateral, ruidos cardiacos arrtmicos, de buena intensidad sin fenmenos agregados, campos pulmonares limpios y bien ventilados, abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin con peristalsis presente, se ausculta soplo sistlico en mesogstrio, extremidades torcicas con pulsos normales hasta distales, extremidad plvica izquierda con pulso femoral con soplo sistlico, pulso poplteo, tibial posterior y anterior disminuidos, llenado capilar inmediato, extremidad plvica derecha sin pulso femoral, poplteo ni tibiales, plida hipotrmica, con sensibilidad disminuida, con movimientos normales de los dedos y la articulacin del tobillo.

1.- El diagnstico ms probable es: a) b) c) d) Enfermedad de Leriche Isquemia critica del miembro plvico Enfermedad aortoilica Fontaine IV Insuficiencia arterial crnica agudizada

La obstruccin arterial perifrica se caracteriza por la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusin sbita o crnica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulacin.

Muchos factores fueron implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares, dentro de las ms importantes se citan el tabaquismo, la DBT, HTA, dislipidemia, la edad y el sexo masculino, igualndose su incidencia en las mujeres despus de la menopausia. Numerosos hallazgos indican la naturaleza multifactorial de esta patologa, pudiendo modificarse su curso con el control o la eliminacin de algunos estos factores. Sntomas y signos de la obstruccin arterial aguda: Dolor: ocasionalmente ausente en isquemias incompletas Pulsos: solo presentes en isquemia crnica Disminucin de la temperatura local Palidez Parestesia o anestesia* Parlisis* Cianosis** Flictenas** Rigidez muscular** Gangrena**

*La presencia de estos dos sntomas diagnostica una isquemia completa, constituyendo una emergencia quirrgica **Aparecen en forma tarda El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio sbito, afectando toda la extremidad, siendo sus caractersticas urentes, constantes, intensas, llegando en ocasiones a ser intolerable; se acompaa de palidez e hipotermia distal al sitio de la obstruccin con marcada disminucin del llenado capilar. Hay disminucin de la motilidad de la extremidad con abolicin de los reflejos tendinosos y ausencia de pulsos. Los cambios neurolgicos comienzan con parestesias e hiperestesias, pudiendo llegar en etapas tardas a la anestesia. La cianosis junto con las flictenas y la rigidez muscular isqumica traducen lesiones irreversibles, no pasibles de revascularizacin. Finalmente la gangrena, seca o hmeda representa la muerte tisular. En los casos de obstruccin arterial crnica el dolor se manifiesta durante el reposo, siendo clsicamente de caracterstica urente, exacerbndose con la elevacin del miembro, por disminucin del flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompaan este sntoma como, disminucin de los pulsos perifricos, ausencia de pelos, piel seca, hipotrofia muscular y lceras crnicas de difcil cicatrizacin localizadas en el rea afectada, ocasionadas en general por traumatismos mnimos.

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2.-La etiologa principal de esta enfermedad es: a) b) c) d) Lesin endotelial y formacin de placa de ateroma Combinacin de factores de riesgo para ateroesclerosis Desarrollo de reas de acinesia cardiaca secundarias a isquemia Doble lesin valvular pulmonar

Factores de riesgo de primer orden: Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Hipertensin Edad mayor a 50 aos Sexo masculino Obesidad (especialmente Sndrome X o hiperinsulinismo) Estado postmenopusico Dilisis Factores de riesgo secundarios: Hiperuricemia Niveles elevados de hierro Niveles elevados de fibringeno Hipotiroidismo Homocistinemia o bajos niveles de vitamina B Enfermedad de Von Willebrand Aumento de la protena C activada Hiperfibrinogenemia

Etiologa: La causa ms frecuente de obstruccin arterial aguda es la embolia de la circulacin mayor. La principal fuente de mbolos arteriales es el corazn izquierdo (ya sea por trastornos del ritmo cardiaco, infarto agudo de miocardio, etc.) y la mayora de estos mbolos migra hacia las extremidades inferiores. El lugar donde ms frecuentemente asientan dichos mbolos es a nivel de la arteria femoral comn, en su bifurcacin, o bien ms distalmente. Tambin son habituales en extremidades superiores, cartidas y, ms raramente, en las mesentricas (figs. 1 y 2).

Despus de la embolia arterial, la trombosis arterial aguda es la causa ms frecuente de obstruccin arterial aguda. La trombosis casi siempre se produce por alteraciones previas del endotelio vascular, generalmente de causa arteriosclertica. La formacin de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos: una estenosis arterial severa, situaciones de hiperviscosidad o hipercoagulabilidad, bajo gasto cardiaco y otras. En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible: la femoral superficial a nivel del anillo de los aductores (fig. 3).

Otras causas menos frecuentes son el arteriospasmo, los traumatismos, la compresin extrnseca y el aneurisma de aorta diseeante.

Clasificacin: La isquemia es clasificada en base a su inicio y severidad: 1) 2) De acuerdo a su comienzo: Agudas: isquemia < 14 das Subagudas: Empeoramiento de los signos y sntomas (