compresión medular corregida, pérez-espejo 22-12-06

8/14/2019 compresin medular corregida, prez-espejo 22-12-06

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Tema: COMPRESIN MEDULAR.

Esta es la ltima clase de Neurociruga del curso, y fue impartida el viernes 22-12-2006 por el Dr. Prez Espejo.

Esquema de la clase:0. Estructura medular. Recordatorio neuroanatmico. (No se dio en clase y no entra a examen).

1. Introduccin. Compresin medular. Shock medular.

2. Sndromes compresivos medulares incompletos.

3. Funcin vesical.

4. Causas de compresin medular

4.1. Tumores extramedulares

4.2. Tumores intramedulares

4.3. Malformaciones vasculares

4.4. Infecciones

4.5. Causas degenerativas

4.6. Fracturas vertebrales.

4.6.3. Pilares del raquis.

4.6.1. Cervicales. Tipos (segn el nivel) y clnica.

4.6.2. Introduccin al tratamiento de las fracturas vertebrales cervicales.

4.6.3. Fractura-luxacin toracolumbar. Dermatomos del tronco.

5. Tratamiento mdico del sndrome de compresin medular agudo incompleto.

* * *

0. Estructura medular. Recordatorio anatmico-funcional. (NO VA A EXAMEN)Vamos a comenzar con un breve repaso de la cito- y mieloarquitectona de la mdula espinal,que nos ser til a la hora de entender las lesiones medulares y la clnica que originan. (Estono se dio en clase, pero considero que no est de ms recordarlo).

- PARTE ANTERIOR DE LA MDULA.Encontramos el asta anterior, que aloja los distintos tipos de motoneuronas las cuales envansu axn fuera del neuroeje para inervar los diferentes msculos del organismo: ya sean decontraccin voluntaria (estriados: motoneuronas alfa y gamma) o involuntaria (lisos: clulaspreganglionares simpticas y ganglios simpticos eferentes). Cabe recordar que los grupos demotoneuronas se disponen somatotpicamente, es decir, topogrficamente en relacin a laposicin de los msculos que inervan.


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A nivel de la mdula cervical y lumbar, donde se originan las fibras motoras para los miembrossuperior e inferior, respectivamente, la mdula presenta unas amplias astas anteriores(microscpicamente, engrosamientos medulares cervical y lumbar).En estos engrosamientos cervical y lumbar existen columnas de motoneuronas (sustancia gris)

que, en secuencia de medial a lateral, se ocupan de los msculos de la extremidad respectivaen sentido prximo-distal:- Ventrolateral: msculos del brazo (nivel cervical) y muslo (nivel lumbar);- Dorsolateral: msculos del antebrazo (nivel cervical) y pierna (nivel lumbar);- Retrodorsolateral: msculos de la mano (nivel cervical) y pie (nivel lumbar);- Central (profunda a las otras): diafragma (nivel cervical) y musculatura perineal (nivel lumbar).

(Nota: todas las columnas son estructuras pares, se localizan tanto a la izquierda como a la

derecha del eje medular, por lo que yo describo slo una hemi-mdula).

La musculatura axial (msculos de la columna vertebral: erectores y rotadores del tronco)recibe fibras de dos columnas (dorsomedial y ventromedial) a lo largo de toda la mdula.

Por los cordones anteriores (sustancia blanca) del asta anterior descienden axones deneuronas centrales para el control motor de la musculatura axial del organismo; y con ellas, elfascculo piramidal directo. Los cordones laterales corresponden a la va piramidal.

- PARTE POSTERIOR DE LA MDULA:En la parte posterior encontramos los cordones posteriores: prolongaciones centrales de lasclulas ganglionares. Conducen informacin de tacto fino y propiocepcin (informacinposicional). Van ordenadas somatotpicamente, topogrficamente de medial a lateral: racessacras, lumbares, torcicas y cervicales. Son fibras gruesas ascendentes que tambin darncolaterales al nivel al que entran en la mdula: colaterales posteriores, para modular la entradade otras informaciones sensoriales (fenmeno de puerta de entrada, para inhibir o reducir eldolor); y colaterales anteriores, hasta las motoneuronas, para mediar reflejos medulares.

