Clase nº27 Insuficiencia RespiratoriaDra. Junia Silva V.Pediatra-Broncopulmonar.Hosp.Higueras

Daniel Wolf Nuñez

Diapo 3

La incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular es lo que llamamos insuficiencia respiratoria

Diapo 4

Es importante saber que en los niños a diferencia de los adultos es la causa más importante de paro cardiorespiratoria y que esta falla respiratoria es la causa de ingreso a las UCI de un 2,7 a un 4,4%, de manera que vean la importancia que tiene.

Diapo 5

La presión arterial de oxigeno en la sangre va variando según la edad, pero en niños y esto es por consenso, hablamos de insuficiencia respiratoria aguda cuando tenemos en los gases en sangre una presión arterial de oxigeno menor de 60 mm Hg con o sin una presión arterial de CO2 mayor a 50 mm Hg y esto en ausencia de un shunt intracardiaco, porque sabemos que cuando hay un shunt no hay insuficiencia respiratoria y el …. de oxigeno tampoco va a mejorar los gases

Diapo 6¿Qué hace que en los niños este cuento sea más difícil, que hace que los niños lleguen antes a una

insuficiencia respiratoria frente a cualquier patología?

Una serie de características físicas, fisiopatológicas de la vía aérea del niño, por eso es que hablamos que la insuficiencia respiratoria del adulto, el asma del adulto no es igual al del niño.

DIFERENCIAS: NIÑO V/S ADULTO

Tenemos una caja torácica totalmente diferente. Tenemos los músculos intercostales menos desarrollados, tenemos las costillas más

flexibles. Un diafragma más corto, el diafragma tiene una forma de domo, redondeada, que en el

fondo está hecha para que al contraerse hacer una especie de succión y lograr meter aire, este diafragma en los niños está más horizontal por lo tanto el efecto de la contracción del diafragma es menos eficiente,

La vía aérea está menos desarrollada, después veremos como el radio, digamos el diámetro de la vía aérea va a afectar, mientras más pequeño sea el radio, mayor es la resistencia,

Hay menos unidades de intercambio alveolar, y hay menos poros de Kohn y canales de Lander?¿,

Hay menos ventilación colateral.

Por lo tanto las atelectasias son mucho más frecuentes en los niños que en los adultos y esto hace que frente a cualquier patología nosotros lleguemos a tener más fácilmente a una insuficiencia respiratoria en el niño que en el adulto.

Diapo 7

La laringe del niño tiene forma triangular a diferencia de la del adulto por lo tanto hay una zona que es la zona subglotica que tiene menor calibre que es fácilmente obstruible ya sea por edema o por cuerpos extraños.

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Vemos nosotros que el diámetro de la vía aérea es fundamental, estamos hablando que una disminución a la mitad del radio hace que la resistencia aumente de forma exponencial 16 veces, recordemos que la resistencia es inversamente proporcional al radio, por lo tanto mientras más pequeño es el radio, mayor va a aumentar la resistencia, este mismo edema en una vía aérea de un lactante aumenta la resistencia 16 veces, más que en un adulto, que casi no se nota.

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CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

1) Alteración de la ventilación: Alteracion de la bomba respiratoria, con esto nos referimos al sistema nervioso central, a

las vías de conducción y finalmente a los músculos que son los efectores, Cualquier alteración de la vía aérea

2) Alteración en el intercambio de los gases Transporte del oxigeno Intercambio gaseoso tisular.

Al hablar del transporte de oxigeno no solo vamos a hablar de hemoglobina, estamos hablando de volumen de sangre, o sea, de volemia, si estamos frente a un shock hipovolemico, vamos a estar frente a una insuficiencia respiratoria finalmente.

Diapo 10

Alteraciones de la bomba respiratoria

Tenemos causas a nivel del sistema nervioso central, por ejemplo meningitis, intentos de suicidio en los niños más grande, síndromes de alteraciones genéticas a nivel central como el sindrome de Ondina en que hay una hipoventilación central.

