Presentacin de PowerPoint

RAZONAMIENTO CLNICO:Carlos lvarez FerrerElena Nuin Cons26/02/2015Anamnesis: Motivo de consulta: paresia o parlisisDificultad para caminar desde hace 12h, sensacin de arrastrar la pierna izqda, disminucin de fuerza en dicha extremidadCONSTANTES: TA = 120/83 mmHg, FC = 120 lpm, Sat O2 = 95% T = 37,5CSlo con estoen qu patologas tenemos que empezar a pensar?A la exploracin neurolgica:Glasgow 15, PICNR, pares craneales normales. No dismetras francas en prueba dedo-nariz (temblor en ambos brazos)Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades a la movilizacin activa.Mingazzini sin alteraciones. Barr con dficit leve en pierna izqda (la familia refiere mejora con respecto al inicio de la clnica.ROT rotulianos, bicipitales y aquleos presentes y simtricos.RCP indiferente.Deambulacin con dificultad. No puede caminar sin apoyo.

En este punto en el que nos encontramos. en qu patologas pensamos? descartamos o aadimos algo ms?

En nuestro caso, tenemos ms datosLa familia refiere que el paciente presenta nicamente la enfermedad por la que est recibiendo tto en este momento GRACIAS A LA INTRANET61 aosNo tto farmacolgicos activos (QT suspendida recientemente. No alergias conocidas.No factores de riesgo cardiovascular.Informes de alta: UROLOGA: 09/2013 Cistoprostatectoma radical por carcinoma transicional infiltrante.

RX TRAX:

TAC torcico 10/2014 (seguimiento por urologa): Voluminosa masa de mediastino medio-posterior dcho que se extiende hasta pared torcica posterior, infiltrando la grasa mediastnica y desplaza cayado artico, esfago, trquea y bronquio principal derecho, y sobrepasa la lnea media en el espacio prevertebral, desplazando el esfago hacia delante y los troncos suprarticos izqdos lateralmente. Dicha masa presenta una extensa necrosis central con vascularizacin perifrica y formaciones papilares slidas intratumorales vascularizadas. Ganglios subcentimtricos mediastnicos paratraqueales, inespecficos. Adenopata mediastnica subcarinal. Mltiples ndulos pulmonares bilaterales de distribucin difusa, sugestivos de metstasis. Fina lmina de derrame pleural dcho.Hgado homogneo de tamao y morfologa normal. Lesin nodular heterognea de 42 mm, en el segmento III, sugestivo de metstasis. Lesin hipodensa subcentimtrica localizada en el segmento VI, no filiable.No hay lquido libre intraabdominalRiones y neovejiga sin alteraciones significativas.Cambios degenerativos en la columna dorsal. En el resto de la exploracin (no neurolgica)Paciente consciente y orientado. Discurso coherente. Habla enlentecida. Ictericia de piel y mucosas. Disnea de mnimos esfuerzos. Exoftalmos.Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, con frecuencia normal. No se auscultan soplos ni extratonos. Abdomen: globuloso, a tensin. No doloroso a la palpacin, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en EEII Aadimos o descartamos alguna hiptesis dada la informacin de la que disponemos en este momento? Qu pruebas complementarias solicitaramos? realizamos alguna interconsulta?Se solicita Analtica de sangre + Tac cerebral:Bioq: glucosa 137, urea 94, creatinina 106, iones sin alteraciones. Hemograma: leucocitos 10.600 (77% neutrfilos). Hemates 383, Hb 104, Hto 32, VCM 86. Plaquetas 462.000. Hemostasia sin alteraciones. - TAC cerebral: se realiza estudio TC cerebral sin contraste iv, con cortes desde la base del crneo hasta vrtex: lnea media centrada. Pequea zona tenuemente hipodensa en la sustancia blanca subcortical del lbulo frontal derecho, difcilmente perceptible y de dudosa etiologa isqumica. No se observan zonas con realce significativo de contraste. Placas de ateroma calcificadas en cartidas. Calcificacin de epfisis y plexos coroideos. No aprecio signos sugerentes de sangrado ni otras alteraciones radiolgicas significativas. Interconsulta a oncologa y neurologa:- ONCOLOGA: importante progresin de la clnica neurolgica desde su llegada a urgencias. Ahora paresia de ambas EEII (2/5) con sensibilidad conservada y prdida de control esfinteriano. Se avisa a NEUROLOGANEUROLOGA: desde esta maana nota debilidad motora que ha comenzado en la pierna izqda impidindole caminar, y que a lo largo de las horas ha evolucionado constituyendo una paraparesia de predominio claro proximal 0/5, distal 3/5 con reflejos exaltados y RCP extensor bilateral (babinsky). Niega dolor. Niega clnica sensitiva. No hay nivel sensitivo.Incontinencia que impresiona por rebosamiento, con abdomen muy distendido y globo vesical.RMN columna vertebral, urgente:

No se administra contraste iv, y solamente se obtienen secuencias sagitales potenciadas en T1 y T2, observndose gran masa toracomediastnica de unos 18 cm de eje mayor craneocaudal, de aspecto neoplsico, ya conocida, con signos de invasin de columna vertebral y de mdula, sobre todo a nivel D3, D4 y D5. Tambin se visualizan mltiples lesiones a nivel del resto de cuerpos vertebrales observables, as como mltiples lesiones pulmonares bilaterales, todas ellas de aspecto igualmente metastsico, en su contexto. Dada la extensin de la compresin medular en varios niveles, no se considera tributario de descompresin neuroquirrgica. Se planifican una o dos sesiones de radioterapia, con intencin paliativa.

