SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR: UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA

Araceli Moreno Yubero.

Servicio de Oncología Radioterápica

Fundación IVO Alcoy.

SINDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR NEOPLÁSICA (SCMN)

Es una URGENCIA MÉDICA ya que de su tratamiento inmediato y correcto se deriva que el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma.

MEDULA ESPINAL Situada dentro de un anillo óseo protector

compuesto por el cuerpo vertebral anteriormente, la lámina y los pedículos lateralmente y el proceso espinoso posteriormente.

Dentro del anillo está el saco tecal, cuya capa mas externa es la dura.

Entre la dura y el hueso está el espacio epidural, que contiene el plexo venoso.

El final de la médula espinal se sitúa en L1.

Por debajo, las raíces nerviosas lumbosacras forman la cola de caballo.

LOCALIZACIÓN DE LA COMPRESIÓN MEDULAR

Epidural (95%)

Intradural extramedular (2-4%)

Intramedular (1-2%)

DEFINICIÓN DE SCMN EPIDURAL

Compresión del saco dural y sus contenidos (médula espinal y/o cola de caballo) por una masa tumoral extradural.

El grado de compresión puede ir desde una impronta tecal mínima asintomática hasta un estrangulamiento de la médula espinal asociada a paraplejia.

INTRODUCCIÓN Aparece en un 5-10 % de los tumores sólidos. Suele ser un evento tardío en la enfermedad neoplásica avanzada. En un 20% de los casos es la primera manifestación clínica del

cáncer. Tumores mas frecuentes

Mama Pulmón Próstata Otros: Mieloma múltiple, linfoma, carcinoma renal, melanoma,,

sarcoma,. Localización

Dorsal (60%) Lumbar (30%), Cervical (10%)

Suele afectarse mas el cuerpo vertebral y mas raramente el pedículo o el arco posterior.

PATOFISIOLOGÍA

La compresión medular puede desarrollarse de tres formas:

1) Crecimiento y expansión de una metástasis ósea en el espacio epidural (85%).

2) Masa paraespinal que crece hacia los agujeros de conjunción, acompañando a las raíces nerviosas. (10-15%).

3) Destrucción de la cortical ósea con colapso del cuerpo y desplazamiento de fragmentos óseos hacia el espacio epidural.

PATOFISIOLOGÍA

El daño que provoca la compresión medular es principalmente vascular, por compresión del plexo venoso.

En consecuencia aparece edema, disminución de flujo en los capilares y en última instancia isquemia de la sustancia blanca.

La isquemia prolongada ocasiona infarto y daño medular permanente.

CLINICA Dolor (90%)

Precede en semanas a los síntomas neurológicos.

Intensidad progresiva. Localizado en relación con el segmento afecto. Irradiación radicular (+ frec. lesiones lumbosacras) Empeora con el decúbito y la maniobra de

Valsalva. Si empeora con el movimiento, sugiere

inestabilidad ósea.

Déficit motor (76%) Pérdida de fuerza: paraparesia/paraplejia. “Pesadez de piernas”, “dificultad para subir

escaleras o levantarse de la silla”. Hiperreflexia o hipertonía. Lesiones radiculares pueden acompañarse de

atrofia

CLINICA Déficit sensorial (50%)

Hipoestesia o parestesias distales en miembros inferiores que ascienden hasta alcanzar el nivel medular de la lesión.

Anestesia en silla de montar (lesiones de cola de caballo).

Disfunción vesical e intestinal (40%) Retención urinaria Parálisis intestinal En fases avanzadas: incontinencia urinaria

por rebosamiento y pérdida de tono de los esfínteres.

Implican grado avanzado de lesión medular, excepto en lesiones de la cola de caballo que puede ser un síntoma precoz.

GRADO DE LESIÓN MEDULAR (escala de Brice y McKissock)

Leve: capaz de caminar.

Moderada: capaz de mover las piernas pero no contra gravedad.

Severa: Discreta función motora y sensitiva residual.

Completa: no función motora ni sensitiva ni esfinteriana por debajo de la lesión

DIAGNÓSTICO

Radiología simple

Es el estudio mas sencillo

En caso de dolor de espalda, asociado a colapso del cuerpo vertebral o erosión del pedículo con radiculopatía asociada en 75-83% de los casos corresponderá a compresión medular.

No usar como screening (10-17% de falsos negativos).

DIAGNÓSTICO

TAC

Mas sensible que la radiografía para detectar lesiones óseas así como de partes blandas.

No demuestra claramente la médula espinal ni el espacio epidural.

Debe sospecharse ante rotura del cuerpo vertebral que rodea al canal medular (en ausencia de osteoporosis)

DIAGNÓSTICO

Gammagrafía ósea

Mas sensible que la radiología pero poco específica.

Permite visualizar todo el esqueleto.

No informa de la compresión del saco tecal.

