Lunes 21.08.06

NeurocirugíaSíndrome de Hipertensión Endocraneana

Se trata de una alteración de desequilibrio entre capacidad volumétrica (cráneo) en relación al continente (encéfalo). Hay una diferencia dentro, se esta produciendo un aumento de volumen q esta chocando contra las paredes del cráneo q es inextensible, especialmente en el adulto ¿Q se produce cuando hay un aumento de volumen dentro de la cabeza? Lo cual puede ser por un tumor, absceso, fractura, hundimiento, hematoma, hemorragia interna endocraneana o hidrocefalia. Ocurren distintos signos q hay buscar lo primero dolor de cabeza y esto se produce por el desplazamiento de estructuras sensibles como son las meninges, las cuales duelen. Quienes tienen meningitis (meninges irritadas), las paredes de los vasos arteriales y venosos tienen terminaciones sensitivas q tb producen dolor de cabeza y hay algunos nervios q producen problemas de dolor (ej el trigémino, el noveno par, los cuales dan una neuralgias bien limitantes). Por otro lado hay ocupación de espacios de espacios libres q originan hernias internales u ocupación de agujeros o conos de presión.

Dentro del encéfalo hay pequeñas lagunas donde hay LCR y esas se llaman cisternas (basales, quiasmatica, pontina) las cuales dan una semiología especial. Los conos de presión son prolongaciones del encéfalo q protruyen hacia el agujero óptico q darán alteraciones visuales. Otro cono de presión es el agujero magno u occipital. Por lo tanto si hay mucha presión en el cráneo, el cerebelo se va hacia abajo y empuja las amígdalas y genera un síndrome muy cercano al paro respiratorio (paro cardiorrespiratorio por estimulación vagal). Otro signo deriva del cono de presión sobre el nervio óptico, generando edema de papila. Por ultimo el enclavamiento bulbar q es el paro cardiorrespiratorio (1ero paro resp y luego cardiaco).Menciona q en la DIAPO hay 3 situaciones:-Esquema: cavidad craneana normal, LCR normal, el encéfalo en blanco, arterias, venas y dentro el sist ventricular aquí equilibrio perfecto (sin dolor)1.- Q pasa si se obstruyen los agujeros normales por donde pasa el LCR Hidrocefalia, por lo tanto hay dolor, aumento de volumen (especialmente en la guaguas donde aumenta el perímetro craneano) y empiezan a tener problemas visuales (los cuales se traducen en visión borrosa, “nublada” como dicen los pactes) y genera una isquemia en el cerebro. Alteraciones de conciencia, la persona comienza a quedar soporosa y tiene déficit neurológico, crisis de hipertonía.2.- Obstrucción del drenaje de la absorción del LCR. Esto se ve en los agujeros de Luschka y Magendie o en el acueducto de Silvio. Aquí se produce una compresión del LCR hacia el encéfalo y tb va a derivar en un Sd de Hipertensión Endocraneana (cefalea, vomito, edema de la papila, crisis convulsivas, alteraciones del trastorno muscular.3.- Obstrucción de las venas. Llamada trombosis de los senos venosos. Causa ej traumatismo q comprime el seno sagital superior, generando aumento de la presión endocraneana, hay una plétora sanguínea q distiende los vasos venosos, comprime el cerebro, causando el Sd de HT endocraneana.

El cerebro en la caja craneana se compara con un cilindro con un embolo a presión. Al crecer un tumor dentro del encéfalo ocurre:1ero aumento Pº LCR, el cual comienza a distender las meninges, comprimiendo el parénquima y los vasos sanguíneos (art y venas) generando una isquemia, hipoxia cerebral, lo cual se traduce por trastorno de la conciencia (obnibulacion, confusión, estado de sopor, letargia.)

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Finalmente compresión del cerebro y dependiendo de las áreas de función del cerebro se ocasionan deficits (audición, lenguaje)¿Q pasaría si hubiera un tumor en el cerebro intraparenquimatoso? Hay una compresión, una desviación y se produce una hernia interhemisferica. Aquí en la zona representada por las extremidades inferiores, tonces la persona se va a quejar de alteración en la marcha y una hipertonía. Luego el tumor hace una presión sobre la hernia de hipocampo, produciéndose un pasaje del cerebro a través del tenestorio???, donde esta el 3er par, generándose un compromiso ej parálisis del 3er par. Midriasis, oftalmoplejia (ojo queda quieto), y se ira en dirección hacia fuera y abajo. Esto se llama hernia del hipocampo. Dps tenemos el ultimo pasaje q es mas mortal. Es cuando desciende el cerebelo y las amígdalas cerebelosas y se enclava en el agujero Magno (occipital), lo cual genera una HTA con bradicardia. Alteraciones al respiratorio, crisis de apnea.

CAUSAS- Factor mecánico (proceso expansivo). Quirúrgicos Pº LCR hipoxia edema cerebral Pº O2 Pºparcial de CO2 Pº intracranena Pº LCR

- Masa tumoral- Abscesos - Parasitos (cisticercosis, toxoplasma)- Hongos (derivado de la feca de las palomas)- Hematomas (colecciones de sangre dentro del cerebro)

Comprende 4 situaciones 1.- invasión al espacio ventricular y subaracnoídeo por LCR, sangre o por exudado inflamatorio2.- crecimiento de una masa supratemporal (tumor, absceso)3.- Obstáculo del LCR4.- Aumento global del tej encefálico (situaciones q llevan a un edema cerebral, como un incendio, hay disminución de la Pº parcial de O2, tonces hay edema cerebral por hipoxia Pº parcial de CO2, la persona se asfixia, cae en trastornos del sueño, se produce crisis de apnea. Una meningoencefalitis tb produce esto, dolor de cabeza intenso y problemas de conciencia.

Pº LCR normal: promedio 14 cms de agua, 12-16 cms, con el enfermo en decúbito lateral donde se le hace una punción lumbar y se mide en un manómetro. Si el enfermo tose puede aumentar hasta 20 cms de agua

Experimentalmente se ha comprobado: 50 cms agua: aparece cefalea, bradicardia, hiperpnea, nistagmus (mov pendular de los ojos), mareos, vomito. 100 cms agua: periodos de apnea, HTA de origen central 120 cms agua: contracciones espasmódicas y las manos hacen crisis de extensopronacion. 130 cm agua: inconciencia total (coma), midriasis y paro resp. La muerte del individuo.

