(2013-05-09) Hombro doloroso ppt

PATOLOGÍA DEL HOMBRO

Juan Luis de la Cruz GarciaPablo Gil Orna

El dolor de hombro es una de las consultas más prevalentes en la practica del médico de familia.

Esta es una patología por sobreuso o sobreesfuerzos y se asocia con actividades laborales así como con ciertos deportes.

En el término hombro doloroso se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro.

HOMBRO DOLOROSO

El hombro está compuesto por 4 articulaciones: Glenohumeral.

Acromioclavicular.

Costoclavicular.

Escapulotorácica.

ANATOMIA DEL HOMBRO

El espacio subacromial es la región donde se hallan la bolsa serosa subacromial y el manguito de los rotadores.

Dicho manguito está compuesto por: Supraespinoso (abductor). Infraespinoso. Redondo menor (ambos rotadores externos). Subescapular (rotador interno). La porción larga del bíceps braquial (flexor del

hombro).

ANATOMIA DEL HOMBRO

Causas periarticulares.

Causas articulares.

Causas extrinsecas.

Patologia oseas.

ETIOLOGÍA

Causas periarticulares Debido a la anatomía de la zona que es rica en

estructuras periarticulares.

El manguito de los rotadores que este puede desgarrase o romperse completamente.

El tendón bicipital discurre por el canal bicipital y es también fuente de inflamación y dolor con limitación.

La bursa subacromial es responsable de bursitis subacromial.

ETIOLOGÍA

Causas articulares: Artrosis, que se observa en las articulaciones. Artritis séptica ó artritis por cristales. El hombro congelado debido a la inflamación y la

retracción de los ligamentos de la articulación glenohumeral.

Patología ósea: Traumatismos. Ostemielitis por diseminación hematógena o por un

foco local. Las neoplasias: mieloma múltiple o metástasis de un

primario a distancia.

ETIOLOGÍA

Causas extrínsecas:

Corazón: Enfermedad coronaria obstructiva.

Gastrointestinal: Ruptura visceral, pancreatitis.

Diafragma: Absceso subfrénico.

Pulmón: Tumor pancoast, neumotórax, pericarditis, pleuritis.

Columna cervical: Espondiloartrosis.

ETIOLOGÍA

Historia clínica.

Exploración Física.

DIAGNÓSTICO

Inicio de la enfermedad, agudo vs insidioso. Características del dolor:

Ubicación. Irradiación. Limitación para realizar movimientos

Antecedentes:– Enfermedad articular.– Deportes. – Actividades laborales.

Enfermedades crónicas.

HISTORIA CLÍNICA

Inspección: Postura antiálgica (hombro en rotación interna y

aducción). Buscar asimetría. Signos inflamatorios locales.

Observar el Hombro: Edematoso:

Traumatismo. Dislocación.

Eritematoso: Celulitis. Artritis septica. Enfermedad por microcristales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Evaluación de la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia:

Aducción: 45º. Abducción 180º. Flexión (180º), extensión (60º). Rotación externa (90º), rotación interna (90º).

Se exploran con el codo flexionado a 90º. Maniobra de Apley superior. Maniobra de Apley inferior: Movilidad pasiva: Nos permite comprobar si

existe una verdadera limitación funcional.


Cuando la movilidad activa y pasiva están limitadas pensar en compromiso articular.

Cuando la movilidad activa esta limitada y la pasiva es normal EXAMINAR MOVIMIENTOS CONTRA RESISTENCIA

Cuando se produce dolor al explorar movimientos contra resistencia pensar en lesión tendinosa.


Palpación: Buscar puntos dolorosos articulares:

Articulación esternoclavicular, articulación acromioclavicular.

Sensibilidad del canal bicipital → tendinitis bicipital (Maniobras de exploracion del biceps).



Test de Yergason: Verifica la estabilidad del tendón bicipitlal en el surco bicipital. Supinación de mano resistida con el codo flexionado a 90º.

Si el tendón del bíceps no es estable, saldrá del surco bicipital y el paciente sentirá dolor.


• Test de Speed: Resistencia a la flexión del hombro desde posición de extensión y supinación. Nos orienta hacia tendinitis del bíceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.


• Maniobra de Hawkins Kennedy.