Tenemos alteraciones del sistema nervioso periférico, a nivel de los nervios que llevan el impulso nervioso, por ejemplo la miastenia gravis y el guilliam barre que puede llevarnos a una insuficiencia respiratoria.

Tenemos alteraciones en los músculos mismos, las distrofias musculares, las enfermedades neuromusculares nos pueden llevar a una insuficiencia respiratoria.

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Alteraciones del intercambio gaseoso

Y tenemos alteraciones también en el transporte de oxigeno y aquí tiene que ver la hemoglobina

Alteraciones en el intercambio de oxigeno y de CO2 en los tejidos, el intercambio gaseoso tisular

Esta es la barrera, este es el alveolo y aquí están todas las capas que están entremedio, el endotelio capilar y el glóbulo rojo, todas estas capas tiene que atravesar el oxigeno y al revés el CO2 para poder producir un buen intercambio, cuando nosotros tenemos una alteración en el intersticio esto se engruesa, se separa, y esto va a provocar una disminución de la oxigenación, principalmente porque el CO2 es más difusible, por lo tanto retener CO2 es más difícil que tener hipoxemia, lo primero que viene es la hipoxemia.

Por lo tanto ¿porque una neumonía por neumococo el niño generalmente está coloradito, está con fiebre, está con quejidos y todo pero no está requiriendo oxigeno, en cambio un cuadro viral, o un mycoplasma que es una bacteria, o un virus sincicial el niño en general comienza a requerir oxigeno?

Porque lo que principalmente se compromete en estos cuadros es el intersticio, todos los vasos sanguíneos están separados del alveolo y esto es lo que produce la dificultad para la difusión del oxigeno, en cambio la neumonia tiene todo un lóbulo colapsado, pero todo el resto del pulmón funciona bien.

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¿Cómo se transporta el oxigeno?

Sabemos que un mínimo porcentaje del oxigeno que se transporta disuelto en la sangre, y esto es lo que nosotros buscamos cuando usamos la cámara hiperbárica para aumentar la cantidad de oxigeno que esta disuelto en la sangre, pero el 98-99% viaja unido a la hemoglobina, por lo tanto la hemoglobina es la base, y estamos hablando que para transportar oxigeno es importante también considerar la presencia de la anemia y el gasto cardiaco, o sea, dentro del gasto cardiaco está el funcionamiento del corazón y la volemia, por eso que frente a un problema cardiaco o un shock hipovolemico lo primero que utilizamos además del volumen es el oxigeno, para mejorar el transporte.

Esta es la curva de disociación de la hemoglobina que tiene una forma sigmoidea y que relaciona en el fondo el porcentaje de hemoglobina que esta saturada o sea, llena de oxigeno v/s la entrega de oxigeno a los tejidos o sea la presión arterial de oxigeno en los tejidos, la oxigenación tisular.

Esta curva tiene 2 partes, primero la horizontal, donde pequeños cambios de la saturometría van a traer grandes variaciones en la presión de oxigeno de los tejidos, por lo tanto la oximetría de pulso o la saturometría como la conocemos no es un buena para diagnosticar hiperoxia y eso es importante en los recién nacidos, nosotros podemos tener por ejemplo una saturometría de 96% teniendo una PaO2 de 60 o una PaO2 de 90 y es malo para el recién nacido tener hiperoxia porque sabemos que la matriz esta inmadura y le produce problemas de fibroplasia retrolental,por lo tanto la saturometría es buena para detectar las hipoxemias pero no las hiperoxias.

La segunda parte de la curva es la casi vertical, o sea, pequeñas alteraciones en la PaO2 están asociadas a grandes alteraciones en la saturometría.

Esta curva se puede desplazar hacia uno u otro lado con distintos factores, si nosotros tenemos acidosis, tenemos fiebre, tenemos aumento del CO2 y tenemos aumento del 2,3 difosfoglicerato(DPG), eso es bueno, esos son factores que nos van a ayudar a que la curva de disociación de la hemoglobina se vaya hacia el lado derecho, o sea, la hemoglobina tenga menos afinidad por el oxigeno y entregue más

oxigeno a los tejidos, entonces aquí nosotros podemos tener con saturometrías relativamente bajas un buen aporte tisular de oxigeno.

