La prevalencia de La prevalencia de alergia al huevoalergia al huevo según las fuentes puede alcanzar el según las fuentes puede alcanzar el 2 %2 % de la población infantil, aunque de la población infantil, aunque la sensibilización según pruebas cutáneas y laboratorio se eleva la sensibilización según pruebas cutáneas y laboratorio se eleva al 5%al 5%.. ►Algunos autores han hallado una Algunos autores han hallado una persistenciapersistencia de la alergia a huevo de la alergia a huevo de alrededor del de alrededor del 40% 40% a los 6 años de vida, y ronda a los 6 años de vida, y ronda 25% 25% en adultosen adultos

►La La CLARACLARA contiene los alérgenos mayores: contiene los alérgenos mayores: OvomucoideOvomucoide 11% 11% Ovoalbúmina 54% Ovotransferrina 12% Lisozima 3,5 % Ovoalbúmina 54% Ovotransferrina 12% Lisozima 3,5 %

►La La YEMAYEMA tiene Livetinas. La tiene Livetinas. La a-livetinaa-livetina está presente en plumas, está presente en plumas, carne y huevo de gallina (síndrome ave-huevo)carne y huevo de gallina (síndrome ave-huevo)

ALERGIA AL HUEVO

Hipersensibilidad tipo I

►Evitación cuidadosa ►del alimento al que el paciente se encuentra sensibilizado.►de los alimentos relacionados

►Plan de tratamiento en caso de transgresiones: ANAFILAXIAANAFILAXIA

¿Podemos intentar nuevos tratamientos para conseguir la tolerancia en esos casos que no acaban por adquirirla espontáneamente?

¿Podemos acelerar los plazos de tolerancia?

Tratamiento

REACCIÓN ANAFILÁCTICA

Reconocimiento precoz de los síntomas80% síntomas cutáneos; respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos…

Signos de alarmarápida progresión de los síntomas, distress respiratorio (taquipnea, hipoxemia, cianosis),

broncoespasmo (sibilancias), edema laríngeo (afonía, sialorrea, estridor), vómitos persistentes, hipotensión, arritmias, síncope, confusión, somnolencia, coma.

Valorar permeabilidad vía aérea, respiración, estado cardiocirculatorio.

Medio extrahospitalario:Solicitar ayuda (Tel 112).

Eliminar exposición al alérgeno (medicamentos, alimentos, picaduras).Adoptar posición de Trendelenburg.

ADRENALINA IM1

(auto-inyectable extrahospitalario)

Hospital

http://alergiayalimentos.com/wp-content/uploads/2012/04/Protocolo-alergia-en-la-escuela-AEPNAA-SEICAP-SEAIC.pdf

Cambios de ParadigmasTratamientos activos

Factores que influyen en Factores que influyen en la inducción natural de la toleranciala inducción natural de la tolerancia

Edad Edad

Dosis de antígenoDosis de antígeno

Ruta de exposición antígenoRuta de exposición antígeno

Flora comensal del huésped Flora comensal del huésped

Composición del antígenoComposición del antígeno

Land MH et al. Immunol Allergy Clin N Am 2011

Factores que influyen en la inducción de la tolerancia

Factores que influyen en la inducción de la tolerancia

EdadEdad: Primeros días

Primeros Meses

Dosis de antígenoDosis de antígeno: Dosis altas

Dosis bajas

Forma de administración Dosis continuas

Dosis intermitentes

Land MH et al. Immunol Allergy Clin N Am 2011

DosisDosis AltasAltas BajasBajas

IntermitenteIntermitente

Precoz

Tardía

Precoz

Tardía

ContinuaContinua

Precoz

Tardía

Precoz

Tardía

►Valoración precisa y precozValoración precisa y precoz de las sensibilizaciones clínicas de las sensibilizaciones clínicas versus subclínicas versus subclínicas entendiendoentendiendo los fenómenos de adquisición los fenómenos de adquisición de toleranciade tolerancia

►Evitación de prohibiciones prolongadasEvitación de prohibiciones prolongadas

►Protocolos de desensibilizaciónProtocolos de desensibilización alimentos como un alimentos como un tratamiento alternativo para pacientes que no han tratamiento alternativo para pacientes que no han desarrollado la tolerancia de forma espontánea. Es lo que desarrollado la tolerancia de forma espontánea. Es lo que se denomina:se denomina: INMUNOTERAPIA ORAL INMUNOTERAPIA ORAL

Cambios de ParadigmasTratamientos activos

Cambios de ParadigmasTratamientos activos

Protocolos de desensibilización alimentosdesensibilización alimentos como un tratamiento alternativo para pacientes que no han desarrollado la tolerancia de forma espontánea. Es lo que se denomina: INMUNOTERAPIA ORAL INMUNOTERAPIA ORAL

►Los protocolos se van mejorando y adaptando a cada niño con un éxito que supera el 80% en varias series de leche y huevo.►Esta práctica se está imponiendo en niños >5años, e incluso para niños de 2 a 5 años, y no sería descabellado en casos de reciente diagnóstico.