Afecciones mas frec q producen HT endocraneana- Infecciones (meningoencefalitis, bacterias, virus)- Cefalopatia por nefritis- HTA- Hipertensión portal- Enf desmielinizantes (esclerosis múltiple)

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- Enf hematológicas (hipoxia gralmente; anemia cuando disminuye la Pº parcial de O2 se produce edema cerebral, por eso el dolor de cabeza)

- Procesos tóxicos (plomo arsénico)- Preparados hormonales (corticoides, progesterona) o medicamentos (penicilina sódica en altas

dosis) q retienen agua y sal. Producen HTA HT endocran.- Cuadros derivados de la mesenquimopatía (periarteritis nodosa q deja trastornos de la irrigación)

Descripción imágenes:1.- Hernia del Hipocampo Tumor, comprime vía piramidal (vía cruzada) y produce una hemiplejia del lado contralateral q en un comienzo es flácida y midriasis en el mismo lado de la lesión (ej proceso expansivo en el hemisferio izq da midriasis izq y hemiplejia faciobraquiocrural derecha;) SINDROME del UNCUS (uncus esta en el hipocampo)

2.- Procesos expansivos del cerebelo se produce el cuadro cerebeloso (alteraciones de la marcha, tono muscular, dismetría, lenguaje) y hacia abajo comprime las amígdalas del bulbo originando HTA, bradicardia, alteraciones resp q llegan a la apnea gralmente. 3.- Corte Histológico q muestra la art vertebral + las 14 ramas q da si se produce una isquemia va a haber una HT endocran, isquemia por focos hemorrágicos necróticos, por eso el cuadro es irreversible pq se produce una anoxia, hipoxia de este tejido q es muy sensible

CAUSASQ necesitan Tto Quirúrgico: Los q son procesos expansivos nombrados más arriba Q necesitan Tto medicamentoso:

Infecciosos (meningoencefalitis de cualquier origen)Encefalopatías (hipertensiva, nefrítica, portal)Enf desmialinizanteEnf HematológicasProcesos tóxicosMesenquimopatía (arteritis nodosa)

Cualquiera de estas enfermedades les puede dar en forma 1aria o 2aria una hipertensión endocraneana.

CLÍNICADolor de cabezaMareosNauseas, arcadasVómitosVisión borrosaCamina mal (el cuerpo se le va para un lado)

CefaleaTriada Clásica Vomito

Edema de la papilaAde+ puede haber compromiso de la conciencia (obnibulado, confuso, letargia) convulsiones, bradicardia y HTA (a diferencia del shock q tiene taquicardia e hipotensión, si tenemos un pcte inconsciente por HT endocran)

Cefalea: 82-94%. Frecuentemente es en la mañana al despertar trata de sentarse y le ocurre la crisis de cefalea aguda, desaparece durante el día. Pero cada día es mas intensa, es gravativa, 1ero empieza siendo

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frontal, dps frontooccipital y termina en toda la cabeza (olocraneana). Esto se explica pq en la noche se produce una estasis venosa, lo cual lleva a un edema cerebral (hipoxia) y al sentarse cambia bruscamente el equilibrio de circulación del liquido y se desencadena el dolor. Se acentúa con la tos, estornudo, mov bruscos, esfuerzo y con las maniobras de valsalva (todo lo q aumente la Pº abdominal e intratoráxica)

Fondo de ojo: Normal papila al centro, de color rosado amarillento, y al centro la excavación fisiológica de la papila, de adentro sale la arteria q es de un color rojo escarlata y la vena q es un color mas oscuro rojo. La proporción de arteria:vena es de 2:3. HT endocran desaparece la relación 2:3, la vena se empieza a ingurgitar, a hacerse mas ancha, calibre mas notorio, mas oscura. La papila empieza a aplanarse (se pierde la excavación fisiológica). Paso sgte empieza a borrarse el borde nasal superior, nasal inferior dps el temporal inferior y por ultimo el temporal superior (secuencia). Finalmente borrado todo el borde de la papila y el liquido se empieza a difuminar y luego aparecen las hemorragias en llamas peripapilares en relación a los bordes de la papila. Uno dice hemorragia en llama a las 12, 4, 7 (como reloj) Relación arteria:vena alrededor de 1:5. (tb hay vasoconstricción arterial). En estapa mas avanzada aparecen los exudados algodonosos (acumulos de fribina y reticulina alrededor de las venas), cuando llevan un tiempo se denominan céreos, pq tienen un color amarillento. Por ultimo una atrofia de la papila, la cual se vuelve toda hemorrágica y aquí se pierde la visión.Imágenes 4 formas de atrofia de la papila. Imagen 1 la persona ya esta ciega, la papila se vuelve blanca anacarada de borde bien preciso, pero sin función. Tb vasoconstricción intensa de las arterias y las venas se ingurgitan. Exudado algodonosos.

Vomito por estimulación del centro emetico puede o no ir acompañado de nauseas, normalmente se dice q es brusco y explosivo, pero en el adulto no es tan así, puede estar precedido de nauseas, en niños es brusco y explosivo. Esta en relación directa con la cefalea. Mas frecuente en los niños, en los tumores de fosa posterior pq esta al lado del centro emetico, y por procesos expansivos cercano al centro emetico y del vago.

Ambliopia disminución de la agudeza visual progresiva. Hemorragias en llama peripapilares. Exudado algodonoso, congestion papilar, perdida del pulso venoso, atrofia de la papila (grisacea, plana, anacarada y amaurosa?)

Síndrome de Foster-Kennedy

Antiguamente los enfermos semiologica% con ceguera en un ojo y el otro perdiendo la visión (todavía llegan cuando son de muy lejos). El Sd lo describen como atrofia de papila en un ojo y en el otro con edema papilar, se ve en los tumores frontales y/o tumores del piso anterior (fosa anterior de la base del cráneo). Esto es diagnostico semiológico, pero actualmente con el scanner y RM se puede hacer dg precoz. Por lo tanto si llega un pacte con dolor de cabeza y q esta perdiendo la visión inmediatamente se debe hacer una RM (pierde tiempo haciendo otros estudios), lo q interesa saber de q se trata si es un absceso o un tumor.

