Aspectos generales

A lo largo de numerosos siglos, las amputaciones han sidopracticadas en un contexto de compromiso del pronósticovital. El sacrificio de la extremidad era el precio a pagar paraconservar la vida, considerándose afortunados a aquellosque sobrevivían al traumatismo o enfermedad causantes.La escasez de medios técnicos con que se contaba entoncespara reemplazar el miembro ausente limitaba en gran medi-da las aspiraciones personales. El estatuto de «inválido» ser-vía de compensación a estos enfermos, la mayor parte deellos heridos en combate.Actualmente, el contexto es bien diferente. Los progresosexperimentados por la medicina y la cirugía han logradoaplazar cada vez más las indicaciones de amputación. Encaso de traumatismos, incluso de extrema gravedad, losequipos multidisciplinarios trabajan en complejos progra-mas destinados a salvar el miembro.La decisión de amputar ya no siempre responde a una nece-sidad absoluta, sino que, por el contrario, se enmarca dentrode un proceso terapéutico inspirado por las diversas conse-cuencias positivas y negativas de las distintas solucionesplanteadas. De acuerdo con este punto de vista, para que elmédico pueda tomar decisiones e informar correctamente alpaciente es indispensable conocer mejor los importantesprogresos realizados recientemente en materia de compo-nentes protésicos.

La intervención quirúrgica ha de ser efectuada por un ciru-jano experto, respetando una serie de normas sencillas perorigurosas e inscribiéndola dentro de un programa de recons-trucción orientado hacia una restauración funcional óptima;con ello la cirugía recobra todo su sentido y permite que elpaciente amputado obtenga el máximo beneficio posible deuna ortesis adecuada, esto es, elaborada conforme a lasreglas biomecánicas comúnmente admitidas.Los diferentes actores implicados en el tratamiento de unpaciente sometido a amputación deberán hacer todo lo posi-ble para disminuir la presión sobre la piel, a fin de optimizarsu resultado funcional una vez instalada la prótesis.El cirujano ha de procurar conservar la máxima longitud delbrazo de palanca óseo y transformar en romos sus extremos.De igual modo, debe asegurarse de que las áreas cutáneasdonde se ejercen mayormente tales presiones gocen de lamejor calidad trófica posible, por lo que deberá evitar cica-trices o injertos en estas zonas.El rehabilitador debe controlar que el rango de movilidadarticular sea suficiente para evitar que se acentúen las ten-siones provocadas por el flexo espontáneo a la altura de lapieza de encaje. Una segunda misión radica en hacer que lossistemas motor, cardiovascular y respiratorio adquieran sumáxima eficacia.La tarea del ortopedista consiste en tratar de distribuir sobrela mayor superficie posible las fuerzas que se ejercen entre elmuñón y el aparato, gracias a una cazoleta de contacto queha de adaptarse a la perfección, así como restringir las ten-siones mediante la correcta alineación de los elementos pro-tésicos subyacentes.

E – 14-822En

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– E

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-822

Amputaciones del miembro inferiory dispositivos ortopédicos

D Menager

Resumen. – La amputación de un miembro inferior constituye, para la persona que la sufre, unaadversidad de considerable trascendencia, tanto desde el punto de vista físico como psicológi-co. El sentimiento de carencia evidente, unido al de la pérdida de un elemento corporal, es unhecho inmediato, mientras que la esperanza en una eventual recuperación funcional se basaexclusivamente en las virtudes de la futura ortesis.Ésta, sin embargo, únicamente podrá proporcionar el resultado previsto si el conjunto de acto-res implicados en el tratamiento del paciente intervienen de manera eficaz.En este personal están incluidos el cirujano, el médico especialista en rehabilitación, el kinesite-rapeuta y el ortopedista. Este equipo ha de coordinar su actuación en torno a aquello que cons-tituye su objetivo primordial, es decir, el porvenir funcional del paciente.La participación de este último para alcanzar dicha meta es de capital importancia, por lo queexige una información lo más clara posible acerca del protocolo aplicado, así como de los resul-tados esperados.

Palabras clave: amputado, amputación, prótesis.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Doménico Menager : Médecin chef, institut Robert Merie d´Aubigné, 2, rue du Parc, 94460Valenton, France.