►Dura varias semanas►Precisa incremento de dosis semanales►Precisa diseños personalizados ►En nuestra casuística se mejora casi 100%

Cambios de ParadigmasTratamientos activos

Objetivo: Tolerancia sobre celeridad

Fase INICIALFase INICIAL: : 1º Titulación a Punto Final de PC a concentraciones decrecientes2º Búsqueda de dosis umbral

Fase de CONTINUACIÓNSubidas de dosis semanales personalizadasControl de enfermedades asociadas: ASMA.

IT oral en alergia alimentaria

Objetivo: Tolerancia sobre celeridadControl estrecho:

1. Dosis de seguridad y comunicación continua:• Blog de la Asociación Investigación en Alergia y Asma• e-mail personal• Teléfono móvil - 24h

2. Control del asma y síntomas con todo lo preciso• Seguimiento EFR / FeNO

3. Seguimiento de la eficacia de la desensibilización • PC en titulación a punto final seriado• IgE • Test de Activación de Basófilos

IT oral en alergia alimentaria

Casos Clínicos

Propuestas individualizadas►Adelantar la tolerancia

► Hidrolizados Probióticos en casos de leche► Introducción progresiva► IT oral precoz según estudio IgE y PC

►Prevenir desarrollo de síntomas graves y persistencias ► IgE Caseína o OVM estabilizadas o en ascenso ► Tratar a niños y adolescentes muy sensibilizados, a los que ínfimas

cantidades de alergeno les puede matar por anafilaxia o asma.

Cambios de ParadigmasTratamientos activos

Casos Clínicos. C-1

Niño de 13 meses con procesos catarrales Niño de 13 meses con procesos catarrales con sibilantes que se hace Phadiatop: IgE a huevo con sibilantes que se hace Phadiatop: IgE a huevo 2,4KU/L. 2,4KU/L.

• Tolerancia de yema cocida 1 vez por semana. Tolerancia de yema cocida 1 vez por semana. • No ha introducido clara porque hermano fue No ha introducido clara porque hermano fue

alérgico, pero le da alimentos con trazas.alérgico, pero le da alimentos con trazas.• No hay síntomas directos con alimento. No hay síntomas directos con alimento. • ¿Vacuna TV?¿Vacuna TV?• ¿Dieta?¿Dieta?

Casos Clínicos. C-1

Niño de 13 m IgE a huevo 2,4KU/L tolerando yema Niño de 13 m IgE a huevo 2,4KU/L tolerando yema • Dieta sin huevo estricta?Dieta sin huevo estricta?• Dieta con yema evitando trazas?Dieta con yema evitando trazas?• Introducir clara sin más?Introducir clara sin más?• Vacunar / no vacunar de TVVacunar / no vacunar de TV

Casos Clínicos. C-1

Niño de 13 m IgE a huevo 2,4KU/L tolerando yema Niño de 13 m IgE a huevo 2,4KU/L tolerando yema • Dieta sin huevo estricta?Dieta sin huevo estricta?• Dieta con yema evitando trazas?Dieta con yema evitando trazas?• Introducir clara sin más?Introducir clara sin más?• Vacunar / no vacunarVacunar / no vacunar

C. ALERGIA: Ponemos vacuna TVPonemos vacuna TV Mantener yema 3 veces por semana y trazasMantener yema 3 veces por semana y trazas PC (mm):PC (mm): clara 3x5, yema 2x1, OVA 3x3, OVM 2x2. clara 3x5, yema 2x1, OVA 3x3, OVM 2x2. IgE IgE OVM 0,23KU/LOVM 0,23KU/L; OVA 1KU/L; Clara 1,8KU/L ; OVA 1KU/L; Clara 1,8KU/L Provocación / Introducción lenta y progresiva Provocación / Introducción lenta y progresiva

de clara controlada en Sº ALE. de clara controlada en Sº ALE.

Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox.trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox.El cuadro cedió en El cuadro cedió en 30 min30 min tras administrar CETIRIZINA 3mg. tras administrar CETIRIZINA 3mg.

OpcionesOpciones A. A. Retirar huevo de la dieta y hacer IgE específica a clara, Retirar huevo de la dieta y hacer IgE específica a clara,

yema y huevo hasta que se negativicenyema y huevo hasta que se negativicen

B. B. Retirar huevo de la dieta, hacer IgE específica a clara, Retirar huevo de la dieta, hacer IgE específica a clara, yema, huevo y proteínas OVA y OVM y derivar para yema, huevo y proteínas OVA y OVM y derivar para PC y valorar evolución. PC y valorar evolución.

Casos Clínicos. C-2

Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox. trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox. El cuadro cedió en El cuadro cedió en 30 min 30 min tras administrar CETIRIZINA 3mg. tras administrar CETIRIZINA 3mg.

OPCION A.OPCION A.2 años2 años: IgE clara 3,0KU/L; yema 0,35KU/L; huevo 5,0KU/L. : IgE clara 3,0KU/L; yema 0,35KU/L; huevo 5,0KU/L. 3 años3 años: IgE clara 2,0KU/L; yema 0,15KU/L; huevo 3,0KU/L.: IgE clara 2,0KU/L; yema 0,15KU/L; huevo 3,0KU/L.4 años4 años: IgE clara 1,6KU/L; yema 0,13KU/L; huevo 2,0KU/L.: IgE clara 1,6KU/L; yema 0,13KU/L; huevo 2,0KU/L.5 años5 años: IgE clara 0,9KU/L; yema 0,23KU/L; huevo 1,0KU/L.: IgE clara 0,9KU/L; yema 0,23KU/L; huevo 1,0KU/L.6 años6 años: IgE clara 0,3KU/L; yema 0,20KU/L; huevo 0,5KU/L.: IgE clara 0,3KU/L; yema 0,20KU/L; huevo 0,5KU/L.

Casos Clínicos. C-2

Prohibición > 4 años

Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios Niña de 2 años con Urt/Ae facial inmediato con varios trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox. trocitos de tortilla francesa que equivalen a 1/8 aprox. El cuadro cedió en El cuadro cedió en 30 min 30 min tras administrar CETIRIZINA 3mg. tras administrar CETIRIZINA 3mg.

OPCION B.OPCION B.2 años2 años: IgE clara 3KU/L; yema 0,35KU/L; huevo 5KU/L. : IgE clara 3KU/L; yema 0,35KU/L; huevo 5KU/L. 2 años: 2 años: PC clara 5x5; yema 2x3; huevo 5x7; OVA 4x6; OVM 4x4.PC clara 5x5; yema 2x3; huevo 5x7; OVA 4x6; OVM 4x4. 2 años2 años: IgE clara 2KU/L; yema 0,2KU/L; OVA 2KU/L; OVM 0,9KU/L: IgE clara 2KU/L; yema 0,2KU/L; OVA 2KU/L; OVM 0,9KU/L3 años3 años: IgE clara 2KU/L; yema 0,1KU/L; OVA 0,6KU/L; OVM 0,7KU/L: IgE clara 2KU/L; yema 0,1KU/L; OVA 0,6KU/L; OVM 0,7KU/L

•PROVOCACIÓN / Inmunoterapia oral PROVOCACIÓN / Inmunoterapia oral •Desde 1/500 de proteína de huevo cocinado Desde 1/500 de proteína de huevo cocinado •8 semanas8 semanas

Casos Clínicos. C-2

Prohibición 1 año

Niño de 8 años con anafilaxia recidivante con trazas de huevo Niño de 8 años con anafilaxia recidivante con trazas de huevo en alimentos: vómitos, urticaria generalizada y crisis de en alimentos: vómitos, urticaria generalizada y crisis de bronco-espasmo que precisa URG con observación >12h en bronco-espasmo que precisa URG con observación >12h en último episodioúltimo episodio

Actitud: ¿Prohibir / IT oral? Actitud: ¿Prohibir / IT oral?