Vómitos, cefalea, edema de la papila, no se debe hacer punción lumbar pq se va a producir un enclavamiento brusco del cerebelo, de las amígdalas cerebelosas contra el agujero Magno. Cuando se presente la triada vómitos, alteraciones visuales (visión borrosa o nublada q describe el enfermo), cefalea

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esta contraindicado hacer la punción lumbar pq se va a arrastrar todo el encéfalo con el cerebelo y va a comprimir las amígdalas bulbares. Al enclavarse ocurre Primero paro respiratorio,Segundo paro cardiaco,Por ultimo muerte neurologica

Diagnosticoanamnesis persona q empezó con dolor de cabeza, mareo, nauseas, a ver malexamen neurológico se explora tono muscular, pares craneanos, no perder tiempo ir a un scanner o una RM (mas cara, pero mas precisión de diagnostico). Radiografía de cráneo es para las personas que han tenido golpe en la cabeza, ej una fractura, se cayo del caballo y esta con cefalea, vómitos, mareo.Electroencefalograma es para los pactes q debutan con sd convulsivo x ej va caminando y sin nunca antes haber tenido un episodio aparece una crisis convulsiva. Pero tengan mucho cuidado una persona q tenga crisis convulsiva y q nunca antes la ha tenido sospechen en tumor cerebral de inmediato va a perder el tiempo haciendo radiografías y electros pq son baratos…altiro RM!! Descartar altiro tumor o un absceso cerebral q se este formando.Gammagrafia cuando se sospecha q hay una metástasis, una persona operada por ej de un Ca mamario y de repente aparecen cefaleas, vómitos y alteraciones visuales. Para el doc ojalá una Resonancia con contraste para pintar las lesiones.Estudio angiografico cerebral en personas q hay sospecha de aneurisma. Mejor examen cuando se sospecha aneurisma o malformación arteriovenoso.Estudio de la vía óptica se hace con las tablas lo optotipo de never??? Ex del 8va par prueba con el diapasón Estudio de metástasis sistémico persona q tenga antecedentes de haber sido operado de un tumorRxs inmuno de parasitosis le gusta convivir con animales. Perros, gatos son los q transmiten mas parásitosESPEC emisión de positrones. Estudio de metabolismo de un órgano. Campo visual seriado Persona q dice q tiene astigmatismo y ahora q esta viendo menos, parece q se agrego algo….pero pal Doc RM!!Biopsia estereotáxica Cuando ud encuentra un nódulo en el scanner o en la resonancia, q puede ser algo cicatricial, o algo q estuvo presente. Se dirige con un compás.

Escala de Glasgow

Para el estudio de la conciencia para un pacte q lo tiene alterado es muy útil. Útil para evolucionar un pacte, si esta mejor o peor, si uno toma el valor global, tb se puede desglosar según los parámetros. Tiene 3 parámetros:

- Apertura de ojos- Respuesta motora- Respuesta verbal

NO existe puntuación de Glasgow cero

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Algunos aclaraciones q agregó……Apertura de ojos si el pacte viene con dolor de cabeza, pero con los ojos abiertos esa persona tiene 4 ptos. Respuesta motora -si la persona no obedece ordenes, ud le ocasiona dolor y si el pacte lograr retirar la mano q lo esta causando, se defiende, eso significa q localiza dolor 5 -si el pacte retira, evade el dolor 4-si solo hace si un peño mov, sinergia flexora 3, lo q significa decorticación. Las dos manos van hasta “aquí noma”-si ud lo estimula, se estira, como una especie de hipertonía, pronación, sinergia extensora o resp extensora 2 esto significa descerebración. (Lesión de tronco cerebral)-ninguna resp 1Respuesta verbal Pregs precisas ¿en q año estamos?-orientado 5-si se equivoca groseramente ej 1990 4 - si dice otra palabra ej mama, casa otro tema 3 - solo gemidos, quejidos, lamentos 2-nada 1-Se suma todo debería dar 15 MAX-Glasgow 8 es crítico, indicación de estar alerta para intubarSi sumamos el pacte q esta en muerte neurológica (no responde a nada) 3 MINIMO

**en la prueba va a entrar una preg de esto diciendo el pacte tiene tal y tales cosas de ahí lo suman para sacar el Glasgow**

Tratamiento-vía aérea permeable- en caso RCP??-aporte adecuado de O2-hiperventilación-tratar la anemia

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-restablecer el equilibrio hidroelectrolítico- MANITOL arrastra, saca liquido y sal, saca el NaCl esa es la ventaja, de esta forma empieza a disminuir el edema cerebral gradual y eficazmente-corticoides en gral la beta o dexametasona en dosis altas (4 ampollas de inmediato o sea 20mgr vo o…?)-buscar la causa de la hipertensión endocraneana, inspección, absceso-hematoma evacuarlo -extirpar el tumor irradiación (eso mas adelante dps de dg con RM)

Buscar la causa de la HTI , que puede ser la infeccion, puede ser el absceso, el parasito, y el tratamiento del hematoma, evacuar el hematoma cuando es traumatico, extirpar el tumor, radiacion, y todo eso mas adelante cuando ya se ha hecho el diagnostico con la RNM.Dentro del tratamiento de la HTI nos queda las mediciones de la presion intracraneana, las que se hacen a traves de 1 cateter, se pone 1 tornillo y para esto se hace un trepalo en la region frontal anterior derecha, a 2 cm hacia atrás de la insercion del pelo(por delante , en la frente) y 2cm de la linea media hacia fuera, ahí se hace el trepalo para introducir este tornillo y el cateter y asi se puede dejar el cateter apoyado en la meninge, lo puede dejar bajo la meninge, dentro del parenquima o lo puede introducir al sistema ventricular, esto es para medir la presion intracraneana, entonces según esto vamos a ajustar las dosis de manitol, cuanto corticoide, cuanto oxigeno. Este cateter se lleva a 1 monitor y hacemos medicion de la PI, esto se hace en UCI. Estos monitores se llaman capnografo y en ellos se mide el electrcardiograma, la presion arterial, la saturacion de oxigeno, la saturacion de CO2, el pulso, la temperatura corporal, mientras mas indices tenga, mejor, hay que medir la diuresis ya que estamos dando manitol y hacer 1 monitoreo de la ventilacion, de la oxigenacion.

