2009 Enero-Diciembre V5No7

1 / 2009 / Enero - Diciembre / Volumen 5, No.7 / ISSN: 1815-3119

SDOTRevista

Sociedad Dominicana deOrtopedia y Traumatología

Estatutos de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología

Iatrogenias

Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotación Externaen la Parálisis Braquial Obstétrica - PBO

Hombro Inestable y Estabilización Quirúrgica

Enclavado Endomedular en Fracturas por Estrés de la Tibia

Técnicas Quirúrgicas: Osteotomía Valguizante y Percutánea de la Cadera

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1 / 2009 / Enero - Diciembre / Volumen 5, No.7 / ISSN: 1815-3119

SDOTRevista

Sociedad Dominicana deOrtopedia y Traumatología

Estatutos de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología

Iatrogenias

Transferencia Tendinosa Para Restablecer la Rotación Externaen la Parálisis Braquial Obstétrica - PBO

Hombro Inestable y Estabilización Quirúrgica

Enclavado Endomedular en Fracturas por Estrés de la Tibia

Técnicas Quirúrgicas: Osteotomía Valguizante y Percutánea de la Cadera

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DIRECTIVA S.D.O.T.2008/2010

Dr. Rafael CamiloPresidente

Dr. Domingo MartínezVicepresidenteDr. José Aponte

Presidente Electo 2010-2012Dr. Andrés García

Inmediato Pasado Presidente

Dr. William Desueza S.Secretario

Dr. Miguel Robiou K.Tesorero

Dr. Felipe ReynosoDelegado Norte

Dr.Delegado Sur

Dr. Rafael Pérez y PérezDelegado Este

Comité CientíficoDr. Máximo Pericchi EusebioDr. Eros De La Cruz S.Dr. Domingo Martínez

Delegados InternacionalesDr. Leonidas Benzán (SICOT)

Director General:Dr. Rafael Camilo(Presidente SDOT)

Director Ejecutivoy Editor

Dr. Máximo Pericchi Eusebio

Secretaria Redacción:Dra. Elizabeth Vidal Morales

Palabras de NuestroPresidente

Palabras de NuestroPresidente

Dr. Rafael Camilo

Queridos Colegas,

Es hora de entender que cada día es mas importante,nuestra unidad y nuestra fortaleza como institución.Nuestra unidad conlleva, al crecimiento académico,gremial y económico ya que esto nos solidifica frentealas ARS, pacientes y dueños de clínicas.Debemos recordar que la Sociedad Dominicana de Or-topedia es una entidad que nos pertenece a todos y noa una persona o grupo en particular. Por eso, antecualquier duda, molestia o diferencia, deben dirigirsea la directiva que presido y que ustedes eligieron.

Debemos apoyar nuestras actividades científicas deeste año y del próximo que se avecina, cargado de múl-tiples actividades, y más ahora, que tenemos todas lasdirectivas de las diferentes filiales electas y cada unallevara el mando de su actividad o jornada, pasando ladirectiva nacional a ser el papel de rectoría, supervi-sora y asesora, encargándose del congreso bianual in-ternacional de diciembre y contribuyendo con todaactividad que realicen las demás, teniendo como fe-chas probables, Diciembre nuestro congreso oficialdesde fundada la sociedad, Marzo-Abril, RegionalEste, Junio-Julio, Regional Norte, Agosto-Sept. Re-gional Sur y Diciembre Regional del Distrito, fechas adiscutir entre todos.Recordemos que debemos estimular el compañerismoel crecimiento académico y nuestra unidad como so-ciedad. Para concluir les pido de favor dejar atráscualquier diferencia, la sociedad es de todos, debemosestimularla y fomentar su crecimiento.

Muchas Gracias

Directiva de la SDOT 2009/2010 en su pri-mera sesión oficial del año en donde seelaboró el programa de actividades queculminaron con la Jornada Internacional.

Vistas de la Asamblea para modificación estatutaria realizada a mediados delaño 2009. La primera sesión que se realizó en la capital, en el salón de confe-rencias de Leterago y la segunda que fue realizada en el salón de conferenciasdel Hospital Regional Docente Cabral y Báez de la ciudad de Santiago. Como sepuede notar en la foto de la izquierda, la primera sesión resultó muy agotadora.

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Indice

Volumen 5, No. 7 SumarioPalabras de Nuestro Presidente .............................................................................. ... 1Página Editorial ........................................................................................................... 5Haga usted el diagnóstico .............................................................................................9Archivo ortopédico ..................................................................................................... 11Técnicas Quirúrgicas ..................................................................................................13Enclavado Endomedular en fracturas por estrés de la tibiaDr. Frank Valdés Mena y Dr. Andy de León........................................................................................17Hombro Inestable y Estabilización QuirúrgicaDr. José Joaquín Núñez .................................................................................................... 21Transferencia Tendinosa para Restablecer la Rotación Externa en la PBODres. Guido Salles, Nelson Cabrera, Leopoldo Alvarez y Luis Marrero Reverón......................... 27IatrogeniasDr. Máximo Pericchi Eusebio .......................................................................................... 33Estatutos de la Sociedad Dominicabade Ortopedia y Traumatología - SDOT.................................................................... 39

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La empresa Soluciones Avanzadas de Importación introdujo en el mercado dominicano elmaterial inmovilizante HM de patente y fabricación sur coreana. Se comercializa en el paíscon el nombre de “HM Cast” que consiste en dos tipos distintos de vendaje; uno, el primeroque se coloca es una especie de stockinette grueso de doble capa que se estira reticular-mente y con excelente acolchamiento, además de que se amolda perfectamente a la topo-grafía de los miembros sin crear bridas.

El segundo que se coloca es un vendaje ma-llado del material hidrofílico que debe mo-jarse para favorecer su secado rápido que sedebe enrrollar primero, como el stockinette yse coloca rápidamente y del modo como secoloca una media, éste se estira bastante yaque sus fibras están entretejidas a manera de

malla. Seca rápido, en dos o tres minutos y se ajusta a la topografía del miembro que se in-moviliza por lo que no crea bridas. Se retira con la sierra de yeso muy fácilmente.

Con este vendaje rígido el paciente puede bañarse en la ducha, en una piscina o enla lluvia y seca rápidamente.Se comercializa en variasanchura como en su longit-si igual al que se paga cuan-dajes de fibra de vidrio perotienen éstos. Saludamos a laAvanzadas de Importaciónproducto de vanguardia dematología mundial.Productos similares se han desarrollado en Alemania, EEUU y en Asia.

El Hospital Mocel, de Alemania, especializado en ortopedia y rehabilitación, sentó un precedente en lacirugía de prótesis de rodilla al instalar el equipo más sofisticado para la realización de la artroplastia desustitución de la rodilla, se trata del sistema Ortho Pilot que ayuda al cirujano a obtener un resultado más

exacto en cuanto a los cortes y a la colocación de la endoprótesis. En re-alidad, el primer sistema Ortho Pilot se instaló en el año 2002 y ha ido evo-lucionando hasta el equipo de la actualidad que permite la colocación deestos implantes sin dolor, con el menor edema posible, menor riesgo de in-fecciones y ausencia total de limitaciones del movimiento. Antes, dice elDr. Holschneider, de cada 10 operados, cuatro eran sujetos de las com-plicaciones que acabamos de mencionar, sin embargo, con este sistema,nuestros pacientes se restablecen rápidamente y la tasa de complicacio-nes ha caído dramáticamente con el menos del uno por ciento. Agregóque con la ayuda del sistema Otho Pilot, el tiempo quirúrgico disminuye no-tablemente reduciendo así el sangrado y la posibilidad de contaminación.

Este sistema que fue desarrollado en Francia en el año 1998 y queha logrado su máximo desarrollo en Alemania tiene un costo de200 mil dólares y su exactitud para la colocación de las prótesispermiten que las mismas duren 30 años o más, ya que una prótesismal colocada está destinada al fracaso pues se floja y no llega adurar más de cuatro años debiéndo de ser revisada y colocar un im-plante nuevo.

Apuntes

medidas tanto en sutud, su precio es ca-do se compran ven-con ventajas que noempresa Soluciones por colocar este pro-la ortopedia y trau-

Implantes de Prótesis de Rodilla por computadora

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Nota Editorial

Apuntes sobre nuestra Asamblea EstatutariaPor fin se realizó la necesaria asamblea para modificar unos estatutos que lequedaban pequeños a nuestra sociedad, y por demás, obsoletos. Era necesa-rio adecuarlos en consonancia con los estatutos y reglamentos de nuestro gre-mio matríz, que es el Colegio Médico Dominicano.

Hoy, podemos presentar unos estatutos más avanzados y mejor elaborados quelos que teníamos, sin embargo, el agotamiento en las dos sesiones, pudo másque el entusiasmo inicial y quedan algunos tópicos por elaborar y ampliar, comoes el caso, por ejemplo, de los Capítulos, apéndices de la SDOT. Es tarea quedeberá plantearse en otra convocatoria para modificación o enmienda de los yaestatutos oficiales.

Sin embargo, hubo, a nuestro entender y de muchos colegas más, dos puntospreocupantes. El primero, lo fue, la poca asistencia que se obtuvieron en ambasconvocatorias, en la de la Capital se congregaron alrededor de cuarenta al igualque en la de Santiago. Tratándose de la importancia que tenía esta modificacióncompleta de nuestros estatutos, debió consitar mayor interés de los casi cua-trocientos colegas que formamos la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Trau-matología. Indudablemente, esto habla del trabajo que se debe realizar desdelas directivas, para inyectar el entusiasmo necesario para mantenerla viva.

El punto más preocupante lo constituyó la aprobación del artículo 15 del Capí-tulo V, que le confiere a las filiales Regionales la autonomía financiera, lo que sig-nifica que ninguna Regional está obligada a cotizar financieramente a su matrízque es la Nacional. A nuestro entender, esto es un absurdo ya que no tiene sen-tido depender de todo con respecto a la Nacional pero sin aportar nada, sobretodo cuando las Regionales se desarrollen y puedan producir fondos por con-cepto de actividades científicas y gremiales. Siempre hemos pensado que loeconómico condiciona todo lo demás y ojalá esta decisión no se vierta en con-tra de la unificación de nuestra sociedad. Afortunadamente, los actuales esta-tutos establecen bien claro, que cada miembro cotiza a la SDOT (Nacional) noimporta que pertenezca a una Regional cualquiera. Esperamos, sin embargo,que las Regionales tramiten estos fondos que sí los consignan los estatutos afavor de la Nacional.

El año que termina fue fecundo para la SDOT, se modificaron y modernizaronnuestros estatutos, se conformaron las directivas de la regionales Sur y Este, yfelizmente la Regional del Distrito Nacional

Dr. Máximo Pericchi EusebioEditor

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Dr. Jorge Cruz Bournigal, insigne ortopedista dominicano y pa-sado Presidente de nuestra sociedad. Realizó sus estudios bá-sicos de medicina en la Universidad Nacional Pedro HenríquezUreña y sus estudios especializados de post-grado enAlemania.Desarrolló la unidad de Columna del Hospiyal Salvador B.Gautier en donde fue Jefe del Servicio y Coordinador de la Re-sidencia de Ortopedia y Traumatología de ese centro de saluden donde fue ejemplo de honestidad, sapiencia y honorabili-dad. Participó en numerosos congresos nacionales e interna-cionales, talleres y cursos de actalización. Promovió eldesarrollo de la ortopedia y la traumatología en nuestro país yal momento de su muerte física, era delegado de la SDOT antela Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología.Con su ida a destiempo, el país pierde un gran hombre, un granpadre, y a un gran profesional al que debemos emularDr. José Abud, hombre sencillo, honesto y trabajador, rea-lizó sus estudios en la Unversidad Autónoma de santo Do-mingo y sus estudios especializados en ortopedia ytraumatología en Bulgaria. Desde su llegada como especia-lista, dedicó toda su vida a los pacientes de escasos recursosque buscan atención en el Hospital Docente UniversitarioDr Darío Contreras, en donde fue parte de su cuerpo mé-dico de base, en donde impartió docencia a los residentesde la especialidad. posseía un temperamento especial, siem-pre dispuesto a dar el primer paso cada vez que se necesi-tase su competencia en cualquier escenario, por ello, novaciló al acudir a la Nicaragua de 1979, cuando acudiócomo brigadista internacional a prestar sus necesarios co-nocimientos y en donde los dominicanos tuvimos en él, a unentusiasta internacionalista que nos supo representar.Dr. Ignacio Ponseti, afamado ortopedista catalán, famoso porser pionero en investigaciones sobre el colágeno, la escoliosis,la enfermedad de Leg Calvé Perthes, luxación congénita de lacadera, la epifisiolisis del adolescente, del pie cavo, , pero sobretodo, famoso por establecer un método para tratar el pie equi-novaro y el cual se ha difundido por todas partes del mundo ha-ciéndose norma en cientos de hospitales y centros de atenciónen ortopedia. El Dr. Ponseti dejó este mundo en el mes de sep-tiembre del 2009 y contaba con 97 años de edad. El día de sumuerte había atendido, personalmente, a varios pacientes.Fue un ejemplo de tesón, convencido de que lo que es válidoporque la ciencia así lo confirme, siempre logrará imponersesobre la negativa de los escépticos.

La SDOT lamenta profundamente estas pérdidas y se une al dolor de susfamiliares, alumnos y amigos. Paz a sus restos.

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En el mes de febrero del año que está por terminar(2009), el Despacho de La Primera Dama entregó alHospital Docente universitario Dr. Darío Contreras,una moderna edificación de 1,190 metros cuadradospor un costo de 40 millones 752 mil pesos, para al-bergar las áreas de Emergencia, Consulta Externa,Diagnóstico y Cirugía del Servicio de Traumatologíay Ortopedia Pediátrica del hospital dirigido desdehace 19 años, por el editor de esta revista el Dr. Má-ximo Pericchi Eusebio.

El área cuenta conuna cómoda área deconsulta externa do-tada de cinco consul-torios amplios y cli-matizados, un cuartode yeso, otro de cura,un área para rayos X

y otra para laboratorio, y un extenso salón divididopor cubículos fle-xibles, para laemergencia en elprimer nivel. Enel segundo nivelse cuenta con dosmodernos salonesde cirugía, un áreade esterilización,una moderna unidad de cuidados intensivos y una salade pre y pos quirúrgico, un amplio vestidor y estarpara los cirujanos y además de un salita de esperapara los familiares que esperan el resultado de losprocedimientos que se le realizan a sus hijos.

Apesar de que la en-trega se produjo enfebrero, no fue sinohasta junio que sepudo abrir a los pa-cientes ya que laparte correspondiente a SESPAS no seha cumplido ya que

el Despacho de la Primera Dama se comprometió aconstruir la edificación mientras SESPAS se com-prometía al equipamiento y sobre todo al nombra-miento del personal necesario para poder habilitartodas las facilidades.

El área, en la actualidad, está desprovista del equipode rayos X, ya que el que se instaló para la inaugura-ción estaba dañado y esta es la fecha en que no dancuenta, las autoridades, del destino de ese aparato. Launidad de cuidados intensivos está equipada, sin em-bargo no tiene quien la opere puesto que el personalmédico, como paramédico no ha sido nombrado aún.Hasta el mes de octubre, el Dr. Pericchi y su equipode cirujanos estuvo realizando procedimientos qui-rúrgicos en dos salones de cirugía con una sola en-fermera. Gracias alVoluntariado del hospital se ha podido en-trenar personal vo-luntario que ayudanen la sala de pre ypos operatorio. Aun-que cuatro ortopedis-tas más, pedidos por el Dr. Pericchi han sido nom-brados, sin embargo, ningún anestesiólogo ha sido fa-vorecido con el nombramiento, a pesar de que losdoctores Ortíz y Amarante están asistiendo regular-mente a dar anestesia por una asignación nominal queordenó el Director del hospital el Dr. Quezada. Espe-remos que para inicios del año 2010 se instalen losequipos faltantes y se nombre el personal necesariopara ofrecer una atención óptima.La Primera Dama de la República, Dra. Margarita Ce-deño, prometió la construcción de la segunda etapaque consiste en el levan-tamiento de las salas deinternamiento ya que enlas actuales, los niñosestán hacinados y encontacto directo con a-gentes contaminantes yaque la estructura actualestá llena de filtracio-nes, de insectos y deotras plagas como las ratas que se han adueñado deuna edificación construída hace ya, más de 50 años.

En esta unidad, y a pesar detodos los obstáculos menciona-dos, se han ofrecido ya más de500 procedimientos quirúrgicos,

más de 7,000 consultas, más de mil curas, y más demil porcedimientos en sala de yeso.