¿Qué es el 2,3-DPG?

Es un anión que se produce en el glóbulo rojo por una respiración anaeróbica, todo esto nos ayuda porque en el fondo hace que la hemoglobina entregue más oxigeno y tengamos mejor oxigenación tisular.

Y al revés, si no tenemos todo esto, la hemoglobina no va a soltar el oxigeno y podemos tener nosotros baja oxigenación tisular con super buena saturometría.

Diapo 13

CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Hay distintas clasificaciones de la insuficiencia respiratoria, si es aguda o si es crónica, pero la más importante es esta, parcial y global que se llamaba antes, que ahora se llama ventilatoria o no ventilatoria.

Cuando hablemos de ventilatoria siempre nos referimos al CO2, la no ventilatoria es cuando baja el O2 y generalmente el CO2 esta normal o esta bajo y la ventilatoria es cuando hay retención de CO2 que son generalmente los procesos terminales de los cuadros respiratorios agudos.

Diapo 14

Causas de insuficiencia respiratoria no ventilatoria

Cualquier patología de la vía aérea, las neumonias, el edema agudo del pulmón, las enfermedades intersticiales.

Causas de insuficiencia respiratoria ventilatoria

Principalmente alteraciones en el centro respiratorio o sea, depresiones por drogas, barbitúricos, antisépticos, síndromes de hipoventilación central, ondina por ejemplo

Enfermedades neuromusculares como guillaín-barré, Enfermedades en que ya hemos buscado todos los mecanismos de compensación y llegamos a la

fatiga como el asma, ustedes saben que la etapa tardía del asma es cuando empieza a retener CO2.

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Mecanismo de la hipoxemia

Principalmente las alteraciones de la relación ventilación perfusión (pregunta de certamen), También podemos tener hipoxemias en que estemos respirando aire pobre en oxigeno, en altura,

en el Everest.(disminución de la presión inspirada de oxigeno. Podemos tener hipoxemia cuando hay alteraciones de la difusión como yo les decía en estas

enfermedades intersticiales donde se separa el capilar del alveolo Podemos tener también hipoxemias cuando tenemos hipoventilación alveolar en alguna alteración

a nivel de la bomba.

Mecanismo de la hipercapnea

Principalmente la hipoventilación alveolar y las causas ya las vimos. Ambiente rico en CO2

Diapo 16

RELACION VENTILACION/PERFUSION¿Cuál es la alteración de la relación ventilación perfusión que tanto se habla?

Normalmente la relación ideal es 1:1 pero hay lugares del pulmón donde tenemos una alteración de la vía aérea pero la sangre pasa normal, a esto le llamamos shunt, porque la sangre sigue sin oxigenar, ¿en que podríamos tener esto? Atelectasias, neumonias, edema agudo del pulmón, cualquier alteración de la vía aérea.

Al revés, podemos tener que el pulmón funciona bien, que la vía aérea está bien pero la sangre está alterada, el paso de sangre en esa parte del pulmón, por ejemplo en un tromboembolismo pulmonar, una secuela de adenovirus en que esta obliterado toda esta parte de pulmón, de vasos sanguíneos, y ahí la sangre no pasa y hay un espacio muerto.

Diapo 17

CLASIFICACION SEGÚN FORMA DE PRESENTACION Aguda si ocurre en forma brusca sin que haya una enfermedad de base, rapida

progresión, no actúan mecanismos de compensación. Crónica en que hay una enfermedad previa, instalación progresiva, en que estemos

agotando todos los mecanismos de compensación y caemos finalmente en una insuficiencia respiratoria.

Diapo 18

ESTADO COMPENSATORIOAntes de caer en esta insuficiencia respiratoria nuestro organismo hecha mano de todos los

mecanismos compensatorios, y tenemos mecanismos compensatorios en el sistema respiratorio, cardiaco y cerebral.