Tumores cerebralesComo vimos son bastante frecuentes, pero mas que los tumores cerebrales mismos, las metastasis son las mas frecuentes, entonces cuando uno ve un tumor en una persona joven como ustedes dice que puede ser un tumor primario, pero cuando se ve de los 40 años para arriba se piensa en la metastasis de prostata, de CA broncogenico, mamario, cervicouterino, digestivo,tiroides...esos son los mas frec. Los tumores, en general, dan problemas según la parte em que este situado. El cerebro acuerdense que esta bien configurado, donde esta una cosa, donde esta la lengua, donde esta la extremidad sup., el olfato, via optica, el cerebelo que coordina movimientos. Entonces el cerebreo esta bien estructurado y no es tan dificil hacer un diagnostico de tumor cerebral con pura semiologia. Antes que salieran las RNM y los scaner, se hacian los diag. De tumor cerebral con bastante precision, y para eso recurrimos al examen de los pares craneanos...por ejemplo! : Los tumores del lobulo frontal generalmente dan alteraciones de la personalidad, de la conciencia y

del olfato. Tumores del nervio optico tenemos los retinoblatomas y los gliomas (los mas frec) Del 3, 4 ,6 pares tenemos los tumores que estan cercanos al tronco cerebral, cercano a los nucleos de

estos pares. En una neuralgia trigeminal de 2,3,4 rama uno piensa en un neuriloma o un schwanoma o tumor del

ganglio de gaseel o una destruccion neoplasica del ganglio. La paralisis facial de hemicara periferica y la paralisis central se pueden obtener por alteracion

neurlogicas, ya sea central si es dentro del cerebreo o periferica de hemicara completa cuando se afecta el nervio una ves ya formado.

Del 8 par el neurinoma del acustico que empiesa con chirridos de vapor?? Que dan alteraciones auditivas, hipoacusia. Schwanomas tb se ven , alteraciones vestibulares tb.

El glosofaringeo es muy raro que se altere, son alteracions de tronco

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Lo mismo el vago, son muy raros. El espinal generalmente se encuentra en problemas propios del nervio o de la placa motora, lo mismo

en hipogloso mayor.

Yo diria que de los tumores de los nervios craneanos lo mas frecuentes son: neuriloma del olfatorio, el neuriloma del acustico,dp tenemos de los oculomotores en general.Habitualmente los tumores cerbrales dan crisis convulsivas y por eso se pesquisan con mayor facilidad.Otro grupo que dan alteraciones a nivel visual son los que estan en la silla turca que dan hemianopsias heteronimas.Explica power: aquí hay unos campos visuales alterados, siempre que hay perdida del campo, de lo que es la periferia, veran bien en oftalmologia que es una hemianopsia

Dp recurrimos a la via motora, la cual tiene, todo un esquema, alteraciones en la deglucion, de la lengua, la masticacion, la salivacion, labios,cara, parpados, osea tenemos todo 1 espquema de donde puede estar alterada la via motora para ubicarnos mas o menos en el esquema donde puede estar.

Dp tenemos las lesiones de la via piramidal y extrapiramidal, por ej *signo de babinski: abertura de dedos en abanico y extension dedo gordo del pie(piramidal)*Signo de Hofman y Troerner, que tb es lesion de la via piramidal, se obtiene estimulando la uñita del tercer dedo y cuando esta presente se produce flexion entre el indice y el pulgar, equivale al de babinski pero en extremidad superior*Maniobra de Mingasini: manos y brasos extendidos y al estar + el paciente prona y empiesa a bajar, tb se puede hacer con los ojos cerrados que indica lesion de via piramidal tb., en las piernas lo mismo, va callendo una extremidad, al poner las piernas flectadas empieza a caer una.

Hay tumores que son los gliomas, un glioma multiforme es un tumor maligno, el tumor mas maligno que existe en el cerebro es el multiforme pq destruye el cerebroHay tumores benignos, ya que una vez operados dan una buena sobrevida, de larga evolucion 20,30,40 años, ese es el meningioma, que es un tumor derivado de las meninges que produce sd, HTI, convulsiones, altraciones visuales, alteracion del punto donde esta ubicado el tumor y extirpado tiene resoluciono o remision completa.Hay otros tumores que se generan en el nervio auditivo: neuriloma, schwanoma, en el laberinto y brotan por el agujero auditivo, estos tb tienen bastante buen pronostico una vez operado tienen remision casi completa y hay que hacer 1 seguimiento por lo menos 1 vez al año para ver si puede haber regresion, a veces sucede cuando no se extirpan bien y quedan a lo mucho con una paralisis facial.

Dp se describen una serie de tumores relacionados con las hormonas, por ejemplo los pinealomas de la glandula pineal, los cuales producen pubertad precoz , un niño de 9 años con desarrollo genital de unode 13 –14 años , se acompañan ademas de polidipsia y poliuria y eso se llama diabetes insipida y admas estos tumores dan el sondrome de Parianaud en que hay un impedimento en elevar los ojos hacia arriba.Tb estan los tumores hipofisiarios que dan transtornos en la secrecion hipofisiaria. Estos generalmente se diagnostican con radiografias de la silla turca o scaner o resonancia que van a enfocar la silla turca. Los tumores de la silla turca dan alteraciones de campo visual, probablemnete daran hemianopsias heteronimas, osea cuando toma o los dos campos nasales(heteronima binasal) o los dos campos temporales (hetreonima bitemporal) Homonima :1 nasal y un temporal en el otro ojo, pero aprendanselo asi, los tumores de la silla turca dan hemianopsias heteronimas...punto.

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Los tumores de la silla turca generalmente los secretores de somatotrofina nos dan acromegalia, aumenta diametro de los metacarpianos y metatarsianos, patita grande, progantismo, estos tumores se operan a traves de la nariz, via transesfenoidal, se accede por el tabique nasal, por el seno espinoidal hasta llegar al tumor que se ubica por rayos, se hace una incision y se empuieza a sacar con una cucharilla y en su reemplazo se coloca tejido como musculo o grasa de la misma persona y se parcha con un cartilago o con una duramadre sintetica que puede ser de cordero y dp se hace un taponamiento para que esto pegue y se selle.Tumores de la silla turca dan alteraciones visuales, secretoras, pueden estar adelante, atrás, y deben saber ustedes que hay tumores que presionano comprimen quiasma optico y por eso dan alteraciones visuales, y en la cirugia se accede por via transfrontal??, se hace una incision en el hueso frontal, se hace una craneotomia y ahí se va hacia abajo a buscar el tumor, eso cuando compromte la via optica, se debe despejar el nervio optico.