- MDULA MEDIO-LATERAL:Encontramos las astas o columnas laterales. Existen slo a nivel torcico y lumbar alto. Lascolumnas laterales contienen las neuronas preganglionares simpticas, cuyos axonesabandonan la mdula para llegar a los ganglios simpticos laterovertebrales.Por los cordones laterales descienden axones desde las regiones altas del SNC para el control sensorial, motor (a destacar la va piramidal) y autnomo. Por estos mismos cordonesascienden fibras sensoriales (fibras delgadas) termoalgsicas y de tacto grosero, hacia elencfalo. Estas fibras sensitivas, al entrar a la mdula dan colaterales ascendentes ydescendentes, que discurren por el tracto dorsolateral de Lissauer llegando a uno o dossegmentos medulares vecinos.


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1. INTRODUCCIN. COMPRESIN MEDULAR. SHOCK MEDULAR.Ya hemos visto que en la mdula existen fibras nerviosas motoras descendentes, a destacar las del haz piramidal, y fibras nerviosas sensitivas ascendentes. La lesin medular tendr, por tanto, un componente motor y otro sensitivo .

La lesin por compresin medular afectar por tanto a estas fibras nerviosas sensitivas ymotoras, y la clnica se reflejar en las estructuras y funciones que dependen de stas. Lasconsecuencias clnicas aparecern por debajo del nivel de la lesin.Podemos distinguir entre lesiones completas (por ejemplo, seccin completa, por la causa quefuere y al nivel en que ocurriese) e incompletas (se daa la mdula pero no se afecta todo elgrosor medular, por la causa que fuere y al nivel en que ocurriese; por ejemplo, por compresinmedular). Dentro de las incompletas, habr que poner mucha atencin a la regin en la queocurre la lesin, pues ya hemos visto que las astas anteriores, posteriores, y en su caso, las

laterales, no conducen la misma informacin nerviosa.

COMPONENTE MOTOR (Vas motoras verticales):El dao medular a un nivel concreto supone la lesin de las motoneuronas medulares. Estoconlleva la desconexin de los impulsos nerviosos inhibitorios de la va piramidal.

Inmediatamente, aparecer el shock medular afectacin del tono muscular y vascular,afectacin simptica, hipotensin, bradicardia, flaccidez y arreflexia.

Las consecuencias clnicas aparecern por debajo del nivel de la lesin, y sern:- Paresia (afectacin motora incompleta) o Parlisis (afectacin motora completa)- Espasticidad- Hiperreflexia- Signo de Babinski- Arreflexia cutnea

COMPONENTE SENSITIVO: Concepto de nivel sensitivo.Las consecuencias clnicas de la lesin medular, al afectar las fibras sensitivas, ser lgica: se

bloquea la circulacin de informacin sensorial desde las estructuras por debajo del nivel de lalesin hacia arriba, para todas las modalidades sensoriales:: - Dolor y temperatura - Tacto

- Vibracin - Sensibilidad posicionalTodas las sensibilidades estarn afectadas.

Concepto de nivel sensitivo: en las lesiones medulares hay que explorar al paciente paraaveriguar el nivel sensitivo; el nivel metamrico en el que el paciente ya no siente los estmulos(o lo que es lo mismo, el nivel de la lesin medular). Para ello, exploraremos las metmeras decraneal a caudal. Es un dato muy valioso.


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El cuerpo est planteado como un mapa dibujado con distintas lneas que representan a lasdistintas metmeras; si sabemos el nivel metamrico de la lesin, podremos descartar laafectacin de estructuras de los niveles medulares craneales a ese nivel sensorial y establecer o descartar el riesgo de afectacin de funciones vitales (ejemplo, si el nivel de lesin es D4 o

Th4, no se afectar el diafragma, inervado por C5).

2. SNDROMES COMPRESIVOS MEDULARES INCOMPLETOS.Actualmente, la incidencia de paraplejia en las lesiones medulares es de 30-33 casos/10 6

habitantes. As mismo, los sndromes compresivos medulares suelen ser incompletos (loscompletos son una minora).Segn la zona (anterior, posterior, central, etc) en la que se produce la compresin delsegmento medular, el sndrome clnico ser distinto.

Sndrome de Brown-Sequard ( sndrome lateral).Se trata de una hemiseccin medular. La clnica ser distinta en las dos hemimdulas.En la hemimdula ipsilateral (el lado afectado) se observar:

- (cordones anteriores): afectacin piramidal parlisis motora- (cordones posteriores): paresia + anestesia para la sensibilidad profunda

En el lado contrario al de la lesin, se produce afectacin del haz espinotalmico lateral, con laconsiguiente afectacin de las vas termoalgsicas, es decir, habr anestesia termoalgsica.