DIAGNÓSTICO

Mielografía

Actualmente en desuso Podría utilizarse en casos seleccionados:

Si RM no es posible: Marcapasos, Válvulas , implantes paramagnéticos.

Carecer de la técnica En lesiones laterales no visibles por RM. Si el paciente no puede estar mucho tiempo

acostado por dolor.

No realizarse en caso de bloqueo completo del LCR.

DIAGNÓSTICO

RESONANCIA MAGNÉTICA (de elección)

Evaluación exacta de: localización y extensión de la enfermedad. afectación de tejido adyacentes y del hueso.

Debe incluir en toda la columna vertebral: 1/3 de los casos afectación múltiple.

Sensibilidad= 93%; Especificidad= 97%.

Aparecen hipointensas en T1 e hiperintensas en T2

TAC RM

A

A

B

DIAGNÓSTICO

Biopsia

Indicada cuando el paciente no tiene confirmación histológica previa de cáncer.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hernia discal Estenosis del canal medular Absceso epidural Hematoma epidural no traumático (anticoagulantes, malformaciones av) Hemangioma cavernoso epidural Hematopoyesis extramedular (talasemia, sd mieloproliferativos) Artritis reumatoide Sarcoidosis Tofos gotosos

FACTORES PRONÓSTICO

Situación neurológica en el momento del diagnóstico. Histología del tumor.

Mejor: mama, próstata, linfomas, mieloma, tumores germinales.

Peor: pulmón, melanoma, sarcomas, renal, origen desconocido

Rapidez de instauración del cuadro clínico. Duración de la clínica. Colapso vertebral. Localización de la compresión (peor torácicas) Multinivel.

TRATAMIENTO

El resultado terapéutico está en relación directa con la rapidez con la que se administre el tratamiento.

Recuperación de la deambulación. Parálisis instaurada: 10% Paresia o dolor radicular: 80%

Aunque la mayoría tiene una supervivencia limitada, 1/3 sobrevivirán mas de un año y por lo tanto, debe considerarse una tratamiento agresivo para intentar preservar o mejorar la calidad de vida.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

Control del dolor

Preservación/mejoría de la función neurológica.

Evitar complicaciones

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Reposo en cama

Analgesia: Opioides

Anticoagulación

Prevención del estreñimiento

TRATAMIENTO

Corticoides

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

CORTICOIDES

Deben instaurarse inmediatamente, incluso ANTES del diagnóstico radiológico en todo paciente sospecha de SCMN.

Mejoran la función neurológica: Reducen el edema medular Efecto oncolítico (linfomas, mieloma múltiple)

Disminuyen el dolor.

El mas empleado es la DEXAMETASONA

DOSIS

Bolus: 10-20 mg

Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento definitivo.

Control de TA, glucemia y electrolitos.

Asociar inhibidor de bomba de protones

Si tratamiento prolongado asociar Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg/día

CORTICOIDES

Mejores resultados en deambulación cuando se utiliza dexametasona antes del inicio de la RT.

Sorensen et al. Eur J Cancer 1994; 30ª: 22-27. George R. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006716 Loblaw DA. J Clin Oncol 2005; 23:2028.

No está claro si es mejor utilizar bolus a dosis altas o bajas. Mas

efectos secundarios con dosis altas. Vetch et al Neurology 1989; 39: 675-580 Graham PH et al. Clin Oncol (R coll Radiol) 2006; 18:70

Se desconoce la dosis óptima de mantenimiento.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

La elección del tratamiento definitivo depende de Inestabilidad de la columna vertebral Grado de compresión medular Radiosensibilidad tumoral Estado general del paciente

Debería realizarse siempre valoración multidisciplinar.

Fisher et al, Spine 2010; 35: E1221

CIRUGÍA

Lutz et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys, 79, 4:965-976, 2011

INDICACIONES (ASTRO 2011)

De elección cuando hay una única región afecta, buena situación general

con esperanza de vida es mayor de 3 meses y tumor primario controlable

CIRUGÍA

CONTRAINDICACIONES

Parálisis total de mas de 48 horas de evolución

Múltiples lesiones.

Mala situación general.

Supervivencia esperada menor de 3 meses.

Tumores muy radiosensibles no previamente irradiados.

TECNICAS QUIRÚRGICAS

Resección del cuerpo vertebral con estabilización posterior.

Técnica de elección

Máxima resección del tumor y estabilización anterior con injerto óseo o metacrilato.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Laminectomia posterior No indicada porque la mayoría de las

lesiones están en el cuerpo vertebral y hay riesgo de desestabilizar la columna

Vertebroplastia y cifoplastia Columna inestable y no candidatos a

cirugía radical. Contraindicado si extensión epidural o

retropulsión de fragmentos de hueso en la médula espinal.

RADIOTERAPIA

Radioterapia paliativa ha sido el estándar en el tratamiento del SCMN.

Descomprime el tejido nervioso por su efecto citorreductor tumoral.