Craneofaringeomas: tumores que se ven en los niños habitualmente, en la eopca de crecimiento, son tumores que tienen una parte solida(quistico) y una parte liquida como aceitito, los cuales son extirpables, resecables y estan dentro de los benignos pq tienen buna resolucion con la cirugia .Estos producen generalmente hipogonadismo, osea el niño nose desarrolla en sus secreciones hormonales (dar hormonas)

Neuriloma acustico: es un tumor que en realidad es un schwanoma que crece en relacion al nervio acustico, al nervio auditvo, altera la audicion y el equilibrio, son resecables de buen pronostico

Otro que compromete 7-8 par que comprometera tb el facial .Foto de glioma malino que esta infiltrando, en parte solido, en parte quistico, otra foto de 1 meningioma que es 1 tumor duro, compacto, se ve blanco en scaner, se ve hiperdenso, en cambio los gliomas son hipodensos; foto de glioma mesencefalico el cual es destructivo.

Tumores quisticos : son tumores que producen liquido, ej: el glioastrocitoma es 1 tumor quistico, que tiene liquido en el centro, hay etapas de 1(benigno) a 4 (los mas malignos).Dentro de los tumores quisticos hay que hacer diagnostco diferencial con los quistes parasitarios, la neurocisticercosis, la toxoplasmosis. Los tumores generalmente captan los iones radiactivos, ej tecnesio 29 o iodo 131(por ejemplo en un estudio de tiroides se puede captar un tumor), entonces si uno pide un estudio de metastasis, si es unica o son multiples, resulta mucho mas efieciente pedir este examen, un cintigrama, antes que pedir un scaner. Pq dara mas precosmente la captacionFoto de un isotopo radiactivo, que es captado, se ubica el tumorFoto de tumor de meninge que invade hueso y aflora a la superficie, es bien delimitado, histologicamente tiene forma de espirales, hay meningiomas que incluso parten de la hoz del cerebro, al scaner se ven hiperdensos, redondeados, extirpables con las manos, con gran facilidad, no sirve la quimio. Noo asi los gliomas que es el peor tumor con sobrevida entre 6 meses y 2 años, en cambio el mengioma puede durar 20, 40 años, pero ademas la cirugia depende de la edad,se corre mas riesgo en personas de mas edad .Foto de glioma multiforme: produce necrosis, gran edema cerebral, focos necroticos, este es un glioma del cerebelo produce lesiones cerebelosas ej marcha ataxica, y aquí se ven los tipos histologicos. Una de las formas para atacar un glioma es con un citostatico, tb la estereotáxica con un compas se hace un trépano ud dirige agujas adentro y se hace una cauterización o le pone una gota de nitrogeno liquido (Tº bajo cero grado) crionecrosis.Tumores Intraventriculares : La técnica nueva es la endoscopia se hace trépano frontal u occipital por sobre el seno lateral, entonces se invade el ventrículo, y a través del endoscopio se extirpa el tumor.

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Metastasis Es lo peor de todo. La unica se opera pero la multiple no, aquí se hace tto citostatico hasta donde se pueda. Lo otro el temodal?. La terapia genica q esta en estudio todavía. Los tumores q mas frecuentemente dan tumores al cerebro son el broncogenico, el mamario, el renal, el melanoma, el neodigestivo, neo tiroides, por lo tanto hay q buscar la causa. El cerebro no da metastasis pero si recibe. Pueden tb haber metastasis a la comlumna derivado del broncogenico o de las mamas.TBC cerebral estos son los granulomas.

¿Qué es un absceso? Es terrible tener un absceso cerebral xq es pus dentro del cerebro; ¿Como se adquiere? Hay múltiples causas. Los orígenes de abscesos cerebrales son:

A.- Fragmentos de hueso. Si uds se pegan en la cabeza y le queda 1 fragmentito de hueso incrustado en la cabeza lo más probable es que si no se opera va a tener 1 absceso cerebral.B.- Fracturas del cráneo, heridas contusas mal aseadas, imagínese borracho llega alguien a la posta a las 4:00 am y están todos durmiendo u ocupados y llega alguien con 1 botellazo en la cabeza con una punta dentro del cuero cabelludo, pelo, tierra, estado de excitación por alcohol por drogas y lo mas probable es que no deje hacerse el aseo correspondiente, no puede darse un anestésico como debe y comienzan los problemas. “el medico me dejo un grano de arena” “El medico me dejo un pelo” y eso se infecto paso por la red craneana hasta el cerebro en donde se da abscesos cerebral y se demora entre 1 semanas y 2 meses, a veces mas.

C.- Hundimientos: punzantes, por una lesna, un cuchillo seria penetrante

D.- Infecciones de los senos paranasales: alguien que tuvo sinusitis crónica se tomo la mitad de los antibióticos, la otra mitad se hizo resistente y empiezan a dar metástasis sépticas al cerebro.

E.- Ostomastoiditis: otitis media que pasa a ostomastoiditis y la ostomastoiditis esta a l lado de los senos venosos cerebrales y pasa al cerebro.

F.- Abscesos dentarios: obturaciones mal hechas, obturaciones donde no se hizo todo lo q se tendría q haber hecho, donde no se saco y pasan entonces, a veces hay personas q por una carie han fallecido.

G.- Comunicación interauricular, interventricular, cardiopatías congénitas, tetralogía de fallot, EBSA, valvulopatias cardiacas, prótesis infectadas (a cualquier nivel, no solo del corazón, cadera, rodilla, cráneo) son orígenes de abscesos cerebrales.Dr. ¿Por qué las cardiopatías causan abceso? Siempre en las cardiopatías van a tener un flujo como remolino, entonces originan tromboembolismo y que se infectan secundariamente.

H.- Abscesos pulmonares, bronquiectasias crónicas

I.- Absceso hepática, podemos tener absceso por amebas o por coli en el cerebro sin haber tocado el cerebro, por embolias sépticas.