Inauguran Primera Etapa delNuevo Servicio de Traumatología

y Ortopedia Pediátrica delHospital Docente Universitario

Dr. Darío Contreras

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Haga usted el Diagnóstico

Caso No.1

Caso No. 2

Niño de 12 años de edad con historia de que hace un año pre-sentó una lesión de apariencia quística en cara anterior de suhombro izquierdo de unos 4 cms de longitud por 1.5 dediámetro, móvil a la palpación y dolor exquisito al tacto. Es es-tudiado por el laboratorio sin modificación de los valores nor-males. Es operado y se le hace excéresis. El cirujano que looperó, consideró que se trataba de un quiste sinovial y no envióel espécimen a biopsiar. En febrero del 2009 el niño regresa conel mismo tipo de lesión, más o menos del mismo diámetro y lon-gitud pero mucho más doloroso. Se realiza excéresis y se envíaa biopsiar. Patología informa un Sinovio Sarcoma pero como la

imagen macroscópica no era típica, decidimos enviar el espécimen a los Estados Unidos de América por unestudio histoquímico. El reporte de este estudio fue de una reacción granulomatosa crónica.En septiembre del 2009, el niño regresa con el hombro como está en la fotografía. Se le indica Radiografíay es negativa para tejido óseo. Los exámenes de laboratorio arrojan gran actividad linfocítica, fosfatasa al-calina negativa y CPK (Creatinin Fosfoquinasa) elevada por encima de los valores normales. En la TAC sevisualiza una gran masa que tiene su origen a nivel de la articulación y se expande a toda la cara anteriordel hombro en sus planos superficial y profundo con aparente invasión a pectoral mayor.

Paciente masculino de 11 años de edad que es traído por su madre por presentar “las rodillas corombas” loque hace que el niño tropiece con sus propias rodillas y no pueda correr bien. En efecto, el niño presenta ungran genu valgum bilateral, más marcado en la izquierda. Sus radiografías nos muestran esto...

Este niño fue operado recientemente. Se le realizó una epifisiodesis temporal con grapas del lado medial deambas epífisis femorales. Es evidente que la causa de la deformidad es un padecimiento sistémico que tieneel niño que se llama...

Resultados de haga usted el diagnóstico:Caso No.1 .-Se decidió operar para resecar el tumor y enviarlo a biopsiar. Aquí se puede apreciar la imagen ma-croscópica de “carne de pescado”.

Este sarcoma surgía de la articulación clavículo-escapular, no desde la gleno-humeral, como se pen-saba antes de la resección. La gleno-humeral se mantenía intacta, el tumor había invadido la muscu-latura circundante, sin embargo, no tocó a la cápsula de esta articulación.

Caso No.2 .-Este caso se corresponde con una Condrodisplasia Epifisaria. El paciente presenta ensanchamiento detodos sus cartílagos de crecimiento de todos sus huesos largos. El biotipo es longilíneo y muy delgadoy todos hacen deformidad valga de sus rodillas. Esta rara patología puede venir acompañada de otrasdiscrasias congénitas.

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No hubo dudas, el diagnóstico anatómico-patológico es de un:Sarcoma sinovial

11Archivo Ortopédico

Implantes inteligentes - Científicos dela Universidad de Brown en los EEUU,están desarrollando la tecnología de losnanotubos combinado con un trata-miento electroquímico. Como material debase del implante utilizan el titanium paraaprovechar su excelente biocompatibili-dad. El principio es que al producirse elefecto electroquímico, se forman pe-queñas cavidades en la superficie óseaque se rellenan con nanotubos de carbónque se ordenan como antenas que cre-cen en el metal. Ante estas estructuras,las células se adhieren con más fuerza alimplante. Pero eso no es todo, los nan-otubos también sirven como sensores,aprovechando la cantidad de electricidadque discurre entre ellos, podrán determi-nar el tipo de tejido que está creciendoalrededor del implante, y hasta puede de-terminar si se está desarrollando infec-ción. En experimentos que han concluídoya, los científicos han podido diferenciar,por medio de los nanotubos, exudado in-flamatorio del infeccioso.

GALERIA DE LA HISTORIA

En los años 1950 Harrington diseñó laconstrucción de barras y tornillos decompresión, y ganchos para el manejo dela escoliosis y la espondilolistesis.El Dr. Harrington estudió en la escuelapública de la ciudad de Kansas. Venía deuna familia trabajadora con fuerte influ-encia de la Iglesia mormona. Pudo in-

gresar a la Universidad de Kansas por sus habilidades atléticas en1930, como jugador de baloncesto y ocupó el 4º lugar en el campe-onato de jabalina. Uno de sus entrenadores lo convenció de entraren la carrera de medicina. Al terminar medicina hizo dos años deresidencia en cirugía, en Charleston y dos años de residencia en or-topedia con los doctores Frank Dickson y Rex Dively en Kansas.Durante la segunda guerra mundial fue jefe de la unidad or-topédica de evacuación en África y Europa. Por el año de 1955 elDr. Harrington ya tenía cuatro años de investigación y los datosde desarrollo de 19 pacientes con su primera instrumentaciónantes de contratar su fabricación con la casa manufacturera Zim-mer. En 1959 desarrolló su cirugía y Zimmer tenía un productoque permitía la estabilización interna de la columna vertebral hastaque se produjera la fusión. este nuevo procedimiento se empezóa utilizar en otras patologias incluyendo escoliosis idiopática; conel compromiso de Zimmer, la instrumentación se volvió acce-quible a muchos cirujanos en 1960, previa demostración del pro-cedimiento. Los famosos cirujanos de columna John Moe y JohnHall le dieron el visto bueno y entrenaron a muchos médicos enel procedimiento. Poco a poco el interés del público en el manejode la escoliosis creció con el esfuerzo denodado del Dr. Harring-ton en entrenar ortopedistas con su método. En octubre de 1968sufrió un ataque cardíaco que casi le cuesta la vida y aunque le sig-nificó su retiro de cirugía permaneció activo en la clínica y en lapráctica de la ortopedia general muchos años después. El Dr. Har-rington fue probablemente el primer ortopedista en aplicar tér-minos y principios biomecánicos en el desarrollo de sus ins-trumentos que eran tan efectivos que no fueron modificados du-rante 20 años. Si se quisiera definir al Dr. Harrington con una solapalabra se diría que fue un visionario. Fue el primero en los Esta-dos Unidos en usar el tornillo pediculado, el primero en utilizarvarillas y ganchos que. no son sino, modificaciones de lo que éldiseñó personalmente. Fue uno de los primeros en emplear elcomputador para grabar y guardar la información médica de suspacientes desde 1959. De todos los grandes nombres en escolio-sis de su tiempo, el único que es citado en el área de la etiologíade la misma es el Dr. Paul Harrington. Murió en 1980 a los 69años pero su visión y su trabajo viven a través de sus enseñanzas,su filantropía y la instrumentación, que lleva su nombre y que pormuchos años se conoció como el instrumental de Harrington.

Paul HarringtonMétodo o ïndice de

Insall-SalvatiEsta medición se basa en el hecho de queel tendón rotuliano es inextensible, esdecir, que no es elástico y por ende, su lon-

gitud determina laposición de la ró-tula y del hechode que el puntode inserción en latibia es constante.Se hace con larodilla en flexiónde 30º (es cuandoel tendón está enmayor tensión) yradiografía lateral.

Se mide la longitud del tendón desde elpolo inferior de la patela hasta el punto deinserción tibial, luego se mide la longitudde la rótula de polo a polo. Ambas longi-tudes deben ser iguales, o la longitud deltendón no debe exceder en un 20% de lalongitud de la patela. Es el método máspráctico y rápido para determinar la alturarotuliana.

NOTICIAS DEL MUNDO

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Técnicas QuirúrgicasTécnicas QuirúrgicasOsteotomía Percutánea

Extremo Proximal del FémurEsta técnica es utilizada como elección en elServicio de Traumatología y OrtopediaPediátrica del hospital Dr. Darío Contreraspara todos los pacientes que presentan coxavara congénita. Debe realizarse bajo controlfluoroscópico del brazo en C. El instrumentalutilizado es el mismo que diseñamos para lacorticotomía del extremo distal del fémur ypara la tibia.Instrumental necesario:Un osteótomo escotado para cortical. Su borde cortante presenta una escotaduracentral y cuya punta inferior es oblongada, sinfilo, para separar o decolar tejidos, mientras elborde filoso de la escotadura es para cortar lacortical ósea.

Un martillo y un osteótomo ancho nor-mal. Se toma la radiografía del paciente y se midenambos ángulos cérvico-diafisarios para saberhasta donde debemos corregir. Se lleva al pa-ciente a la sala de cirugía y se verifica la ima-gen total de la cadera a operar con elintensificador de imágenes o brazo en “C”.

Luego de la anes-tesia, asepsia yantisepsia, con lacadera en aduc-ción, se pasa unclavo 2.5mm porel trocánter o si seprefiere, por elcentro del cuello y

se fija al ilíaco o al coxal según por la vía es-

Niño con Trendelemburg positivo para la caderaizquierda a causa de una coxa vara cóngénita.

cogida. Una vez fi-jada la parte femo-ral a la pélvica, sehace pequeña in-cisión de un cen-tímetro por debajodel trocanter mayory se introduce lacuchilla del bisturí hasta el propio trocánter.

Aquí mostramos las dos vías para fijar al com-ponente femoral. Luego, por la pequeña he-rida se introduce el osteótomo escotado y seempieza a corticotomizar las cortocales ante-rior y posterior, para luego completar la osteo-

85º


14mía. Luego se lleva el miembro inferior en abducción, observando la apertura de la osteotomíaen su parte medial y en esa posición se pasan dos clavos Steinman roscados 2.5 ó 3.0 mmdesde la diáfisis lateral hasta la cabeza femoral y parte del cuello, manteniendo así, la osteo-tomía abierta, se extrae el clavo de fijación y finalmente, en la posición de la cadera en ab-ducción, se le coloca un escayolado a manera de espiga por 8 a 12 semanas, según la edaddel niño.

Todo este procedimiento se realizó por unapequeña incisión de un centímetro de largo,que requirió un punto para cerrarla.

120º

La Casa de la SaludLa Casa de la SaludLa Casa de la Salud

Recordar que esteprocedimiento

debe ser realizadobajo el controlpermanente delbrazo en “C”

Su radiografía mostró seis costillas rotaspero ya la arreglamos con Photoshop

EXAMENDE LAVISTAPARA

VARONES

cirujanoPlástico

Un poco de humor paraRefrescar

Introducción .- Cuando hablamos de fracturas por estrés debe-mos mencionar la historia de los pioneros en investigar sobre este tema,en 1855 un médico militar prusiano llamado Briethaupt describió estetipo de lesión. Éste galeno describió las características clínicas, los sín-tomas y la historia natural de las fracturas por estrés de metatarsianosen soldados, comúnmente conocidas como fracturas de caminante o"Deutschlander’s fracture", los cuales presentaban dolores persistentesen los pies, aumentado en la región del ante-pié, que empeoraban conla marcha prolongada del entrenamiento militar. De esta misma forma,la primera documentación de un examen radiográfico, fue realizado en1897, también en un soldado, por esta razón se la considera con elnombre de fractura de la marcha o fractura del soldado. El DoctorDevas en 1958, hizo la descripción precisa de la fractura por estréscorrelacionando la clínica, que especificaba el lugar del dolor de al-gunos atletas con las alteraciones radiográficas visibles en cada uno deellos.

En los atletas, el eje de la tibia es la localización más frecuente de fracturas de estrés. Depen-diendo de la población de pacientes, la incidencia puede oscilar entre 50% a 75% de todaslas fracturas por estrés. Fracturas de tibia por estrés pueden ocurrir en cualquier sitio a lolargo del eje del hueso, pero son más frecuentes en la corteza posteromedial (lado de com-presión). Las fracturas con trazos longitudinales que suelen tener una presentación atípica, querequiere Resonancia Magnética Nuclear para el diagnóstico definitivo. En un porciento muyalto las fracturas por estrés en la parte posteromedial evolucionan satisfactoriamente solo conel desarrollo de actividades físicas normales. En cambio, es menos común, pero más prob-lemática, la localización de las fracturas de tibia por estrés en la corteza anterior del terciomedio de la tibia en sentido longitudinal. En los estudios radio gráficos se visualizan de unaforma muy sutil, por esta razón con mucha frecuencia, conducen a un retraso en el diagnós-tico. Por lo tanto es recomendable la utilización de lentes de aumento mono focales o la cono-cidas lupas y buscar los hallazgos radiográficos justamente donde el examen físico delpaciente nos señala. Este viejo pero efectivo ejercicio nos ayudara a visualizar con mas rapi-dez la fractura.

La constante fuerza de tensión ejercida por los músculos de la región posterior y la pobre vas-cularización de la región anterior de la tibia por debajo del tercio medio, predisponen a estaárea a la no unión o retardado en la consolidación. Estudios Histopatologicos en cortes es-pecíficos de fracturas tíbiales por estrés, han revelado regiones muy fibrótica con inflamacióny aéreas de osteonecrosis y muy poca o ninguna actividad de remodelación lo que nos indica

17Enclavado Endomedular en las Fracturas

por Estrés de la TibiaDr. Frank Valdéz MenaDr. Andy De LeónCirujanos Ortopedistas

18Este evento ocurre generalmente en los corredores dedistancia. Las lesiones por estrés tibial que son cau-sadas con mayor frecuencia por tensión muscularsuelen producirse en el desem-peño de los atletas, quienes tie-nen que realizar esfuerzosrepetitivos saltando. Los pa-cientes se presentan con dolorespecífico sobre el punto ante-rior y central de la tercera partede la tibia. Estas fracturas tie-nen el potencial de progresopara completar fracturas demayor tamaño.

Las radiografías suelen ser normales inicialmente,pero posteriormente desarrollara una característica

en forma de V (o cuña) defectoen la corteza anterior, que el ex-tremo abierto de la "V" está diri-gido hacia la parte anterior. Laformación de callo es general-mente nula, en la radiográfíatambién encontramos una "líneatímida radiolucente" por efectodel tiempo prolongado de cura-ción. Una vez que la corteza seconvierte en hipertrófica y la fi-

sura se amplía, la capacidad de curación es muy li-mitada. La Resonancia Mag- nética, altamente

sensible y específica, y de reso-lución es- pacial superior a lagammagrafía, detecta fracturasa los pocos días de inicio delcuadro clínico. También los Ra-dionucleídos pueden demostraractividad mínima e indicarnos ellugar exacto de la no unión quecasi siempre corresponderá tam-bién al punto de mayor tensión.

Existen muchas condiciones quepueden imitar clínicamente a una fractura por estrés,dentro de las cuales se incluyen: infección, tumores,esguinces, síndrome de estrés de la tibia medial, pe-riostitis por esfuerzo, desgarros musculares y sín-drome compartimental.El tratamiento inicial de las fracturas por estrés de lacara anterior de la tibia es generalmente un procesode descanso, con o sin inmovilización, por un mí-nimo de 4 a 6 meses. Si las radiografías revelan la

crónica de los cambios, como una gran fisura, se hacenecesaria una intervención quirúrgica.

Numerosos tratamientos se han propuesto para lasfracturas de estrés que deben mostrarse retardada.Pronta curación se ha informado después de la esci-sión y el injerto óseo de la lesión. En una serie en laque un régimen de descanso, se evaluó la estimula-ción eléctrica, siete de los ocho pacientes presenta-ron curación completa después de un promedio de 8,7meses de tratamiento. Otros autores han descrito re-sultados menos favorables con la estimulación elec-tromagnética. Chang y Harris informaron de buenosa excelentes resultados en cinco pacientes con frac-turas por estrés recalcitrantes que fueron tratados conclavos escariados desbloqueados de tibia. La fijación

intramedular se ha conver-tido en el enfoque a favorde las fracturas por estrésde tibia anterior con cortezarecalcitrante.Existe también, tratamientocon ondas de Choque extra-corpóreas, que ayuda a laremodelación y revasculari-zación en el área de la frac-tura o de la no unión, es unmétodo moderno muy efec-tivo pero hoy día resultamuy costoso.

Caso clínico:Se presenta al servicio de ortopedia y traumatologíade la clínica Independencia Sur. Femenina de 24años de edad, voleibolista de la de la selección na-cional, con historia de dolor en la cara anterior deambas tibias desde hace 1 año de evolución, con his-toria de no haber sufrido ningún trauma. Tiene 13meses de evolución.Al examen físico, refiere dolor a la digito presión enel área del tercio medio de la cara anterior de ambastibias. La movilidad era normal y no presentabadolor en el marcha, solo cuando realizaba movi-mientos con esfuerzo.Se solicitó unas radiografías de las extremidades in-feriores, de las piernas, en proyecciones antero pos-terior (AP) y lateral. El resto del estudio radiológicoresultó normal. La figura 1 y 2, muestran una imagenlineal de menor densidad, de trayecto oblicuo, en eltercio medio cara anterior de la diáfisis tibial (marca),que solo es visible en la proyección Lateral y que co-rresponde a un rasgo de fractura incompleta, sin des-plazamiento, y era bilateral.