Sndrome CentralEse sndrome se asocia a lesiones medulares producidas en hiperextensin con estenosisasociada; aunque tambin se puede presentar en pacientes con artritis reumatoide,hematomielia, etc. El sndrome clnico se compone de:

- Paresia mayor en EESS, por mayor afectacin de las fibras centrales del segmentomedular, que son las fibras del haz piramidal destinadas a los miembros superiores.- Afectacin de diversas sensibilidades- Retencin urinaria en grado variable (lesin en niveles medulares caudales).

Sndrome Anterior Se suele producir por compresin u oclusin de la arteria espinal anterior, que nutre al astaanterior medular, de medial a lateral. La clnica observada es de:

- Paraplejia- Disociacin termoalgsica

Sndrome Posterior

Se afectan las races posteriores de la mdula, por lo tanto la clnica es de dolor yparestesias (incluso paresia ligera). Apenas hay afectacin de las vas largas.


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3. FUNCIN VESICAL.En este punto vamos a comentar someramente la fisiologa vesical y la clnica de la compresinmedular dorsal baja y lumbar, niveles a los cuales se hallan las fibras nerviosas que han dellegar a la vejiga para hacer que sta funcione correctamente.

Vas AferentesEstas vas conducen la sensacin de orinar. Se trata de los nervios plvicos (de la mdulasacra). Tambin sern aferentes las vas que llevan la sensacin dolorosa de la vejiga, hacia lamdula lumbar y dorsal baja.

Vas EferentesLas vas eferentes son de varios tipos: voluntaria (dependiente del haz corticoespinal),involuntaria parasimptico (facilita el vaciado vesical) e involuntaria simptica (que facilita el

llenado vesical). Vamos a comentar brevemente estas vas.

- VA VOLUNTARIA (CRTICOESPINAL):

Lbulo frontal Tronco (centro de la miccin) Mdula sacra Nervios pudendosEsfnter externo.

La diana final de esta va es el esfnter externo, de carcter voluntario (al contrario que elinterno). Al ser una va voluntaria, se comportar segn nuestra intencionalidad, tanto paramiccionar (relajacin esfinteriana) como para retener la orina (contraccin esfinteriana).

- VA INVOLUNTARIA PARASIMPTICAEsta va facilita el vaciado vesical, por contraccin del detrusor de la vejiga.

Mdula sacra Nervios esplcnicos plvicos Detrusor de la vejiga

- VA INVOLUNTARIA SIMPTICAEsta va, al contrario que la parasimptica, facilita el llenado vesical.

Mdula dorsolumbar Cadena simptica Ganglio mesentrico inferior Plexo hipogstrico

Pared vesical y esfnter interno (el cual es involuntario).

Lesin medular completaFASE AGUDA: En esta fase, se observar retencin urinaria (debido al shock medular).Tendremos que sondar al paciente, para evitar la distensin vesical.

FASE CRNICA: En esta fase, la retencin urinaria da paso a una situacin de llenado vesicaly evacuacin por rebosamiento (vejiga automtica). Debemos hacer terapia con el pacientepara ayudarle con el control urinario: desde maniobras de rehabilitacin manual, hastaensearle a controlar el reflejo espinal autnomo para as poder controlar el vaciado vesical.


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Lesin medular incompletaEn este tipo de lesiones se produce una clnica de urgencia urinaria (por incapacidad de inhibir voluntariamente la miccin). Tambin veremos: poliuria, nicturia, dificultad para iniciar lamiccin.

4. CAUSAS DE COMPRESIN MEDULAR- Tumores - Malformaciones vasculares- Infecciones espinales - Traumatismos (fracturas vertebrales)- Hernias discales, mielopatas, - Espondilosis, listesis

(Listesis: acabalgamiento de una vrtebra sobre otra).

4.1. Tumores Extramedulares:Distinguiremos entre tumores extramedulares primarios y secundarios (metstasis). Los

primarios son raros, escasos, sobre todo los benignos.

PRIMARIOS BENIGNOS :- Quiste aneurismtico: causa destruccin interna de la mdula sea. Se observanmultiloculaciones con integridad de la cortical, que est intacta.- Tumor de clulas gigantes: causa destruccin anterior del soma vertebral.- Osteoma osteoide: veremos una imagen de nido central en el pedculo, rodeado por unanillo con hiposeal; da clnica de dolor nocturno que cede con AAS.

- Hemangioma: Se trata de una masa trabeculada que produce compresin extrasea. A vecescausa dolor, no produce compresin medular como tal, pero puede comprimirla en sucrecimiento, al comprimir las vrtebras.