El pulmón trata de aumentar la frecuencia, aumentar la intensidad, utilizar una serie de mecanismos alternativos como son el tiraje, la musculatura accesoria, el aleteo nasal, hasta que caen todos estos mecanismos y llegamos a la insuficiencia respiratoria en que la cianosis es un signo tardío.

El corazón aumenta la frecuencia, aumenta la intensidad de la contracción, hay aumento de la presión arterial hasta que finalmente caemos en una arritmia, en bradicardia e hipotensión.

Todo esto es para que el cerebro tenga una mayor irrigación, se protegen los órganos nobles por lo tanto el cerebro va a recibir mayor irrigación que va a llevar a un edema cerebral, lo que va a llevar finalmente a las convulsiones y al coma.

La idea es poder saber que nosotros podemos tener unos buenos gases todavía, una buena saturometría, sin embargo estar utilizando algún tipo de mecanismo compensatorio y pensar que estamos frente a una insuficiencia respiratoria que esta compensando.

DIAPO 19FENOMENOS COMPENSATORIOS

¿Qué pasa con el aleteo nasal, porque decimos que es grave, que es esto?

El niño esta tratando de disminuir la resistencia de la vía aérea superior para aumentar el flujo.

Que pasa con el pulmón, yo les decía que aumentaba la frecuencia respiratoria y la profundidad, logrando unos gases normales pero con un aumento del trabajo respiratorio, hasta que llegamos a la fatiga, lo que pasa en el asma, piensen ustedes lo que es respirar con una frecuencia de 60 a 80 por minuto por un día, vamos a ver porque los asmáticos se fatigan

Diapo 20

¿Qué pasa con los músculos accesorios, este tiraje, esta retracción subcostal que aparece en la tele en las campañas del IRA?

Pretende mejorar los volúmenes pulmonares, estabilizar el tórax para tratar de evitar la insuficiencia respiratoria.

Alteración del ciclo respiratorio: normalmente nosotros tratamos de lo que hacen los niños con obstrucción, aumentar el aire espirado, el tiempo espiratorio para lograr espirar el aire.

Quejido espiratorio: Es el cierre de la glotis antes de poder sacar todo el aire, lo que tratamos de hacer es evitar votar todo el aire para evitar el colapso que es también un mecanismo de compensación para tratar de mantener los alvéolos distendidos.

Diapo 21

SIGNOS Y SINTOMAS DE IRAHay algunos síntomas que son típicos de la hipoxemia, los niños más bien se ven irritables,

alterados o confusos.Hay signos que son típicos de la hipercapnea, principalmente el enrojecimiento cutáneo, el

enrojecimiento de los ojos, el edema de la papila.

Diapo 22

EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

OXIGENACION: Los gases arteriales son fundamentales pero también tenemos la oportunidad de utilizar el saturometro y el monitor transcutaneo de oxigeno que son en el fondo electrodos que se utilizan generalmente en recién nacido, el O2 y el CO2 son difusibles en la piel por lo tanto se usan electrodos en zonas bien perfundidas en el recién nacido para poder lograr hacer un monitoreo no invasivo que nos da una mejor idea de las hiperoxias en los niños displásicos por ejemplo.

Los gases arteriales me van a permitir decir que tan mal estoy y que tan cerca de la ventilación mecánica estoy.

Diapo 23

EVALUACION DE LA FALLA RESPIRATORIA (SHUNT INTRAPULMONAR)

Estos índices los van a ver en más en las UCIS pediátricas, y quiero mostrarles solo que existen y se pueden calcular y que tienen ciertos valores que nos permiten predecir un poco, adelantar un poco en intubar al niño y llevarlo a la ventilación mecánica.