19Se planifica cirugía y se realiza rimado centro medu-lar y enclavado endomedular con clavos tipoKUNTSCHER.

La paciente evoluciona satisfactoriamente e inicia ac-tividad de movimientos pasivos y apoyo a los 21 días.A la 6ta. Semana inicia ejercicios de práctica y hastajunio del año en curso no ha tenido molestias ni doloren el área de las fracturas.

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Secuencia de radiografías que muestrancomo la fisura en la cortical ha ido des-apareciendo hasta que desaparece total-mente.

La joven deportista se mantiene reali-zando su deporte con toda la intensidadque requiere ser selección del equipo na-cional.

“Susana en el baño”, Lienzo al óleo del pintor rena-centista Jacopo Robusti, “ il Tintoretto”, como lo lla-maban en su Venecia natal. Fue, probablemente, elúltimo pintor del renacimiento italiano, de corte mar-cadamente manierista como la obra que presentamosaquí, aunque entre sus principales trabajos se en-cuentran “La adoración del becerro de oro”, “Adány Eva” y “La muerte de Abel”. Como casi todos lospintores de la época, trabajó mucho para la iglesia,y fue completamente autodidacta, aunque tiene una

influencia de Tiziano. Abajo,en el detalle, Susana, parecerefrescarse la pierna, quizáspor el dolor o la molestialuego de una gran caminata,como sucedía en la época.

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Hombro Inestable y EstabilizaciónQuirúgica: Regreso a losDeportes y Actividades

Introducción

Dr. José Joaquín NúñezCirujano Ortopedista

Los objetivos de este articulo son es-bozar, criterios específicos para losmédicos, fisioterapistas, trainers,coaches, y atletas, sobre el uso deter-minado a su regreso al entrenamientoy competición deportiva, y si es viableaplicarla en una luxación de hombro oen una inestabilidad quirúrgica.

Existen algunas controversias sobre eluso de cabestrillo (tipo de cabestrilloy otras formas de inmovilización delhombro y la posición del hombro en lainmovilización y duración del uso delcabestrillo). También es motivo decontroversias la fuerza especifica oamplitud de movimiento aplicadas uobtenidas antes del regreso. Así comoel uso de BRACES durante activi-dades de alto riesgo tales como de-portes de contactos o de colisión comoel futbol americano o el baloncesto asícomo los deportes de combates.

La aplicación hoy, de hielo sobre elhombro del lanzador al terminar sujornada se contrapone a la aplicacióndel calor en las décadas pasadas. Losjaponeses mantienen la actividad.

La Localización de la lesiónorienta el tratamiento a seguir.Los cirujanos ortopédicos amenudo describen la lesión pri-maria después de una luxación delhombro como lesión de Bankart odel labio glenoideo (labrum).Otros enfatizan la lesión capsularcomo la razón primaria para el pa-ciente experimentar una inestabi-lidad persistente.En la experiencia de varios au-tores, la combinación de lesiónlabral y la lesión capsular ocurreen la mayoría de los pacientes coninestabilidad. Taylor y Arcierorevisaron las primeras luxacionesanteriores de 63 pacientes; todoseran cadetes de academias mi-litares de los Estados Unidos deAmérica (EE.UU.) con un prome-dio de edad de 19.6 años. Estosfueron 59 hombres y 4 mujeres, ya todos se le realizó artroscopía enlos 10 primeros días después de laluxación. Todos presentaronhemartrosis; 61 tuvieron lesión deBankart, dos tuvieron avulsión delos ligamentos glenohumerales;57 tuvieron lesión de Hill-Sachs,

y 6 tuvieron lesión del complejobíceps labral (slap).El estudio reportó un 90% de fre-cuencia de luxación recurrente, enlos pacientes envueltos en de-portes de colisión.Yiannakopoulos comparó pacien-tes con luxación recurrente dehombro por primera vez, y encon-tró ligera diferencia en cuanto alos resultados de Taylor yArciero.En 127 pacientes, 88 % tuvieronlesión de Hill-Sachs; 83% lesio-nes de Bankart; 20% lesiones tipoSlap; 15 % (todos con luxaciónrecurrente)tuvieron configuraciónde la glenoide de pera invertida,con pérdida ósea anterior; 10 %(todos luxación recurrente) tu-vieron avulsión anterior labral enmanga (ALPSA); y 1.5% (todoslos cuales fueron primera luxa-ción en etapa aguda tuvieronlesión de los ligamentos gleno-humerales. De esos pacientes conluxación aguda, 78 porciento tu-vieron lesión de Bankart com-parado al 97% de los pacientescon luxación crónica recurrentecon ALPSA o lesión de Bankart.

Las luxaciones del hombro, o subluxaciones, sonlas lesiones atléticas más comunes del hombro enatletas jóvenes. Dado el riesgo de recurrencia enpacientes jóvenes y los desafíos con estas lesio-nes especialmente dentro de la temporada deestos atletas. Existe una tremenda variabilidad decriterios del regreso de estos atletas a la actividadcompleta. El tratamiento óptimo para una luxaciónen un joven paciente atlético es comúnmente laestabilización quirúrgica. Sin embargo esta nosiempre es viable o razonable.

22En pacientes con inestabilidad, los autores creen quesi no se identifica una lesión labral, lo más apropiadoes una evaluación cuidadosa de la inserción humeralde los ligamentos glenohumerales. Preoperatoria-mente, una avulsión humeral de los ligamentos gle-nohumerales puede ser identificada con unaartro-resonancia magnética en los cortes coronales.Este tipo de lesión produce una imagen alterada enforma de “J” del receso axilar (fig.3), en vez de unaforma de “U” (fig.1), que es lo normal. El área cap-sular afectada es fácilmente identificable artroscopi-camente. Por el contrario de los estudios deYiannakopoulos y Taylor,Wolf y colaboradores, sugie-ren que cerca del 10% de lospacientes con hombro ines-table tienen lesión de los li-gamentos glenohumerales(LGHA), (6 de 64 pacientesen sus estudios) mientras que73.5% (47 de 64 pacientes)tuvieron lesión de Bankart(fig.2).Pacientes con más de 40años de edad tienen unriesgo disminuido de recu-rrencia, pero un riesgo au-mentado de lesión delmanguito rotador después deuna luxación.Esto no fue notado en nin-guno de los pacientes jóve-nes en los estudios previa-mente mencionados. Noobstante lesiones del man-guito rotador, especialmentelesión del subscapular, pue-de ciertamente ocurrir en pa-cientes jóvenes.

Menos frecuente que la Luxación anterior traumá-tica es la luxación posterior y la inestabilidad poste-rior e inestabilidad multidireccional. Estas lesionescuando se combinan comprenden menos del 10 % detodos los pacientes con inestabilidad recurrente. Elpatrón de lesión compleja y la disfunción relacionadaa la inestabilidad multidireccional está más allá delcampo de esta revisión.

La luxación recurrente puede llevar a pérdida ósea dela glenoide, grandes defectos de la cabeza humeral ylesiones labrales extensivas, las cuales pueden en-tonces llevar a aumentar la recurrencia y disminuir

las posibilidades de regreso a una función normal delhombro específicamente sin algún procedimiento deestabilización quirúrgica.

Inmovilización después de una Luxación oCirugía como Tratamiento de Primera LíneaHovelius et al estudiaron prospectivamente 257 pa-cientes con edades entre 12 y 40 años tratados con-servadoramente después de una luxación inicialprimaria anterior de hombro.Ellos no encontraron diferencia significativa entreestos pacientes inmovilizados por 3 a 4 semanas y losque se le dieron movilización precoz.Por el contrario, Botona et al comparó la frecuenciade recurrencia de la primera luxación tratadas con es-tabilización artroscópica o 4 semanas de inmoviliza-ción seguidas de rehabilitación. Cuando los grupostratados fueron pequeños, encontraron diferencia es-tadística importante.Nueve de 12 pacientes (75%) tratados con inmovili-zación tuvieron por lo menos una recurrencia; sola-mente uno (11.1%) de los pacientes tratadosartroscopicamente tuvo una recurrencia.Para los pacientes que tienen una luxación por pri-mera vez, la inmovilización y la rehabilitación por sisolo tienen una frecuencia más alta de luxación recu-rrente que los pacientes tratados con cirugía. Kirkleyet al presentaron sus resultados a largo plazo de unestudio prospectivo aleatorio de 40 sujetos, por de-bajo de 30 años de edad, tratados con ambos inmovi-lización y rehabilitación o estabilización artroscópica.Con un promedio de seguimiento de más de 6 años,hubo una diferencia significativa en la frecuencia deluxaciones recurrentes, una pequeña pero importantediferencia en el índice(score) usado(wosi), pero nodiferencia estadística analizados con otrosíndices(scores) como : ASES , DASH .

Sobre la Inmovilización.- La inmovilizaciónestándar, puede que no sea la mejor elección luegode una luxación inicial. Itoi evaluó la inmovilizaciónen rotación externa como una forma posiblemente demejorar los resultados sin cirugía para un grupo im-portante de pacientes. Con 20 pacientes en cadagrupo de 2 grupos escogidos aleatoriamente, hubo un30% de recurrencia en el grupo que tuvo una inmo-vilización convencional y cero por ciento de recu-rrencia en el grupo que uso la inmovilización enrotación externa con una media de 15.5 meses de se-guimiento. Para pacientes más jóvenes por debajo delos 30 años su resultado fué aún aun más dramático,con un 45% de recurrencia en el grupo tratado con la

1

2

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23inmovilización convencional.Los estudios y ensayos clínicos de Itoi validaron yconfirmaron su estudio previo, realizado con Imagende Resonancia Magnética (IRM) demostrando que ellabrum Antero-Inferior fue mantenido en una posi-ción reducida después de la luxación cuando la in-movilización fue mantenida con el brazo en rotaciónexterna. Mientras con el brazo en rotación interna lalesión de Bankart se desplazaba fuera del labrum.

La Crioterapia .-Algunos estudios han demostrado el beneficio im-portante de la crioterapia después de la cirugía dehombro. Speer evaluó 50 pacientes consecutivos,todos tuvieron una noche de hospitalización despuésde una reparación abierta de Bankart mas reparacióndel manguito rotador y/o una artroplastia total dehombro. Veinticinco (25) fueron tratados con criote-rapia y 25 no. Su tratamiento pos operatorio fue porotro lado, idéntico. El grupo que uso crioterapia tuvomejor dormir en el primer día de pos operatorio, seuso menos medicación para el dolor hasta el décimodía de pos operatorio, menos dolor, menos inflama-ción y mejor tolerancia a los ejercicios de rehabilita-ción.Singh seleccionó al azar 70 pacientes del pos opera-torio de cirugía de hombros tratados con crioterapiay otros no. Evaluó, usando la Escala Visual Analó-gica (EVA) para el dolor en el pos operatorio en losdías 1, 7, 14, y 21. El grupo tratado con crioterapiaexperimentó menos dolor durante el sueño en el pri-mer día de pos operatorio (frecuencia e intensidad) ymenos dolor en la rehabilitación en los días 7 al 21del pos operatorio. Mientras en ninguno de estos es-tudios se reportó una luxación aguda, la crioterapiapuede ser útil como coadyuvante en el auxilio de dis-minuir el dolor y regreso del atleta más temprano asus actividades.

Rehabilitación .-La rehabilitación después de la primera luxación, sise hace con un buen programa, ayuda sustancial-mente al regreso de los atletas a su actividad físicacon más confianza que una inmovilización por sísola.El primer estadío en este programa es típicamente tra-tar de disminuir el dolor y la inflamación relacionadaa la luxación del hombro.Una inmovilización en posición neutra o rotación ex-terna es preferible. Rotación externa más de 15º (gra-dos) es pobremente tolerada debido al dolor. Elpaciente debe hacer rápidamente a ejercicios de mo-vilidad escapular y ejercicios suaves de Codman.

Inmovilización tradicionalcon el hombro en rotacióninterna. Con esta inmovili-zación, en las lesiones deBankart, el rodete despren-dido se mueve hacia fueray los ligamentos no se apo-sicionan.

Realización de movimientos pasivos de amplitud demovimiento articular pueden ser fácilmente hechospor el paciente en posición supina en una superficiefirme. Una vez la movidad haya progresado a unaelevación cómoda de 90º, abducción de 90º y rota-ción externa de 30º, los ejercicios isométricos delmanguito rotador con el brazo aducido pueden co-menzarse.El restablecimiento sincrónico del movimiento escá-pulo torácico es crítico en restablecer la estabilidadglenohumeral. La estabilidad de la articulación gle-nohumeral es comparable a una foca sosteniendo unapelota con la nariz o al tee sosteniendo una pelota degolf, es aquí donde verdaderamente se aprecia elpapel crítico de la escapula, que debe ser capaz deacomodar y ajustar la cabeza humeral y centralizarla.

Los ejercicios isométricos de la musculatura escapu-lar pueden iniciarse tempranamente, en el pacientepos lesión. Además del manguito rotador, los estabi-lizadores dinámicos del hombro, soportan un au-mento del peso (fuerza) con la perdida de losestabilizadores estáticos. El fortalecimiento delmanguito rotador juega un papel crítico en restable-cer la estabilidad en el hombro luxado. Aronen yReagan reportaron buenos resultados en disminuir larecurrencia con un programa de fortalecimiento enmanteniendo el miembro superior en rotación internay aducción. En 20 hombres con edades entre 18 y 22años, su programa de rehabilitación llevó a solo un25% de recurrencia con un eguimiento por casi 3años.

Participación de los Braces .-Existen varios tipos de braces disponibles para au-mentar la estabilidad humeral. El Brace de Sully pue-

Imovilizaciónde Itoi

Imovilizaciónde la SCOI

24de ser usado en deportes de lanza-miento por encima del brazo (over-head sports), tales como el beisbol,baloncesto, voleibol, balonmano,servicio y smash en el tennis decam-po, softbol molinete. El Dukewyre Brace puede ser usado en de-portes de contactos y de colisióntales como el futbol americano yrugby. Algunos deportes no permi-ten o no son compatibles con el usode inmovilizadores (braces) como lalucha olímpica, la natación.Chu y col., concluyeron que el brace de neoprenode Sully frena la reposición articular activa de 10º arotación externa máxima en sujetos con hombros in-estables. Algunos autores suponen una mejoría en lapropiocepción más que una restricción de la rotaciónpara el paciente y que mejora la estabilidad humeralcon el brace de Sully.

En el estudio sobre la efectividad del brace de DukeWyre y el brace de Sawa usando el sistema de aná-lisis del movimiento, Weise y col., hallaron que nin-guno de los braces pueden controlar la abducción ensu límite previo. Los braces protegieron contra la po-sición vulnerable en 90º de abducción en rotación ex-terna cuando el limite previo de fijación (pre-set) fuéde 45º. El brace de Sawa fue más efectivo que el deDuke Wyre para este propósito.

Rehabilitación Pos Quirúrgica .-La mayoría de los programas de rehabilitación posquirúrgica, dividen el pos operatorio en fases o esta-

dios. Típicamente la primerafase incluye un periodo de 4 a 6semanas de inmovilización de-pendiendo de la extensión de lacirugía realizada y la calidad delos tejidos del paciente. Duranteese periodo el paciente progresa

con amplitud de movimiento asistido e isometría dela musculatura peri escapular. Como previamente sedijo, enfatizar en la sincronía del movimiento esca-pular es crítico en la rehabilitación temprana.Después de remover la inmovilización la segundafase incluye otras 4 a 6 semanas de movimentaciónactiva y activa asistida hasta lograr amplitud de mo-vimiento completo.El paciente es alentado a lograr la elevación delmiembro superior en posición anterior y proteger larotación externa especialmente en abducción. Un for-talecimiento peri escapular más vigoroso y fortaleci-

miento del manguito rotador es permitido. La tercerafase comienza cerca de las 8 a 12 semanas despuésde la cirugía, así como el paciente demuestre estarcerca de la amplitud de movimiento activo completoy control escapular, luego se pasa a la fase de forta-lecimiento. Finalmente el paciente progresa a reha-bilitación específica para cada deporte, incluyendofortalecimiento con su propio peso y programa delanzamiento si es necesario.

Rehabilitación desués de la EstabilizaciónQuirúrgica Artroscópica .-Kim y col., escogieron 66 pacientes aleatorios quie-nes tuvieron reparación artroscópica de Bankart y di-vidieron en 2 protocolos diferentes de terapias.El primer grupo tuvo inmovilización con cojín (pi-llow sling) por 3 semanas seguido por ejercicios depéndulo (codman) y elevación del miembro usandobanda elástica (pulley).A la cuarta semana se comenzó los ejercicios de for-talecimiento en rotación interna, pero no se permitióla rotación externa.A la sexta semana se inició el fortalecimiento en ro-tación externa y a la novena semana se permitió ejer-cicios más vigorosos.El segundo grupo tuvo inmovilización sin cojín solopor 2 semanas y por 4 semanas amplitud de movi-miento completa fue permitida excepto en rotaciónexterna extrema. No hubo recurrencia en ambos gru-pos pero 2 pacientes en cada grupo tuvieron apren-sión positiva. Este articulo corrobora el concepto quela inmovilización prolongada no es necesaria en mu-chos casos después de la estabilización artroscópica.

