248 - Insuficiencia Renal Aguda

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA


DEFINICIONDEFINICION::

Es un síndrome clínico , Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento expresión común es un aumento de la concentración de los de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.productos nitrogenados en sangre.


Elevación brusca de la Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl creatinina por arriba de 2 mg/dl

Duplicación de la creatinina Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los sérica con respecto a los a los valores basales valores basales

Incremento de creatinina sérica Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores superior a 50% de los valores inicialesiniciales


Incremento de la creatinina sérica Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl basal es menor de 2,5 mg/dl

Incremento de la concentración de Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.si la basal es mayor de 2,5 mg/dl.

Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que Se analizan sólo los pacientes que

requieren diálisisrequieren diálisis Se excluyen los casos que cursan Se excluyen los casos que cursan

con IRA prerrenal o los con IRA prerrenal o los obstructivos obstructivos

Se toman en cuenta a los Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.pacientes con IRC agudizada.


INCIDENCIAINCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrolladosSólo se conoce en países desarrollados Se presentan 200 casos por millón de la Se presentan 200 casos por millón de la

población adulta/año población adulta/año

IRA Complica aproximadamente el 5-IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios.20% de los ingresos hospitalarios.

La IRA se presenta en el 30% de los La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI.pacientes que se encuentran en UCI.

Es más frecuente en las personas Es más frecuente en las personas mayores de 60 añosmayores de 60 años


REQUISITOS PARA LA FUNCION REQUISITOS PARA LA FUNCION RENALRENAL

1.- Aporte sanguíneo adecuado1.- Aporte sanguíneo adecuado

2.- Integridad anatómica y 2.- Integridad anatómica y funcional funcional

del órganodel órgano

3.- Vía urinaria permeable3.- Vía urinaria permeable


FORMAS DE PRESENTACIONFORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal 60-70% IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima La integridad del parénquima

renal se encuentra conservada. renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la Es una respuesta fisiológica a la

hipoperfusión renal. hipoperfusión renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva 10% IRA Obstructiva 10%

AutorregulaciónAutorregulación



ETIOLOGIAETIOLOGIAPrerrenalPrerrenal Disminución del volumen intravascular efectivoDisminución del volumen intravascular efectivo

- Pérdidas reales- Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos.- Por redistribución- Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitisSx nefrótico, pancreatitis

Reducción de gasto cardiaco Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva,

Arritmias Arritmias Vasodilatación periféricaVasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensoresSépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renalVasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinasInhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferenteVasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensinaangiotensina

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDA


VALORACION CLINICAVALORACION CLINICAHiperazoemia prerrenalHiperazoemia prerrenal SedSed Hipotensión ortostáticaHipotensión ortostática TaquicardiaTaquicardia Reducción de la presión venosa yugular Reducción de la presión venosa yugular Disminución de la turgencia cutáneaDisminución de la turgencia cutánea Sequedad de mucosas Sequedad de mucosas Reducción de la sudoración Reducción de la sudoración Reducción de la diuresisReducción de la diuresis


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Corregir la patología de base:Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender

diuréticosdiuréticos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos

antiarrítmicos antiarrítmicos Tratamiento de las infeccionesTratamiento de las infecciones Suspender inhibidores de las prostaglandinas y Suspender inhibidores de las prostaglandinas y

IECAIECA

La azoemia prerrenal - potencialmente La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-reversible-


ETIOLOGIAETIOLOGIAIntrínseco o intrarrenalIntrínseco o intrarrenal Vascular- grandes vasosVascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma Vascular –vasos pequeñosVascular –vasos pequeños VasculitisVasculitis GlomerularesGlomerulares IntersticioIntersticio TubularTubular NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica- Isquémica - Nefrotóxica- Nefrotóxica


NECROSIS TUBULAR AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICAISQUEMICA

HipovolemiaHipovolemia Bajo gasto cardiacoBajo gasto cardiaco Vasoconstricción renalVasoconstricción renal Vasodilatación sistémicaVasodilatación sistémica


NECROSIS TUBULAR AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICANEFROTOXICAFármacos nefrotóxicosFármacos nefrotóxicos Gentamicina, amikacina Gentamicina, amikacina Medios de contraste Medios de contraste AntineoplásicosAntineoplásicosToxinas endógenasToxinas endógenas Mioglobina por una rabdomiolisisMioglobina por una rabdomiolisis HemoglobinaHemoglobina Ácido úrico Ácido úrico


AminoglucosidosAminoglucosidosSe acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. 7-10 días después del inicio del tratamiento.

Medios de contrasteMedios de contrasteDespués de 24-48 hrs del uso de medios de Después de 24-48 hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación.Se inicia posteriormente la recuperación.

Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC renal o progresan a IRC


EVOLUCION CLINICAEVOLUCION CLINICAFUNCION TUBULAR DURANTE LA NTAFUNCION TUBULAR DURANTE LA NTAPuede dividirse en tres periodos:Puede dividirse en tres periodos:

Fase de inicioFase de inicio: período durante el cual el paciente : período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 díasDuración de 1 a 3 días

Fase de mantenimientoFase de mantenimiento: período durante se : período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/minglomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min

Fase de recuperación:Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuriapasando por un período de poliuria

El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas. aunque algunos tardan hasta 12 semanas.