PRIMARIOS MALIGNOS:

- Plasmocitoma / mieloma- Cordoma: afecta al cuerpo vertebral, con extensin anterior y paraespinal. Se localiza en losextremos de la raquis, tanto a nivel craneal (en el clivus: clnica compleja de pares craneales,limitada a stos) como caudal (zona sacra).

- Condrosarcomas- Osteosarcomas

TUMORES SECUNDARIOS:

Son mucho ms frecuentes que los primarios (como ya dijimos en clases anteriores, lasmetstasis son la causa ms frecuente de afectacin del SNC). Las metstasis puedenaparecer en distintas localizaciones y dan una hiposeal en la RMN (ejemplo, hiposeal envarios cuerpos vertebrales. En RX simple puede verse destruccin del pedculo vertebral.La extensin epidural de estos tumores puede simular una hernia discal, sobre todo si se tratade metstasis nicas.


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TUMORES INTRADURALES EXTRAMEDULARES:

- Meningiomas: causan compresin desde atrs (pues se localizan dorsalmente a la mdula)con obliteracin del espacio subaracnoideo. En la RMN-T1 con contraste se observa el tumor pegado a la meninge.

- Neurinomas: Se observan como una imagen en reloj de arena intradural extramedular (masaque se extiende a ambos lados del agujero vertebral). Salen por la raz y por el foramen paradesplazar la mdula lateralmente.- Neurofibromas.

4.2. Tumores Intramedulares.Las consecuencias clnicas de estos tumores son importantes ya que la mayora no se puedenresecar por completo, dada su situacin.- Ependimomas: se observa una seal muy heterognea en la mdula (extensin variable). Sihay depsitos de hemosiderina veremos hiposeal (imagen oscura).- Astrocitomas: captacin de contraste con hiposeal en la periferia.- Hemangioblastomas.

4.3. Malformaciones vasculares.Angiomas, cavernomas etc.

En estos casos, observaremos ensanchamiento de la cavidad medular, con imgenesserpenteantes.Adems, en RMN-T2 podremos ver zonas de hiposeal por: depsitos de hemosiderina,hemorragias y/o calcificaciones.


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4.4. Inflamaciones.Se trata de lesiones inflamatorias en las proximidades medulares (soma vertebral, discointervertebral, etc). Si la lesin infecciosa/inflamatoria afecta al espacio discal (discointervertebral), a veces puede suceder la fusin de dos somas adyacentes.

Debido a la clnica inflamatoria/infecciosa, el paciente presentar fiebre, mal estado general ydolor incapacitante.

- DISCITIS:Como ya dijimos en clases anteriores (Comisin: Infecciones del SNC de intersneuroquirrgico, Dr. Martnez-Lage, 17-11-2006), las discitis suelen tener un origen post-quirrgico, asociado a intervenciones de hernias discales. La analtica muestra fiebre, elevacinde VSG y de PCR, hay rigidez de la columna, etc.Las tcnicas de imagen evidencian:

- Desaparicin de platillos (discos) intervertebrales- Pinzamiento del espacio intervertebral- Hiperseal discal anterior - Osteomielitis de los somas vertebrales adyacentes(En la imagen de la derecha, aunque se ve mal, hay

unas flechas que sealan la discitis)

- MAL DE POTT (TBC SEA, VERTEBRAL):Se trata de un inflamacin granulomatosa (origen infeccioso, por tuberculosis). Veremosabscesos epidurales que comprimen la mdula, dando una clnica de paraparesia persistenteincluso tras la descompresin. Se afectan las vrtebras adyacentes. Si la descompresinmedular se realiza una vez instaurada la paraplejia, sta puede ser irreversible.

- OSTEOMIELITIS:La clnica es similar a la descrita para las

entidades inflamatorias/infecciosasanteriores.Las tcnicas de imagen muestran:- Borramiento/desaparicin del discointervertebral- e incluso anquilosis intersomtica.- Hay hiperseal en RMN-T2.

En la regin ms caudal, puede producir estrechamiento del saco medular.


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4.5. Degenerativas:Se trata de otro tipo de compresiones extradurales.

- HERNIAS DISCALES:

Producen clnica de lumbalgia (o de lumbocitica) Despus de la cefalea, lalumbalgia/lumbocitica es el dolor ms frecuente en los hombres, por la postura erecta queconlleva la bipedestacin. En orden decreciente, las hernias discales son ms frecuentes en laregin lumbar y luego en la regin lumbosacra; menos frecuentes son en las regiones cervical ydorsal.