Primero está la diferencia alveolo arterial de oxigeno, el aire que nos llega al alveolo no es el mismo que yo tengo en los tejidos, hay una caída del oxigeno por distintos motivos, por lo tanto yo tengo aca puedo tener 95 en el alveolo sin embargo lo maximo que puedo tener en los tejidos es 80, 85, hay una pequeña diferencia entre el aire del alveolo y de los tejidos que se llama diferencia alveolo arterial de oxigeno que normalmente es 10 a 15 mm Hg y que es permitido, si yo tengo

diferencias grandes aquí quiere decir que hay algo en mi intersticio, hay algo que está haciendo que el aire que entra en el alveolo no sea capaz de llegar al capilar.

Luego tenemos la PaO2/FIO2, que es una relación, de cuanto oxigeno tengo en los tejidos y cuanto le estoy dando de oxigeno, el valor normal es mayor de 400, si estoy usando más oxigeno mi valor va a ser cada vez menor, si yo me estoy acercando al 100, 150, yo me estoy acercando a la necesidad de requerir ventilación mecánica porque con está FIO2 que estoy usando no logro mantener una buena oxigenación de los tejidos.

Luego esta la relación PaO2/PAO2 (Presión arterial de oxigeno/Presión alveolar de oxigeno), aquí no se toma la FIO2 lo que es una ventaja, y su valor normal es 0,9, normalmente cuando ya estamos bajo el 0,3 significa que estamos llegando a la necesidad de requerir ventilación mecánica.

Diapo 24

¿Cómo podemos calcular esto?

La PaO2 la tenemos en los gases, pero como calculamos la PAO2, hay una formula que la puse que no se las voy a preguntar

PA02= Pi02 - Pa CO2 CR (0,8 )

CR (coeficiente respiratorio) es siempre constante, 0, 8.

Y la Pi02 como la saco.

Pi02= Fi02 (P. Atm - P. Vapor H20) 0,21 ( 760 - 47 )

La Fi02 estoy usando aire ambiental, la presión atmosférica a nivel del mar es 760 menos la presión del vapor de agua que es siempre 47

Con esto puedo saber que tan cerca de la necesidad de ventilación mecánica estoy.

Diapo 25, 26

La saturometría o gasometría de pulso que es una forma no invasiva de saber que porcentaje de mi oxihemoglobina esta saturada, hay un punto de quiebre que corresponde mas o menos a la presión arterial de oxigeno de 60 y se correlaciona mas o menos con una saturometría de un 90%, sobre esto no es tan confiable porque pequeñas variaciones en la saturometría nos muestran grandes variaciones en el oxigeno de los tejidos y al revés, grandes cambios en la saturometría se correlacionan con pequeños cambios en la oxigenación de los tejidos.

Yo les decía que solo para la oxihemoglobina porque existen otras hemoglobinas que son patológicas como la carboxihemoglobina, la metahemoglobina que es por la intoxicación con nitritos donde mi saturometría es de 99 y el tipo esta apunto de morir por falta de oxigenación.

Hay algunos factores que alteran la saturometría como son el movimiento, la luz, la circulación, tiene que ser una zona bien prefundida, si yo estoy en shock no me va a marcar.

Diapo 27

VENTILACION:¿Como mido el CO2? Con los gases en sangre y con el capnógrafo que es una especie de saturometro que mide el CO2

en el aire espirado que se puede poner en el tubo endotraqueal, en el tubo de traqueostomia.

Diapo 28

Cual es la idea, anticiparse y reconocer cuales son los problemas respiratorios y por supuesto aportar oxigeno y ver en que minuto pasamos del oxigeno a otro tipo de ventilación.

Diapo 29

TRATAMIENTO

Que se pretende: Mantener una vía aérea permeable, miles de formas, canula, retirando los cuerpos extraños,

levantando el menton, protruyendo la lengua, en fin.

Corregir la hipoxemia aportando oxigeno, ojala para saturar sobre el 94%.

Manejar la hipoventilacion, ventilación mecánica, ventilación invasiva por ejemplo.

Corrección de la hipercapnia, disminuir ansiedad, dolor, consumo metabólico y de oxigeno.

