3ra Clase de Dr. Wong

En la clase pasada nos quedamos en el transporte de oxigeno y decíamos que el oxigeno seria transportado en la sangre de 2 formas ya sea disuelto, bajo esta línea en cual decíamos que a medida de que aumenta la presión aumenta la cantidad de oxigeno disuelto y la otra forma de transporte a través de la hemoglobina cuyo comportamiento sigue esta curva que tiene forma de S Itálica, donde habíamos descrito en su momento que tenia definidos 2 sectores uno casi horizontal que ocurría en los tejidos que se llamaba zona de asociación versus el casi vertical q corresponde a los tejidos y se llama zona de disociación, esta curva puede ser derivada a la derecha o a la izquierda en merito de diversos factores como la fiebre o la acidosis podría derivarlos a la derecha, y que significaba la desviación hacia la derecha una disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno, disminución de la afinidad, lo contrario la desviaciones hacia la izquierda como la hipotermia o la alcalosis se refería a que la hemoglobina aumenta su afinidad por el oxigeno como sucede con la sangre fetal un aumento de la afinidad, también habíamos dicho que esta propiedad de transportar oxigeno puede transformase cuando la cadena polipeptídica osea la globina no tiene la secuencia adecuada de amino ácidos, entonces viven las denominadas hemoglobinapatia que se en fines generales se traducen en un mal transporte de oxígenos, es como les dije al otro grupo como si contratáramos un bus para darnos un paseo viene el bus y no tiene asientos, o tiene los asientos y están ocupados con sacos de papa , arroz otra cosa, no es adecuado algo así sucede con las hemoglobinopatias. El oxígenos que llega por el hematíe o que llega disuelto a través del capilar periférico va a pasar hacia la célula por gradiente de presión que significa gradiente de presión que aquí la presión es mayor que acá y por eso pasa. Va a cruzar el endoletio capilar, el espacio intersticial, la membrana celular, ingresa a la célula, hacia la mitocondria, lo que sucede con el oxígenos dentro de la célula lo han estudiado o lo están estudiando en bioquímica, en líneas generales el oxígenos junto al carbohidratos va a ser importante como fuente de energía, el residuo que se produce de esta acción química, el que nos interesa es el Co2, y el co2 sale de la célula a la sangre, y ustedes me dirán porque sale?, porque nose queda, porque así como el o2 pasa de un lugar a otro porque hay mayor presión aquí que acá, las células que vienen hacer fabricas de Co2 , por lo tanto la presión de qui va ser mayor que aquí, y va a tener que seguir ese camino, para llegar a un sitio como es la atmosfera donde la presión es cero.Muy bien este fenómeno que se da acá es el mismo q ocurre a nivel alveolo capilar pulmonar es el fenómeno de difusión, que se caracteriza porque el movimiento molecular ve de un sitio de mayor a menos concentración, el movimiento cesa cuando se igualan las presiones y que mas no consume energía, pues bien mientas a nivel alveolo capilar se llamaba , respiración externa a este nivel capilar periférico célula , se va a llamar respiración interna. Que pasa con el co2 que sale como va ser tratado, el co2 que sale , lo tenemos acá, miren ustedes, el co2 que se forma el las células en los tejidos el autor lo esta colocando a este lado, y como muestra con una flecha lo ingresa, y esta saliendo a donde al plasma, claro para mí primero sale al intersticio, no hay problema porque nosotros podemos completar este esquema poniéndole, plasma e intersticio. Ahí esta, se que va suceder, un 5% del co2 que sale se disuelve un 1 % se une al agua co2 + agua, se forma acido carbónico y el acido carbónico, se descompone en un Ion bicarbonato, y libera un hidrogeno. Un 4% se une a un radical amino formando compuestos carba aminos, 10% del co2 es manipulado o tratado entre el intersticio y el plasma. Que pasa con el 90% restante ingresa al GR, al eritrocito un 5 % se disuelve un 62 % se une al agua, este forma acido carbónico este se descompone en bicarbonato mas un hidrogenion y el bicarbonato es intercambiado por un cloro, el bicarbonato sale y el cloro entra, y ahora ustedes me dirán porque aquí un 1% y aquí 62 % que cosa es lo que hay dentro del hematíe, que pueda ver tanta diferencia, la diferencia esta en que dentro del hematíe hay esta enzima, que se llama la anhidrasa carbónica, y ella favorece la unión del co2 con el agua, 62 + 5 = 67 la diferencia casi 23 % que asa viene por acá va a formar compuestos carbaminos.En síntesis yo soy un hematíe estoy rodeado de plasma ustedes son las células, me dan el co2 que va a pasar en el plasma y en el intersticio, se amortigua mas o menos el 10 % de co2 que ustedes me dan, bajo estas formas que les dije. El 90 % ingresa al hematíe y tiene un comportamiento igual, la diferencia radica en que la presencia de la anhidrasa carbónica dentro del hematíe favorece muchas veces la unión. Deacuerdo muy bien.Yo glóbulo rojo y el plasma que me rodea no somos estáticos estamos en circulación, ustedes si están estáticos, yo me voy por el sistema venoso, y voy a parar adonde al pulmón, muy bien entonces imagínense