Mejora los síntomas neurológicos

Controla el dolor

Estabiliza la progresión local tumoral

RADIOTERAPIA

INDICACIONES:

Columna estable e histología conocida

Múltiples niveles de compresión medular.

Contraindicación quirúrgica

Tras cirugía radical o laminectomía descompresiva.

RADIOTERAPIA

RT inmediata Paraplejia con menos de 48 horas de evolución. I. Karnofshy > 40% Edad: no condicionada.

No demorar inicio de RT ya que pasado este tiempo las posibilidad de recuperación funcional es mínima.

RADIOTERAPIA

RESULTADOS

Control local: 75 %

Control del dolor: 60-70%

Mejoría de función motora Deambulación conservada: 67-82% Paraplejia instaurada: 10 %.

TECNICA DE RADIOTERAPIA

Volumen de tratamiento incluye la región afecta mas una vértebra superior e inferior.

Se realiza TC y planificación 3D, por lo que la técnica de irradiación se individualiza para conseguir una dosis lo mas homogénea posible.

Esquemas de tratamiento Corto: 1 x 8 Gy; 5 x 4 Gy Largo: 10 x 3 Gy; 15 x 2,5 cGy; 20 x 2 Gy

La utilización de uno u otro esquema depende de la expectativa de vida del paciente y de su estado neurológico.

Validation of a score predicting post-treatment ambulatory status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression.

Supervivencia a 6 meses: Grupo I: 11.3 % Grupo II: 46,4% Grupo III: 92%

Rades et al; Int J Radiation Oncology 79, 5: 1503-1506,2011

10.6 %

70.9 %

98.5 %

Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial.

Estudio prospectivo randomizado fase III que evalúa cirugía descompresiva y RT postoperatoria vs RT exclusiva.

Emplea RT 10 x 3 Gy en ambos grupos

Mejor Qx+RT Mayor Deambulación (84% vs 57%) Mayor probabilidad de volver a andar (62% vs 19%) Mayor duración del efecto (122 d vs 13 d). Menos necesidad de esteroides y de analgésicos. Mejor supervivencia (126 vs 100 d)

Patchell RA et al, Lancet 2005, 366: 643-48

Final results of a study comparing short course and long course radiotherapy for local control of metastatic spinal cord compresion.

265 pacientes randomizados a RT de ciclo corto (1, 5 fx) o RT ciclo largo (10, 15 o 20 fx)

RT curso largo consigue mayor control local a 1 año (61 vs 81%).

Mejoría motora y supervivencia global similar.

Mejores resultados si buen PS, no metástasis viscerales, 1-3 vértebras afectas, capacidad para deambular y uso de bifosfonatos.

Recomienda RT de ciclo largo a pacientes con mayor esperanza de vida.

Rades, Int J Radiation Oncology 79, 2: 524-530,2011

STEROTACTIC BODY RADIATION (SBRT) O RADIOCIRUGIA ESTEROTACTICA

Permite administrar dosis altas en el tumor con mínima dosis en tejidos adyacentes.

Se podría aplicar en tumores confinados a 1-2 vértebras que producen deformación del saco tecal con desplazamiento de la médula sin compresión.

Técnica de múltiples haces no coplanares.

Utiliza fracción única de 16-24 Gy

Se ha empleado en tumores clásicamente mas resistentes: melanoma, carcinoma de células renales

Resultados Control local 80- 90% Control dolor 75-87%

QUIMIOTERAPIA

No indicada de inicio.

Podría considerarse en pacientes seleccionados: Tumor quimiosensible (linfomas) Diagnostico reciente Deambulación conservada

PARA LLEVAR A CASA

El SCMN es una Urgencia médica porque del diagnóstico precoz y del tratamiento inmediato y correcto se deriva que el paciente pueda seguir realizando una vida autónoma.

Debe sospecharse ante paciente oncológico con dolor de espalda de semanas de evolución que aumenta con maniobras de Valsalva y al presionar la vértebra afecta.

Situación neurológica en el momento del diagnóstico es el principal factor pronóstico.

Mielopatía severa Mielopatía leve omoderada

Dolor de espalda sin afectación neurológica

RM urgente RM en 24 horas

Rx simple

Gammagrafía ósea

Dexametasona iv* + -

SOSPECHA DE SCMN EN PACIENTE CON DOLOR DE ESPALDA

COMPRESIÓN MEDULAR

-dolor característico

*DOSISBolus: 10-20 mg Mantenimiento: 4-6 mg/6-8 horas (16-24 mg/día) durante al menos dos días y luego disminuir progresivamente hasta que se realice el tratamiento definitivo.

Localización única KPS> 70 Inestabilidad de columna Deambulación conservada Paraplejia/ paraparesia < 48 h No mts visceral o cerebral Supervivencia > 3 meses RT previa

RADIOTERAPIA CIRUGÍA

RADIOTERAPIA

NO SI

ALGORITMO DE MANEJO DEL SCMN

¡GRACIAS!