Compresión MedularCompresión Medular

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente masculino de 51 añosPaciente masculino de 51 años

Motivo de Ingreso: ParaplejiaMotivo de Ingreso: Paraplejia

Antecedentes: tabaquista 30 paq./yearAntecedentes: tabaquista 30 paq./year

CA piso de boca, realizo tto. CA piso de boca, realizo tto. Oncológico quimio (cisplatino y fluorouracilo) y Oncológico quimio (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia a comienzos del 2007.radioterapia a comienzos del 2007.

TAC de cuello y tórax: se observa formación de TAC de cuello y tórax: se observa formación de densidad de partes blandas con captación densidad de partes blandas con captación heterogénea de la sustancia de contraste e heterogénea de la sustancia de contraste e invasión locorregional. Imagen ganglonear invasión locorregional. Imagen ganglonear parafaringea izq.parafaringea izq.

Biopsia de masa: carcinoma epidermoide invasor Biopsia de masa: carcinoma epidermoide invasor queratinizante. T3N3M0queratinizante. T3N3M0

Enfermedad Actual: Paciente masculino Enfermedad Actual: Paciente masculino de 51 años, tabaquista con antecedentes de 51 años, tabaquista con antecedentes de ca. de piso de boca en tto. que refiere de ca. de piso de boca en tto. que refiere haber comenzado 1 semana previa al haber comenzado 1 semana previa al ingreso con disminución de la fuerza e ingreso con disminución de la fuerza e impotencia funcional de mmii. impotencia funcional de mmii. instalándose a la semana su cuadro de instalándose a la semana su cuadro de ingreso con paraplejía inferior con nivel ingreso con paraplejía inferior con nivel sensitivo motor en D8 aprox. asociado a sensitivo motor en D8 aprox. asociado a disautonomía y dolor en columna a nivel disautonomía y dolor en columna a nivel D5-D6.D5-D6.

Examen físico: Examen físico: Neurológico: vigil, lúcido, sin signos Neurológico: vigil, lúcido, sin signos

meníngeos. Paraplejia en mm inferiores. meníngeos. Paraplejia en mm inferiores. Anestesia a partir del dermatoma Anestesia a partir del dermatoma correspondiente a D8-D9 aprox.correspondiente a D8-D9 aprox.

ROT –, Babinsky + bilateral, sucedáneos ROT –, Babinsky + bilateral, sucedáneos +, reflejos cutáneoabdominales -, sin +, reflejos cutáneoabdominales -, sin reflejo miccional ni defecatorio.reflejo miccional ni defecatorio.

Cabeza y cuello: se palpa masa dolorosa Cabeza y cuello: se palpa masa dolorosa duro pétrea en piso de boca, disfagia duro pétrea en piso de boca, disfagia para sólidos, alt. motora de la lengua, para sólidos, alt. motora de la lengua, disfonía.disfonía.

Resto del examen físico normal.Resto del examen físico normal.

Exámenes complementarios: Laboratorio:Exámenes complementarios: Laboratorio:

Hemograma: GB: 14.000, HB:11.8 HTO:34.7, Hemograma: GB: 14.000, HB:11.8 HTO:34.7, Plaq:317.000Plaq:317.000

Urea: 38, Creat:1.08, FAL:169, glucemia:123, Urea: 38, Creat:1.08, FAL:169, glucemia:123, TGO:27TGO:27

EAB (fio21%): pH: 7.44, pCO2:34.9, pO2:87.5, EAB (fio21%): pH: 7.44, pCO2:34.9, pO2:87.5, HCO3:23.4, Sat:97.1HCO3:23.4, Sat:97.1

Na: 133, K: 4.8, Cl: 99, TP: 100%, Ca: 8.2, Pi: 2.8Na: 133, K: 4.8, Cl: 99, TP: 100%, Ca: 8.2, Pi: 2.8

PL: glucorraquia: 58.5, (glucemia 87).PL: glucorraquia: 58.5, (glucemia 87).

Proteínas: 130 mg/dl. Cloruros: 104Proteínas: 130 mg/dl. Cloruros: 104

1elem x campo. Incoloro, límpido.1elem x campo. Incoloro, límpido.