ahora que este glóbulo rojo y el plasma que le rodea esta frente a un alveolo capilar, obviamente la razón es para que este co2 pasárselo acá, como ya lo explicamos en su momento oportuno pero que sucede con este alumnos va a suceder esto igual pero en sentido contrario hace un rato les dije va a salir un bicarbonato para que entre un Cl , arriba en el alveolo ocurre lo contrario, el Cl sale para que entre el bicarbonato, el bicarbonato se une al hidrogenion forma acido carbónico, se descompone en co2 , co2 + agua y el co2 va a salir lo mismo se libera el co2 del compuesto carbamino y va a salir, osea todo este mismo proceso pero en sentido contrario, todo esto sucede a nivel alveolo pulmonar, esta claro ok.así de simple podemos hablar del transporte de co2 ;pero nos han quedado 2 cositas al aire q pasa con estos hidrogeniones que esta acá q cosa en un hidrogenion si nosotros tenemos aquí el núcleo del hidrogeno q es un protón, tenemos circulando caca su electrón cuando este hidrógenos pierde este electrón se queda con su protón, pero este electrón no puede estar navegando libremente por todo sitio, tiene un tratamiento especial y de eso vamos hablar un poco cuanto es la concentración de hidrogeniones aprox. 40 ng por litro si nosotros los transformamos en mili equivalentes por litro seria 40 por 10-6 mili equivalentes, una cantidad muuuuy chiquititita, si ustedes lo comparan con el sodio la concentración del sodio es 140 mili equivalentes, como ya me han escuchado ustedes es como en un lado de tu cartera tengas 40 soles y en el otro lado 140 millones de soles que diferencia para bárbara por lo menos tu no estarías estudiando medicina, y mas escuchando las sandeces q habla Wong peor todavía…..Sin embrago alumnos esta pequeñísima cantidad de hidrogeniones cuando se latera mata a la gente. Sorence como esta es una cantidad muy pequeña definió el termino Ph como logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones, si ustedes desarrollan el Log de este 0004 el Ph les va a dar 7.4 y el rango de normalidad este entre 7.36 y 7. 44, es el rango de normalidad del Ph en sangre arterial.Entonces los hidrogeniones no se manejan de esta forma se maneja en forma de Ph, muy bien vamos a suponer q este es un hidrogenion que se a formado como los que están acá, y dicen mira amortiguado por proteínas nose si por acá dirá lo mismo pero tiene q ser amortiguado que significa talves si yo quiero botar eso y no tengo donde botarlo me lo guardo en el bolsillo y lo botare cuando encuentre un lugar preciso, algo así sucede con el hidrogenion, estos no pueden estar alegremente paseándose porque sino causan disturbios, entonces tienen q ser amortiguados, que es un amortiguador un tampón o un buffer tu tienes carro tu papa, pero que haz escuchado de los carros un amortiguador entonces haz escuchado que el carro de tu enamorado tiene amortiguador para que sirven los amortiguadores en un vehiculo sirve para que los desniveles del piso nose transmitan a los pasajeros eso es en líneas generales lo que hace un amortiguador, pues bien los amortiguadores ácidos base hacen que los distribuíos de los hidrogeniones afecten lo menos pasible al ser humano , eso es lo q van hacer los amortiguadores se dividen en 2 grandes grupos, los que están dentro de la célula, en el intracelular y los que están fuera de la célula, los principales amortiguadores intracelulares están aquí, la hemoglobina, la mioglobina y el tampón fosfato que se encuentra en los huesos, ahora cuales son los tampones extracelulares son varios, pero el principal tampón es el sistema tampón bicarbonato , también funciona los fosfatos, los sulfatos, la albúmina , también son amortiguadores pero el principal es el tampón bicarbonato, muy bien, químicamente que cosa es un amortiguador es una mezcla de un acido débil con su respectiva sal y este seria la mezcla que corresponde al tampón bicarbonato acido débil con su respectiva salAhora como actúa;Si aplicamos la ecuación de Henderson y Hasselbach es una pelota grandaza es una gran explicación entonces como se aplica:Ph = Pka + log [sal Na Hco3]