Corregir equilibrio acido-base e hidroelectrolitico, cuando aumenta el CO2 hay una acidosis respiratoria, ¿le aporto bicarbonato? No.

Prevenir : Edema pulmonar con diuréticos e Insuficiencia Cardiaca derecha con oxigeno , que pasa cuando hay una hipoxemia, se cierran los vasos pulmonares porque tratan de evitar que pasa la sangre para tratar de distribuirla a otros órganos nobles, al cerrarse los vasos pulmonares se devuelve la sangre hacia el ventrículo derecho y hay tenemos el cor pulmonare e insuficiencia cardiaca derecha, y esto lo evito con oxigeno el que va a dilatar los vasos pulmonares, es un mecanismo pulmonar de compensación ante la hipoxemia, contraer los vasos para desviar la sangre.

Diapo 30

OXIGENOTERAPIA

¿Entonces, que me aporta el oxigeno?

Disminuye el trabajo respiratorio Disminuye el metabolismo anaerobio Mejora las funciones cerebrales Disminuye la arritmogénesis Reduce la hipertensión pulmonar Mejora la función del ventrículo derecho.

El oxigeno es el mejor vasodilatador y broncodilatador del pulmón.

Diapo 31

FORMAS DE SUMINISTRAR EL OXIGENO En los sistemas de alto flujo, el sistema aporta todo el oxigeno casi no se incorpora aire del

ambienté en cambio los de bajo flujo se introduce aire del ambiente.

Diapo 32

Sistemas de bajo flujo:

La canula nasal(para poco oxigeno, 1 litro,2 o 3 y alcanzamos FIO2 de hasta 30,35), el catéter nasofaríngeo, la mascarilla simple, la de Hudson por ejemplo.

En cambio sistemas de bajo flujo, la camara de venturi, el halo, la incubadora, son sistemas que aportan el 100% de oxigeno.

Sistema de alto flujo: aporta todo el gas respirado y el de bajo flujo no es que de menos oxigeno solo que se mezcla con el ambiente.

Diapo 36

En la cánula nasal el oxigeno se mezcla con el aire del ambiente por lo que es muy difícil saber cuanto es la FIO2 y para eso existen tablas según los litros de oxigeno.

Diapo 37

Los sistemas de venturi aportan toda la atmósfera respirada, suministran niveles constantes de FIO2, según los litros que yo ponga que voy a ver en el flujómetro voy a ir dando más FIO2.

Diapo 40

Entonces en resumen, tenemos varios sistemas para administrar oxigeno que mas o menos yo tengo que saber que me da arto, que me da poco, que va a ir necesitando el niño. El cateter nasofaringeo, se ve a veces en el recién nacido que se usa un sistema de CIPAP para mantener la presión positiva en la vía aérea en el recién nacido es para bajos aportes de oxigeno, pero como va a la faringe me va a dar una FIO2 un poquito más alta.

La naricera o canula nasal está hecha para aportarme poco oxigeno.las mascarillas las tengo con reservorio y sin reservorio, las sin reservorio son las que tienen los

hoyitos a los lados y por ahí entra el aire ambiental me va a dar hasta un 50%, las con reservorio tienen una bolsita atrás, ahí llega directamente el oxigeno por lo tanto yo voy a poder concentrar el 90, 95% de oxigeno y voy a poder dar FIO2 mucho más altas, y el Hood o Halo que son mecanismos, una especie de capsulas transparentes unos tapados y otros sin tapa no cierto que me van a dar altas concentraciones de oxigeno.

Entonces para la practica, si tengo un niño con una crisis asmática que está saturando un 90% yo le puedo poner una naricera con 1 o 2 litros de oxigeno o una mascarilla simple, que me va a dar un poco más de FIO2, si ese niño empieza cada vez a necesitar más oxigeno voy a tener que ponerle una mascarilla con reservorio que me de más oxigeno.