Rehabilitación desués de la EstabilizaciónQuirúrgica Abierta .-Después de una estabilización quirúrgica abierta dehombro la preocupación es la cicatrización del ten-dón del musculo subescapular. Slaybaugh evaluócuando el test de Gerber (lift-off test) y el Belly-presstest volvieron a ser normal en pacientes a pos cap-sulo plastia abierta. El tiempo promedio del lift-offtest fue de 8.4 semanas, y todos volvieron a la doce-ava semana. Para el Belly-press test, el promedio devuelta a lo normal fue de 8.8 semanas y todos vol-vieron a las 20 semanas.La función del subescapular después de reparaciónabierta de bankart puede ser el factor crítico por loque se refiere a los resultados y a la satisfacción delpaciente. Sachs et al encontraron un 23 por ciento de30 pacientes evaluados cuatro años después de la re-paración abierta de Bankart, los cuales tuvieron un

25subescapular incompetente, con 27 por ciento defortaleza en la rotación interna afectada comparadacon el lado normal del paciente. Solamente 57 porciento reportó buenos o excelentes resultados y so-lamente 57 por ciento tuvieron la cirugía otra vez.Por el contrario los pacientes con el subescapular in-tacto, la función del subescapular fué normal, 91 porciento reportaron buenos o excelentes resultados y100 por ciento tuvieron la cirugía de nuevo.Dado estos hallazgos, la rehabilitación de un atletadespués de estabilización abierta del hombro, debeadecuadamente proteger el musculo subescapular.Esos pacientes pueden necesitar un largo periodo deinmovilización y un largo periodo de rotación ex-terna protegida tanto como evitar la rotación internaactiva.

REGRESOALDEPORTE.-En 2004 McCarty y col., hicieron una revisión com-prensiva el regreso al deporte después de una luxa-ción glenohumeral o reconstrucción quirúrgica parael hombro inestable.Sus criterios ideales incluían:- Poco o sin dolor- Subjetividad del paciente- Amplitud de movimiento cerca de lo normal- Fuerza casi normal- Habilidad funcional normal- Habilidades normales especificas a cada deporte.

Ellos enfatizan también que la patología relacionadaa micro inestabilidad en los lanzadores de beisbol yde algunos atletas que practican deportes de lanza-miento de alta velocidad por encima del brazo (ove-read), es una entidad diferente a esa, o unainestabilidad traumática más típica. Algunos pa-cientes a menudo no revelan macro inestabilidadcon eventos tales como maniobras de inestabilidadcomo el test de re locación de Jobe y respondenmucho mejor a esfuerzos de rehabilitación. Su re-visión es una fuente extremadamente valiosa paracualquiera que trate atletas con inestabilidad hume-ral.

Buss y col., evaluaron la habilidad de algunos atle-tas en época de competencia para volver a la com-petición después de haber sido tratado de unainestabilidad glenohumeral con medidas no quirúr-gicas como, movilización temprana, terapia física einmovilización con Braces. Su estudio comprendió30 atletas escolares y universitarios con un prome-dio de edad de 16.5 años, incluyendo 21 luxadorespor primera vez y 9 luxadores recurrente. Ningún

tipo de inmovilización fue prescrita. La terapia físicagentil, con lo necesario para iniciar amplitud de mo-vimiento temprano. Los atletas regresaron a sus de-portes cuando ellos tuvieron fuerza simétrica bilateraly amplitud de movimiento funcional que les permi-tiese participación completa en su deporte o posición.El inmovilizador de DukeWyre fue recomendado paralanzadores por debajo del brazo (underarm) y atletasde contacto. El inmovilizador de Sully fue sugeridopara lanzadores por encima del brazo (overhead), enlos cuales su deporte o posición se lo permitiese. Vein-tisiete de 30 que estuvieron fuera regresaron a sus de-portes por toda o parte de la temporada. Diez de 27 delos que regresaron (37%) tuvieron al menos una luxa-ción o subluxación adicional. Dieciséis pacientes(59%) fueron estables. Un promedio de 1.4 episodiosde inestabilidad recurrente (entre 0-8 episodios) poratleta por temporada fue calculado para los 27 que re-gresaron a la temporada. El promedio de días perdi-dos fue de 10.2 (entre 0-30), aunque 40 % de estospacientes tuvieron episodios de inestabilidad recu-rrente durante su temporada deportiva. Solamente unatleta que regresó a su actual temporada no estuvohábil de completarla. Este artículo sugiere que algu-nos pacientes pueden volver a sus deportes (activida-des atléticas) sin consecuencias importantes.

CONCLUSION:La decisión de volver a las actividades atléticas des-pués de una luxación del hombro debe ser perfecta-mente contemplado. Complicaciones de volver aldeporte demasiado temprano después de una luxaciónincluirá una reluxación o el riesgo de una futura le-sión, quizás devastante y en detrimento de futuras ac-tividades. Sin embargo, un selecto grupo de pacientesestarían hábiles de volver seguro a un relativo cortoperíodo de tiempo en un nivel bastante alto de com-petición. Después de cirugías de inestabilidad, los re-sultados de éstas, son generalmente excelentes con unprograma apropiado de rehabilitación seguido de acti-vidades funcionales especificas de cada deporte, prio-rizando el regreso del mismo. El lapso de tiempo paraesta terapia es cerca de 3 a 20 meses de duración conun promedio de seguridad de volver a su actividad de6 a 8 meses dependiendo de varios factores, talescomo tipo de deporte, posición, y estructuras especí-ficas lesionadas y reparadas. A menudo es difícil de-finir “regreso seguro” y gran “logro médico”. Elproceso para tomar la mejor decisión para la reinte-gración del atleta después de una luxación de hombroincluye una discusión de las limitaciones, actividadesanticipadas y metas a conseguir; con el atleta, padres,entrenador, terapista, dirigente y cirujano.

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“Aquiles descubierto por Ulises”, del gran maestroRubens y Van Dyck. Esta majestuosa obra de estosgrandes pintores del barroco, habla de uno de los pa-sajes de la Odisea cuyo personaje venerado Aquilesfue vestido de mujer por su madre, la diosa Tetis paraprotegerlo de males futuros introduciéndolo en la

corte del rey. Pero fue descu-bierto por Ulises que se lo llevóa la guerra contra Troya.En el detalle, una de las donce-llas, al parecer, se ha luxado,posteriormente, el hombro iz-quierdo, según se puede apre-ciar en el recuadro.

27Transferencia Tendinosa Para Restablecerla Rotación Externa en la ParálisisBraquial Obstétrica - PBO

Dr. Guido Salles B.

Dr. Nelson Cabrera

Dr. Leopoldo Alvarez

Dr. Luis Marrero R.

Resumen .- La perdida de la rotación externa del hombro es una se-cuela frecuente después de una parálisis braquial obstétrica. Entre losmétodos de tratamiento empleados se encuentra la transferencia de losmúsculos dorsal ancho y redondo mayor. El objetivo de este trabajo hasido mostrar nuestros resultados con esta transferencia tendinosa. Serealizó un estudio retrospectivo en 20 niños con perdida de la rotación ex-terna como secuela de parálisis braquial obstétrica. En la evaluaciónpreoperatorio la fuerza muscular de los rotadores externos fue de 0 a 1en todos los casos, la abducción tuvo una media de 89,5°, la evaluaciónfuncional según la clasificación de Mallet modificada fue en todos loscasos grado 2. En el postoperatorios la rotación externa tuvo una mediade 44.5°, la fuerza muscular en 13 de los músculos transpuestos fue de4 y en siete fue de 3. La abducción activa tuvo una media de 146°. La va-loración funcional según la escala de Mallet modificada en 18 de los 20pacientes fue de grado 4. Después de realizar este procedimiento quirúr-gico no se presentaron complicaciones postoperatorias inmediatas, endos pacientes la fuerza muscular de la transposición bajo de 4 a 3 y con-sideramos que esta transposición tendinosa constituye una buena alter-nativa para restablecer la rotación externa del hombro en las secuelas deparálisis braquial obstétrica.

Palabras Clave: Parálisis Braquial, Transferencia para rotación ex-terna, Plexo Braquial, Lesiones Obstétricas, Lesiones del recién nacido.

Introducción.-Las deformidades secundarias del hombro constituyen la secuela más frecuente quese presentan en la parálisis braquial obstétrica. Dentro de las diversas deformidadesque se pueden presentar a este nivel, la contractura en aduccion y rotación interna esla que se presenta con mayor frecuencia y la de mayor importancia (2). En este re-porte describiremos nuestros resultados con la transferencia del dorsal ancho y delredondo mayor en niños con deformidad en aduccion y rotación interna como secuelade parálisis braquial obstétrica.

Material y Método .-Se realizó un estudio retrospectivo de 20 niños con imposibilidad para realizar larotación externa activa del hombro, secuela de parálisis braquial obstétrica en el periodo comprendido entre enero 20001 a noviembre del 2006, de ellos 8 hembras y 12 varones con una edadmedia de 4,3 años (entre 3 y 6) y su seguimiento medio fue de 2,8 años (entre 6 meses y 5 años).Para la evaluación preoperatoria de los pacientes se realizó un examen físico que incluía movilidad activay pasiva del hombro, codo y mano así como la sensibilidad de esta, radiografías anteroposterior, axilar yultrasonido hombro para evaluar la congruencia articular.

Artículo Invitado De HonorArtículo Invitado De Honor

28bro fue evaluada en el pre y postoperatorio para locual se utilizó el sistema establecido por el BritishMedical Research (10). La abducción del hombrotambién se evaluó pre y postoperatoria para lo cualse utilizó la gradación prepuesta por Gilbert (6) engrado 1 (abducción del hombro > de 45°), grado 2(abducción del hombro entre 45 - 89°), grado 3 (ab-ducción del hombro entre 90 - 119°) y grado 4 (ab-duccion del hombro 120 – 150°)

La valoración los rangos de movimientos activos dela articulación del hombro se realizaron pre y posto-peratoriamente, además de estos se utilizó el de gra-dación de Mallet modificada Al – Qattan (1), ya queeste método es más factible de aplicar en niños porsu poca cooperación.

• 0 - Articulación flácida.• 1 - La mano alcanza el abdomen y tórax.• 2 - La mano alcanza la boca.• 3 - La mano alcanza la oreja.• 4 - La mano alcanza el occipucio.• 5 - Fuerza y rango de movimiento normal

Todos los pacientes antes de realizarles la transposi-ción habían recibido un programa intenso para la re-habilitación de los músculos a transponer.

Técnica quirúrgica:Antes de la cirugía se confecciona una férula de plás-tico y aluminio en abducción y rotación externa de90° – 90°, pero también esta puede realizarse de yesoy luego abrir en dos valvas, esto con el objetivo dedisminuir tiempo en el salón de operaciones.

Se coloca al niño en decúbito lateral sobre el ladosano, se prepara el área quirúrgica dejando libre todala extremidad. Si existiera alguna deformidad enaduccion y rotación interna realizamos una liberacióndel subescapular para lo cual realizamos una incisiónlongitudinal a 1 cm del borde vertebral de la escápulase libera por planos hasta encontrar el el origen delsubescapu-lar y se li-bera estecon bisturíe l é c t r i c osiempre ex-t raper iós-tico(Fig. 1),luego se reinsertan los músculos periescapulares aesta. Seguidamente se procede a realizar la transpo-sición del dorsal ancho y redondo mayor, para esto se

Los pacientes para ser incluidos en el estudio debíancumplir con los siguientes requerimientos:• Perdida de la rotación externa activa del hombrosecuela de parálisis braquial obstétrica.• Fuerza muscular del dorsal ancho y/o redondo ma-yor de 4 o más• Abducción activa del hombro de más 700 confuerza 3 o más.• Rotación externa pasiva del hombro afectado.• Buena función motora y sensitiva de la mano.• Cabeza humeral esférica y congruencia glenohu-meral.

• Tríceps con fuerza muscular 3 o más.Criterios de exclusión:• Pacientes menores de 2 años.• Luxación de la cabeza humeral.• Aplanamientos de la cabeza humeral.

Se consideró como criterio de abandono a los pa-cientes que no siguieron las indicaciones postopera-torias y no asistieron a las consultas de seguimientohasta al menos seis meses después de la cirugía.

Se realizó una valoración de la contractura del mús-culo subescapular (7) para lo cual se coloca al niño endecúbito supino o sentado con el brazo aducido, codoen 90°, si el antebrazo estaba adosado al tórax y no sepodía realizar rotación externa pasiva se considero lacontractura del subescapular como severa, si el ante-brazo podía ser rotado pasivamente desde el pechohasta posición neutra se consideró la contractura delsubescapular como moderada y si el antebrazo podíaser rotado desde la posición neutra hasta 45° de ex-terna se consideró la contractura del subescapularcomo ligera.

Los pacientes que presentaron contractura moderaday severa del subescapular se le realizó en el mismotiempo quirúrgico liberación del subescapular por víaposterior en el mismo tiempo de la trasposición deldorsal ancho y del redondo mayor y los pacientes concontractura ligera del subescapular se les realizó so-lamente la transposición del dorsal ancho y redondomayor.

La fuerza muscular de los rotadores externos del hom

realiza una incisión de 7 a 8 cm en el espacio entredeltoides y tríceps, la incisión debe ser lo suficienteproximal para descubrir el manguito de los rotado-res. Abordamosentre las dos cabe-zas del tríceps paraidentificar el dor-sal ancho y el re-dondo mayorlosrcuales son li-berarlos, se debetener mucho cuidado en proteger el nervio circun-flejo, radial y los vasos que transcurren con estos. Seliberan los músculos de su inserción en el húmero, seliberan lo mas proximal posible y se pasan por detrásdel vientre largo del tríceps, se abre el deltoides ensentido de sus fibras entre fascículos medio y poste-rior para identificar el ma-guito de los rotadotes. Elhombro se coloca en abduc-ción y rotación externa de90° - 90° y se pasan los ten-dones sobre dos incisionesrealizadas en el manguito delos rotadores con sutura no absorbible de poliéster 1,se cierra la herida de forma acostumbrada y se colocala férula.

En el postoperatorio se mantiene la férula por 6 se-manas, pero desde la 4 semana comienza la rehabili-tación de los músculos transferidos sobre la férula,después de retirar la inmovilización se intensifica larehabilitación y se mantiene la misma por las nochesdurante 6 semanas más.

Resultados.-En la valoración preoperatorio se constató en 11 delos pacientes una contractura ligera del subescapulary en 9 esta fue moderada, la fuerza muscular de losrotadores externos fue de 0 a 1 en todos los casos, laabducción en 11 pacientes fue grado 3 según la cla-sificación de Gilbert y en 9 fue grado 2, con unamedia de 89,5° (75 a 120°). La evaluación funcionalsegún la clasificación de Mallet modificada en esteperiodo fue en todos los casos grado 2, todos losniños presentaban dificultad para tocarse la boca y lohacían con un signo del trompetista marcado. Tabla 1.Después de realizar este procedimiento quirúrgico nose presentaron complicaciones postoperatorias inme-diatas, sin embargo en dos pacientes (casos 6 y10) en los cuales la fuerza muscular fue evaluada de4 a los seis meses postoperatorios, esta descendió a 3en los meses siguientes y la valoración de Mallet

modificada que era de 4 paso a ser de 3.La rotación externa tuvo una media de 44.5° (35 -60°), la fuerza muscular en 13 de los músculos trans-puestos fue de 4 y en siete fue de 3. La abducción ac-tiva tuvo una media de 146° (120 - 170°) con unamejoría de 46.5° respecto a la evaluación preopera-torio, lográndose en todos los casos una gradación de4 según la clasificación de Gilbert. La valoraciónfuncional según la escala de Mallet modificada en 18de los 20 pacientes fue de 4 y en dos fue de 3. Tabla1

Presentación de un caso:Masculino de 4 años,antecedentes de pará-lisis braquial obsté-trica alta (C5 -6), enla que quedo comosecuela una contrac-tura moderada del su-bescapular, conimposibilidad para larotación externa ac-tiva (Fig.5 a), funcionalmente le era difícil llevar lamano a la boca, imposibilidad para llevar la mano ala cabeza y occipucio,signo de Putti positivo(Fig. 5 b), expresión de lacontractura del subescapu-lar. Se le realizó una libe-ración del subescapular ytransposición del músculodorsal ancho y redondomayor hacia el manguitode los rotadores en elmismo tiempo quirúrgico. Resultado funcional a loscuatro meses de la cirugía, con una rotación externaactiva de más de 60 grados (Fig. 5, c), con posibili-dad de llevarse la mano a la cabeza y occipucio (Fig.5 d) y una abducción de 170°.