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDAETIOLOGIAETIOLOGIAPosrenalPosrenal UreteralUreteral Coágulo sanguíneo, cálculos, Coágulo sanguíneo, cálculos,

compresión externa.compresión externa. Cuello de la vejiga Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo Cálculos, coágulo sanguíneo UretraUretra Estenosis, fimosisEstenosis, fimosis


Hiperazoemia posrenalHiperazoemia posrenal Dolor suprapúbico o en flanco Dolor suprapúbico o en flanco

(distensión aguda de la vejiga, sistema (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula)colector y de la cápsula)

Dolor cólico en flanco que irradia a la Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinalregión inguinal

Enfermedad prostática Enfermedad prostática Mejoría rápida de la función renal tras Mejoría rápida de la función renal tras

el alivio de la obstrucciónel alivio de la obstrucción


DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración físicaHistoria clínica y exploración física Investigar datos previos de función renalInvestigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos ¿Desde cuando suben los productos

nitrogenados? nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Existe disminución del volumen urinario?

¿Desde cuando?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido

episodios de hipotensión?episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o ¿Ha tenido el enfermo datos directos o

indirectos de infección grave o sepsis?indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde

cuando, y dosis?cuando, y dosis?


LABORATORIOLABORATORIOBiometría hemática Biometría hemática Química sanguíneaQuímica sanguínea Urea 15-40Urea 15-40 BUN 7-18BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5 Creatinina 0,7-1,5 Análisis de orinaAnálisis de orina Índices de Insuficiencia renalÍndices de Insuficiencia renal


INDICES DE INSUFICIENCIA RENALINDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal IntrínsecaPrerrenal Intrínseca

Fena(%) Fena(%) < 1% >2< 1% >2 Una X PcrUna X Pcr X 100 X 100 Pna X Ucr Pna X Ucr Concentración de Concentración de Na urinario (mEq/L) Na urinario (mEq/L) <10 mEq <10 mEq > 20 > 20 Densidad urinaria >1.018 Densidad urinaria >1.018

<1.012 <1.012 Indice de IR Una/Ucr/Pcr Indice de IR Una/Ucr/Pcr < 1 >1< 1 >1 Sedimento urinario Cristales hialinos Sedimento urinario Cristales hialinos

GranulososGranulosos


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RADIOLOGIA RADIOLOGIA PSAPSA Ultrasonido renalUltrasonido renal


Ultrasonido renalUltrasonido renal

INSUFICIENCIA RENAL CRONICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICA


COMPLICACIONES COMPLICACIONES Metabólicas Metabólicas

Gastrointestinales Gastrointestinales Hiperkalemia NauseasHiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica VómitoAcidosis metabólica Vómito HiponatremiaHiponatremia Cardiovasculares Hematológicas Cardiovasculares Hematológicas Arritmias AnemiaArritmias Anemia

Edema agudo pulmonarEdema agudo pulmonar PericarditisPericarditis Hipertensión arterialHipertensión arterial

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDATRATAMIENTOTRATAMIENTO::6 niveles de actuación médica6 niveles de actuación médica- - La urgencia vitalLa urgencia vital Tratamiento inmediatoTratamiento inmediato . Hiperpotasemia. Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmón. Edema agudo de pulmón . Acidosis metabólica severa. Acidosis metabólica severa . Hiponatremia . Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA- Evitar o corregir la causa de IRA- Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional- Soporte nutricional


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. NutricionalNutricional

2.2. MédicoMédico

3.3. SustitutivoSustitutivo


NUTRICIONAL NUTRICIONAL Dieta enteral Dieta enteral Dieta parenteraDieta parenterall * Proteínas 0.6-0.8g/kg/día* Proteínas 0.6-0.8g/kg/día

* Kcal 25-35 Kcal/kg/día* Kcal 25-35 Kcal/kg/día * Sodio 2 g por día * Sodio 2 g por día * Potasio 40 mEq/día* Potasio 40 mEq/día * Líquidos Variable* Líquidos Variable * Fósforo 600 mg/día* Fósforo 600 mg/día


TRATAMIENTO MEDICO DIURETICO DE ASA DIURETICO DE ASA Base FisiopatológicaBase Fisiopatológica..

Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica.Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica. Considerando que la IRA no oligúrico tiene Considerando que la IRA no oligúrico tiene

mejor pronóstico.mejor pronóstico. Evidencia: Evidencia:

No tiene impacto sobre la mortalidad, en la No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico.recuperación renal ni el requerimiento dialítico.

Simplifican el manejo de líquidos e Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia.hiperkalemia.

No modifican el pronósticoNo modifican el pronóstico


TRATAMIENTO MEDICO DOPAMINA DOPAMINA Base Fisiopatológica: Base Fisiopatológica:

Incrementa el flujo plasmático Renal.Incrementa el flujo plasmático Renal. Incrementa el Filtrado Glomerular Total.Incrementa el Filtrado Glomerular Total. Incrementa la excreción de sodio.Incrementa la excreción de sodio.