Diapo 42

La mascara laríngea, esto se los puse para que sepan que existe una forma no invasiva de mantener la vía aérea transitoriamente cuando el paciente esta inconciente y no se puede poner un tubo porque a tenido algun trauma facial, está se usa mucho en anestesia que es un sistema de tubos donde introduces la mascara hasta que obtienes la resistencia y con eso logras mantener una vía aérea artificial sin intubar al paciente.

Diapo 44

Lo importante es decidir precozmente cuando vamos a intubar porque todo sabemos lo que pasa cuando un niño esta en un paro cardiorespiratorio, es mucho más complicado intubar en esa situación, entonces por eso tenemos que prevenir y tener ciertos parámetros para saber cuando vamos a intubar al paciente.

Diapo 45

INDICACIONES DE INTUBACION

Paro cardiorespiratorio o en apnea Agotamiento: en la etapa terminal de una enfermedad que nos ha producido demasiado trabajo

respiratorio, un asma. Depresión del sistema nervioso central, no solo para prevenir problemas respiratorios sino

además para proteger la vía aérea de probables aspiraciones. Hipoxemia, una PO2 menor a 60 que no logro mejorar ademas de usar más de 60% de oxigeno PcO2 mayor a 60 que no logro revertir, Una diferencia alveolo arterial mayor a 300 están con 100% de oxigeno Pa02/ Fi02 < 100 Pa02/ PA02 < 0,3 Protección de la vía aérea de probables aspiraciones.

La idea es mantener la oxemia, bajar la CO2 y mantener un ph aceptable con un buen funcionamiento de los tejidos, también cuando yo quiero aumentar el volumen pulmonar, evitar las atelectasias, evitar el colapso pulmonar, cuando quiero mantener una buena capacidad residual funcional y cuando yo quiero también bajar el trabajo respiratorio, muchas veces estamos frente a una patología que nos está demandando mucho trabajo respiratorio y en ese sentido hacemos descansar al pulmón.

Hay otra forma de posponer la intubación que es la ventilación no invasiva, cada vez se está usando más, por lo tanto es importante que ustedes la conozcan, el BIPAP y todo el asunto.

El CPAP es distinto al BIPAP, el CPAP es la presión continua en la vía aérea, el BIPAP es un ventilador tiene una presión inspiratoria y una presión espiratoria pero no se usa el tubo se usa una mascara, una interfase que es esta mascara, está es una maquinita, un sistema generador de flujo que se puede usar con aire comprimido no más si yo quiero volumen o con oxigeno si yo quiero aportar oxigeno y que no necesito intubar al paciente yo le puedo poner una mascarilla esta puede ser nasal, hay otras que son nasobucales y otras que ocupan toda la cara, estas son absolutamente herméticas, no pueden tener una fuga de aire y esto me aporta una presión inspiratoria y una presión espiratoria, yo le puedo dar la frecuencia, si yo quiero barrer CO2 tengo que aumentar la frecuencia, igual que un ventilador pero sin intubar, lógicamente tiene indicaciones y contraindicaciones.

Diapo 49

VENTAJAS DEL AVNI Aplicación y remoción fácil: obviamente no voy a intubar al paciente así que lo puedo poner y

sacar cuando yo quiera. Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea (filtración, humedificación, calentamiento) Mantengo la deglución, la tos, la tos es súper importante porque en la ventilación mecánica

nosotros no tenemos el mecanismo de la tos por lo tanto la acumulación de secreciones es uno de los grandes problemas, este niño puede estar con su naricera o su mascarilla y ver tele, comer, hablar.

Evita las complicaciones propias de lo que significa pasar la vía aérea con un tubo que son las infecciones, el neumotórax, las estenosis subgloticas.

DIAPO 50

CRITERIOS DE EXCLUSION Falta de tolerancia a la mascarilla nasal. Alteración de conciencia eso es una contraindicación absoluta de un BIPAP, no puedo ponerle un

BIPAP a un niño inconciente, tengo que intubarlo. Enfermedad neuromusculares de progresión rápida ( ej:atrofia espinal tipo 1) Trastornos de deglución con ausencia de protección glótica Menores de 6 meses que es una contraindicación relativa.