Septicemia, cualquier septicemia le puede dar una metástasis séptica en el cerebro

Largas terapias con corticoides y el uso de inmunosupresores; personas que están con transplantes VIH; terapias largas con corticoides: asmáticos crónicos, reumáticos crónicos. Acuérdense que los corticoides predisponen para que haya infección.

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Gérmenes

Cuales son los mas frecuentes??--> El staphiylo albus y el aureus, son los 2 más importantes. Neumococo en los niños principalmente y en los viejitos también.Streptococo Infecciones a la piel, a veces tienen un panadizo y al abrirlo drena con la corriente circulatoria y va al cerebro

Meningococo Meningoencefaltitis

Otro de las vías respiratorias altas, cualquiera; el mas frecuente es el staphylo.

Coli a través de los senos frontales al inhalar agua contaminada de piscinas y lagunas o a los senos etmoidales, esfenoidales, y tiene después un absceso.

Un absceso tiene una colección supurada con líquido en su interior y un granuloma, puede haber por el hueso, atravesar por el hueso, absceso subgadial (¿?) una osteitis y de ahí pasar a las meninges y de ahí pasar al cerebro. También hay en la medula espina, extradurales, subdurales, intracerebrales. Dan cefalea, vomito y edema de papila. Dan hipertensión endocraneana, crisis convulsivas, hipertonías, fiebre a veces no fiebre, depende del germen.

Como se ve un absceso en el scanner? Así, una cavidad con una hiperdensidad y adentro una hipodensidad; la hipodensidad es el pus. Esto es desde los 7 días adelante, antes que eso se ve una hipodensidad, o sea se ve oscurito aquí.

Un absceso en un corte en relación a los senos paranasales que son múltiples en caso de septicemia.

Los metastáticos: infecciones del pulmón, bronquiectasias.De la faringe: una faringoamigdalitis crónica x ejemplo En el endocardio: endocarditis bacterianaEn el aparato digestivo: puede ser por bacilos TBC, asginomicetos, blastomicetos, aspargilosis ¿Qué son estos asginomicetos, blastomicetos? Hongos! Eso es por aire acondicionado que no renuevan los filtros.Estrepto viridnas, estrepto hemolitico.

Vías de acceso al cerebro ¿Cómo llega al cerebro?

X continuidad de una fuente adyacente a la infección: oído medio, mastoides, senos paranasales. Bastante cuidado!X siembra directa por una herida penetrante o punzante: una puñalada en la cabezaExtensión metastasica por el torrente circulatorio, eso lo estábamos viendo recién: del pulmón, una tetralogía de fallot, endocarditis.Desconocidas: no se de donde vienen

Nervios por los que puede llegar 1 infección al cerebro: nervio olfatorio, trigémino, auditivo son los más frecuentes. Olfatorio: la nariz tiene terminaciones libres que infectan el nervio y suben x atrás. El

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trigémino es un nervio aferente, que lleva información al cerebro, entonces tenemos que una neuralgia del trigémino, un absceso dentario termina llevando los microorganismos por el nervio.

Los síntomas de los abscesos cerebrales como no se forman nunca solitos, sino que viene de un órgano pueden venir de hasta una uña infectada que maltratada y lo pillo con bajas defensas le van a llevar microorganismos al cerebro. Así que hay buscar focos siempre. Se produce letárgica, el paciente anda medio adormilado, piel cetrina (color amarillo pajizo), caquexia; esos son los signos que llaman la atención. La Tº normal a subnormal, es raro q haya una Tº alta; cuando. En una meningitis que esta con un peca febril uno puede decir “ahh, este esta haciendo 1 absceso”, pero después cursa con Tº normal o bajo lo normal. O sea un peca febril, significa que esta haciendo 1 absceso. Abscesos de fiebre después de que se paso una meningitis: paso a una encefalitis. Signos de hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos, crisis convulsivas, alteraciones visuales, hipertonía. Los abscesos cerebelosos cruzan con vértigo, con mucho mareo.Cambios de conciencia progresivos: el paciente esta medio adormilado, después esta un poquito mas y depuse cae en un sueño profundo.Convulsiones focales o generalizadas.HemiparesiasDefecto del campo visual Parálisis de los nervios craneanos

Una paresia poco intensa de un lado de la cara es 1 de los primeros síntomas neurológicos: cara adormecida, con hormigueos, mas focos dentarios xq fue al dentista ayer, seguramente estará haciendo 1 absceso.

Abscesos cerebelosos o disfunción cerebelosa: el paciente prefiere estar acostado al mismo lado de la lesión; si lo cambia de posición le duele y le aparece una intensa crisis de mareos: eso es por la circulación del líquido y alteraciones de la función neurológica; si se acuesta al otro lado le aparece vómitos, cefalea, vértigo y nistagmus, por eso el paciente trata de conservar la posición que menos le produce mareos. Dolor del cuello o resistencia voluntaria al mover la cabeza, es 1 especie de tortícolis. ¿Saben como se estudia? Scanner, cuando están frente a antecedentes de un TEC hay q buscar cuerpos extraños, eso lo pueden hacer con 1 radiografía simple de cráneo. ¿Qué se busca? Cuerpos extraños, una piedrecita, un vidrio, trozo metálico, osteomielitis, fractura, Hundimiento. La tomografía de la primera semana hay 1 foco hipodenso, xq esta en la etapa edematosa que se ve como 1 cosa oscurita en la región donde esta el absceso.

Signos de edema cerebral focal, colapso de un ventrículo o asimetría de los ventrículos (1 ventrículo mas grande q otro). Después de los 7-8 días aparece angular como les mostré anteriormente hiperdensa, que tiene líquido en su interior o sea hipodensa en su interior.La resonancia magnética es el mejor examen, mas caro, pero el mejor, ojalá con contraste q se puede ver por donde vino la vía q llevo la infección; hay áreas de reforzamiento, uds lo pueden pedir con gasolina, q es el medio de contraste que mas se usa, indica el sitio de ruptura de la barrera hematoencefalica asociado a 1 proceso activo, o sea donde esta la puerta de entrada del bicho.