Elementos de biomecánica

Cuando un paciente amputado y provisto de prótesis se des-plaza, pueden analizarse en una plataforma de fuerzas lasvariaciones de la resultante de las fuerzas ejercidas entre elpie protésico y el suelo durante la fase de apoyo. Esto per-mite deducir el valor de las tensiones que intervienen entreel muñón y la cazoleta de la prótesis (fig. 1).Tales fuerzas actúan sobre la superficie formada por los teji-dos blandos del muñón, por un lado, y la cazoleta de la pró-tesis, por otro. Cuando es excesiva, la presión sobre los tejidosblandos ocasiona dolor, cojera y limitación de la función [14].La resultante de las fuerzas, que varía en magnitud y direc-ción y cuyo punto de aplicación S se desplaza a velocidadconstante desde el borde externo del talón hacia el dedogordo durante el desarrollo del paso al caminar, puede des-componerse, en relación al triedro de referencia, en tres com-ponentes: uno vertical (Rz) y dos horizontales, anteroposte-rior (Rx) y transversal (Ry) respectivamente [27] (fig. 2).El componente vertical, sin duda la fuerza más importante detodas las fuerzas transmitidas al aparato (de 1,2 a 1,3 vecesel peso de la persona al caminar con normalidad, y de 2 a 3veces durante la carrera o el salto) adquiere su máximaexpresión en dos momentos: el primero ocurre poco despuésde apoyar el talón, mientras que el segundo tiene lugar justoantes de que el antepié se despegue del suelo (fig. 3).Los efectos de este componente se manifiestan predominan-temente en áreas concretas del muñón, cuya orientación ytrofismo las adecúa para esta finalidad de forma duradera:— talón, en el caso de amputación de Chopart artrodesadao de Syme;— región femoral inferior, en caso de desarticulación de larodilla o de Gritti, cuando el apoyo distal es factible;— región proximal del muñón, en caso de amputacióntranstibial, donde predomina el denominado apoyo infra-rrotuliano;— región subisquiática, en caso de amputación transfemo-ral o desarticulación de la cadera, para las cuales se empleael apoyo llamado isquiático.Es preciso que las respectivas zonas del aparato presenten unadisposición adecuada: el extremo distal de la cazoleta ha deser horizontal y regular, para los apoyos distales; así mismo,debe existir un reborde en el margen superior de la cazoleta,provisto de una orientación con un importante componentehorizontal y un área de contrafuerte en la porción diametral-mente opuesta, para los apoyos isquiático e infrarrotuliano. Elcomponente horizontal anteroposterior de dicha resultante tam-bién pasa por dos puntos máximos, de valor comparable perode sentido opuesto: el primero de ellos se origina al apoyar eltalón, mientras que el segundo ocurre durante el impulsofinal del paso. La magnitud de estos valores equivale aproxi-madamente a la quinta parte del peso de la persona (fig. 4).Las áreas del dispositivo ortopédico que equilibran estasfuerzas son su borde posterior y la porción inferior de lapared anterior de la cazoleta, en cuanto al asentamiento deltalón (fig. 5), y el borde anterior y la parte inferior de la paredposterior en lo que respecta al subsiguiente impulso (fig. 6).El componente horizontal transversal de este vector posee dosvalores máximos, de igual sentido y cuantía, que alcanzancerca de la décima parte del peso de la persona (fig. 7). Laresultante genera una tensión en varo en la interfaz entre elmuñón y la cazoleta, que se localiza en el sector superointer-no e inferoexterno de la cazoleta (fig. 8).Hay que subrayar que el efecto de estas fuerzas se ve inten-sificado allí donde el eje mecánico del miembro inferiordiverje con respecto al eje de la resultante de las fuerzas ejer-cidas entre el pie y el suelo, y ello proporcionalmente a ladistancia que separa ambos ejes.Dado que las caras del muñón guardan estrecho contactocon las paredes de la cazoleta, todas ellas participan, según

su orientación y peculiaridades mecánicas, en la estabilidaddel conjunto de las fuerzas descritas.

Postoperatorio

El tratamiento postoperatorio ha de demorarse lo menosposible; su eficacia previene la aparición de trastornos orto-pédicos y complicaciones por el decúbito. Se debe tener un

2

E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

X

Y

S

Z

R

1 Esquema en el que se visualiza la resultanteR→

de las fuerzas que se ejercen entre el pie y elsuelo en el transcurso del apoyo.