Acido débilEsto es aplicando la ecuación de Henderson y Hasselbach al tampón bicarbonato, bueno complejo no? Pero vamos a simplificar, el Pka q es la constante de concentración del sistema cuyo valor es 6.1 a la larga lo voy a suprimir la función logaritmo no me va a iterar la función y por eso lo voy a quitar de la sal quito al sodio y me quedo con el bicarbonatos el ácidos carbónico no existe como tal en el organismo lo que existe es co2 mas agua, el agua es neutra no nos interesa el co2, como se mide el co2 en nuestro organismo bajo la forma de pco2, y las subunidades van a hacer mmHg, como se mide la concentración de ácidos mili equivalentes por litro, hay que hacer una conversión del uno al otro, por lo tanto el pco2 hay que multiplicarlo por, 0.3, mas números que hacemos todo lo anulamos no interesa y solamente, queda esto que esta acá esto es lo que no se deben olvidar osea cuando ustedes estén en un disturbio acido base ustedes tienen que decir que el Ph,

es directamente proporcional a la concentración de bicarbonato, e inversamente proporcional al pco2, eso si hay que acordarse, ya si alguien les pregunta de donde sale eso nace de la ecuación de la formula de Henderson y Hasselbach al tampón bicarbonato.Les voy a poner ahora un ejemplo para q vean como funciona estos, en la clase pasada estábamos hablando de hipoventilacion alveolar que cosa es hipoventilacion, que la ventilación es insuficiente para satisfacer la demanda metabólica, Deacuerdo que pasa e la hipoventilacion hay una elevación de co2 y baja de oxigeno, entonces que va haber elevación de co2, que pasa con el Ph va a bajar voy a poner un numero al azar, vamos a suponer que el pco2 suba a 55, entonces el Ph baja de lo que es normal 7.4 a 7.25, estoy poniendo numerosa si solamente miren cuanto ha bajado esto puede matar ala paciente, pero cual es la ideal del amortiguador es esto porque el otro tiene que actuar, que tiene que hacer el otro tiene q subir , tiene que aumentar el bicarbonato si este aumenta el Ph ya no va a bajar tanto, entonces si antes baja a 7.25 entonces ahora vamos a suponer que baja a 7.35, entonces con que condiciones va a estar mejor el paciente con 7.25 ó 7.35, con 7,35 que esta as cerca al rango normal esto es amortiguar , seguro me han escuchado que esto es como ustedes que se les pierde el dinero y no tiene como llegar a su casa ese dinero les iba a alcanzar para pasajes fotocopias, pero le hacen una chancita de 20 soles perdió 40 pero les dieron 20 , no son los 40 pero al menos es algo le servirá para pasajes algunas cosas ese es el concepto de amortiguador, el cual por lo menos disminuye el problema.Ya nos falta 10 minutos no mas………Esta claro muy bien, para cerrar esta parte quiero terminar , pero aquí lamentablemente tienen que fijar algunos números porque sino no camina, la cosa, en esta grafica mien ustedes la cantidad de co2 esta cerradas en un circulo, la sangre arterial viene con un po2 de 40, a media que va ingresando a los ejidos poniéndose en contacto con las células, miren como el pco2 va a aumentando 40, , 42, 44, 46, cuando sale por la sangre venosa, tiene 46, así llega a los pulmones y poco a poco se va a ir eliminando hasta llegar a 40 , este es el circulo del co2 entre 40 y 46, el oxígenos este que esta sin circulo , cuando sale de los pulmones sale con 100 de presión, regresa, aquí aurícula izquierda, ventrículo izquierdo aorta 100 y a medida que va visitando las células deja el oxigeno ya la presión baja hasta 40 , y así regresa a la sangre venosa para nuevamente cargar a 100, entonces mientras el co2 se mueve entre, 40 y 46, el oxigeno se mueve entre 40 y 100 mmHg, , muy bien en el ser humano , bueno no solo en el ser humano en todos los animales, el sistema nervioso controla todo, el movimiento respiratorio si bien tenemos un centro respiratorio automático también es influenciado por el sistema centro respiratorio donde se encuentran entre el bulbo y protuberancia, viene hacer como un CPU que hace este CPU recibe la información la procesa y emite resultado de donde viene la información de los quimiorreceptores periféricos quienes son los cuerpos aorticos y carotidio, que van a recepcionar, variaciones del oxigeno variaciones del Po2, donde se registran las variaciones del pco2, acá en los quimiorreceptores centrales que están en el 4to ventrículo, el 4to ventrículo esta bañado por liquido celafalorraquideo, y este esta en contacto con la sangre cerebral a través de la barrera hematoencefálica y el 4to ventrículo es contiguo al centro respiratorio osea al bulbo y a la protuberancia, todo esta cerquita