Discusión.-En su mayoría los niños portadores de parálisis bra-quial obstétrica recuperan de forma espontánea latotalidad o la casi totalidad de la función de esta

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Niño en el preoperatorio contotal impotenciapara la abduc-ción y la rota-ción externa, luego en el postoperatorio.

30extremidad, pero algunosno logran recuperar en sutotalidad el daño neuroló-gico, trayendo consigo dis-balances musculares (12).La pérdida de la rotaciónexterna es una de las secue-las mas frecuentes del hom-bro, la cual si no esatendida de manera tem-prana puede conllevar a de-formidades e incongruen-

cias la articulación glenohumeral (2).Para tratar estos disbalances se han empleado dife-rentes técnicas como la de Fairbank (5), Sever (13) enlas cuales se realiza liberación anterior de los mús-culos contracturados, otros como L’Episcopo (11) re-comendó la transferencia del redondo mayor parafuncionar como rotador externo, Zancolli (15) reco-mienda transferir en vez del redondo mayor el dorsalancho, Tachdjian (14) elonga el pectoral mayor y su-bescapular y transfieren el redondo mayor y el dorsalancho. Hoffer y colaboradores (8) recomiendan latransferencia del redondo mayor y dorsal ancho almanguito de los rotadores, Carloiz (3) describió la li-beración del subescapular de su origen y transferen-cia simultanea del redondo mayor y del dorsal anchoal manguito de los rotadores. En nuestro pacientescuando existía una contractura modera y severa delsubescapular, se realizo libera-

ción de este y transferencia del redondo mayor y dor-sal ancho en el mismo tiempo, cuando no existía con-tractura del subescapular o esta era ligera se realizótransposición del redondo mayor y dorsal ancho. Esmuy importante una correcta selección de los pa-cientes para estas cirugías.Con el empleo de estas alternativas de tratamiento selogró restablecer una media en rotación externa delhombro de 44,5° con una fuerza muscular de entre 3y 4, una media en la abducción de 46,5° y según lagradación de Mallet modifica 18 de estos pacientesllegaron a un grado 4, en dos de estos pacientes (caso6 y 10) tuvieron un grado 3 debido a que no que lecontinuó el programa de rehabilitación adecuado enel postoperatorio y no utilizaron la férula nocturna demanera regular en las seis semanas siguientes a la ci-rugía y somos del criterio al igual que otros autores.

Los resultados obtenidos en nuestra serie se corres-ponden con los obtenidos por otros autores comoHoffer (8), Egloff (4), Pearle (12), Al Qatan (1).En nuestros pacientes no surgió recurrencia de la de-formidad y todos los casos obtuvieron mejoría en lamovilidad activa de rotación externa y abducción, asícomo mejoría funcional, lo cual pensamos que estaen relacion con una estricta selección de los pacien-tes, también somos del criterio que estas cirugíasdeben ser tenidas en cuenta a partir de los 2 años, paraevitar que el disbalance muscular conlleve a las de-formidades fijas de la articulación del hombro.

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Bibliográficas.-1.-Al – Qattan MM. Assessment of the motor powerin older children with obstetric brachial plexus palsy.J Hand Surg (B), 5: 487 –90; 2003.2.- Birch R. Medial rotation contraction and poste-rior dislocation of the shoulder. In Gilbert A (Ed.)Brachial plexus injures. Taylor & Francis, Hampshire(UK); 2001, pp: 249 – 59.3.- Carloiz H, Brahimi L. La place de la désinsertioninterne du sous - scapularie dans la traitement de laparalysie obstétricale du membre supérieur chez l¨en-fant. Ann Chir Infantile; 12: 159 – 67; 1971.4.- Egloff DV, Raffoul W, Bonnard C, Stalder J. Pa-lliative surgical procedures to restore shoulder func-tion in obstetric brachial palsy. Critical analysis ofNarakas series. Hand Clinic; 11: 597 – 605; 1995.5.- Fairbank H. Birth palsy: subluxation of the shoul-der joint in infant and young children. Lancet; 1:1217 – 23; 1913.6.´Gilbert A. Long term evaluation of brachial ple-xus surgery in obstetrical palsy. Hand Clinic; 11: 583– 90; 1995.7.- Gu YD, Chen L, Shen LY. Classification of im-pairment of shoulder abduction in obstetric brachialplexus palsy and its clinical significance. J Hand Surg(B); 1: 46 -8; 2000.8.- Hoffer MM,Wickenden R, Roper B. Brachial ple-xus birth palsies: results of tendon transfer to the ro-tator cuff. J Bone Joint Surg; 60 (A): 691 – 5; 1978.9.-14 Hoffer MM, Phipps GJ. Close reduction andtendon transfer for treatment of dislocation of the gle-nohumeral joint secondary to brachial plexus birth

palsy. J Bone Joint Surg; 80 (A): 997 – 1001; 1998.10.- Leffert RD. Brachial plexus. In: Green DP(Ed.) Operative hand surgery. 2nd ed., Churchill Li-vingstone, New York, 198811.- L’ Episcopo J B. Tendon Transfer in obstetricalpalsy. Am J Surg; 25: 122- 5; 1934.12.- Pearle A, Kelly B, Voss J, Chehab E,Warren R.Surgical technique and anatomy study of Latissimusdorsi and Teres mayor transfer. J Bone Joint Surg; 88(A): 1524 – 31; 2006.13.- SeverAT. The results of a new operation for obs-tetrical palsy. Am J Orthop Surg; 16: 248 – 57; 1918.14.-Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2 ed.,Nueva editorial Interamericana, México DF; 1994, p.2173 – 98.15.- Zancolli EA. Clasification and management ofthe shoulder in birth palsy. Orthop Clin North Am;12: 433 – 57; 1981.

En esta obra de JuliusCarolsfeld, pintor delromanticismo alemán ymiembro del movi-miento de los nazare-nos, llamada”La virgeny el niño”, se puedeapreciar una posturadel miembro superiorderecho del niño en ex-tensión del codo y elbrazo en rotación in-

terna con la muñeca fija en extensión, probablementecon imposibilidad para la prono-supinación, lo quesupone una Parálisis Braquial Obstétrica del niñoque sirvió como modelo.

32Nuestro Presidente restablece membresíade la SDOT en la SLAOT Federación.- ElPresidente de la Sociedad Domiinicana deOrtopedia y Traumatología restableció nues-tra membresía y así, nuestras relaciones ofi-ciales con la entidad que federa a todas las

sociedades de latinoamérica, hecho ocurrido durante la última semana de octu-bre y los primeros días de noviembre, dentro del marco del Congreso Brazileño

de Ortopedia y Traumatología. Luego del pago delas cuotas atrasadas por un monto de 2,000 dóla-res estadounidenses, nuestro Presidente asistiócon plenos derecho a la asamblea realizada por laSLAOT Federación.

Recibo-Factura de la SLAOT Federación por la suma que laSDOT debió pagar. Arriba la comunicación dirigida a nues-tro Presidente para que pusiera al día a nuestra organiza-

ción con la federación latinoamericana.Luego, abajo y a la izquierda, la convo-catoria a la Asamblea de la SLAOT Fe-deración que se celebró el pasado 1ro. deNoviembre. Convocatoria que llegó, unavez el Dr. Rafael Camilo, Presidente de laSDOT realizó el pago correspondiente.Cada año, cada sociedad de cada país,debe abonar 500 dólares para mante-nerse al día con la federación.

Dr. Zenén Caba es electo Presidente del Colegio Médico Dominicano - CMD.-El pasado 11 de noviembre y por votación abrumadora, el doctor Caba resultó triunfador de nues-tra entidad matríz, el Colegio Médico Dominicano - CMD. Este acontecimiento, destaca el hecho,de que se produce en el marco de una lucha política provocada por las autoridades de la SES-PAS cuando el propio Secretario de Salud le levantó la mano al Dr. Enriquillo Matos. Es lamenta-ble que desde las más altas instancias del Estado se promueva esta cualquierización politiqueraen contra de un gremio, que con todos sus aciertos y defectos, es la entidad que representa atodos los médicos dominicanos. Pero más lamentable fue, sin dudas, que el Dr. Enriquillo Matosse haya dejado sorprender en su buena fe, como militante del PLD y haya sido la víctima de esteproceso. El doctor Matos se destacó, durante su mandato al frente del colegio, por su cordura, perotambién por su firmeza y aunque no se logró casi nada en cuanto a reivindicaciones laborales, sinembargo, supo devolverle al CMD algo de un prestigio que había perdido. Esperemos que el Dr.Caba retome la cordura como norma y actúe siempre pensando en el objeto de nuestra profesióny sepa conducir los destinos del colegio por el mejor de los caminos.

33Iatrogenias de Nuestra Profesión


Una señora de sonoro apellido dominicano había sido vista y diagnosticada ennuestro país por especialistas gastrenterólogos y cirujanos generales, quienesle habían advertido la necesidad de que se sometiera a una cirugía para re-solver, de una vez y por todas, el padecimiento que le aquejaba. Sus hijos de-cidieron llevarla a los EEUU en donde le realizaron la cirugía. La señora,después de un largo posoperatorio y de gastar mucho dinero en viajes dechequeo, antibióticos y oros medicamentos, superó la crisis y estuvo asin-tomática cerca de cinco años cuando empezó a tener una fiebre rebelde al tratamiento y malestares intesti-nales que le provocaron un íleo paralítico por lo que fue ingresada de emergencia en un prestigiosa clínicadominicana en donde debió de ser reintervenidade urgencia en una cirugía de vida o muerte.Cuando se le realizó la TAC pre-operatoria, estofue lo que nuestros galenos observaron:La paciente tenía una compresa firmemente ad-herida a las asas intestinales. Fue necesario rese-car gran cantidad de intestino, pero de todasformas fue inútil, la paciente murió en el pos-operatorio.Con este caso presentado, iniciando este trabajo, no pretendemos establecer comparaciones entre eltratamiento que se ofrece en los EEUU y en nuestro país. Lo que pretendemos es alertar a nuestros médicosa no alejarse de los principios de nuestra profesión que bien está orientada por un código general que implícaaferrarse a las normas ( indicaciones), a los principios y a la ética.

¿Qué es la Iatrogenia?, Según el diccionario Iatros en griego, significa médico, y génesis, crear. Creado porel médico. En lenguaje más elaborado significa “Cualquier alteración del estado de salud de un pacienteprovocado por el médico”. El médico tiene varias formas de hacer daño. La primera es la negligencia, cuandoel galeno no se apresta con intención determinada de atender a una persona herida o enferma, y que por estasituación de dejadez, el paciente se agrave. La segunda es por Irresponsabilidad. A propósito, muy comúnen nuestros días. El médico actúa sobre la enfermedad o padecimiento del paciente sin estar entrenado opreparado para ello. Por lo regular, no se quiere, o no se da cuenta de hasta dónde tienen límites susconocimientos. Es osado, temerario pero erra. O es aquel, que a sabiendas de sus limitaciones, incurre en elerror por afanes mercuriales. La ignorancia no cabe mencionarla, pues el médico que no conoce un fármacono lo debe indicar, así como el cirujano que no esté entrenado en el procedimiento que se debe realizar, nodebe operar al paciente. Hay algunos, que a sabiendas de que harán lo mal hecho, lo hacen, esos deberíanestar presos y trabajando en una cantera picando piedras. Otra causa de Iatrogenia es el descuido, la falta deatención de lo que se hace, por eso el cirujano debe acudir al quirófano en plenitud de sus condiciones físi-cas y mentales. Algunas veces es conducido a ella por el exceso de confianza y la subestimación del pro-cedimiento. Otra causa, es la falta de objetividad en aceptar que se están perdiendo las facultades de que enel pasado se hacia gala. Finalmente, y en el menor de los casos, los Accidentes.

El Yeso apretado, muy común en nuestrasPara este desastre no puede haber explicación ! Emergencias de Traumatología por no manejarse los fun-

34damentos de la traumatología ortopédica, descono-ciendo el circuito que desencadena el trauma o la in-juria tisular de edema, hematoma y compresión.Desconociendo, además, la nobleza de los tejidos delinfante y que debe ser el ortopedista el especialistaquien más debe de conocer sus características y com-portamiento.

Fractura del tercio distal del hú-mero de una mujer de 40 años...

Radiografía inmediata del pos-quirúrgico (todavía se ven las grapas de sutura). Pre-guntamos a la mujer: ¿Y por qué su médico no lareoperó mientras estaba internada?, Su respuesta fue- Doctor, él me dijo que todo estaba bien - . Pero el si-guiente caso fue peor, otra mujer que no llegaba a los30 años de edad, sufrió unafractura supracondílea delcodo que nos llegó con unaanquilosis de su articulaciónpara bscar una segunda opi-nión ya que le habían indi-cado una prótesis, nosenseñó la radiografía poso-peratoria y esto fue lo quenuestros ojos, maltratados eincrédulos vieron:

Esta es otra iatrogenia muy,pero muy frecuente, ¿Quéhabrá sido?.- Ignorancia, o“eso era lo único que había”como dicen algunos con au-sencia total de criterios...Pues la respuesta es: todas.Lo peor de todo es que ese oesa tiene el mismo título que

usted que sí tiene criterios y sabe que no se debehacer. Pero si usted piensa que eso es inaceptable,mire esta, cometida contra un niño de 5 años de edadFractura multifragmentaria con uno intermedio espi-roideo, al tener más superficie de neoformación óseay ser un infante con gran potencia osteogénica, hu-biera sido suficiente una tracción cutánea por una se-mana y luego colocarle una espiga de yeso que iba aconsolidar sin dificultad. Pero vean lo que sucedió aeste infeliz, cuando su madre acudió al “especialista”:

Pero si usted cree que lo viótodo, mire otro caso similarque le ocurrió a otro niño dela misma edad. Fracturamultifragmentaria con unointermedio espiroideo, altener más superficie de neo-formación ósea y ser un in-fante con gran potenciaosteogénica, hubiera sido su-ficiente una tracción cutánea por una semana y luegocolocarle una espiga deyeso que iba a consolidarsin dificultad. Pero vean loque sucedió:

Vino al Ser-vicio de Traumatología yOrtopedia Pediátrica del Hospital Dr.Darío Contreraspresentando unapan osteomielitis

del fémur derecho. Se le retiróel material osteosíntesis y se lerealizaron las curas quirúrgicas“Gentabor” que tenemos nos-rmatizada para los casos infec-tados como este. El niño per-perdió casi toda la diáfisis y necesitó de abundanteinjerto de hueso para poder sanar luego de un año de

tratamiento.Pero si usted cree que lovió todo, mire otro casoparecido que le ocurrió aotro niño de la misma edadUna fractura oblícua queen la mesa de Albe se hu-biera alineado perfecta-mente y resuelto con unaespiga de yeso, el matasa-nos que le operó le pusoun fijador externo con un-clavo Nowles atravesandoel foco fracturario en fran-co desconocimiento de lasindicaciones de esta frac-tura en niños, de la técnicadel la fijación externa y depara qué se utiliza el No-wles, pero además, no tie-ne la más mínima idea de

35idea o concepto del mé-todo de fijación interna.Pero por ser este caso tanfeaciente de lo que es unaiatrogenia que bien podríaser la referencia universalde las iatrogenias, por esovamos a señalar todos losfundamentos que ese indi-viduo, que se hace llamarortopedista, igual queusted y que yo, echó por la borda:1- En un niño de 5 años de edad, esa fractura se trataabsolutamente conservadora con una espiga de yeso.El niño tiene una capacidad osteogénica mayor ysalvo que no exista una complicación de índole vas-cular o neurológica importante, no se toca.2- Un fijador externo monopolar no se coloca con unsolo clavo para cada fragmento, pues queda inesta-ble y la porción de rosca no debe exceder de 1.5cmsal pasar la segunda cortical pues pone en riesgo a losvasos y maltrata, sin necesidad,a los tejidos blandos.3- No se deben combinar dos métodos de osteosínte-sis como la fijación externa y la interna, pero en casode ser extremadamente necesaria, uno de ellos nopuede neutralizar al otro, como sucede con el Nowlesque al atravesar el foco, neutraliza el efecto de com-presión del fijador.4- En la fijación interna, solo se permite atravesar elfoco cuando se trata de una fractura espiroidea, queno es el caso, y si se hace, se utilizan tornillos corti-cales que tienen roscas y en este caso, la porción delNowles que atraviesa el foco es liso, por lo tanto esotro factor de inestabilidad.Por suerte, pudimos retirarle todo eso sin necesidadde una herida mayor de 1 cm con la ayuda del inten-sificador de imágenes, le colocamos una espiga deyeso y en la actualidad el niño realiza su vida normal.