Al ocurrir la rotura de las fibras de Sharpey que parecen fijar el disco intervertebral, se produceuna enucleacin o desplazamiento del ncleo intervertebral, el cual, a su vez, producir lacompresin medular. A veces puede ocurrir que se comprima la mdula sacra ms caudal y

aparezca un sndrome de compresin de la cola de caballo: retencin urinaria, sensacin deparestesia perineal/genital y prdida de fuerza. Esta situacin indica gravedad. Hay que hacer una RMN urgente para planificar una intervencin Qx que tambin ser de carcter urgente, yaque no podemos demorar la intervencin ms all de las 10-12 horas.

- OTRAS:- Mielopatas degenerativas, Espondilosis, Estenosis- Espondilolistesis: secundaria a espondilosis; se rompen los pedculos y una vrtebra sedesplaza sobre otra (listesis).

4.6. Fracturas vertebrales.

4.6.1. PILARES DEL RAQUIS: ESTABILIDAD vs INESTABILIDAD:

Distinguiremos tres pilares en el raquis:

- Anterior: lig. vertebral comn anterior y la mitadanterior del soma, del disco y del ncleo pulposo.

- Medio: lig. vertebral comn posterior y la mitadposterior del soma, del disco y del ncleo pulposo.

- Posterior: pedculos vertebrales, articulacionesintervertebrales, lig. amarillo y lig. supraespinoso.


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Estable vs Inestable. Si nos fijamos en los tres pilares del raquis, podremos deducir (y enello se basa el consenso radiolgico) que:- Si se ve comprometido slo uno de los pilares, diremos que la fractura es estable; ademspuede soldar espontneamente.

- Si se ven afectados 2 pilares , la fractura ser inestable. Requiere tratamiento quirrgico.

4.6.2. CERVICALES. TIPOS (SEGN EL NIVEL) Y CLNICA.Vamos a describir los tipos de fracturas segn el nivel al que se producen. Las fracturas queproducen sndromes clnicos altos (proximales) pueden ser mortales, por afectacin del bulbo.

Fx de JEFFERSON (ATLAS, C1): Es una fractura del atlas (C1) que se produce por unimpacto axial, lo que ocasiona la rotura de los arcos anterior y posterior de la vrtebra, condesplazamiento de las masas laterales. Si se afecta la mdula a este nivel, tan cerca del bulbo,puede ser mortal.

Se produce el reflejo de Hoffman, mediado por la motoneurona alta. El reflejo de Hoffman es unsigno o criterio diagnstico de compromiso de la motoneurona superior (MNS) y traduce laliberacin piramidal (prdida de la inhibicin que el haz piramidal hace sobre las estructurasque inerva).

Sacado de Internet y completado con lo explicado enNeurologa, Reflejo de Hoffman:

Si tenemos la mano del paciente extendida (dedos en

extensin) y flexionamos (flexin ventral) la falange distal del

dedo corazn, lo normal (lo fisiolgico) es que no ocurra

nada). Si la respuesta a esta accin es la flexin refleja del

pulgar lo denominamos reflejo de Hoffman (+), que fuera del

contexto clnico no es patolgico por s mismo.

Fx DEL AHORCADO (AXIS, C2): Se trata de una fractura transversa del cuerpo del axis, conseparacin del arco anterior y del posterior. Esta fractura tambin puede ser mortal. Las causasactuales son principalmente los accidentes de trfico (antes, como dice el nombre, era tpica delos ahorcados).Si la fractura es inestable se hace tratamiento quirrgico. Si la fractura es estable, se puedehacer rtesis externa (mediante collarn cervical tipo Philadelphia/Filadelfia, o bien condispositivo tipo HALO para asegurar el alineamiento crneo-torcico, durante 30-40 das).


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Fx de APFISIS ODONTOIDES: Distinguiremos tres tipos de fracturas:- Tipo I: Fx de la punta del odontoides;- Tipo II: Fx del cuello del odontoides (sinartrosis);- Tipo III: Fx de la base del odontoides y del soma de C2;

Mientras que los tipos I y III son estables y no suelen requerir ciruga sino rtesis externa, lasde tipo II suelen ser casi siempre inestables y requieren tratamiento quirrgico conosteosntesis interna o bien fijacin por va posterior.Imgenes, de izq. a dcha: Fx del ahorcado (C2); Fx de apfisis odontoides: tipos I, II y III.