aquí, cualquier variación del Pco2 se detecta allí, entonces q cosa es lo que hace el sistema es procesar esta información y va a generar u ritmo respiratorio que envía informacional través de la medula a los músculos de la respiratorios, pero también este centro respiratorio esta sujeto a la influencia por ejemplo de la temperatura , las emociones alteran la frecuencia respiratoria uno que pasa de frente haciendo caso omiso al centro respiratorio es el control voluntario, pero que hacemos para de respirar paro pero tiene un limite o respiro bastante pero también tiene un limite, va a comandar pero con limitaciones.Vamos hablar un poquito de las condiciones en que vive un tercio de la población peruana a más de 2500 metros sobre el nivel del mar, ellos son tan normales como nosotros, que nos diferencia de ellosPrimero es lo que ponemos arriba , este trabajo fue hecho por un profesor de fisiología, que en paz descanse el Dr. Velazquez, hizo el estudio entre lima y Morococha (ciudad que esta entre ticlio y la oroya, 4540msnm), cuanto es la presión barométrica en lima 750, cuanto es allá 445, la presión parcial de 02 en lima 257 allá 93 buena diferencia que se diferencia morfológicamente el hombre de la altura del que vive en lima, primeramente que es mas bajo, es mas flaco, pero sin embargo la circunferencia torácica es mayor; Metabolicamentes que nos diferencia podríamos decir que son mas eficientes consumen menos oxigeno y producen mas co2 ; Sus volúmenes y capacidades pulmonares, en síntesis todo es mayor, miren la capacidad vital 4900 es creo q aquí dice y el del habitante de la altura, cuanto es? 4970, Pero la diferencia es muy poca

acá pero donde es marcadamente diferente es acá, el volumen residual casi 50%mas y la capacidad residual funcional a ver quizá en el examen les pregunto que cosa es la capacidad residual funcional, viene hacer, viene hacer el casi siempre, permanentemente esta en nuestros alvéolos, ese el llamémosles así al sitio donde la sangre deja co2 y recoge oxigeno, ese colchón amortiguador en el habitante de la altura es medio litro mas o menos, no? Medio litro mas, la ventilación miren ustedes la ventilación en lima 7200 y 7900 yendo dirigida a los alvéolos y la frecuencia respiratoria también mayor, los habitantes de la altura son cheposos tiene mucha sangre, efectivamente tiene mucha volemia, cuanto se tiene en lima 4700 allá tiene mas 1 litro de sangre, acá si hay un error aquí si me equivoque discúlpenme, acá es al revés, de los cuales estos 5700, 19.4 están aquí en el tórax, vs. 15.2% esta en el tórax aquí a nivel de lima, además de hipervolemia que tiene poligloburia cuanto de hemoglobina tiene cuanto de hematocrito mas tiene la sangre es mas espesa tiene un Hto de casi 60% el aparato cardiovascular dicen q tiene hipertensión arterial cierto, miren cuanto es la presión en la arteria pulmonar 38.15 contra 21.7 aquí en Lima, pero que ventaja tienen, que su presión sistémica es menor, esto les va a servir para ustedes, la gente que vive en las alturas sufre menos de hipertensión arterial, la gente que sufre de presión alta todos viven a nivel del mar.Acido base; dicen que el habitantes, de la altura tienen alcalosis respiratoria crónica es cierto porque su pco2 es bajo esta compensado con el bicarbonato bajo tal es así que tiene un Ph esta dentro de los niveles normal bajo, por eso dicen que los pobres tienen alcalosis respiratoria, hipertensión pulmonar, tienen poligloburia hipervolemia son chatos y flacos muy anormales, lo contrarios ellos dirían que los anormales son los habitantes de lima porque, gordos, anémicos, sufren de presión alta, tienen acidosis respiratoria, , bueno para terminar esta parte diríamos que los habitantes de la altura son tan normales como nosotros, etiquetarlos con esto ,hipertensión pulmonar, poligloburia les da un tinte patológico, cosa que deberíamos evitar porque ellos son tan sanos como nosotros.Una miradita a la circulación fetal como es el proceso e intercambio gaseoso a través de la placenta, mientras que la arteria de la madre viene con un Po2 de 100 saturación de 97, la sangre que regresa por el feto osea la sangre que ya se oxigeno, miren solo regresa con un po2 de 30 y una saturación de 65.75 así que le dan una analizadita de esto y los que ya les hable en la circulación fetal, la sangre que viene del corazón derecho como el pulmón no funciona, a donde va a ir parte de la sangre es vertida al lado izquierdo por comunicación interauricular, y la otra gran parte viene por acá que cosa es, el conducto arterioso, bien entonces el próximo martes tienen que estar en forma para el examen.