Recibimos a unaniña de 3 años deedad con un genuvalgum fisiológicopropio de la edad.Franco desconoci-miento de las queson las deformida-des del crecimiento,

o como les llaman Salter y Tachjian:” las variacionesnormales del crecimiento”. A esa edad ya el infantedebe corregir el genu vaum fisiológico y empezar ahacer el valgum fisiológico. NO se debe operar, ymucho menos con ese tipo de osteosíntesis que le-siona más que una simple grapa de Blount.

¿Cómo llamarle a esta?...¿Ineptitud?, ¿Negligencia?Este niño fue llevado a laemergencia de un hospitalde trauma, el residente quelo atendió, le colocó unaférula y lo despachó, ¡Ah!Pero le dió un referimientoa la madre: -”Señora, trái-galo en una semana al de-partamento de pediatría, con el Dr. Periche”. - Meimagino que ya todos saben a qué emergencia me re-fiero. Pues bien, la madre y su niño eran de un campodel Seybo y llegaron a las dos semanas. Fue operadopor quien escribe estas líneas. Un bebé de menos deun año de edad y su madre era haitiana. Desconoce-mos las causas de esta iatrogenia por no hacer la re-ducción el mismo día en que llegó.Otras ocurren en países como el nuestro en dondereina el individualismo y nose acostumbra a trabajar enequipo multidisciplinario ymucho menos interhospita-lariamente. Este menor, co-mo muchos otros, llegó estu-poroso a la sala de emergen-cia de un hospital pediátricode la Capital, presentaba fie-bre elevada, anorexia e irri-tabilidad al examen, con unfoco broncopulmonar muyactivo, fue ingresado porsepticemia y bronconeumo-nía. Despues de mes y mediode ingreso en dicho centro,encontraron que presentabaaumento de volumen del ter-cio proximal de la pierna,impotencia funcional de larodilla, fiebre incidiosa ymucho dolor que se exacer-vaba a la palpación y a lamovilización. Fue referido anuestro servicio pero ya eramuy tarde para esa tibia, pre-sentaba, ahora, una pan os-teomielitis crónica. Si al desaparecer el cuadro crítico porel que fue ingresado, se hu-biese re-evaluado, hubiesenencontrado signos y síntomas locales y nos lo hubie-sen referido en la etapa aguda de la osteomielitis yno hubiese evolucionado hasta la cronicidad.

Este niño de 7 años, fue aten-dido en una clínica privadaen donde llegó presentandomucho dolor en la rodilla de-recha, impotencia funcional,aumento de volumen y sig-nos inflamatorios. El médicoespecialista que le atendiódiagnosticó correctamente lapatología, artritis séptica dela rodilla derecha y decidió

operarle de inmediato. También, una decisión atinada,en lo que falló el colega fue en la timidez del proce-dimiento, solo le realizó dos pequeñas heridas, unaexterna y otra interna, le introdujo un cateter de en-trada y otro de salida y lo irrigó por varias horas consoluciones antisépticas mientras lo estuvo ingresadopor tres días. No obstante el paciente nos llegó asícomo está en la foto. Que hubiese sido lo recomen-dable, que le hubiese realizado una artrotomía abiertapara lavar bien la articulación y luego dejarle el dre-nage e irrigación por tres días. En el caso de haber te-nido un artroscopio, bien pudo lavar la articulaciónpor este método, como se está haciendo en muchoscentros del mundo, sin embargo, este colega no con-taba con este método. En este caso, la iatrogenia fuepor insuficiencia del tratamiento.

Aquí tenemos doscasos de hallus val-gus operados. Alprimero le realiza-ron una técnica queno estaba indicaday el tratamiento re-sultó fallido. Al se-gundo, solo lerealizaron excére-

sis del juanete y no se preocuparon por el metatarsoprimus varus que es el causante del problema. emambos casos había que actuar sobre el primer rayo delpie y ambos fallaron, uno por usar la técnica inade-cuada y el otro, simplemente, un charlatán.

Una complicación iatrogénica in-traquirúrgica muy común es la le-sión de la rama medial del nerviodel primer artejo. El cirujano queno lo tiene pendiente antes y du-rante la cirugía, suele lesionarlo yse produce un neuroma que suelemolestar y doler más que el jua-

nete cuando existía y sobre todo en la actualidad queen los EEUU se le permite a los podólogos no orto-pedistas realizar cirugías de este tipo.

Con este artículo, queremos resaltar las cosas que nose deben hacer en la práctica médica y en nuestra es-pecialidad. Es la ortopedia y la traumatología ortopé-dica, una especialidad como pocas, es clínica y esquirúrgica, es reconstructiva y plástica, restablece lafuncionabilidad y el que la ejerce, no depende deotros médicos referidores. debemos ejercerla con de-voción y respeto hacia nuestros pacientes. Mientrasmás respetemos a nuestros pacientes, más respeto ten-dremos para nosotros mismos. Si bien es válido re-clamar un precio justo por nuestro trabajo, por añosde preparación y horas interminables de actualiza-ción, esa retribución no será completa si no sentimosen lo más profundo de nuestro ser, la satisfacción deldeber cumplido, de que hicimos el bien y pudimosrestablecer o mejorar la vida de relación de nuestropaciente. La vida sabe recompensar a los justos y lespide cuentas a los injustos. No permitamos que exis-tan motivos para señalarnos, el descrédito es el peorlegado que dejamos a nuestros hijos. Valoremos, sí, eldinero, como instrumento de intercambio pero no per-damos la cabeza ni el corazón por él. Conoscamosnuestras limitaciones y pongamos un stop cuando es-temos ante un caso en que sepamos que no somos losuficientemente competentes para tratarlo y aunqueerrar es de humanos, tenemos el deber de minimizareste riesgo. Desde hoy, no deben pasar más casoscomo este no deben pasar más en nuestras salas de

emergencia de nuestros hospitales. Los conocimien-tos están, hoy más que nunca, al alcance de nuestrasmanos. Ningún médico residente tiene derecho dedesconocer los fundamentos de nuestra especialidad,si su escuela no se los enseña, para eso están los librosy algo más completo, para eso está el internet. No se-amos conformistas, busquemos, escudriñemos en elsaber. El creer que ya se lo sabe todo y que ya no ne-cesita leer y buscar, lo nuevo, lo actual, es un paso se-guro hacia la mediocridad y el que solo oye unatribuna, ya dió el segundo paso hacia ella.

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Que tanto sabemosQue tanto sabemos

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Gran osteoartrosis con grave pinzamiento articular, avulsión crónica del tendón delsupraespinoso, erosiones y geodas en la cabeza humeral, imagen sujestiva de ne-crosis de la cabeza y bursitis subacromial y subdeltoidea.

Necrosis avascular de cóndilo femoral medial que muestra una lesión radiolucentesubcondral rodeada por la típica esclerosis. En las imágenes del IRM con supresiónde grasa en cortes coronal y sagital se evidencia la isquemia ósea y la erosión de lasuperficie articular, en un paciente de más de 60 años de edad.

Quiste óseo solitario, caracterizado por lesión única de bodes regulares y delimitadapor un borde esclerótico, es excéntrico y que no rompe la cortical.

Fácil. Necrosis avascular de la mitad externa de la superficie cefálica de la epífisisfemoral proxinal, correspondiente a la enfermedad de Leg-Calvé Perthes.

La flecha señaka hipoeconicidad por debajo de la bursa subdeltoidea correspon-diente a las fibras del supraespinoso que presenta un descarro parcial.

Reconstrucción en 3D de una fractura luxación del hombro derecho de un enveje-ciente. La fractura es a cuatro fragmento. requirió una prótesis.

Aunque es uno de sus diagnósticos diferenciales, no es un células gigantes, se tratade imagenes a modo de halos esclerosos y de localización no subcondral pero epi-fisarias. Estos halos bordean amplias geodas no profundas producidas por una si-novitis vellonodular pigmentada que fue evidenciada con la Resonancia (IRM).

Quiste óseo aneurismático. mostrando en la radiografía una lesión osteolítica debordes no muy bien delimitados en zona meta-epifisaria. En la IRM se observan laslesiones de nítidos contornos de apariencia y estructura quística con múltiples tabi-ques y hasta se puede apreciar niveles de líquido dentro de los lóbulos.

Osteocondritis disecante en una adolescente de 16 años que muestra en la radio-grafía simpleAP, la típica lesión en la cara lateral del cóndilo medial. En la IRM lalesión se observa más claramente sin dejar dudas al respecto.

Rectificación de la lordosis normal, ligera retrolistesis de toda la columna desde L5y una protrucsión discal grado III.

Imagen de Resonancia Magnética normal del hombro izquierdo de un hombre demediana edad. El supraespinoso se observa claramente normal.

Gammagrafía ósea, rastreo óseo total que muestra un aumento de la captación delradiofármaco en bóveda craneal, codo izquierdo, costillas y vértebras L4 y L5.

39e)-Fomentar, avalar y promover todo tipo de even-tos educativos que tiendan a elevar el nivel de losconocimientos de los miembros de nuestra socie-dad.f)-Mantener y difundir una publicación oficial quesirva de portavoz de la sociedad en lo gremial ycomo vehículo docente e informativo en lo cientí-fico. Promover otras publicaciones colaterales queno compitan en su carácter con el órgano oficial,pero que sirvan como complemento de su come-tido.

g)-Acreditar, avalar y asesorar a las escuelas depost-grado existentes en el país. Supervisar su des-empeño y calidad docente.

h)-Defender la moral de la práctica médica ennuestra especialidad, establecer sus normas deética profesional y vigilar su cumplimiento.

i)-Velar por el mantenimiento de la cordialidad ysolidaridad entre los ortopedistas dominicanos, yde éstos con los ortopedistas del mundo.

j)-Crear los diferentes Capítulos de acuerdo a lassubespecialidades que se desarrollen en la ortope-dia y la traumatología.

k)-Establecer vínculos de amistad e intercambiocon sociedades homólogas del extranjero y con so-ciedades de especialidades afines dentro y fuera denuestra nación.

CAPITULO II –MIEMBROS, DEBERES Y DERECHOS.Artículo 3.- La S.D.O.T. estará integrada por lossiguientes miembros:1- Miembros Titulares o Activos2- Miembros Correspondientes3- Miembros Adscritos4- Miembros de Honor

a)-Miembros Titulares.-Son aquellos que cumpliendo los requisitos parapertenecer como miembro TITULAR de la socie-dad, se mantienen al día en el cumplimiento de suscuotas mensuales, o anuales, o con la periodicidadque estos estatutos confieren.

Artículo 4.- Requisitos para ser Miembro Titularde la S.D.O.T.1-Ser médico y presentar su documentación credi-ticia (Título certificado y legalizado).

EstatutosEstatutosde lade la

Sociedad Dominicana de Ortopedia ySociedad Dominicana de Ortopedia yTraumatologíaTraumatología

Nombre: Sociedad Dominicana de Ortopediay TraumatologíaSiglas: S.D.O.T.

La Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatología– SDOT fue fundada el 6 de diciembre del año 1969.Su Incorporación por el Decreto Presidencial No. 365-98, artículo 1, fue dado a los cinco (5) días del mes de oc-tubre del 1998, años 155 de la Independencia y 136 de laRestauración, por el Presidente Leonel Fernández. Pu-blicado en la página 37 de la Gaceta Oficial del 31 deoctubre del 1998.Su asiento social será la ciudad de Santo Domingo deGuzmán, pudiendo tenerla, en forma temporal, en aque-llas provincias en donde residan 20 o más miembros ac-tivos de la sociedad. La duración de la SociedadDominicana de Ortopedia y Traumatología es indefinida.

REGLAMENTO ORGANICO INTERNO DE LAS.D.O.T.

CAPITULO I - NATURALEZAY FINESArtículo 1.- El presente reglamento se emite de confor-midad con lo dispuesto por la decisión soberana de laasamblea de sus miembros realizada el día 25 del mesde abril del año 2009 y concluída el 23 de mayo delmismo año, y por lo dispuesto en el Capítulo IX del Co-legio Médico Dominicano del cual será filial acogién-dose a su Artículo 54.

Artículo 2.- Los fines de la S.D.O.T. son:a)-Ejercer la representación de los profesionales de lamedicina especializados en ortopedia y traumatología,ante la sociedad y por delegación, ante los organismospúblicos y privados.

b)-Servir al Colegio Médico Dominicano y al Estadodominicano como organismo consultor y regulador enmateria de Ortopedia y Traumatología.

c)-Defender los derechos de nuestros miembros, el res-peto y la consideración que se merecen entre ellos; asícomo los intereses morales, intelectuales y materiales desu profesión.

d)-Establecer, manetener y demandar los más altos ni-veles de calidad en lo referente a la formación de los or-topedistas dominicanos.

402-Demostrar con documentos que acrediten (Títulolegalizado y avalado por una universidad reconocidapor las autoridades consulares correspondientes, Pro-grama curricular debidamente autentizado por las au-toridades docentes del país en que se formó) quecumplió un entrenamiento contínuo de la especiali-dad en un centro nacional o internacional recono-cido por la S.D.O.T. del tiempo establecido por elConsejo Nacional de Residencias Médicas. El inte-resado deberá suministrar la información necesariapara que las autoridades de la S.D.O.T. puedan con-firmar en la escuela de formación, la veracidad de losdocumentos depositados. Si es formado en nuestropaís deberá haber cumplido con los requisitos exigi-dos por el Reglamento de Residencias Médicas en Or-topedia y Traumatología. Si el interesado provienede exterior deberá , además de todo lo anterior, apro-bar un examen presentado por la SDOT.

Artículo 5.- Deberes y Derechos.DEBERES:Todos los miembros de la S.D.O.T. deben:1- Respetar a cabalidad los reglamentos que estable-cen estos estatutos.

2- Defender y prestigiar con su conducta civil, profe-sional y moral a la S.D.O.T. manteniendo la éticacomo norma y la vocación de servicio para los pa-cientes y la comunidad.

3- Apoyar y colaborar en la medida de sus posibili-dades con las actividades gremiales, culturales y cien-tíficas que organice, promueva y avale nuestrasociedad.

DERECHOS:a)- Los Miembros Titulares son los únicos con dere-cho a voz y voto. Si cumplen con los requisitos co-rrespondientes, podrán elecos para los diferentescargos dentro de la Directiva de la S.D.O.T.

2- Son los únicos que pueden avalar con sus firmas lasolicitud de ingreso de un nuevo miembro.-

3- Todos los miembros tienen derecho a ser defendi-dos y protegidos por la S.D.O.T. si son víctimas deun acto de injusticia por el cual encare un proceso ju-dicial.

4- Tienen derecho a participar como autores en loseventos científicos que organice la sociedad así comoen su publicación oficial.

Los demás miembros no Titulares, solo tendrán dere-cho a voz pero no al voto por lo que tampoco podránser electos para ningún cargo de la Directiva de laS.D.O.T.

b)- Miembros Correspondientes.- Aquellos médicosortopedistas que habiendo reunido las condiciones delMiembro Titular, pero residen en el extranjero. Se lesexonera del pago de la cuota regular. Una vez en elpaís, adquiere su Titularidad poniéndose al día conlos pagos correspondientes a partir del momento enque retorne a residir en el país. También serán Miem-bros Correspondientes aquellos ortopedistas extran-jeros no residentes en el país, que por sus méritosconocidos, o porque habiendo sometido su curricu-lum a la Directiva de la S.D.O.T., esta considere otor-gar esta distinción.

c)- Miembros de Honor.- Aquellos ciudadanos, quepor sus méritos y aportes al progreso y desarrollo dela especialidad sean merecedores de tal distinción.Siempre, tal distinción deberá ser avalada por laasamblea general de la S.D.O.T.

d)-Miembros Adscritos.- Son aquellos pertenecien-tes a especialidades afines con la Ortopedia y la Trau-matología que solicitan estrechar vínculos con nuestrasociedad.

CAPITULO III. - AUTORIDADES DE LA JUNTADIRECTIVA.La Junta Directiva o Directiva estará compuesta por:- El Presidente de la sociedad.- Vicepresidente- Secretario General- Tesorero- Presidente de la Regional Distrito Nacio-nal / Delegado- Presidente de Regional Norte / Delegado- Presidente de Regional Sur / Delegado- Presidente de Regional Este Delegado- Inmediato Pasado Presidente- Tres Vocales

Artículo 6.- Elección de la Junta Directiva o Direc-tiva.En conformidad con los reglamentos del Colegio Mé-dico Dominicano de la cual la S.D.O.T. es miembrofilial, la elección de cada Junta Directiva o Directivaserá cada dos años por voto secreto, en asamblea Or-dinaria proclamada para el primer o segundo fin desemana de diciembre siendo el mecanismo de elec-ción por Planchas Nacionales que deberán cumplir

con los requisitos que establece este reglamento esta-tutario. Esta asamblea solo podrá sesionar si en ella secongrega el quórum establecido por estos reglamen-tos estatutarios.