(GB: 14.700)(GB: 14.700)

Evolución:Evolución: 15/01 presenta abdomen distendido, dolor no 15/01 presenta abdomen distendido, dolor no evaluable, timpánico a la percusión. Catarsis -, evaluable, timpánico a la percusión. Catarsis -, RHA -. Tacto rectal abundante cantidad de RHA -. Tacto rectal abundante cantidad de materia fecal blanda. Se indican enemas materia fecal blanda. Se indican enemas evacuantes con catarsis +. Se coloca sonda evacuantes con catarsis +. Se coloca sonda rectal. Se niega a colocarse SNG. LAB: rectal. Se niega a colocarse SNG. LAB:

GB 31.600, afebril. Se indica ayuno. Se solicita Rx GB 31.600, afebril. Se indica ayuno. Se solicita Rx de abdomen, IC con cirugía.de abdomen, IC con cirugía.16/01 abdomen sin cambios, se coloca SNG con 16/01 abdomen sin cambios, se coloca SNG con débito alimenticio. Rx de abdomen sentado: débito alimenticio. Rx de abdomen sentado: neumoperitonéo, signo del revoque.neumoperitonéo, signo del revoque.

IC con cirugía urgente: ID: perforación intestinal.IC con cirugía urgente: ID: perforación intestinal.Eco: abundante meteorísmo a predominio de Eco: abundante meteorísmo a predominio de hemiabdomen derecho, líquido laminar interasas hemiabdomen derecho, líquido laminar interasas y en Morrison. Derrame pleural laminar derecho.y en Morrison. Derrame pleural laminar derecho.

17/01: paciente afebril, abdomen sin cambios, livideces en 17/01: paciente afebril, abdomen sin cambios, livideces en miembros inferiores con disminucion de GB y aumento de miembros inferiores con disminucion de GB y aumento de urea. ID: Sepsis con falla renal y freno medular.urea. ID: Sepsis con falla renal y freno medular.

Laparotomía exploradora, se constata perforación cecal. Laparotomía exploradora, se constata perforación cecal. Evoluciona estable afebril.Evoluciona estable afebril.20/01 mala mecánica respiratoria, con tubo en T, 20/01 mala mecánica respiratoria, con tubo en T, evaluado por UTI que lo conecta al respirador. LAB: pH evaluado por UTI que lo conecta al respirador. LAB: pH 7.23; pCO2 55.7; pO2 45.5; HCO3 23; Sat 70.8%7.23; pCO2 55.7; pO2 45.5; HCO3 23; Sat 70.8%

GB: 4.400, HB: 9.5, HTO: 28.3, VCM: 77GB: 4.400, HB: 9.5, HTO: 28.3, VCM: 77Urea: 78.8, Glu: 233, Cl: 103, K: 4.5, Na: 137Urea: 78.8, Glu: 233, Cl: 103, K: 4.5, Na: 137Se aspira mejorando la Sat: 86%Se aspira mejorando la Sat: 86%Herida Q con secreción purulenta, olor fétido, se realiza IC Herida Q con secreción purulenta, olor fétido, se realiza IC

con cirugía; indica igual esquema terapéutico.con cirugía; indica igual esquema terapéutico.RxTx: atelectasia izq.RxTx: atelectasia izq.

21/01 insuficiencia respiratoria con mala evolución.21/01 insuficiencia respiratoria con mala evolución.22/01 óbito.22/01 óbito.

Actualización de Compresión Actualización de Compresión Medular en Paciente OncológicoMedular en Paciente OncológicoDefiniciónDefinición: compresión mecánica de la medula : compresión mecánica de la medula espinal dentro del canal raquídeo, de etiología espinal dentro del canal raquídeo, de etiología variada.variada.

Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. es la 2da complicación después de mts. es la 2da complicación después de mts. cerebrales. Los más frecuentes: pulmón, cerebrales. Los más frecuentes: pulmón, próstata y mama.próstata y mama.

20 % de las mts. vertebrales desarrollan 20 % de las mts. vertebrales desarrollan compresión medularcompresión medular

Ocurre por invasión directa del T primario o por Ocurre por invasión directa del T primario o por metástasis. La mayoría por vía hematógena.metástasis. La mayoría por vía hematógena.

MamaMama 20%20%

PulmónPulmón 1717

LinfomaLinfoma 99

PróstataPróstata 77

MielomaMieloma 66

RiñónRiñón 55

SarcomaSarcoma 66

otrosotros 2727

ClínicaClínicaLesiones extramedulares en el 95% de los casos.Lesiones extramedulares en el 95% de los casos.Columna Columna torácica torácica afectada en un 59 a 78%,afectada en un 59 a 78%,

lumbar lumbar 16 a 33% 16 a 33% cervical cervical 4 a 15%. 4 a 15%.

más de un nivel con metástasis en 10 a 38%.más de un nivel con metástasis en 10 a 38%.La invasión del espacio epidural 1 a 4% en La invasión del espacio epidural 1 a 4% en lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC.lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC.DolorDolor a nivel de columna 70 a 96% de los a nivel de columna 70 a 96% de los pacientes. pacientes.