No se ha documentado beneficio.No se ha documentado beneficio. Mortalidad.Mortalidad. Prevención de FRA.Prevención de FRA. Necesidad de Diálisis.Necesidad de Diálisis.

Tiene potenciales efectos adversos.Tiene potenciales efectos adversos. Arritmias.Arritmias. Isquemia miocárdica.Isquemia miocárdica. Isquemia intestinal.Isquemia intestinal. Supresión de secreción de ADH.Supresión de secreción de ADH.


INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISISINDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS

Oliguria : vol urinario Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 Hiperkalemia. 6,5 mEq/dLmEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonarEdema agudo pulmonar Encefalopatia urémicaEncefalopatia urémica Neuropatia urémicaNeuropatia urémica Pericarditis Urémica Pericarditis Urémica Hiponatremia severaHiponatremia severa



TRATAMIENTO SUSTITUTIVOTRATAMIENTO SUSTITUTIVO

Diálisis peritonealDiálisis peritoneal HemodiálisisHemodiálisis Terapias lentas continuas Terapias lentas continuas

* La elección de la técnica depende de:* La elección de la técnica depende de: Situación clínica del pacienteSituación clínica del paciente Disponibilidad de accesoDisponibilidad de acceso Tecnología disponible en el centro hospitalarioTecnología disponible en el centro hospitalario Experiencia del personalExperiencia del personal


DIALISIS PERITONEALDIALISIS PERITONEAL Ventajas:Ventajas:

Requiere bajo nivel de tecnología.Requiere bajo nivel de tecnología. Menor Inestabilidad Hemodinámica. Menor Inestabilidad Hemodinámica. No requiere anticoagulación.No requiere anticoagulación. No requiere acceso vascular.No requiere acceso vascular.

Desventajas:Desventajas: Bajo aclaramiento de urea.Bajo aclaramiento de urea. Balance Nitrogenado Negativo.Balance Nitrogenado Negativo. Riesgo de Peritonitis.Riesgo de Peritonitis.

Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.


A favor de la A favor de la A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Hemodiálisis Diálisis PeritonealPeritoneal* Paciente catabólico * Paciente no catabólico* Paciente catabólico * Paciente no catabólico

* Paciente no hipotenso * Paciente no hipotenso * Paciente inestable * Paciente inestable

hemodinámicamente * Mal acceso vascularhemodinámicamente * Mal acceso vascular

estable estable * Hemorragia activa * Hemorragia activa

* Enfermedad intraabdominal* Enfermedad intraabdominal

no diagnosticada no diagnosticada

* Cirugía reciente * Cirugía reciente

Modalidades de Terapias Lentas Modalidades de Terapias Lentas ContinuasContinuas

Modalidades de Terapias Lentas Modalidades de Terapias Lentas ContinuasContinuasVENTAJAS VENTAJAS Mejor estabilidad hemodinámicaMejor estabilidad hemodinámica Menor riesgo de arritmias cardiacasMenor riesgo de arritmias cardiacas Mejor apoyo nutricional Mejor apoyo nutricional Mejor control de líquidosMejor control de líquidos Mejor control bioquímicoMejor control bioquímico Menor tiempo de estancia en UCI Menor tiempo de estancia en UCI DESVENTAJAS DESVENTAJAS Mayor riesgo de sangrado sistémicoMayor riesgo de sangrado sistémico Mayor tiempo de inmovilización del pacienteMayor tiempo de inmovilización del paciente Más riesgo de problemas en el filtroMás riesgo de problemas en el filtro Mayor costo Mayor costo


Insuficiencia renal es irreversible Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% los ancianos hasta el 16%



CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL

1.- IRA de etiología desconocida1.- IRA de etiología desconocida

2.- Sospecha de glomerulonefritis, 2.- Sospecha de glomerulonefritis,

enfermedad sistémica enfermedad sistémica

3.- NTA que no se recupera después de 4-6 3.- NTA que no se recupera después de 4-6

semanas de diálisis semanas de diálisis

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar Actitudes terapéuticas para minimizar

la incidencia de FRA en el medio la incidencia de FRA en el medio hospitalariohospitalario

Identificar a los pacientes y situaciones de Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:riesgo:– Edad avanzadaEdad avanzada– HipovolemiaHipovolemia– Hipotensión arterialHipotensión arterial– SepsisSepsis– Diabetes Diabetes mellitusmellitus– Insuficiencia renal previaInsuficiencia renal previa– Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática– Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca– Exposición a nefrotóxicosExposición a nefrotóxicos


Actitudes terapéuticas para minimizar la Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalarioincidencia de FRA en el medio hospitalario

Mantener un estado de hidratación adecuadoMantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en Valoración de la función renal y diuresis en

situaciones de riesgosituaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro Tratamiento precoz de las causas del deterioro

de la función renal:de la función renal:– Tratamiento eficaz de las infeccionesTratamiento eficaz de las infecciones– Mantenimiento de un gasto cardíaco eficazMantenimiento de un gasto cardíaco eficaz

Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicosUtilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastesManejo adecuado de radiocontrastes

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