- REGLAMENTO ELECTORALComisión Electoral.-Organismo que se constituirá tres meses antes de elAsamblea Ordinaria y concluirá una vez sean procla-mados los ganadores a regentear el próximo período.Estará formada por:- Presidente de la sociedad.- Vicepresidente- Inmediato Pasado Presidente- Secretario General- Un delegado del Colegio Médico Do

minicanoFunciones:Presidente: Convocar la comisión por medio del Se-cretario General, coordinar los trabajos, abrir la se-sión eleccionaria en la Asamblea Ordinariaconvocada para tal fin como lo establecen estos re-glamentos estatutarios y dejar concluído el eventoproclamando la plancha o candidatos ganadores. Fir-mar las actas con los resultados electorales junto alSecretario General y del delegado del CMD.Vicepresidente: Realizar las labores que les sean en-comendadas por el Jefe de la Comisión que es el Pre-sidente de la sociedad.Secretario General: realizar el conteo de los votos sa-cados de la o las urnas, de forma pública ante losmiembros de la Asamblea y de forma transparente.Dejará constancia en actas de los resultados obtenidosy firmarea junto al Presidente y al delegado del CMD.Es quien recibirá formalmente la documentación delos candidatos de las planchas que aspirarán a ser ele-gidas por la Asamblea. Dará un recibo por escrito alos depositarios. También entregará al candidato a laPresidencia de cada plancha el certificado de acepta-ción de la candidatura o de su descalificación o re-chazo.Delegado del Colegio Médico Dominicano: Será unobservador y fiscalizador de todo el proceso electoral.Podrea recomendar mecanismos que contribuyan a laagilización o transparencia del proceso. Firmará lasactas de los resultados electorales junto al Presidentey al Secretario General.

Sobre las Elecciones.-a)- El período electoral se abrirá tres (3) meses antesde la fecha de elección y las planchas podrán inscri-birse hasta un mes (30 días) antes del proceso de vo-tación.

b)- El voto será secreto y el mecanismo será estable-cido y organizado por la Comisión Electoral en se-sión a puertas cerradas, en donde solo podrán estarMiembros Titulares de la sociedad (al día en el pagode sus cuotas) y el delegado del Colegio Médico Do-minicano.

c)- El escrutinio solo se llevará a cabo y será legal sisesiona con un quórum de la mitad más uno de todoslos Miembros Titulares de la sociedad presentes.Cuando no exista la mitad más uno, se esperará una(1) hora para la segunda convocatoria y si aun no sehace el quorum requerido se hara una tercera convo-catoria a los 15 minutos y se procerderá con los pre-sentes.

d)-Aquellos miembros que hayan perdido su titulari-dad por endeudamiento con la S.D.O.T. perderán suderecho al voto.

e)- Los votos serán contados en total transparenciadelante de la asamblea y se proclamará la plancha ga-nadora una vez se termine el conteo.

f)- El derecho a veto o impugnación contra cualquiercandidato de una plancha podrá ser ejercido por cual-quier Miembro Titular secundado por tres MiembrosTitulares más, y deberán entregar el documento hastatres semanas (21 días) antes de la asamblea eleccio-naria y en este documento deben explicarse exausti-vamente las causas del veto y los elementosprobatorios para que la Comisión Electoral puedacomprobar la veracidad del mismo.

g)- Un candidato vetado o impugnado y que se hayademostrado la validez del mismo, quedará fuera delescrutinio luego de ser notificado por la ComisiónElectoral.

h)- Aquellos Miembros Titulares que hayan ejercidosu derecho al veto sin elementos probatorios o cuyaacusación sea inconsistente serán sujeto de severassanciones que podrán ser desde la pena máxima quees la expulsión de la sociedad hasta la supresión desu derecho al voto.

i)- El Presidente Nacional y los Presidentes Regiona-les no pueden optar por la reelección en períodos con-secutivos, los demás miembros de la Directiva sitienen esta opción.

j)- Todos los documentos: certificaciones, recibos, yactas estarán firmadas por el Presidente de la sociedad

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42por el Secretario General, y por el Delegado del Co-legio Médico Dominicano.

k)- Al terminar las elecciones se deja clausurada laasamblea. En la noche final o de clausura del con-greso o evento cultural, social o científico, en un actosolemne; el Presidente saliente hará su discurso deren- dición de cuentas y despedirá el congreso oevento cultural, social o científico.Luego del discurso del Presidente saliente, el maestrode ceremonia leerá el curriculum vitae del Presidenteelecto de la S.D.O.T. quien podrá subir al podium yagradecer el que le hayan distinguido con ese man-dato y podrá presentar a los demás miembros de suDirectiva.

Artículo 7.- Requisitos generales para poder ser elec-tos a cargos en la Directiva:1-Ser Miembro Titular (Manteniéndose al día conel pago de sus cuotas, cumpliendo con lo esta-blecido en estos reglamentos estatutarios entodos sus artículos).2-No estar bajo una condición sub judice por lostribunales del país.3-No encontrarse sometido al Comité de Etica yDeontología Médica, ni en el tribunal disciplina-rio de la sociedad o del Colegio Médico Domini-cano.4-Debe ser dominicano o estar nacionalizado do-minicano, en caso de haber nacido en otro país.5-Tener un mínimo de 5 años de ser Miembro Ti-tular de la S.D.O.T.

-Requisitos para ser electo Presidente de laS.D.O.T. :1) - Cumplir con todos los requisitos generales yhaber pertenecido a una directiva anterior.2) - Haber sido miembro titular por no menos de 10años y haber asistido en un 70% de las actividades dela sociedad.

- El candidato a presidir una plancha, deberá entregara la Comisión Electoral todos los documentos curri-culares que demuestren que cumple con los requisitosestablecidos por estos reglamentos estatutarios, asícomo de los demás miembros de su plancha.- La Comisión Electoral revisará el curriculum de loscandidatos a Presidente de cada Plancha y otorgaránel visto bueno.

Artículo 8.- Traspaso de Mando.-El traspaso de mando de la Directiva saliente a la en-trante se hará en una actividad solemne el primer vier

nes del mes de febrero posterior a la asamblea elec-cionaria de la primera semana de diciembre.Previamente a este acto público y dentro de los pri-meros quince días del mes de enero, deberá haberserealizado por lo menos una reunión entre ambas Di-rectivas en donde se entregarán los libros y docu-mentos de la parte saliente a la entrante y se darán lasexplicaciones de lugar. A esta reunión se invitará aldelegado del CMD que participó como parte de laComisión Electoral quien deberá redactar y firmar unacta que deje claro que todo se llevó a cabo con ladebida transparencia que el traspaso demanda. Luegose escogerá una fecha, lo antes posible, para dirigirseal banco para el cambio de firmas.

Artículo 9.- Funciones de la Directiva.-1-Velar por que se cumplan los estatutos.2-Cumplir y hacer cumplir los acuerdos emanados dela asamblea.3-Velar por el pago y el destino de los fondos de laS.D.O.T.4-Celebrar reuniones mensuales para mantenerse aldía de cómo se desarrolla el cumplimiento de las en-comiendas asignadas..5-Convocar las reuniones ordinarias y extraordina-rias, así como convocar las Asambleas Ordinarias yExtraordinarias, fijar sus fechas y lugares de realiza-ción.

Artículo 10.- Funciones de cada Directivo :

a)- Presidente.-1-Será el representante oficial de la S.D.O.T. ante laley, los poderes públicos, la colectividad, y ante todaentidad nacional o extranjera, con quien la sociedadtenga o pudiera tener relación en defensa o difusiónde sus postulados y acuerdos, ante los organismos pú-blicos y privados.2-Pronunciar el discurso inaugural de la a AsambleaOrdinaria bianual de diciembre.3-Firmar, junto al Secretario General, las correspon-dencias y demás documentos oficiales de la S.D.O.T.4-Firmar, junto al Tesorero, las órdenes de pago.5-Representar a la S.D.O.T. judicial o extrajudiacial-mente, con facultad para constituir apoderados de lasociedad y hacer uso de todos los recursos legales ne-cesarios en aquellos asuntos en que la S.D.O.T. tengaintereses o sea parte.6-Recibir a nombre de la S.D.O.T. toda clase debienes, previa autorización de la Directiva.7-Dar cuenta a la Directiva de los asuntosque resuelva de acuerdo con sus atribuciones.8-Leer el discurso de Rendición de Cuentas al térmi-

no de la Asamblea Ordinaria bianual de su mandato.9-Autorizar la convocatoria de las sesiones regularesde la Directiva, electorales y Asamblea10-Visitar periódicamente las filiales regionales yprovinciales, y procurar que el trabajo de éstas sea lomás práctico posible11-Será responsable de la buena administración de losrecursos de la S.D.O.T., de los compromisos asumi-dos por la Directiva ante la Asamblea de sus miem-bros.12-Será responsable de la administración y la inte-gridad de los bienes materiales de la sociedad asícomo de su infraestructura, y procurará que se man-tenga al día el inventario de todas las propiedades dela S.D.O.T.13-Solicitar al poder ejecutivo cualquier modificaciónde estos reglamentos estatutarios según aprobaciónde la Asamblea General.14-Ejercer todas aquellas actividades que por sucargo le corresponden y que no estén especialmenteasignadas a otros funcionarios u organismos de laS.D.O.T.15-Sera el Director General de todos los Organos Ofi-ciales de la institución como revista, boletines y otros.16-Presidir y conducir las sesiones ordinarias de laDirectiva y de las Asambleas.

b)Vicepresidente.-1-Sustituir al Presidente en funciones cuando éste nopueda asumirla por ausencia forzada temporal o per-manente.2-Colaborar con el Presidente en el desempeño de suslabores, debiendo representarlo cuando aquel lo soli-cite.3-Supervisar el trabajo de las secretarías y colaborarcon ellas.4-Cumplir con su trabajo en aquellas comisiones paralas cuales estos reglamentos lo designen, así comolas responsabilidades asignadas por la Directiva.

c)- Secretario General.-1-Llevar el registro (Censo) de los miembros de laS.D.O.T. y mantener al día el curriculum viate decada uno de ellos.2- Organizar y custodiar el archivo de las demás se-cretarías y comisiones.3- Registrar por escrito in extenso todo lo tratado encada sesión de la Directiva y Asambleas, y transcri-birlo en el libro de actas de la sociedad, así como elregistro de los acuerdos aprobados en cada sesión dela Directiva y de las Asambleas.4-Expedir las citaciones e invitaciones a los miem-bros de la sociedad para su concurrencia o asambleas.

Para este fin podrá auxiliarse por su secretari@ o dela institución (Empleada de la misma).5-Informar a las Comisiones, y a las filiales de la so-ciedad, de los acuerdos adoptados por la Directiva ysuministrar los informes que le soliciten.6-Firmar junto al Presidente toda la correspondenciade la Directiva y todo lo relativo a la misma.7-Organizar los bienes de la institución y velar por suprotección, así como supervisar y dirigir al personaladministrativo en el desempeño de sus funciones.8-Dar lectura de las actas respectivas correspondien-tes a los acuerdos adoptados en la pasada sesión antesde dar comienzo a una nueva, sea ordinaria o ex-traordinaria.

d)-Tesorero.-1-Recaudar las cuotas ordinarias y extraordinarias deacuerdo con lo establecido en estos reglamentos.2-Poner en práctica las medicdas tendientes a la re-caudación de fondos para aumentar el patrimonio dela S.D.O.T. siempre previa autorización de la Direc-tiva o por mandato expreso de la Asamblea.3-Llevar o supervisar la contabilidad de los ingresosy egresos de la S.D.O.T.4-Firmar junto con el Presidente todas la erogacio-nes, documentos financieros y valores que emanen desu secretaría.5-Presentar a la Directiva mensualmente o cuandoésta lo requiera del informe actual de las finanzas dela S.D.O.T. Deberá presentar este informe ante laAsamblea Ordinaria de la sociedad

Artículo 11.- Al terminar cada período presidencialdeberá realizarse una auditoría por un Contador Pú-blico Autorizado designado por el Colegio de Conta-dores Públicos, y el Tesorero estará obligado aentregar los libros de cuentas para que se realice dichaauditoría. Esta se realizará a más tardar en el mes deenero posterior a la Asamblea Ordinaria bianualelecccionaria.

e)- Los Delegados Regionales son los PresidentesRegionales.-1-Representar al Presidente de la sociedad en la re-gión que representa.2-Trabajar por la reproducción de la S.D.O.T. en laregión que representa, supervisar que se lleven a cabolos acuerdos emanados por la Directiva y las Asam-bleas.3-Dirigir las comisiones y grupos de trabajo que seconformen en su región, en consonancia con estos re-glamentos estatutarios, y rendir un informe del pro-ducto de su actividad regional, en cada sesión ordina-

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de la Directiva Nacional.f)- Inmediato Pasado Presidente.-1-Se desempeñará como un asesor del Presidente dela sociedad.2-Cumplir con sus responsabilidades en aquellas co-misiones para la cual haya sido designado por estosreglamentos estatutarios o por la Directiva.3-En caso de ausencia forzada del Presidente y delVicepresidente, asumirá las funciones de presidentede manera temporal hasta que la situación jerárquicade la sociedad sea resuelta como lo señale el regla-mento electoral de la S.D.O.T en su artículo 12.

Artículo 12.- En caso de ausencia definitiva del Pre-sidente y del Vicepresidente de sus cargos, el Inme-diato Pasado Presidente asumirá la presidencia yconvocará a Elecciones Extraordinarias en el próximomes de diciembre, luego de declararse oficialmentevacantes ambos cargos. Esto se hará en caso de que seesté en el primer año de la Directiva afectada con lapérdida de ambos funcionarios.Luego de celebradas las Elecciones Extraordinariasse empezará un nuevo período bianual de la Diectivaque resulte ganadora.En caso de que esa Directiva esté cursando su se-gundo año, entonces no habrá que proclamar Elec-ciones Extraordinarias, tan solo se esperará a quellegue laAsamblea Ordinaria bianual en donde se ce-lebrarán las Elecciones ordinarias de término de pe-ríodo.

CAPITULO IV.-SECRETARIADOS Y COMISIONES.-Artículo 13.- Los Secretariados o Secretarías son or-ganismos contemplados por estos reglamentos esta-tutarios que tienen carácter institucional y que tienenuna función específica establecida por los mismos.Tendrán un director o Secretario, será el responsablede las funciones de su secretaría. El Presidente o Di-rector de cada Secretaría tomará parte en las sesionesordinarias de la Directiva con derecho a voz pero noa voto, pues no son parte, necesariamente, de la Plan-cha votada en laAsamblea. Su Secretario deberá ren-dir un informe a la Directiva del curso de los trabajosde su Secretaría en la reunión ordinaria del ConsejoDirectivo o Directiva, o cuando ésta se lo solicite.Las Comisiones y Comités, serán organismos, queaunque contemplados por estos reglamentos, no tie-nen carácter de permanencia y cuya labor es muy es-pecífica. Sus miembros serán designados por laDirectiva de la sociedad y su responsable será su Di-rector, quien será convocado a las reuniones ordina-rias de la Directiva con derecho a voz pero no a voto

ya que no serán cargos votados por la Asamblea.Cuando esté satisfecha la razón por la que dicha co-misión fue formada, desde ese instante perimirá sufunción y será disuelta.

a)-Secretaría de Relaciones Internacionales.-

Tendrá como tarea abrir lazos de amistad e intercam-bio con sociedades homólogas en otras naciones delmundo y estrechar aún más las ya existentes. Su di-rector será designado por la Directiva y al término deésta, puede ser ratificado por la entrante si así se con-sidera por haberse reconocido un buen trabajo.El Secretario de Relaciones Internacionales debeacompañar al Presidente de la Sociedad en todos losviajes gremiales o científicos al exterior y actuarácomo su canciller (secretario y representante). Seráel representante de la S.D.O.T. ante los organismosinternacionales de la especialidad, como la SICOT,SLAOT, etc.

b)-Secretaría de Publicaciones, Cultura y Educación.-

Esta secretaría agrupará tres importantes funciones enuna sola. Su Secretario será el Director Ejecutivo dela Revista de la S.D.O.T. y como tal, estará a cargode todo lo relativo a su edición y publicación. EsteSecretario será designado según criterio curricular porla Directiva Nacional y podrá ser ratificado por lasdirectivas nacionales siguientes. Puede ser relevadode su cargo por una Directiva Nacional si su trabajoha sido deficiente o no ha cumplido con las especta-tivas o programa acordado, de lo contrario solo podráser sustituído por un Miembro Titular con un curri-culum similar o mejor. Dirigirá un equipo formadopor:

1- Encargado Cultural, quien tendrá bajo su respon-sabilidad de presentar las propuestas para la planifi-cación de las actividades culturales de cada período,por lo que deberá ser refrendado por la Directiva Na-cional luego de ser presentada por el Secretario deesta secretaría.2- Comité Científico y Educación, este comité, ade-más del Secretario, estará formada por cada Coordi-nador de cada Programa de Residencia de Ortopediay Traumatología avalada por la S.D.O.T.