Rz

R

s

Ry

Rx

2 División de la resultante R→

en sus tres compo-nentes.

T

A BRz

P

0 50 % 100 %

3 Variación en el tiempode la resultante R

→z en el

transcurso del apoyo. Suintensidad sobrepasa elpeso de la persona (P

→) en

A y en B.

cuidado especial en la aplicación de una contención pormedio de un vendaje de tipo Velpeau. El recurso a un proce-dimiento más sólido ha de quedar proscrito, en razón de losriesgos que conlleva su utilización, muchas veces difíciles decontrolar de modo permanente.

Por el contrario, al ser raramente perjudicial, el vendaje detipo Velpeau, destinado a conseguir un efecto compresivosobre el muñón, ha de ser indicado inmediatamente conclui-da la intervención (fig. 9). El papel de este vendaje es funda-mental y su empleo apenas está sometido a restricción algu-na. El drenaje del edema se encarga de limitar el dolor, inclu-so de hacerlo desaparecer, facilita la cicatrización y permitela ulterior aplicación del aparato.

3

Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

P/5

T

100 %

Rx 4 Variación en el tiem-po de la resultantehorizontal anteroposte-rior (R

→x) en el trans-

curso del apoyo.

5 Tensiones que soporta la superficiede contacto entre muñón y cazoletaen el plano sagital al inicio del apoyo.

6 Tensiones que soporta la superficiede contacto entre muñón y cazoletaen el plano sagital durante la fasefinal del apoyo.

T

100%

P/10Ry

7 Variación en el tiempo de la resultante horizontal transversal (R→

y) en eltranscurso del apoyo.

8 Tensiones que soporta la superficie decontacto entre muñón y cazoleta en elplano frontal.

1

9 Esquema que muestra cómo realizar un vendaje tras una amputacióntransfemoral.

A

C

B

D

1

A

B

C

2

3

REHABILITACIÓN DESDE LA INTERVENCIÓN HASTA LA BIPEDESTACIÓN

■ Colocación del paciente

El paciente, acostado, debe situarse en una posición correc-ta. Clásicamente, el muñón se mantiene en tracción continuamientras el paciente permanece en posición horizontal, obien en posición declive, con los pies levantados por encimadel plano de la cama. Se trata de un método muy incómodo,que no debe generalizarse, pero que permite evitar la ins-tauración o el empeoramiento de un flessum de cadera orodilla. Este aspecto adquiere gran relevancia, ya que elresultado final de la prótesis puede verse comprometido, eincluso anulado, por la existencia de una limitación en laamplitud articular del muñón.

■ Recuperación

La recuperación está basada en los cuidados locales, entre losque cabe destacar los dedicados a restituir la fuerza musculary la amplitud articular, con el fin de que el miembro lesiona-do soporte lo mejor posible las tensiones producidas por laortesis. La movilización debe ser reiterada, inicialmente pasi-va y más tarde asistida, aunque cada vez menos, hasta lograrmovimientos exclusivamente activos. Es preciso asegurarsecon regularidad de que la rodilla y la cadera suprayacentes ala amputación gozan de una extensión completa.

■ Readaptación

La readaptación está dirigida fundamentalmente a preveniraquellas complicaciones propias del decúbito, así como aconseguir que el paciente lleve a cabo diversas maniobrasbásicas:— descompresión regular del asiento;— adopción de la sedestación durante las comidas o en elaseo, dependiendo de la tolerancia local.

■ Reentrenamiento para el esfuerzo

El entrenamiento de cara al esfuerzo, facilitado y preparadomerced a la readaptación, hace que el paciente amputadopueda sobrellevar óptimamente el desgaste que supone lareiteración de estas acciones cotidianas en la vida diaria.Pueden iniciarse progresiva y prudentemente movimientosde gimnasia general, una vez que el paciente se ha recupera-do de la intervención. Tales ejercicios tienen lugar bajo unfrecuente y riguroso control cardiovascular y pulmonar.

REHABILITACIÓN DESDE EL PRIMER AL VIGÉSIMODÍA DE BIPEDESTACIÓN

En cuanto deja de manar líquido por el dren, el enfermopuede comenzar a levantarse, una vez retirado aquél y eli-minada la eventual tracción.