Antecede sem. a meses a la disfunción neurológica.Antecede sem. a meses a la disfunción neurológica.Progresivo, localizado en espalda o en el cuello Progresivo, localizado en espalda o en el cuello

según el nivel. según el nivel. Empeora con el movimiento y Valsalva. Lasége . Es Empeora con el movimiento y Valsalva. Lasége . Es

radicular, bilateral o unilateral, en la cola de caballo radicular, bilateral o unilateral, en la cola de caballo o raíz nerviosa.o raíz nerviosa.

Nivel medularNivel medular Cuerpo vertebralCuerpo vertebral

Cervical altoCervical alto Igual nivelIgual nivel

Cervical bajoCervical bajo Un nivel mas altoUn nivel mas alto

Dorsal altoDorsal alto Dos nivelesDos niveles

Dorsal bajoDorsal bajo Dos a tres nivelesDos a tres niveles

LumbarLumbar Dorsal 10-12Dorsal 10-12

SacroSacro Dorsal 12- lumbar 1Dorsal 12- lumbar 1

CoccigeoCoccigeo Lumbar 1Lumbar 1

ClaudicaciónClaudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en : 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego 2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego afecta músculos dístales. Deambulación muy afecta músculos dístales. Deambulación muy comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por plegjía en flexión. plegjía en flexión. Síntomas sensitivosSíntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de : Parestesias e hipoestesias de inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +. inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +. Disfunción autonómica: perdida de la función de Disfunción autonómica: perdida de la función de esfínteres anal, vesical. esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el (empeoran cuando el paciente recibe morfina)paciente recibe morfina)

Signos de la última etapa, excepto en lesiones del cono Signos de la última etapa, excepto en lesiones del cono medular.medular.

Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a debilidad motora.debilidad motora.

Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y torácico alto.torácico alto.Marcha atáxicaMarcha atáxica

DiagnósticoDiagnósticoRX simple columna frente y perfilRX simple columna frente y perfil:: 50% del hueso debe ser 50% del hueso debe ser

destruido para ver 1 signo en la Rx.destruido para ver 1 signo en la Rx.RX vertebral detecta en 72% alt óseas: aplastamiento RX vertebral detecta en 72% alt óseas: aplastamiento

vertebral, destrucción del pedículo vertebral , cambios vertebral, destrucción del pedículo vertebral , cambios blásticos y líticos blásticos y líticos

TACTAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebral valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebralRMN de RMN de toda la columnatoda la columna,, S: 93%; E: 97 %. S: 93%; E: 97 %.El tumor se visualiza:El tumor se visualiza:T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal.T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal.T2: hiperintensa T2: hiperintensa Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad.Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad.Mielografía, Centelleografía óseaMielografía, Centelleografía óseaLCR: LCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es

necesaria para el diagnóstico de compresión medular

Diagnósticos Diferenciales:Diagnósticos Diferenciales:1.1. Enfermedad musculoesquelética: Son causas Enfermedad musculoesquelética: Son causas

benignas. Entre ellas: contractura muscular, benignas. Entre ellas: contractura muscular, enfermedad del disco intervertebral, estenosis enfermedad del disco intervertebral, estenosis espinal.espinal.

2.2. Absceso epidural: no es frecuente. Debe Absceso epidural: no es frecuente. Debe sospecharse en pacientes adictos a drogas sospecharse en pacientes adictos a drogas EV, osteomielitis vertebral, o por infección EV, osteomielitis vertebral, o por infección hematógena. hematógena.

A veces son indistinguibles de la compresión A veces son indistinguibles de la compresión neoplásica en la RMN y puede requerirse neoplásica en la RMN y puede requerirse biopsia.biopsia.

Los patógenos más frecuentes son Stafilococo Los patógenos más frecuentes son Stafilococo aureus o Mycobacterium Tuberculosisaureus o Mycobacterium Tuberculosis

Mtts intramedular: se asocian con Ca de Mtts intramedular: se asocian con Ca de pulmón. Pueden comenzar como un sindrome pulmón. Pueden comenzar como un sindrome unilateral y pueden legar a producir un sindrome unilateral y pueden legar a producir un sindrome medular completomedular completoMtts leptomeningeas: A menudo produce Sme Mtts leptomeningeas: A menudo produce Sme cola de caballo con cambios del estado mental, cola de caballo con cambios del estado mental, cefalea y parálisis de nervios craneales. cefalea y parálisis de nervios craneales.