Con el hombro y el codo en flexión de 90°, realizamos una rotación interna máxima del hombro. Es positiva si desencadena dolor.


• Maniobra de Neer.

Con una mano fijamos la escápula, y con la otra realizamos una elevación del brazo a medio camino entre la flexión y la abducción. Es positiva si desencadena dolor.


• Maniobras de exploración del supraespinoso:

- Arco doloroso.- Brazo caido.- Maniobra de Jobe.


• Maniobras de exploración del infraespinoso o de Patte:

Ambos brazos pegados al cuerpo, y los codos en flexión de 90°, realizar una rotación externa de ambos hombros contra nuestra resistencia.


• Maniobra de exploración del subescapular (maniobra de Gerber).

Coloque la mano homolateral en la zona lumbar y que intente separarla del cuerpo. El explorador opondrá resistencia.


• Maniobra de exploración de la acromioclavicular.

Con el brazo en flexión de 90°, se fuerza la aducción hasta tocar el hombro contralateral.

Si son positivos el arco doloroso, la maniobra del brazo caído y la maniobra de Patte, la probabilidad de una rotura total del manguito es del 91%.

Si son positivos el arco doloroso, la maniobra de Hawkins-Kennedy y la de Patte, la probabilidad de que se trate de cualquier grado de síndrome subacromial es del 95%


1º) HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA

2º) INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

3º) SINDROME SUBACROMIAL

PATOLOGIA DEL HOMBRO

• La capsulitis adhesiva, también llamada "hombro congelado", aparece cuando el tejido conectivo que rodea la articulación del hombro se inflama de manera crónica, provocando el engrosamiento y endurecimiento de la articulación afectada.

HOMBRO CONGELADO O CAPSULITIS ADHESIVA

• Puede ocurrir como consecuencia de un proceso inflamatorio:

El revestimiento de la articulación desarrolla cicatrices que suponen una restricción para el movimiento.

Con frecuencia, es de origen desconocido.


• El diagnóstico de capsulitis adhesiva a veces es difícil debido a que los síntomas que presenta son similares a los que se dan en otras enfermedades músculo esqueléticas, como: La artrosis.

Tendinitis de hombro.

Roturas del manguito rotador.


• La capsulitis adhesiva no es necesariamente el resultado de una lesión.

• La enfermedad puede comenzar con un poco de dolor en el hombro antes de que el paciente empiece a notar una restricción progresiva de movimiento.


Los síntomas comunes de la capsulitis adhesiva son:

El dolor nocturno

Movimiento restringido.

Muchos pacientes dejan de tener dolor o es mínimo una vez que el hombro pierde casi toda su movilidad; sin embargo, notan dolor cuando de repente el hombro se mueve más allá de los límites de la rigidez.


• Normalmente es un proceso autolimitado.

• Tiende a la recuperación y mejoría espontánea o con ayuda de la rehabilitación.

• Ejercicios diarios y suaves de estiramiento, no solo de los hombros, sino de todas las articulaciones ayudan a la prevención.


•La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación.

•La mayoría de las veces existe una dirección preferente, que motiva las quejas del paciente, conformando un cuadro de inestabilidad unidireccional.

INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

• El 95% de las luxaciones glenohumerales son de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 años y afecta con mayor frecuencia a hombres.

• Clínicamente el paciente con el hombro

luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo, observándose asimetría en el hombro.


• Según las circunstancias de la aparición y las lesiones observadas hay que distinguir entre las formas.

Atraumáticas, bilaterales y asociadas a una hiperlaxitud.

Microtraumatismos repetitivos en los deportistas que practican movimientos extremos.


El tratamiento quirúrgico se plantea ante la persistencia de un hombro doloroso y limitado funcionalmente.


• Se conoce como síndrome subacromial el pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial:

acromion,

articulación acromioclavicular,

ligamento acromiocoracoideo y

apófisis coracoides.

SINDROME SUBACROMIAL

• Además puede existir afectación del:

tendón largo del bíceps. bolsa subacromial.

• Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna.


• Este sindrome engloba diversas alteraciones del espacio subacromial como:

Tendinosis del manguito del rotador y del biceps.

Tendinitis calcificante.

Bursitis subacromial.

Rotura del manguito del rotador.