Casos Clínicos. C-3

IgE Clara Yema ova ovm4 años 12 10 7 156 años6 años 33 22 0,40,4 0,90,97 años 22 16 15 38 años8 años 7070 1010 3737 2020

Casos Clínicos. C-3

Niño de 4 meses con regurgitación y eritema facial donde Niño de 4 meses con regurgitación y eritema facial donde le tocó la leche en el primer biberón de 120ml. Se le le tocó la leche en el primer biberón de 120ml. Se le prohibe leche y se hace IgE. IgE a leche de vaca: 1,05KU/L; prohibe leche y se hace IgE. IgE a leche de vaca: 1,05KU/L; IgE BLG 0,9KU/L; IgE ALA y Caseína negativa IgE BLG 0,9KU/L; IgE ALA y Caseína negativa

• A. Prohibir leche hasta nueva IgE ¿al año? para A. Prohibir leche hasta nueva IgE ¿al año? para valorar cómo baja la IgE específica.valorar cómo baja la IgE específica.

• B. Realizar estudio ALG con PC para valorar B. Realizar estudio ALG con PC para valorar provocación / reintroducción lenta / verdadera IT provocación / reintroducción lenta / verdadera IT oral. oral.

Casos Clínicos. C-4

Niño de 4 meses con regurgitación y eritema facial donde Niño de 4 meses con regurgitación y eritema facial donde le tocó la leche en el primer biberón de 120ml. Se le le tocó la leche en el primer biberón de 120ml. Se le prohíbe leche y se hace IgE. IgE a leche de vaca: 1,05KU/L; prohíbe leche y se hace IgE. IgE a leche de vaca: 1,05KU/L; IgE BLG 0,9KU/L; IgE ALA y Caseína negativa IgE BLG 0,9KU/L; IgE ALA y Caseína negativa

•PC: Leche 4x4; BLG 3x3; ALA 2x3 y Caseína negativa PC: Leche 4x4; BLG 3x3; ALA 2x3 y Caseína negativa • Hidrolizado de caseínasHidrolizado de caseínas• Provocación + Reintroducción lentaProvocación + Reintroducción lenta• Punto de corte sin síntomas: 25mlPunto de corte sin síntomas: 25ml

• Mantener y subirMantener y subir

Casos Clínicos. C-4

Casos Clínicos. C-5

Niño de 3 años con abdominalgia errática con Phadiatop Niño de 3 años con abdominalgia errática con Phadiatop que muestra IgE leche 1,7KU/L + IgE trigo 0,6KU/L sin que muestra IgE leche 1,7KU/L + IgE trigo 0,6KU/L sin clínica inmediata, ni relación clara.clínica inmediata, ni relación clara.-Prohibir?-Prohibir?-Mantener?-Mantener?-Exclusión reintroducción?-Exclusión reintroducción?

PC +/- IgE ampliada a proteínas PC +/- IgE ampliada a proteínas

Orientación real tendiendo a mantener alimento más ubicuo

LFG (niña de 8 años)

LECHE:2 Ingresos y 6 asistencias prolongadas a URGENCIAS (>12h) por 2 Ingresos y 6 asistencias prolongadas a URGENCIAS (>12h) por reacciones anafilácticas graves con afectación cutánea digestiva y reacciones anafilácticas graves con afectación cutánea digestiva y ASMA graveASMA grave tras ingestión de mínima cantidad de leche oculta tras ingestión de mínima cantidad de leche oculta (precisan adrenalina, esteroides y antihistamínicos vía parenteral)5-8-2004; 14-4-2007 (ingreso), 9-5-2007, 18-6-2007 (ingreso), 31-7-2007, 5-8-2007, 28-1-2008, 13-2-2010

ASMA:6 Ingresos y 14 asistencias prolongadas a URG (>12h) por exacerbaciones asmáticas (precisan ciclo esteroides sistémicos)11-1-2003; 19-3-2003; 24-6-2003; 17-1-2004; 27-3-2004 (ingreso 4 días); 15-08-2004 (ingreso 4 días); 21-11-2004 (ingreso 4 días VRS+); 14-5-2005; 15-5-2005; 16-5-2005; 29-5-2005 (ingreso 2 días); 22-12-2005; 28-5-2006; 7-10-2006; 1-4-2007; 14-4-2007; 23-09-2007; 24-9-2007 (ingreso 3 días); 12-9-2009; 13-9-2009 (ingreso 5 días).