■ Recuperación

Es habitual que al pasar a la posición ortoestática el edemaaumente, como consecuencia de los bruscos cambios de pre-sión hidrostática originados por la verticalidad. Para solu-cionar este problema, resulta necesario verificar la correctadisposición del vendaje antes de cada incorporación. Si bienantiguamente era clásico comenzar con ejercicios de contrac-ción simultánea de los músculos antagonistas del muñón, talintento de «globulización» ha quedado descontado, ya que,por un lado, no todos los pacientes son capaces de realizar-lo, y por otro, estimulaba, e incluso promovía, la apariciónde dolores fantasmas.

■ Readaptación

La bipedestación se consigue progresivamente, pasando pri-mero por una posición intermedia de sedestación que per-mite soslayar eventuales vértigos y lipotimias. Es en esteestadio cuando comienza el aprendizaje de la marcha conayuda de bastones ingleses. Se trata de una etapa de grantrascendencia para el paciente, no sólo con carácter inmedia-to, puesto que conduce rápidamente a la indispensable auto-nomía, sino también intermitente, a lo largo de toda la vida,al permitirle desplazarse sin necesidad de prótesis.

■ Reentrenamiento para el esfuerzo

A partir de este momento, el entrenamiento para el esfuerzoadquiere una importancia creciente. El trabajo de los aduc-tores de los brazos, junto con el del miembro inferior sano,se aúnan al fortalecimiento cardiorrespiratorio.El adiestramiento del miembro mutilado para el esfuerzo selimita a movimientos activos, sin resistencia, de la rodilla ola cadera, destinados a mantener la tonicidad muscular.

REHABILITACIÓN A PARTIR DEL VIGÉSIMO PRIMER DÍA

■ Aspectos generales

La admisión en un centro especializado tendrá lugar con lamayor brevedad, en la práctica de 2 a 4 semanas después dela intervención. El centro de rehabilitación ha de contar conlos recursos humanos y materiales indispensables paracubrir las necesidades del paciente, los cuales consisten en:— atención médica de una eventual patología causal o anexa;— cuidados locales de las lesiones cutáneas del muñón uotras localizaciones, en particular del miembro inferior con-tralateral. Estas lesiones son frecuentes en pacientes poli-traumatizados o con insuficiencia arterial;— rehabilitación, que es menester proseguir o intensificar,siguiendo las modalidades expuestas anteriormente, a medi-da que el paciente progrese y, más adelante, una vez instala-da la prótesis.

■ Dispositivos ortopédicos

Tan pronto como las condiciones locales lo permiten, habi-tualmente a partir del día vigésimo primero, se procede acolocar la prótesis. En cualquier caso, el muñón, aun correc-tamente vendado, desarrollará edema. Por otra parte, lamusculatura alrededor del muñón se encuentra en procesode atrofia. El volumen y la forma de la cazoleta de encajedeben ser ajustados tantas veces como sea necesario, tenien-do en cuenta dichas modificaciones. Esta fase de asistenciatécnica provisional va a continuar hasta que la estabilizaciónde las dimensiones del muñón permita la implantación de laprimera prótesis definitiva, con la cual el paciente general-mente puede regresar a su domicilio. El «adelgazamiento»del muñón prosigue, con mayor o menor rapidez, en losmeses sucesivos. La segunda prótesis definitiva se indicacuando la primera se vuelve demasiado grande, usualmenteal cabo de 3 a 6 meses. El paciente se encuentra entonces enposesión de las dos prótesis definitivas, denominadas«puestas» en el vocabulario administrativo, que le son asig-nadas por un período de 5 años. En este intervalo de tiempo,la cazoleta puede cambiarse tantas veces como las circuns-tancias ligadas a las modificaciones del muñón o las altera-ciones de la prótesis lo exijan, aproximadamente cada uno odos años.

4

E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

Amputaciones parciales del pie

AMPUTACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE

Las amputaciones de los dedos del pie abarcan desde la esci-sión de una única falange hasta la desarticulación de todoslos dedos. La repercusión funcional es generalmente leve yse caracteriza por las consecuencias que conlleva en el desa-rrollo de la fase final del paso. Éstas son básicamente resul-tado de la eventual rigidez asociada a la amputación, o bien,a la disminución de la propulsión, mayor aun cuando seencuentra implicado el dedo gordo. El déficit ligado a lapérdida anatómica queda amplificado en ocasiones por laexistencia de zonas cutáneas con cicatrices adherentes oinjertos que provocan dolor.