HISTORIA CLNICA Varn de 60 aos. Conductor.

HTAHDA por ulcus pilrico Forrest III Sdme metablico, obesidad grado I con glucemia basal alteradaCirrosis heptica por VHC desde hace 20 aFumador 2 paquetes/da SIN tratamiento farmacolgico Motivo de consulta:

DOLOR EN CARA INTERNA DE BRAZO DERECHO

Desde hace das me duele la cara interna del brazoAumenta con las respiraciones y los movimientos Tambin dolor puntual en hemitrax derecho, tipo pinchazos

ATENDIENDO A ESTOS DATOS,QU PATOLOGAS DEBERAMOS COMENZAR A PENSAR?

Exploramos al pacienteCORP, NH, NC, eupneico en reposo Glasgow 15. PPCC normales. ROTs presentes y simtricos. No alteraciones de la fuerza. No meningismo Acardiaca: tonos rtmicos sin soplosApulmonar: normoventilacin No atrofias o contractura muscular. No se palpan masas. Movilidad del brazo conservada. Dolor a la ABD y movimientos contra-resistencia. Fuerza ESD 4/5Descartamos o aadimos hiptesis?

Nueva consulta en Primaria A la semana, contina con dolor en ESDAl dolor de cara interna y axila, se ha aadido pinchazos en el cuello No mejora con IbuprofenoDificultad para dormir Exploracin fsica sin modificaciones NO dficits motores o sensitivos

Modificamos nuestra conducta inicial?

Nueva consulta: URGENCIAS Dolor a nivel de cara interna de ESD, hemitrax derecho como pinchazos, ahora no dolor cervical Leve aumento de la tosNo fiebre

Exploracin fsica: -CORP EH EN eupneico. -AP: normoventila -AC: RsCsRs a 70 por minuto

(RX)

Pruebas complementarias: Rx trax PA y LAT: sin alteraciones de evolucin aguda

ECG: RS a 72 lpm sin alteraciones de la repolarizacin Analtica sangunea: -Hematimetra: 99.000 plaquetas (previas 111.000) -BQ general: sin aleraciones -PCR: normal -Coagulacin: sin alteraciones

Y otra vez en UrgenciasDolor urente, en zona de flexin de brazo derecho, intermitente, empeora en la cama, tambin en zona costal derechaNO control a pesar de la toma de ZALDIAR No dolor torcico tpico

Exploracin fsica: -Dolor a la palpacin sobre musculatura de trceps braquial. No dolor con los movimientos de flexoextensin del codo ni con elevacin o rotacin del hombro.

Analtica sangunea: hematimetra, BQ, coagulacin, enzimas cardiacas: normalidadECG: RS sin alteraciones agudas de la repolarizacin

RMN:

Informe RMN Aplastamiento de cuerpo vertebral de D2 con masa de partes blandas que comprime y desplaza cordn medular e invade agujeros de conjuncin derechos D1-D2 y D2-D3 ()

El paciente ingresa en el HUMS y se completa estudio de imagen: TAC: hepatomegalia con segmentos I,II y VI de aspecto cirrtico; leve esplenomegalia ()Gammagrafa sea: hipocaptacin D2-D3 indicativa de lesin osteoltica, sin otros hallazgos. El paciente es intervenido mediante LAMINECTOMA de D2 con exresis parcial de la lesin y artrodesis C6-C7-D1-D3 en el servicio de Neurociruga

Biopsia intraoperatorioa que evidencia compresin por masa correspondiente a mieloma vs proceso linfoproliferativo

Informe AP: Metstasis de neoplasia epitelia de patrn trabecular y seudoglandular () Desde el punto de vista morfolgico sugiere un HEPATOCARCINOMA Se realiza RMN de hgado:

PAAF guiada por ECOCOMPRESIN MEDULARRAZONAMIENTO CLNICO

1 descripcin 1925: un caso de parlisis rpidamente progresiva.