LUXACIN VERTEBRAL CERVICAL:

Debemos distinguir entre las luxaciones mono- o bifacetarias. (Faceta = carilla articular, por tanto, monofacetaria significa luxacin de una carilla articular o luxacin unilateral; bifacetaria

ser bilateral).

Las luxaciones monofacetarias (unilaterales) son listesis: acabalgamiento de una vrtebrasobre otra, por luxacin de una carilla articular.Las luxaciones bifacetarias son fracturas-luxaciones, ya que se desplazan ambas carillasarticulares y este dinamismo vertebral requiere la existencia de fractura vertebral bilateral.

Luxacin monofacetaria.

(Dibujo y RX).


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Fractura-lux. Bifacetaria (dibujo y RX)

En las luxaciones vertebrales cervicales, tenemos que hacer traccin progresiva con comps

de Gardner (o de Gardner-Wells), instrumento arqueado que se fija al crneo para poder hacer traccin crneo-cervical, y que resulta ser un mtodo bastante incruento. Si no se puede hacer esta traccin, recurriremos a la ciruga abierta para hacer reduccin y osteosntesis (se har lafijacin por va anterior o posterior).

A continuacin vamos a comentar el resto de las fracturas vertebrales y debajo de cada una se

observa la imagen correspondiente (como esquema recordatorio y aclaratorio). He credo ms

conveniente hacerlo de esta forma que sacando un AP, donde constantemente hay que ir

mirando teora e imgenes en hojas distintas. As no tendris que cogeros el taco AP

correspondiente (mejor 6 hojas de ms en el taco de teora y que ste lo tenga todo, que tener

que pagar un taco AP, el cual siempre ser mucho ms grande).

Fx C2-C3: (nivel neurolgico C2). Se produce una tetrapleja completa. Necesita unrespirador artificial. Se afectan todos los reflejos y sensibilidades.


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Fx C3-C4: (nivel neurolgico C3). Igual que la fractura anteriormente explicada.

(No ponemos la imagen porque sera redundar en lo mismo).

Fx C4-C5: (nivel neurolgico C4). Tetrapleja, se afectan todos los reflejos. Se conservalevemente la sensibilidad en los hombros (aunque el deltoides est inervado por C5).


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Como podemos ver en las imgenes, el deltoides est inervado por C5; el bceps por C5 y C6;

extensores de la mueca por C6; flexores de la mueca por C7; extensores de los dedos por

C7; flexores de los dedos por C8; y los interseos y lumbricales por D1.

Fx C5-C6: (nivel neurolgico C5). Se puede hacer abduccin del brazo (el deltoides estinervado por C5, que est conservado) y flexin incompleta del brazo. Pero no se puedeextender la mueca (depende de nC6). Todos los reflejos estn afectados (reflejo bicipital,mediado por C5; reflejo estilorradial, mediado por C6; reflejo tricipital, mediado por C7).


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Cabe decir que este nivel C5-C6 es el que se afecta en la mayora de los casos, ya que es elnivel ms mvil de la columna.

Fx C6-C7: (nivel neurolgico C6). Igual que el anterior, slo que ahora ya se puede extender la mueca. Abolicin del reflejo tricipital, pero bicipital y estilorradial estn conservados.


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(Nota: hasta la vrtebra C7, el nivel neurolgico es el de la vrtebra numricamente superior,proximal, como hemos visto en los ejemplos anteriores. A partir de C7, se cuenta por debajo).

Fx C7-D1: ( C7-Th1; nivel neurolgico C8). Para valorar y ver bien esta fractura con las

tcnicas de RX, habr que estirar de los brazos del paciente, o bien hacer directamente TAC.En EESS slo estn afectados los msculos interseos y lumbricales. Se observan todos losreflejos y la sensibilidad es casi completa en EESS.

(La imagen correspondiente a esta fractura est en la pgina siguiente).


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Por va posterior, lo que hacemos es fijar con cables de titanio, en vez de usar huesode la cadera. Usamos estos hilos de titanioy vamos haciendo cerclajes entre las

vrtebras (de forma similar al cerclaje en 8 descrito en Traumatologa ).

Con esta tcnica la limitacin delmovimiento puede parecer mayor peroverdaderamente es llevadera, ya que slo

se fijan 1-2 articulaciones.

A la izquierda vemos una mesa tipo

Striker, en la cabeza de la cual se observa

(difusamente por la mala calidad de la

imagen al copiarla) cmo hay una bolsa que,

cuando se llena de agua, tracciona de la

cabeza y del cuello del paciente.