■ Cirugía

Como para cualquier tipo de amputación, el cirujano ha deprocurar obrar con la mayor sobriedad durante la resección,recordando al mismo tiempo que el muñón, análogamente alresto de las regiones, debe presentar un extremo óseo romorecubierto por un tejido cutáneo flexible y de buena calidad.

■ Dispositivos ortopédicos

El tratamiento protésico se reduce al suministro de módulosde pequeño tamaño, de tipo ortoplástico, destinados a evitarla desviación lateral de los restantes dedos hacia el espaciolibre, así como a proteger el o los muñones de los dedos.Estos pequeños ingenios son elaborados in situ a base desilicona compuesta; se les da forma sobre el propio pie y sonintroducidos en el calcetín. En todos los casos en que la tras-cendencia de la amputación sobre la fase de propulsión esmanifiesta (amputación aislada del dedo gordo, amputaciónde todos los dedos con excepción del primero o desarticula-ción de todos los dedos), puede compensarse parcialmenteel déficit proporcionando al paciente una plantilla de fibrade carbono que se introduce en el zapato. Ahora bien, estecalzado ha de contar con un contrafuerte ascendente ade-cuado, capaz de mantener el talón en su sitio para evitar quela región posterior del pie salga parcialmente del zapatodurante la fase de impulso. Cuando la amputación afecta avarios dedos, a la hora de fabricar la ortoplastia es precisotener cuidado de que el «falso extremo» así creado no pro-voque, al contactar con la superficie anterior del muñón, unaulceración.

■ Elementos de la rehabilitación

La rehabilitación debe estar destinada a prevenir el másmínimo grado de rigidez en las articulaciones metatarsofa-lángicas e interfalángicas correspondientes a los restantesdedos, con objeto de evitar los efectos, siempre enormemen-te perjudiciales para la función, que conlleva la limitación dela amplitud articular, y cuyo prototipo es el hallux rigidus.

AMPUTACIONES TRANSMETATARSIANAS

■ Cirugía

Teniendo en cuenta las propiedades mecánicas irreemplaza-bles de la piel plantar, es fundamental para el cirujano inten-tar practicar la resección ósea preservando el mayor brazo depalanca viable. Asimismo, deberá recubrir el extremo ante-rior del muñón con piel plantar, vuelta lo más hacia delantey arriba posible. Los extremos óseos han de adquirir su mor-fología redondeada evitando tener que recurrir a la gubia,fuente de irregularidades agresivas. Con respecto a la eva-luación funcional provisional, es importante tener presenteno sólo los elementos óseos, sino también los tejidos blandos.

Una amputación parcial del pie con un nivel óseo transmeta-tarsiano y una piel plantar que no sobrepasa la articulaciónde Lisfranc ha de ser considerada, desde el punto de vistafuncional, como una amputación de Lisfranc. La repercusiónfuncional de las amputaciones transmetatarsianas es tantomayor cuanto más corto sea el muñón. La incapacidad vienedada por una deformación en equino y en valgo, y por unainsuficiencia en el momento de efectuar el impulso en la últi-ma fase del paso. Paradójicamente, el paciente intenta opo-nerse a esta tendencia al valgo apoyando sobre todo el bordeexterno del pie, hecho que conduce a una actitud en varo y alesiones causadas por el excesivo contacto externo.

■ Dispositivos ortopédicos

La ortesis consiste en una plantilla más o menos rígida, paracuya fabricación se recurre eventualmente a la fibra de carbo-no cuando el muñón es lo suficientemente largo. Una ortesisplantar se encarga de elevar el primer radio y hacer que sualtura se iguale con respecto al quinto, lo que reconstituye unarco interno y limita la transferencia de la carga sobre el bordeexterno del pie. Un falso extremo rellena eventualmente lapuntera del zapato. Este elemento artificial debe quedarinmovilizado por detrás, a cierta distancia de la cara anteriordel muñón, a fin de impedir que el roce reiterado durante lafase final del paso provoque lesiones cutáneas, sobre todo sila piel plantar no alcanza, o lo hace escasamente, la superficiedelantera del muñón. Esta ortesis plantar puede ser aplicadaen un calzado comercial o, lo que es preferible, en un zapatoortopédico fabricado a medida con molde.