En la RMN puede verse realce de las meninges.En la RMN puede verse realce de las meninges. LCR es diagnóstico (presencia de células LCR es diagnóstico (presencia de células

neoplásicas)neoplásicas)Plexopatía maligna: Braquial en T de pulmón o Plexopatía maligna: Braquial en T de pulmón o mama, Lumbosacro en T colorrectal, mama, Lumbosacro en T colorrectal, ginecológico, sarcoma y linfomaginecológico, sarcoma y linfoma

A veces se puede hallar masa palpable A veces se puede hallar masa palpable homolateral, y también pueden coexistir con la homolateral, y también pueden coexistir con la compresión medularcompresión medular

Mielopatia por radiación: Se produce en Mielopatia por radiación: Se produce en pacientes que han recibido tto con RTpacientes que han recibido tto con RT

Aparece entre los 9 a 15 meses posteriores a Aparece entre los 9 a 15 meses posteriores a dicho tto.dicho tto.

Se produce una lesión vascularSe produce una lesión vascular Factor de riesgo: dosis de radiaciónFactor de riesgo: dosis de radiación Pueden cursar con un hemisindrome cordal o Pueden cursar con un hemisindrome cordal o

con Sme Brown Sequardcon Sme Brown SequardOtras: Hemangioma, hematoma epiduarl, Otras: Hemangioma, hematoma epiduarl, meningioma, neurobibroma, hematopoyesis meningioma, neurobibroma, hematopoyesis extramedular por trastornos mieloproliferativos o extramedular por trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicosmielodisplásicos

COMPRESIVASCOMPRESIVAS NO NO COMPRESIVASCOMPRESIVAS

Neoplasias Neoplasias epidurales, epidurales, intradurales o intradurales o intramedularesintramedulares

Isquemia arterialIsquemia arterial

Absceso epiduralAbsceso epidural Mielitis transversaMielitis transversa

Hemorragia epiduralHemorragia epidural Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple

PostraumáticaPostraumática SiringomieliaSiringomielia

Hernia discalHernia discal Degeneración Degeneración combinada subagudacombinada subaguda

EspondiloartrosisEspondiloartrosis Mielopatia actínicaMielopatia actínica

Tratamiento: MEDICO y QuirurgicoTratamiento: MEDICO y Quirurgico

Inmediato para mejores resultados. Inmediato para mejores resultados. Depende del grado de disf/ y la velocidad Depende del grado de disf/ y la velocidad de instauración.de instauración.

IndividualizadoIndividualizado

Depende de la esperanza de vida, Depende de la esperanza de vida, localización, nº de lesiones, histología localización, nº de lesiones, histología velocidad de progresión tto previo c/ radio.velocidad de progresión tto previo c/ radio.

Medico: GC + Radio localMedico: GC + Radio local

Dexametasona:Dexametasona: bolo de 10-20mg. bolo de 10-20mg.

A las 48hs.: 4-8mg/6hs. Ev.A las 48hs.: 4-8mg/6hs. Ev.

Después a Vo con pauta descendente.Después a Vo con pauta descendente.

RadioterapiaRadioterapia

Descomprime tejido nervioso.Descomprime tejido nervioso.

Disminuye déficit neurológico 45-60%.Disminuye déficit neurológico 45-60%.

Revierte la paresia.Revierte la paresia.

Controla dolor 70%.Controla dolor 70%.

Estabiliza la progresión local neoplásica.Estabiliza la progresión local neoplásica.

Favorece el colapso vertebral: corsés ortopédicos.Favorece el colapso vertebral: corsés ortopédicos.

Cirugía:Cirugía: Indicaciones: Indicaciones:1.No existe confirmación histológica con 1.No existe confirmación histológica con

empeoramiento clínico. empeoramiento clínico. 2. Progresión al tratamiento con radio2. Progresión al tratamiento con radio3. Pacientes previamente irradiados3. Pacientes previamente irradiados4. Existe inestabilidad mecánica4. Existe inestabilidad mecánicaOpciones quirúrgicas:Opciones quirúrgicas:1. Laminectomía descompresiva.1. Laminectomía descompresiva.2. Resección vertebral.2. Resección vertebral.

Embolización de vasos nutricios: previo a la Embolización de vasos nutricios: previo a la cirugía, en tumores muy vascularizados.cirugía, en tumores muy vascularizados.RehabilitaciónRehabilitación

GraciasGracias