En el PowerPoint, si os fijis bien, en la

imagen que hay a la derecha de sta queos he puesto, se ve la bolsa llena, haciendo

traccin, y el comps de Gardner en la

cabeza del paciente. (No la pongo aqu

porque se ve muy mal al copiarla).

4.6.4. FRACTURA-LUXACIN TORACOLUMBAR. DERMATOMAS DEL TRONCO.

Se tratan de lesiones menos dramticas y vitales que las cervicales. Suelen producirse por flexin y rotacin.La lesin medular asociada no siempre es completa, paradjicamente, debido al fenmeno deredundancia morfo-funcional, esto es, debido a que el organismo presenta distintasestructuras que pueden asumir una misma funcin.

Si se lesionan el 5% de los axones, se puede recuperar el 85% de la funcin. Por ello hay queesperar al menos un mes para poder dar un pronstico fiable al paciente acerca de su situacinactual.


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Para poder clasificar las fracturas-luxaciones dorsolumbares en estables vs inestables,debemos recordar los tres pilares del raquis (anterior, medio y posterior).

Por ejemplo, es caracterstica la fractura-luxacin dorsolumbar en la cada de los jinetes que

van a lomos del caballo, cayendo y sufriendo el traumatismo con la raquis en flexin + rotacin;en esta aciaga posicin, la cada propicia que se rompan los tres pilares (fractura totalmenteinestable) y por ello en estos casos tenemos que hacer tratamiento quirrgico.

Otro tipo de mecanismo sera la cada/traumatismo con el raquis dorsolumbar en hiperflexin,lo que propicia la rotura de dos pilares. Esta fractura ser estable (aunque se hayan roto dospilares) y por ello haremos rtesis externa con traccin para mantener la hiperlordosis.

En la exploracin de los pacientes con traumatismo dorsolumbar en el que se sospeche

afectacin medular, debemos valorar el nivel neurolgico, como hemos dicho al principio de laclase. Esto lo haremos en base a los dermatomas del tronco, explorando la sensibilidad, siendolos siguientes los ms bsicos:

- D4 pasa transversalmente por las mamilas pectorales;- D7 pasa por la apfisis xifoides del esternn;- D10 pasa por el ombligo;- D12 pasa por las ingles.

(Siglas D: dorsal = torcico: Th).

5. TRATAMIENTO MDICO DEL SNDROME DE COMPRESIN MEDULAR AGUDOINCOMPLETO.

Este tratamiento mdico est muy en entredicho. El estudio cooperativo interhospitalarioNASCIS II, acerca de este tratamiento, result tener poca validez externa (es decir, pocaaplicabilidad en otros centros) debido al uso de una metodologa muy heterognea.

El protocolo del NASCIS II establece unas putas de actuacin en estos casos, que son:- Inmovilizacin del paciente sin modificar el alineamiento crneo-cervical.- Mantener la permeabilidad de la va area (sin modificar el alineamiento crneo-cervical), por ejemplo, con mascarilla larngea. (Nota: antes slo se poda hacer una traqueotoma urgente).- Asegurar una va i.v. (intravenosa) y procurar el mantenimiento de la TA


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- Exploracin neurolgica somera: Comprobacin in situ del nivel medular afectado (nivelaproximado). Esta es una informacin tremendamente til para el neurocirujano .- Metil-prednisolona, 30mg/Kg. En la primera hora. 5 mg/Kg/h. las 23 horas restantes.

La polmica del NASCIS II est sobre todo en la administracin de metil-prednisolona, puesmarca una pauta con dosis muy altas durante la primera hora (deberamos dar proteccingstrica ante tales dosis de esteroides), aunque las dosis son menores en las horas siguientes.Con una posologa tal como la indicada, este tratamiento podra ser incluso contraproducenteen ocasiones.

Jess Abenza Campuzano (JAC&EML, en la distancia)

Bueno, as acaba la Comisin de Neurociruga (ya llevo 4 cursos como comisionista y si todo

va bien el prximo ser el ltimo). Esta clase ha sido reestructurada para facilitar su estudio yhe colocado todas las imgenes tiles y necesarias para su comprensin, el PowerPoint lotenis colgado donde siempre. El profesor Dr. Prez Espejo nos recomend un libro para estetema: Hoppenfield, Neurologa ortopdica y es el que he seguido. As mismo, el principio de laclase est modificado del libro de Neuroanatoma de L. Puelles. Otro libro recomendado y muyconsultado por la Comisin ha sido el de Mximo Pozas.