AMPUTACIONES DE LISFRANC

La amputación de Lisfranc comporta una repercusión fun-cional a caballo entre la transmetatarsiana y la de Chopart.Así, en su manejo terapéutico se utilizará una u otra modali-dad de ortosis, dependiendo del caso. Si la piel plantar reúnelas condiciones adecuadas y el paciente, correctamenteinformado, está conforme con el resultado funcional obteni-do, el dispositivo será similar al indicado tras una amputa-ción transmetatarsiana, aunque mejorado de acuerdo con laspresiones suplementarias ligadas a la cortedad del muñón.La plantilla, que responde a los principios descritos previa-mente, se fabrica con silicona y queda envuelta por un«escarpín» del mismo material, cuya cubierta externa repro-duce el contorno de un pie normal. Este escarpín, que ascien-de hasta la región supramaleolar, se introduce en un calzadocomercial. Puede proponerse también la elaboración de unzapato ortopédico que incluya una ortosis plantar dotada deidénticas exigencias biomecánicas.El balance funcional es moderado, si bien suele ser posible lamarcha sin apoyo en distancias compatibles con las activi-dades cotidianas. Por el contrario, la práctica deportiva, yespecialmente la carrera, revelan una importante cojera, liga-da al insuficiente vigor de la fase de impulso (momento Rd,comprendido entre 2 y 5 m.daN).Sin llegar a superar los límites de la tolerancia a la presión enlas superficies anteroinferior y retroaquílea del muñón,puede sugerirse añadir una capa de fibra de carbono, cuyaconsistencia es adaptable según las necesidades.Para aquellos pacientes jóvenes ansiosos por reanudar unaactividad intensa, o bien, sometidos a cirugía bilateral, espreciso proponer una artrodesis tibiocalcánea con talectomía(ATCT), según Camilleri.

CASO PARTICULAR DE LAS AMPUTACIONES PARCIALES LONGITUDINALES U OBLICUAS

Estas intervenciones plantean problemas de manejo espe-cialmente difíciles de resolver, que deben ser estudiados

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Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

individualmente. Puede afirmarse que el resultado funcio-nal equivale al del nivel de amputación más corto (desde elpunto de vista óseo, pero también, y sobre todo, con respec-to a la piel plantar).Así, un paciente sometido a una amputación oblicua desdelos radios externos hasta la interlínea de Lisfranc, con unaescisión transmetatarsiana del primer radio, ha de ser consi-derado, funcionalmente hablando, como si hubiese sufridouna intervención de Lisfranc. La razón a esto es que sólo enraras ocasiones puede sacarse provecho del mayor nivel delongitud, que incluso introduce a veces un desequilibrio per-turbador, obligando a plantear, tras la colocación de un dis-positivo de prueba, la indicación de un retoque quirúrgicopara su regularización con el nivel más corto.

AMPUTACIÓN DE CHOPART

■ Interés

La amputación de Chopart consiste en la desarticulación dela interlínea mediotarsiana, conservándose el soporte calcá-neo, el calcáneo y el astrágalo. La superficie anterior delmuñón está generalmente recubierta por una fina capa depiel, con tendencia a ulcerarse. El paciente se siente molestocuando apoya el pie y los resultados de la ortesis son decep-cionantes [17].Esta situación es consecuencia del hundimiento del retropiépor acción conjugada de la resultante vertical de la fuerzaaplicada entre el pie y el suelo, a nivel de la apófisis mayordel calcáneo por detrás, y del peso del paciente, que actúa alo largo del eje mecánico de la tibia por delante. Este par defuerzas no está compensado, debido al desorden arquitectó-nico inducido por la desaparición del arco anterior del pie(fig. 10). El papel desempeñado por la musculatura es acce-sorio en la aparición de este fenómeno, si bien resulta deter-minante en cuanto a su perpetuación.Ahora bien, este nivel de amputación no debe quedar com-pletamente proscrito, ya que ofrece posibilidades potencia-les e importantes desde el punto de vista funcional.El soporte calcáneo posee una serie de características mecá-nicas irremplazables. Permite un apoyo distal en la medidaen que la preservación de las conexiones fibrosas con el cal-cáneo lo salvaguardan del «resbalón» frecuentemente cons-tatado en la amputación de Syme. Este apoyo distal permitemantener una adecuada mineralización del esqueleto de lapierna gracias a su compresión axial durante la marcha, asícomo la deambulación en distancias cortas sin ayuda deortesis. Evita, además, las complicaciones inherentes a latransmisión del peso del cuerpo a través de la región infra-rrotuliana, características de los amputados a nivel transti-bial. Tal apoyo únicamente es factible cuando el soporte cal-cáneo queda intacto y su sensibilidad permanece indemne.Por otro lado, la preservación del conjunto del esqueleto dela pierna facilita un brazo de palanca óseo de longitud máxi-ma, garantía del óptimo reparto de las presiones. Por des-gracia, estas ventajas tienen un carácter meramente teóricocuando se pretenden conseguir sin ayuda de un procedi-miento complementario.