TRATAMIENTO

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Buscar el foco de origen; si no buscan el foco de origen se les va a llenar de abscesos todo el cuerpo, tomar 1 muestra para gram antes de colocar cualquier antibiótico, un gram y 1 cultivo y antibiograma. ¿xq el gram?--> xq se demora 20 minutos y el cultivo para saber la resistencia. Tratamiento de antibióticos asociados en 1 comienzo x 7-10 días y entre mientras llega el antibiograma y se usa lo q halla en 1 hospital si están en 1 hospital chico: penicilina, metronidazol, cloranfenicol, gentamicina, lo pueden usar asociados mientras llega el antibiograma, ya cuando llegue el antibiograma podremos usar los antibióticos de primera elección; pero al comienzo global no mas. Secundariamente tratar la hipertensión endocraneana, o sea manitol, dar anticonvulsivos inyectable, puede ser ravotril, clorapram, diazepam, fenitoina, carbamazepina.Tratamiento quirúrgico, ¿Cuándo se opera? No siempre, la 1ª semana tratamiento antibiótico, tratar el edema cerebral, corticoides; comiencen siempre 1º con los antibióticos, después al 2º día pueden usar los corticoides asociado a manitol para el edema cerebral y anticonvulsionates., si empiezan con corticoides al comienzo es peligrosísimo, se puede difundir. Desde el 8º día se pueden operar, puede ser operado retirando el bloque con su cápsula y en lo posible evitar q se rompa. Si se opera dentro de la 1ª semana va a tener 1 encefalitis y muerte por septicemia. Así q en la 1ª semana antibióticos, manitol y al 2ª día se pueden agregar corticoides; si se opera demasiado tarde el absceso, se rompe espontáneamente y se va hacia el sistema ventricular y ocasiona la muerte.

¿El tratamiento quirúrgico depende de la lesión, del tamaño? No, siempre hay q operarlo donde este después de los 8 días teniendo cápsula si no, no se puede

Tipos de abscesos

Epidural X fuera de la dura o extradural, es lo mismo; estos son por osteomielitis, otitis, sinusitis, mastoiditis, tromboflebitis cortical; extirpar el hueso infectado, drenar el absceso, tejido de granulación infectado y antibióticos x vía envodenosa; estos no tienen q saberlo, no lo voy a preguntar

Subdural o fístula dural, en el foco 1º como son los senos paranasales de los cuadros subdurales, se lama tb empiema subdural. Se ubica x TAC o resonancia magnética, se retira el absceso, dar antibióticos x vía endovenosa y se puede colocar 1 drenaje hasta q se saque un LCR claro.

Intracerebrales x TEC son los mas frecuentes X ejemplo 1 bala intracraneala, 1 cuerpo extraño, hundimientos y llegan infectados después

Pregunta de examen La triada de Berman; así como hay triada en el síndrome de hipertensión intracraneano, existe 1 triada de Berman en los abscesos. Berman descubrió semiologicamente que cada vez que hay 1 absceso se presentan 3 cosas: hipertensión endocraneana (o sea cefalea, vómitos y edema de papila, convulsiones), infección-> fiebre precoz en la mayoría de los casos, después hay normotempreatura o baja temperatura, síntomas focales: generalmente 1 convulsión, un neuralgia, 1 alteración de la vía visual, 1 alteración del lenguaje, 1 paresia. O se la triada de Berman seria: Hipertensión endorcraneana, síntomas de infección y síntomas focales. Tratamiento, ya dijimos: antibióticos la 1ª semana, punción o drenaje cuando están ubicadas en áreas elocuentes; área elocuentes son el centro del lenguaje (área 44 de Brodman) el centro motor, óptico (área 17, 18 19)

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El tratamiento de antibióticos se puede prolongar hasta 3 meses!! Y a veces por interrumpir 1 tratamiento. Hay que hacer 1 EEC seriado y un scanner seriado entre los 3 y 5 años xq hay 1 foco necrotico q lesiono el cerebro y quedo la epilepsia de por vida a veces.

Estos es el espectro antimicrobiano q hay. Hay AB q tienen buena pasada con o sin meninges inflamadas, el cloranfenicol, cotrimoxazol, metronidazol, rifampicina y la sulfanamida; esto cambia de 1 año a otro.Buen pasaje con inflamación de meninges: amikacina, ampicilina, la carbenicilina, la cefoperazona, cefotaxima, cefradina, ceftriaxona, ceftazidima, tetraciclina, vancomicina, cefarozima, penicilina G; o sea depende del germen y el antibiograma.

Punción Lumbar y Absceso (pregunta de examen) ¿Hacemos punción lumbar en 1 absceso?--> NO, la punción lumbar solo esta justificada si se sospecha 1 meningitis o 1 hemorragia subaracnoidea; o sea signos meninges positivos q recién empezaron pero previo fondo de ojo.

Un absceso cerebral es 1 proceso expansivo de evolución rápida en q la presión craneana puede elevarse peligrosamente antes q sea evidente el edema papilar, o sea antes q se forme el edema en la papila ya tenemos hipertensión intracraneala. Se expone al paciente a herniaciones cerebrales y enclavamiento bulbar, a veces el LCR es totalmente normal, a menudo se encuentran aumentadas las proteínas, aumento de los PMN, linfocitos o ambos tipos, o sea nos dice q hay infección, anda mas. Muchas veces no vamos a encontrar el germen en el líquido, xq no se ha difundido todavía, se difunde cuando se rompe, no siempre el bacteriológico revela el germen, como tampoco el cultivo bacteriológico, o sea es bien poco los q nos va a ayudar x lo q es mejor no hacerlo.

Cisticercosis, toxoplasmosis, equinococos y amebas

La neurocisticercosis es lo que vemos más acá, pero son muy parecidas todas. La causa de infección es la tenia solitaria en la fase larvaria, o sea por comer carne de chancho, es endémico en México, Europa oriental, Asia, Centroamérica, y África. El periodo de incubación puede variar de meses a decenios. “20 años atrás me comí una longaniza ahumada en la casa del abuelo y ahora mire como estoy” 83% de los casos presenta síntomas después de 7 años de exposición. O sea todo depende de la cantidad de gérmenes q se comió. El ciclo de vida de la tenia solium tiene 3 fases: la fase larvaria, la fase embrionaria, la fase adulta. La tenia solium puede infectar estando en estado adulto como larva; o sea por comer frutas y verduras no lavadas o por comer un pernil de cerdo insuficientemente cocido. La infección por larva se adquiere al comer huevos producidos por las proglotidas en el duodeno de los humanos y los cerdos la capsula de las larvas se disuelve y las larvas incubadas atraviesan el ID y entran a la circulación general. El cerebro se compromete de 60% a 90% de los casos, la musculatura esquelética viene después, los ojos y los tejidos subcutáneos.