• En cuanto a la etiologia, con frecuencia se observa en el atleta y trabajadores manuales por sobrecarga repetitiva.

• Si se trabaja continuamente con los brazos levantados hacia arriba, si se practican actividades repetidas de lanzamiento, u otras acciones repetitivas del hombro pueden causar fricción y pasa a convertirse en un problema.

• El pinzamiento se convierte en un problema cuando se produce irritación o daño en los tendones del manguito rotador.


• El dolor, la debilidad y la pérdida de movimiento forman la clínica mas frecuente.

• La clave en su diagnóstico se basa en la exploración física y la valoración de los signos de pinzamiento, maniobra de Neer, de Hawkins, signo del brazo caído, Jobe, Server, Patte, y Yegarsson.


• RADIOGRAFIA

• ECOGRAFÍA

• RESONANCIA MAGNETICA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• RADIOGRAFIA:

Nos puede ofrecer información sobre las estructuras óseas.

Las indicaciones fundamentales de esta prueba son de naturaleza traumática (sospecha de fractura y luxaciones) .

Otra indicación sería el estudio preoperatorio.

Podría considerarse una herramienta diagnóstica en las enfermedades articulares degenerativas del hombro.


• ECOGRAFÍA:

La ecografía es una técnica simple, rápida, no invasiva, relativamente barata. Por todo ello, se ha convertido en una herramienta diagnóstica de uso frecuente en las consultas de medicina general.

Permite identificar tanto roturas parciales como totales del manguito de los rotadores.

Indicada en la sospecha de una rotura parcial del supraespinoso que no ha respondido al tratamiento conservador, y en la rotura total cuando se plantee la opción quirúrgica.


• RESONANCIA MAGNETICA:

La RM es una técnica no invasiva, no ionizante, que permite diferenciar bien las estructuras blandas periarticulares. Como inconvenientes de su uso cabría remarcar su precio y su bajo nivel de accesibilidad en la AP.

Esta prueba permiteexaminar el manguito de los rotadores, la bursa subacromial. la articulación acromioclavicular, cavidad glenoidea.

La RM podría estar indicada cuando clínicamente se sospeche una rotura total del manguito y la exploración ecográfica genere dudas.


Las diferentes opciones de tratamiento del hombro doloroso son las siguientes:

•Reposo funcional. Se recomienda sólo en fases iniciales de dolor agudo. No hay que prolongarlo más de 3-4 días. Debe realizarse en posición de ligera abducción y rotación externa.

•Antiinflamatorios no esteroideos: Se recomienda como tratamiento de primera elección.

TRATAMIENTO

• Infiltración con glucocorticoides Su objetivo es reducir el dolor y restablecer

precozmente la funcionalidad de la articulación. Se recomienda como tratamiento de segunda

elección.

• Fisioterapia. Una revisión sistemática no encontró evidencias

suficientes acerca de los efectos de la fisioterapia. Se recomienda la práctica de ejercicios una vez

superada la fase aguda con el objetivo de restablecer la movilidad.

TRATAMIENTO

• Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Su efectividad es desconocida.

• Termoterapia (frío o calor).

• Antiinflamatorios tópicos.

• Cirugía: La valoración quirúrgica se debe realizar en las roturas tendinosas totales y en los casos que no mejoran tras 6 meses de tratamiento conservador.

TRATAMIENTO

• Sospechamos rotura del manguito (ECO, valorar artroscopia según edad / fx)

• No se llega a dx específico

• Falta de respuesta al tto escalonado: limitación que persiste, bursitis crónica, pérdida de fuerza, tendinitis calcificada con mala evolución...

• Hombro congelado

• Inestabilidad glenohumeral

¿CUANDO DERIVAR?

PATRONES FUNCIONALES

• Hombro doloroso: Francesc Moreno Ripoll, José M. Bordas Julve y Jordi Forcada Gisbert.

• Hombro doloroso en la consulta del Internista: Denisse Champin Michelena.

• Protocolo diagnóstico de hombro doloroso: E Chamizo Carmona.

• Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico: JF García Llorente. E Galíndez Aguirregoikoa. ML García Vivar. JM Aranburu Albizuri.

• Farreras Rozman• Manual SER de las enfermedades reumaticas

BIBLIOGRAFIA

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