■ Métodos complementarios

Las diversas soluciones ideadas para salir esta situacióndeben ser objeto de un análisis en profundidad. Su transfor-mación en amputación transtibial, propuesta por algunosautores, resulta en un claro perjuicio, puesto que priva defi-nitivamente al paciente del beneficio que significa el apoyodistal y, al mismo tiempo, acorta el brazo de palanca.Los intentos basados en la sección del tendón de Aquiles o sureinserción tendinosa suponen una maniobra insuficientefrente a este efecto de báscula, y tampoco corrigen la causa ensí (desorden arquitectónico). Es cierto que permiten un juego

articular prácticamente normal en reposo, pero no eluden elequino durante la carga. De ahí que sea necesario abandonartales intervenciones, como ocurre con la cirugía cutánea com-pleja. En efecto, el cierre mediante colgajo libre conlleva unaumento de volumen de la protuberancia distal, lo que com-plica mucho la colocación de la ortesis, mientras que el col-gajo puede ser suprimido en gran parte si ulteriormente sepractica una artrodesis tibiocalcánea con talectomía.Para que el paciente recobre la función normal que corres-ponde a este nivel de amputación es preciso, merced a unalabor concertada entre el cirujano y el ortopedista:— volver a ofrecer la posibilidad de conseguir un apoyo dis-tal de buena calidad;— permitir que la resultante de las fuerzas ejercidas entre elpie y el suelo se desplace hasta el antepié en el momento delimpulso final del paso.En la actualidad, no existe ningún procedimiento quirúrgicou ortopédico capaz de fijar, con la suficiente solidez comopara soportar las presiones de la marcha, un antepié protési-co al segmento residual del retropié. Las articulaciones delmediopié, tibiotarsiana y subtalar, que normalmente actúan amodo de enlace entre los músculos de la pierna y al antepié,quedan, por consiguiente, descartadas. Así pues, no hay posi-bilidad de volver hacia atrás cuando se propone una soluciónbasada en una artrodesis quirúrgica tibiotarsiana y subtalar,único sistema capaz de conferir nuevamente al paciente lafacultad de un apoyo distal estable [2, 3, 6, 7, 15, 19, 24, 32, 33, 34, 36]. En loque respecta al problema de cómo restaurar la propulsióndurante la fase última del paso, éste queda solucionado gra-cias a la ortesis.

■ Cirugía

La solución más sencilla consiste en practicar una artrodesistibiotarsiana y subtalar. Debe obrarse con esmero a la horade volver a emplazar el esqueleto del retropié en posiciónfuncional, es decir, con un ligero valgo y una inclinación de30° hacia arriba y adelante sobre la horizontal del calcáneo(fig. 11). Este acto quirúrgico ha de preceder ineludiblemen-te a cualquier tentativa de amputación de Chopart. En elcaso de que el soporte calcáneo no haya podido ser conser-vado, se haya perdido su sensibilidad o no pueda efectuarseuna artrodesis, el apoyo distal no será factible. Es necesariooptar entonces por una amputación transtibial baja.

■ Dispositivos ortopédicos

En posición de apoyo bipodal, con el pie completamente encontacto con el suelo, las fuerzas que se ejercen entre éste y el

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E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

A B

P→

= Peso del paciente P→

= Peso del paciente

10 Amputación de Chopart. El esqueleto del retropié bascula irremediable-mente en equino bajo la acción de las fuerzas promovidas por el apoyo.