DEFINICIN: compresin de canal raqudeo y cordn medular MIELOPATA AGUDA

PRONSTICO: dficit neurolgico instaurado tiempo de evolucin de la compresin y el dficit hasta conseguir descompresin Disfuncin vesical o intestinal tienen un pronstico desfavorableURGENCIA NEUROLGICAA partir de las 6 horas de evolucin: isquemia adems del dao mecnico

etiologas deL SD DE compresin medular: EXTRADURAL:Traumticas: fracturas y luxaciones, hernia discal, hematoma epidural (ACO, coagulopatas, malformaciones vasc.)Inflamatorias: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, quiste sinovial, enfermedad de Paget, gota tofcea. Infecciosas: enfermedad de Pott, espondilitis infecciosa, parasitosis (quiste hidatdico), aspergilosis, absceso epidural (Staphylococcus aureus), osteomielitis vertebral.Degenerativas: artrosis, hernias discales. Neoplsicas: tumores primarios, carcinomatosis menngeas, neoplasias hematolgicas, metstasis.Vasculares: hematoma epidural espontneo, malformacin arteriovenosa, quiste seo aneurismtico, vasculitisOtras: granuloma eosinfilo, tumor pardo, quiste aracnoideo. EXTRAMEDULARES:Traumticas: hematoma subduralInflamatorias: aracnoiditis.Infecciosas: parasitosisNeoplsicas: tumores primarios, metstasis intradurales.Vasculares: angiomasOtras: quiste aracnoideo.INTRAMEDULARES:Traumticas: hematoma, edema medular postraumticoInflamatorias: mielinolisisInfecciosas: parasitosis, absceso intramedularNeoplsicas: tumores primarios, metstasisVasculares: angiomas, hematomieliaINFECCIOSAS: tbc, sfilis, brucelosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Nocardia, E.coli, criptococcus, aspergillus, toxoplasmosis, cisticercosis, hidatidosis, schistosoma, VIH, HTLV-1, VVZ, VHS, CMV, poliovirus, cocksakie, echovirus.INFLAMATORIAS: esclerosis mltiple, encefalomielitis, sarcoidosis, psudotumor inflamatorio, Sjgren, Behet, agentes txicos-medicamentosos, efectos post-radioterapia.Compresin medular en el 5-14% de los pacientes con cncer

El cncer de mama, pulmn, prstata, el mieloma mltiple y el linfoma, son los que ms frecuentemente la provocan.

Las complicaciones neurolgicas son la segunda causa de hospitalizacin de los pacientes con cncer (tras la QT)

La compresin medular es la 2 afeccin neurolgica ms frecuencia en pacientes oncolgicos Dolor (96%): empeora con el decbito y las maniobras de valsalva. Mejora con la sedestacin. Compresin cervical o lumbar: irradiacin a extremidades Compresin dorsal: alrededor del trax o el abdomen.

Dficit motor (75%): de predominio en extremidades inferiores, proximal, simtrica.

Parestesias, hipoestesia, sntomas urinarios (menos frecuentes).

CORRELA-CIN ENTRE SNTOMAS Y ETIOLOGAS POSIBLES:Actitud ante la sospecha de comresin medular Remitir de manera urgente al hospital Valoracin (anamnesis + exploracin) + realizar RMN de urgencia

ADMINISTRAR: 100 mg de dexametasona en infusin continua durante 30 min. + 16 mg cada 6h durante 2 das, despus 4 mg/6h. (aunque en algunas etiologas no se ha demostrado su eficacia)Valorar IQ urgente para realizar descompresin o radioterapiaBibliografa:Otero Palleiro, M. and Barbagelata Lpez, C. (2007). Paraparesia por metstasis vertebral dorsal de carcinoma de mama. FMC - Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, 14(3), pp.142-147. Disponible en: http://www.fmc.es/es/paraparesia-por-metastasis-vertebral-dorsal/articulo/13099898/#.VO44hC6rHfc [Acceso 10 Feb. 2015]Elsevier.es, (2015). Sndrome de compresin medular por cncer | Gaceta Mexicana de Oncologa. [online] Disponible en : http://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-sindrome-compresion-medular-por-cancer-90089430 [Acceso 10 Feb. 2015]Ahmed, T. and Gervilla Cao, J. (2012). Sndrome de la cauda equina. FMC. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, [online] 19(09), pp.544-546.Disponibleen: http://www.fmc.es/es/sindrome-cauda-equina/articulo/90157560/ #.VO40lS6rHfc [Acceso 13 Feb. 2015].de Castro Garca, F., Santos Snchez, J., Garca Iigo, P. and Adeva Bartolom, M. (2005). Paraparesia en adulto joven. SEMERGEN - Medicina de Familia, 31(10), pp.486-488. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-paraparesia-adulto-joven-13080730 [Acceso 13 Feb. 2015].Neurorgs.net, (2015). Tema 11.- Compresin Medular - Unidad de Neurocirugia RGS. [online] Available at: http://neurorgs.net/docencia-index/uam/tema11-compresion-medular/ [Accessed 15 Feb. 2015].Ca, A., Erro, E. Gila, L. (n.d.). Libro electrnico de temas de urgencia. 1st ed. Hospital de Navarra. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/6.Neurologicas/Patologia%20medular%20no%20traumatica.pdf