Este Comité diseñará el programa de Educación Con-tinuada que deberá mantener nuestra sociedad en co-ordinacion con la Directiva Nacional que designará auno de sus vocales para que esté al frente y garanticeque se cumpla en el tiempo que dure su mandato y es

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lo que garantizará la continuidad de un programa deeste género.

Este Comité se encargará de revisar y aceptar los tra-bajos que se publicarán en la Revista, órgano oficialde la sociedad. También tendrá a su cargo la selec-ción de los trabajos a exponerse en los congresos yjornadas científicas. Deberá participar activamente enla organización y coordinación en estos eventos cien-tíficos y en cursos de actualización que se decidan re-alizar por cuenta de la S.D.O.T.

El Programa de Educación Continuada estará com-puesta por Jornadas, Cursos, Conferencias, Simpo-sium, Mesas Redondas y otros tipos de actividades decarácter científico que sirvan para este fin.

Será responsabilidad, de este comité, trabajar junto alSecretario de Relaciones internacionales para conse-guir rotaciones en el extranjero para especialistasMiembros Titulares y residentes de escuelas avaladaspor la S.D.O.T.

Por último, esta Secretaría tendrá a su cargo la crea-ción y ampliación de la hemeroteca tanto escritacomo cibernética y establecerá el mecanismo paraque tanto los textos como los artículos archivadospuedan llegar a los Miembros Titulares interesados.

La Secretaría de Publicaciones, Cultura y Educación,podrá tener asignado un personal empleado que puedeo no ser médico, o puede o no ser Miembro Titularde la sociedad para desempeñar los cargos admisnis-trativos de Secretari@, Diseñador/Corrector de la Re-vista y de otras publicaciones, y Mensajero. Lossueldos del personal señalado deberán emanar de loproducido por dichas actividades y publicaciones.

Para evitar un conflicto de intereses, los fondos obte-nidos por las actividades de esta secretaría, inclu-yendo los de las publicaciones, serán manejados porla tesorería de la sociedad (Tesorero), pero el Secre-tario de esta secretaría deberá llevar una contabilidadde los recursos entrantes por cada concepto parapoder así reclamar los fondos para sufragar sueldos,costos de edición y publicación.

c) Secretaría de Asuntos Legales.-Serán asignados tres Miembros Titulares que seantambién abogados y se designará un Secretario deAsuntos Legales entre ellos quien coordinará el tra-bajo de este secretariado que tendrá a su cargo aten-der todo lo relativo a :

1- Mantener al día la documentación legal de laS.D.O.T. ante los organismos estatales y judiciales,acorde con la legislación que ampara la incorporaciónde nuestra sociedad (Razón Social, No. ComprobanteFiscal, Registros y RNC) y todo lo necesario paramantener la S.D.O.T. dentro de la legalidad.2- Asesorar a la Directiva Nacional en todo aquelloque se derive de su competencia.3- Apoyo y asesoría ante algún conflicto de carácterlegal en que se involucre nuestra sociedad ya sea a surepresentación oficial (El Presidente) como a algunosde sus organismos y/o secretarías, así como a susbienes inmuebles, muebles, como recursos financie-ros (Cuentas bancarias, etc.).4-Apoyo y asesoría legal para cualquiera de nuestrosMiembros Titulares que se vean involucrados en unaacción demandante o reclamación judicial y que so-liciten este apoyo y asesoría.

Estos miembros de esta secretaría solo pueden sersustituídos por iguales a ellos (Miembros Titularesque sean abogados) y pueden ser ratificados por lasDirectivas Nacionales entrantes. El relevo o sustitu-ción de alguno de estos miembros o de todos, debeser bien justificada o por solicitud de los mismos.

d) Comité de Etica y Disciplina.-Este comité debe estar formado por tres MiembrosTitulares con más de 10 años de ejercico ejemplar,tanto en lo profesional como en lo moral, y con co-nocimiento de ética, la duración en el cargo debe serpor dos períodos (4 años). También participarán comomiembros de la misma el Presidente de la sociedad yel Secretario de Asuntos Legales, por consiguienteeste comité de ética estará formado por cinco miem-bros.La elección de los miembros se realizará propo-niendo ternas y anunciándose los nombres de los pro-puestos con tiempo de antelación y al menos en unnúmero de la Revista S.D.O.T. inmediatamente an-terior al día de escogencia de los mismos.Esto así, para que cualquier impugnación que tengauno o más Miembros Titulares en contra de uno o masde los candidatos sometidos, se realicen en una se-sión de la Directiva Nacional guardando el respeto yla discresión, como forma de protección del candi-dato increpado basándonos en el axioma de que se esinocente hasta que se demuestre lo contrario, por lotanto, la imputación deberá someterse con solidezprobatoria.Si no se produce impugnación alguna o la hecha sehaya descartado, la Directiva podrá elegir su terna poros mecanismos utilizados normalmente en las sesio-

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lnes ordinarias de la directiva. Una vez sean desig-nados los tres miembros electivos de este Comité, seles informará a los seleccionados y se harán las coor-dinaciones correspondientes. Este Comité estará pre-sidido por el Presidente de la sociedad.

e) Comisión Electoral.-Ya se expuso anteriormente por lo que se estableceen el Capítulo III, artículo 6.

CAPITULO V.-DE LAS FILIALES REGIONALES DE LA SDOT.- Organismo zonal que agrupa una gran porción delterritorio nacional constituído por varias provincias,municipios y ciudades. Para fines de funcionamientode la S.D.O.T. hay cuatro (4) Regiones que son:- Regional del Distrito Nacional.- Agrupa las 4 pro-vincias de Santo Domingo.- Regional Norte.- Agrupa toda la región del Cibao,la línea noroeste y la zona noreste.- Regional Este.- Agrupa todas las provincias desdeSPM hasta Higuey.- Regional Sur.- Agrupa las provincias desde sanCristóbal, San Juan de la Maguana, Elías Piña, hastaPedernales.

Artículo 14.- Cada Regional tendrá un Presidente queserá el Delegado Regional ante la Directiva Nacionalde la SDOT.

Artículo 15.- Cada Regional puede y debe desarro-llarse como una extensión de la S.D.O.T. ajustándosea las normativas estatutarias sin entrar en competen-cia con su institución matríz en ninguno de sus Capí-tulos.Tendrá una Directiva similar a su matríz, la S.D.O.T.y sus resoluciones deben estar avaladas y aprobadaspor la sociedad. Pueden gozar de una autonomía fi-nanciera y sus estatutos deben ser redactados acordecon los de su sociedad matríz.Su Directiva en vez de Delegados Regionales tendráDelegados Provinciales. Todas las actividades pro-vinciales deberán ser canalizadas por su Regional.Las actividades de cada Regional no podrá competircon la Nacional, ni las Provinciales competir con lasRegionales.

Artículo 16.- Cada Plancha Nacional tendrá en su es-tructura una Plancha de cada Región (Siempre ycuando exista el desarrollo en una Región que lo per-mita, de lo contrario esa Regional poco desarrolladaen términos gremiales, solo tendría un Delegado de-signado en la Plancha Nacional).

Los requisitos para ser candidatos a las Planchas Re-gionales son los mismos que para la Nacional salvoque para el Presidente Regional debe tener ocho (8)años mínimo de ejercicio como miembro activo.

CAPITULO VI.- HONORES Y SANCIONES.-HONORES.-Artículo 17.- Maestro de la Ortopedia y Trauma-tología Dominicana.- Es el máximo galardón queotorga la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Trau-matología. Se le confiere a aquellos miembros quehan hecho carrera docente de muchos años y\o quepor lo menos han contribuído en la formación de 5generaciones de ortopedistas dominicanos, y quehayan tenido una labor profesional dentro de los cá-nones éticos y morales que reconoce nuestra socie-dad y estos reglamentos estatutarios.

Artículo 18.- Miembro Meritorio.- Es un galardónsupremo otorgado a aquellos miembros que por sulabor profesional prestigian a la Ortopedia y Trauma-tología dominicana, pero no reune aún los requisitospara designarlo com Maestro de la Ortopedia Domi-nicana.

SANCIONES.-Artículo 19.- Expulsión Indefinida de la S.D.O.T..- Máxima sanción otorgada a cualquiera de losmiembros de la sociedad y que deberá correspondercon una falta muy grave a estos reglamentos, a laética, a la moral, o a la disciplina. Debe ser extre-madamente valorada y sopesada en que los datos ydocumentos probatorios deben ser irrefutables.Debe hacerse por escrito y firmada por el Comité deEtica en pleno, con copia al CMD, y debe ser publi-cado en nuestra Revista y en la prensa nacional.

Artículo 20.- Expulsión Temporal.- Grave sanciónimpuesta cuando, a pesar de haberse comprobado lagravedad de la falta, existen circunstancias o elemen-tos que hacen que el propio Comité de Etica y Disci-plina no desea imponerla de manera permanente oindefinida. Se publica solo en la revista de la socie-dad y publicaciones colaterales. La temporicidad serádeterminada por el Comité de Etica. El miembro ex-pulsado temporalmente, aún cuando recobre su mem-bresía, perderá el derecho a ser electo para cualquiercargo a la Directiva como a los secretariados y comi-siones de acuerdo a lo establecido por los reglamen-tos del CMD.

Artículo 21.- Suspensión Temporal de la Membre-sía Titular.- Esta sanción inhibe los derechos del

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Artículo 21.- Suspensión Temporal de la Membre-sía Titular.- Esta sanción inhibe los derechos delimputado pero manteniendo la membresía nominal,sin embargo debe pagar a cabalidad las cuotas men-suales y si no las paga, al terminar la sanción y pararecuperar su Titularidad, deberá ponerse al día de todolo que dejó de pagar. La temporicidad de la sanciónserá decidida por el Comité de Etica y Disciplina.

Artículo 22.- Suspensión del derecho a voto.- Estasanción es exclusiva para aquellos miembros quehagan una imputación falaz e injustificada contra uncandidato. También se le impondrá a aquel miembroque incidente el proceso electoral y en este caso se leobligará a abandonar el salón que albergue a laAsam-blea. También perderá el derecho al voto aquelmiembro titular que no esté al día con sus cuotas.

Artículo 23.- Amonestación y Crítica Pública.-Sanción menor impuesta ante una sanción importantepero no tan grave, se publicará en los órganos de lasociedad.

Artículo 24.- Amonestación y Crítica Privada.-Ante una falta menor, la misma se le entrega por es-crito y no se publica en ningún órgano de la sociedad.

CAPITULO VII.- DE LASASAMBLEAS.-Artículo 25.- LaAsamblea es el órgano máximo de laS.D.O.T. y sus decisiones deben ser cumplidas portodos sus miembros. Solo tendrán derecho a voto susMiembros Titulares. Solo se tratarán los temas queconstituyan su agenda, anunciada previamente. Nohabrán temas abiertos y no se tratarán otros que noestén en la misma.

Artículo 26.- La S.D.O.T. celebrará una AsambleaOrdinaria bianual en el mes de diciembre para cono-cer el informe de la Junta Directiva o Directiva, y parala realización de las Elecciones de una nueva Direc-tiva. Deberá realizarse el primer o segundo sábado dediciembre en su tanda vespertina. Salvo causa defuerza mayor.

Artículo 27.- Como la Asamblea Ordinaria tiene uncarácter eleccionario, su convocatoria debe hacersecon un mínimo de un (1) mes de antelación por todoslos medios de difusión internos y por la prensa na-cional. Debe informarse en esta convocatoria el con-tenido de su agenda.

Artículo 28.- La Asamblea Ordinaria debe sesionarcon un Quórum de la mitad más uno de todos sus

MiembrosActivos o Titulares. En caso de no lograrseeste quórum, se hará una segunda convocatoria parados horas después, y se hará quórum con la presenciade la tercera parte de los Miembros Activos. Si aúnno se ha logrado el quórum, entonces se suspenderápara esa fecha y se hará otra convocatoria para un mes(30 días) después en el local del Colegio Médico Do-minicano y sesionará con la cantidad de MiembrosActivos que asistan.

Artículo 29.- La Asamblea Extraordinaria será con-vocada con un (1) mes de antelación y su único objetoserá la modificación o ampliación de los actuales es-tatutos. Para su convocatoria deberá recogerse las fir-mas aprobatorias de la mitad más uno de todos losmiembros titulares de la S.D.O.T.

CAPITULO VIII.-DE LOS FONDOS DE LA SOCIEDAD.Artículo 30.- Los recursos financieros de la S.D.O.T.se obtendrána)- De las cuotas ordinarias de sus Miembros titula-res o Activos,b)- De las actividades científicas, culturales y socia-les que realice la institución,c)- De las donaciones y regalos que se reciban deacuerdo a los objetivos de la sociedad, y cualquierotro beneficio legal o colaboración y que correspon-diéndose con las más estrictas normas de la ética y lamoral.d)- De las asignaciones que provengan del ColegioMédico Dominicano según lo consignado en sus re-glamentos estatutarios. Se guardarán en una cuentabancaria manejada por las firmas del Presidente de laDirectiva Nacional o Directiva y por la del Tesorerode la misma.

Artículo 31.- Las cuotas ordinarias serán modificadasy fijadas por la Asamblea Ordinaria bianual previacolocación de este punto en su agenda anunciada contres meses de antelación. Las Directivas subsiguien-tes le darán ejecución al cobro de la misma a todoslos Miembros Titulares. La modificación del monto yperiodicidad de las cuotas ordinarias no se considerauna modificación de estos reglamentos estatutarios.

Artículo 32.- Los Miembros Titulares pensionados ojubilados, y que se han retirado de la actividad prác-tica privada, pero se mantienen realizando alguna ase-soría o mantienen su relación con nuestra sociedad,se les exonerará de las cuotas ordinarias mantenién-dole su Titularidad como miembros.Cualquier ingreso y erogación que sea hecha debe

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asentarse en el libro de contabilidad de la sociedadpor el Tesorero quien firmará junto al Secretari@ deActas. Los fondos de la S.D.O.T. solo podrán ser utilizadospara sufragar costos relativos a:

a) - Eventos científicos como Congresos, Jornadas,Simposium, Cursos y Talleres, Conferencias Magis-trales, y Mesas Redondas. Estos costos pueden serpara el montaje de la infraestructura del evento asícomo los costos de los invitados a participar como ex-ponentes en los mismos, sean del extranjero como na-cionales.

b) - Mejoras en el mobiliario y equipamiento deapoyo de nuestra institución (Muebles, computado-ras, impresoras, cámaras y otros equipos que la tec-nología nos ofrezca para mejorar y hacer máseficiente el trabajo de nuestros funcionarios.

c) - Compra, de local o locales y ampliación y remo-delación de los mismos. Nuestra sociedad tendrá unlocal nacional ubicado en la ciudad Capital de la re-pública Dominicana y locales Regionales. Estos lo-cales podrán ser adquiridos por compra cash o porfinanciamiento, así como podrán ser alquilados.

CAPITULO IX.- SOBRE LOS FUNCIONARIOS DE LA S.D.O.T.1- Miembros de la Directiva Nacional.2- Secretarios y Directores de Secretarias y Comisio-nes3- Empleados de la institución.

Son empleados de la S.D.O.T. y cobrarán un sueldoasignado por la Directiva y emanado por la Tesore-ría:- Secretari@ de Actas.- Será el o la asistente en ma-

teria administrativa del Presidente de la sociedad y dela Directiva Nacional. - Secretar@s Auxiliares.- Realizarán la misma laborpero para otras dependencias de la sociedad como lasSecretarías.

- Mensajero.- - Otro tipo de personal que sea requerido como per-

manente o por ajuste, como personal técnico que seanecesario para desempeñar algún trabajo.

FIN

Estos estatutos fueron modificados y apro-bados en la Asamblea Extraordinaria con-vocada para el 25 de abril del año 2009 enel salón de conferencias de LaboratoriosRathio en Santo Domingo, Capital de laRepública Dominicana y aprobados en laculminación de esta asamblea, en su se-gunda sesión convocada para el 23 de mayodel año 2009, en el salón de conferenciasdel Hospital Arturo Grullón de Santiago deLos Cabelleros. Luego de cumplir con todolo establecido por los reglamentos corres-pondientes a la incorporación de nuestrasociedad por el Congreso Nacional de laRepública, y con lo establecido por los es-tatutos que estaban vigentes antes de apro-barse su modificación

Dramático lienzo de Rembrandt “Moisés rompiendolas Tablas de la Ley”. Pintado en el año 1659. En alu-sión a la desobediencia de su pueblo que decidió ig-norar las instrucciones de Dios. En la actualidad noes necesario romper nada, solo es necesario queexista la necesidad, en uuna especie de consenso, y seconvoque una asamblea para la modificación decualquier libro de código, llámese Estatutos o Cons-titución. La SDOT, por fin, renovó unos estatutos queya estaban inadecuados para nuestro desarrollo.

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2009 Enero-Diciembre V5No7

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