Casos extremos. C-7Uso de inmuno-modulación

“…rezo todas las nochestodas las noches para que se me quite ‘lo de la leche’ porque tengo mucho miedo a morirme…”“Les mando muchas cartas a Jesús y a Dios para que me ayuden…”

Lucía, 8 años

“…rezo todas las nochestodas las noches para que se me quite ‘lo de la leche’ porque tengo mucho miedo a morirme…”“Les mando muchas cartas a Jesús y a Dios para que me ayuden…”

Lucía, 8 años

Casos extremos. C-7Uso de inmuno-modulación

Anti-IgE (Omalizumab) farmacología

Anti-IgE y alergia alimentaria Prevención de reacciones alérgicas a alimentos

LFG (niña de 8 años)

LECHE:2 Ingresos y 6 asistencias prolongadas a URGENCIAS (>12h) por 2 Ingresos y 6 asistencias prolongadas a URGENCIAS (>12h) por reacciones anafilácticas graves con afectación cutánea digestiva y reacciones anafilácticas graves con afectación cutánea digestiva y ASMA graveASMA grave tras ingestión de mínima cantidad de leche oculta tras ingestión de mínima cantidad de leche oculta (precisan adrenalina, esteroides y antihistamínicos vía parenteral)5-8-2004; 14-4-2007 (ingreso), 9-5-2007, 18-6-2007 (ingreso), 31-7-2007, 5-8-2007, 28-1-2008, 13-2-2010

ASMA:6 Ingresos y 14 asistencias prolongadas a URG (>12h) por exacerbaciones asmáticas (precisan ciclo esteroides sistémicos)11-1-2003; 19-3-2003; 24-6-2003; 17-1-2004; 27-3-2004 (ingreso 4 días); 15-08-2004 (ingreso 4 días); 21-11-2004 (ingreso 4 días VRS+); 14-5-2005; 15-5-2005; 16-5-2005; 29-5-2005 (ingreso 2 días); 22-12-2005; 28-5-2006; 7-10-2006; 1-4-2007; 14-4-2007; 23-09-2007; 24-9-2007 (ingreso 3 días); 12-9-2009; 13-9-2009 (ingreso 5 días).

Casos extremos. C-7Uso de inmuno-modulación

10 años0 ingresos por asma0 anafilaxias graves

Socialización

1. En la alergia a alimentos en niños debemos buscar el diagnóstico correcto para poder dar la orientación adecuada y posiblemente generar una intervención en los casos que comprometan la vida, pero también la calidad de vida de nuestros pacientes.

2. La desensibilización, también llamada inmunoterapia oral, o inducción de tolerancia, a leche y huevo especialmente, es una alternativa para niños alérgicos que no toleran espontáneamente, y puede ser un arma para adelantar la tolerancia.

3. Pacientes con sensibilidad y gravedad extrema son problemáticos para los protocolos habituales, pero a nuestro entender son los que necesitan ser desensibilizados dado el riesgo de reacciones mortales por ingestión inadvertida.

Comentarios finales

4. La administración de omalizumab puede ser de gran ayuda como coadyuvante en niños con alergia severa y asma grave, pues puede ayudarnos a disminuir el riesgo en esa intervención que no nos queda más remedio que realizar.

5. La administración de probióticos en los primeros meses de dieta de exclusión puede ser de ayuda para estimular mecanismos de tolerancia.

Comentarios finales

Dr. Álvaro Moreno-Ancillo

Alergia a alimentos DiagnósticoDiagnóstico

•Clínica Clínica •Pruebas cutáneasPruebas cutáneas•Estudio Estudio in vitroin vitro•Exclusión / Exclusión / reintroducciónreintroducción•Provocación Provocación

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSACTIVOS ~ IT oralACTIVOS ~ IT oral

PronósticoPronóstico

Tratamiento Tratamiento

Evitación alimento implicado Evitación alimento implicado Conocer alimentos relacionados Conocer alimentos relacionados

Plan tratamiento de Plan tratamiento de transgresiones transgresiones

Demostrar Demostrar mecanismomecanismo

Evitar Evitar prohibiciones prohibiciones innecesariasinnecesarias

Evitar Evitar prohibiciones prohibiciones innecesariasinnecesarias

PersistenciaPersistencia= riesgo= riesgo

ToleranciaTolerancia

Dr. Álvaro Moreno-Ancillo

Alergia alimentaria persistente grave IgE mediada

Evaluación alergológicaEvaluación alergológicaEdad (no limitante)Edad (no limitante)

Posibilidad de PersistenciaPosibilidad de PersistenciaGravedad y tipo reacción…Gravedad y tipo reacción…

Alergólogo & Padres & PediatraAlergólogo & Padres & PediatraAfectación de la Calidad de VidaAfectación de la Calidad de Vida

Riesgo de Reacciones GravesRiesgo de Reacciones Graves

IT oralIT oral

OmalizumabOmalizumabAnti-Ige Anti-Ige

Protección+/-

Dieta libre

Reacciones Muy GravesAsma Grave

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Mitrídates VI