En Perú en el museo antropológico ahí hay esto, cuidado con ir al Perú a comer cochinadas, parece queso. ¿Cómo se ve al scanner?--> Así, calcinificacion en pedacitos chicos, aquí hay un millón de calcificaciones puntiformes y quistes. Casi todas estas dan lo mismo, la locardiosis por ejemplo, son todas parecidas; dan igual todas las mismas imágenes, uno los obtiene solamente con los test de elisa, inmunofluerecencia.

Este es un scanner q tiene quistes productivos incluso se ve calcificaciones, estas son clacificaciones normales del cerebro, la epífisis, estos son los plexos coroideos. Hay quiste chicos hasta quistes grandes.Estos son normales, plexos coroideos, la epífisis.

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La toxoplasmosis es muy parecido; los gatos lo provocan, acá un esquema del ciclo vital; al humano llega por falta de aseo x acariciar a todos los gatos q se comieron a los ratones, es todo un ciclo.La criptococociss x aire acondicionado, las palomas que se paran en el filtro y no lo cambian y el ciclo de la ventilación da criptocococis y la infección es exactamente igual a la de la neurosarcosis, si es el mismo ciclo.

Fuente frecuente de huevos viables: vegetales, aguas contaminadas, contaminación oral-fecal de portadores, en el tejido del huésped intermediario la larva forma una pared quistica en 2 meses y al cabo de 4 meses se convierte en embrión esos embriones se mueren a cabo de 5-7 años y en ocasiones se calcifica, eso digamos q es una evolución benigna. En los cerdos los embriones permanecen latentes a espera de ser ingeridos después de lo cual el ciclo vuelve a iniciarse, o sea infección.Que van a encontrar en la neurología compromiso de la medula espinal es infrecuente, en los nervios periféricos tb; en el cerebro en cambio se forman 2 tipos de quistes; el cirticesco celuloso y el cirticesco gasenoso. El cirticesco celuloso va al parénquima y son de 3 a varios centímetros, el quiste contiene escolex estáticos y produce inflamación moderada. El gasenoso, en cambio es de mayor tamaño, alcanza hasta 12 centímetros (alguien tose) produce bacilos en el espacio subaracnoideo basales en inflamación intensa, estos quiste no contienen larvas.La ubicación es meninges 26 a 56% están adheridos y flotan libremente, lo importante es q pueden circular con el LCR y puede dar hidrocefalia en cualquier momento, entonces es importante hacer 1 estudio de sistema ventricular y un estudio de circulación del liquido. Puede ocasionar meningitis crónica, aracnoiditis, fibrosis, hipoglucorraquea. 30 a 63% de los casos se ubica en el parénquima. Entre 50 a 90% da crisis convulsivas focales o generalizadas, o sea dependen del área q ataquen. Pueden bloquear el LCR y provocar hidrocefalia, hiperpresion intracaneana intermitentes, llamado síndrome de Bronx Bloqueo del LCR provocado por una hidrocefalia, hipertensión intracraneala intermitente, va y viene; es como un quiste q le cuesta pasar por el agujero de Luschka, q le cuesta pasar x el acueducto de Silvio, por eso da hipertensión intracraneanan un rato y al día síguete se pasa y no supo xq “ no si ahora estoy bien”, le dio 1 ataque convulsivo, hicieron 1 scanner q dio hidrocefalia y al día siguiente esta impeque, le hacemos 1 scanner y esta todo bien. ¿Qué operamos? Nada. Ese es el síndrome de Bronx. Lesiones mixtas en el 23% de los casos, o sea una leve cisticercosis le puede dar 1 sintomatología de tumor cerebral, de hipertensión intracraneala sola, una crisis convulsiva, ceguera fugaz o q la persona se quede sin poder hablar x 1 momento, bloqueada, Uds se a lo atribuye a q es nerviosa la persona.

Clínica

ConvulsionesAumento de la …Hipertensión endocraneana Déficit focal Alteraciones mentales, generalmente es 1 déficitParalisis de los pares craneanosAracnoiditis basal, le duele la cabeza acá en el centro de la base del cráneo, en ocasiones e pueden palpar nódulos subcutáneos, aquí debatito de la piel, bajo los párpados, a veces lo puede ver los quistes en la conjuntiva.

Estudios de Laboratorio

Hemograma, buscar eosinofilia periférica moderada, pero es poco confiable

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Estudio de LCR puede ser normales, así q o ayuda mucho, puede hacer eosinofilos en el LCR de 12 a 60%, el hallazgo significativo de infección parasitaria Las mejores son las pruebas de inmuno, anticuerpos anti certosiscosis, ELISA, sobre el 1 x 64 ya digamos q diagnostica pruebas serologicas positivas en 1 suero. La inmunoelectrotransferencia ligada a ecina es específica en un 100% y es la q mas se usa y baja la sensibilidad cuando hay 1 solo quiste no más.Evaluación radiológica ya lo vimos pueden haber calcificaiones, puede haber quistes hipodensos, pueden haber zonas de refuerzo, como forma de anillos; calcificaciones puntiformes que incluso se pueden ver en 1 radiografía simple del cráneo (. La resonancia magnética con medio de contraste es el mejor examen xq visualiza todo

Tratamiento

El corticoide ayuda harto, lo mejor es dar fármacos antihelmínticos, estos fármacos pueden causar daño irreversible cuando se trata de gente saculares neurales, aun usando corticoides, xq son tóxicos para el organismo. Cisticid se llama en el adulto, praziquamtes es el principio activo, 50 mg x kilo de peso durante 15 días. El abendazol 15 mg x kilo, 3 meses, bastante buen resultado.

Tratamiento quirúrgico esto cuando hay 1 solo quiste y esta infectado y se puede sacar por… (No entendí) dirigido x endoscopia.

Esto es cortito y se lo leen en el power point, me faltan los tumores medulares y lo leen en el setter, el 1º tomo pero volumen 2 y las láminas son del netter.

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