Espero que todo sea comprensible pues esa es y ser mi intencin como comisionista, que sepueda entender y estudiar todo lo explicado en clase sin tener que acudir a libros ni manuales,aunque suponga alargar 3-4 pginas cada clase.

No quiero acabar el ao sin despedirme de todos/as y cada uno de vosotros/as, porque sois losque hacis que este largo camino cobre sentido inmediato, y no haya que pensar que lo mejor viene despus del MIR (eso an est por ver). Lo que s es seguro es que cada uno de losmomentos que vivimos juntos son los que conformarn nuestro futuro como mdicos ycirujanos, pues este camino en el que nos formamos como profesionales de la Salud, tambines el camino en el que nos formamos como personas, y eso no se hace esperar, se ve da a

da. Por ello os doy las gracias a todos/as, pues sin vosotros/as no sera quien soy (quin sabecmo seramos si no estuvisemos en esta carrera, y sin la gente que nos rodea a diario).

En mi clase anterior me quise acordar de todas las maravillosas y fantsticas mujeres de 5 deMedicina (y algunas de 4 curso). En esta ltima clase del curso me quiero acordar de todo elsector masculino. Alguno se me olvidar, as que daros todos por saludados de antemano.

A mi gran amigo Andrs, genio y figura, buen compaero de estudios y mejor persona si cabe;espero que todo te vaya bien en el Pas Valenciano, como dijo cierta persona.


21/21

Al grupillo del Dr. Iglesias, Sebas, Toni, Mario, Emilio Falc, ngel, Fuentes, Trocus, Rafa,ngel, Caste (y sus nuggets de pan), Paco Sarabia, lex, Emilio Sobotta, etc. Sois geniales.Salir de fiesta con vosotros es un show constante. Algunos sois muy borrachos, otros unoscomentaristas de lujo. La mayora vens poco por clase, pero no pasis sin hacer ruido ni dejis

indiferentes a nadie. A Rafael (Raja), eres una cabronazo, toda la noche de la Cena deNavidad de la clase calentndome la oreja con que si tena comisin a las 8 de la maana y tte ibas de fiesta y yo a dormir. A pesar de todo, sabes que te aprecio mucho.Al tro de Jos Maras, la verdad es que sois muy buena gente. Con el que ms trato tengo escon el nico rubio de los tres, tal vez porque me pilla ms cerca en clase (sabes poco, pjaro,siempre rodeado de mujeres). A Javi Simn, que poco a poco emerge y rompe el cascarn, yate vas dejando ver como eres realmente.A Diego y Domingo, buenos compaeros y amigos, no tengo que deciros nada porque ya losabis, cracks.

A Salva y Mohammed, dos tos a los que quiero de verdad, como a hermanos, porque desde elprincipio de los tiempos hemos estado juntos en todo momento y con todo lo que nos hapasado seguimos tan fuertes como siempre. Para m sois imprescindibles.Fernando, Pedro, Moreno y Guille Negueruela, jeje, vaya cuatro, para no aburrirse, siempregeniales, no concibo una fiesta universitaria sin ellos. Buena gente y buenos amigos.A Pablo y Guille Ramrez, deciros que os sigo echando de menos y que no me contis nada.Edu Gil y Carlos Snchez, madre ma, la que se le viene encima al hospital en el que hagis laresidencia (sois los nicos que habis logrado pervertir al residente Nstor Campillo y quehabis escandalizado a los residentes de Ciruga. Sois los mejores compaeros de locuras que

jams he conocido). Adems Carlos fue nombrado por Fernndez Villalba (Neurlogo delMorales) como cronista oficial de los los amorosos del hospital. El to se estudia la Reuma paraacabar haciendo las prcticas de Neuro sin comentarios.A Paqui (de Molina) y Charlotte (una francesa simpatiqusima), me ha encantado hacer lasprcticas de Neuro con vosotras.Y como no, Edu (EML), eterno compaero de comisin y copas, estoy deseando que vuelvasen 6 para hacerle seales de humo al seor Bombay Sapphir.Fijo que me dejo a ms de uno, pero ahora mismo y sobre la marcha, no caigo.

A Olga, Tere, Mara Garca, mi nena Santi y mi querida Nico (segn el censo de Lorqu, vecinama), como siempre, os deseo lo mejor; a Pilar Soro, compaera de tardes, mucha suerte conlos exmenes, que t puedes con eso y ms. Y mi Sandrica de Archena, qu alegra volver asaber de ti despus de estos aos.

SUERTE CON LOS EXMENES!!

compresión medular corregida, pérez-espejo 22-12-06

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