P→

P→

R→

R→

S

S

suelo convergen en una resultante R→

cuyo punto de aplica-ción es S (fig. 12A). Este vector pasa ligeramente por delantedel eje mecánico del miembro, creando, con respecto a unpunto cualquiera de éste, un momento R

→d de pequeña mag-

nitud, igual al producto del valor de R→

por la distancia d. Porel contrario, cuando tiene lugar la fase de impulso, elmomento R

→d se incrementa, tanto por aumento de d como de

R→

, puesto que el punto de aplicación de la resultante se des-plaza hasta el antepié y, además, al peso de la persona se leañade el componente debido a la aceleración. Este momentoalcanza un valor de 10 m.daN durante la marcha normal. Encarrera, este valor se multiplica por tres o por cuatro.La marcha sin cojera tan sólo puede lograrse cuando lasfuerzas ejercidas entre el muñón y la cazoleta permiten lacreación de un momento de igual magnitud pero de sentidocontrario a R

→d, cuyo valor mínimo ha de ser 10 m.daN, y tres

a cuatro veces más si se trata de carrera. En el caso de que elpaciente desee llevar una vida normal, cualquier tentativade fijación rígida entre un antepié protésico y el pie restante,o con la parte baja de la pierna, se acompañará de dolor,incluso ulceraciones. El afán por conseguir una mayor flexi-bilidad de la conexión entre ambos segmentos resulta infruc-tuoso a la hora de generar un momento suficiente para evi-tar la cojera. La única alternativa reside en la elaboración deuna prótesis de tipo Syme que alcance la región de la tube-rosidad anterior. De este modo, las fuerzas F

→1 y F

→2, que

actúan sobre los brazos de palanca d1 y d2 de gran longitudy se aplican sobre un área importante, generan presionesentre el muñón y la cazoleta que son compatibles con su uti-lización mantenida y prolongada (fig. 12B). Ensayos realiza-dos con zapatos ortopédicos o miniprótesis no han ofrecidobuenos resultados, como lo demuestran además las curvasregistradas en la pista de fuerzas. El momento Rd se acercaa los 10 m.daN en la persona sana y en paciente con prótesisde tipo Syme, mientras que varía entre 2 y 5 m.daN si el dis-positivo es corto (fig.13).Sin embargo, la prótesis de tipo Syme con apoyo distal,suministrada a pacientes con amputación de Chopart ysometidos a artrodesis, es inestética. Presenta una ventanapara calzarse que la hace más frágil, y requiere una compen-sación bajo el pie contralateral debido a la asimetría longitu-dinal de los miembros inferiores ocasionada por las dimen-siones del pie protésico. Además, su adaptación es extrema-damente laboriosa, como consecuencia de la fragilidad delas áreas cutáneas anteriores, difíciles de proteger frente alrozamiento del aparato.

Todas estas consideraciones obligan a restringir las indica-ciones de la doble artrodesis tibiotarsiana y subtalar.Numerosos estudios realizados conjuntamente desde elpunto de vista quirúrgico y ortopédico han permitido esta-blecer un protocolo satisfactorio que debe ser aplicado, salvoexcepción, ante toda amputación de Chopart traumática consoporte calcáneo intacto y sensibilidad conservada. Este pro-tocolo se describe en el capítulo siguiente.

AMPUTACIÓN DE CHOPART COMPLEMENTADACON UNA ATCT, SEGÚN TÉCNICA DE CAMILLERI [9]

La amputación de Chopart complementada con una ATCT [8]

aporta las ventajas de la amputación de Chopart, es decir, laposibilidad de apoyo distal de buena calidad y duradero yun largo brazo de palanca óseo, al mismo tiempo que limitasus inconvenientes. En efecto, la disminución del volumendistal a expensas del esqueleto y de los tejidos blandos per-

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Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

11 Doble artrodesis,tibiotarsiana y subastra-galina. Nótese que elcalcáneo no ha podidoser enderezado lo bas-tante como para recupe-rar su inclinación fisio-lógica, hecho que acon-tece con frecuenciateniendo en cuenta laretracción del tendón deAquiles, que obstaculizael acto quirúrgico.

M R = R x dtc M R = R x d

tc

R = 1/2 P

12 A. Situación de la resultante R→

de las fuerzas que se ejercen entre el pieen carga uniforme y el suelo. El momento R

→d es de pequeña cuantía.

B. Fuerzas que actúan sobre la superficie, entre muñón y cazoleta, de unaprótesis de Syme durante el impulso del pie. El momento R

→d se incre-

menta.

AB

A B C

P

dt

0 γ

P

dt

0 γRz

P

dt

0 γRz Rz

13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y elsuelo, registradas en una pista de fuerzas. Estas curvas se han trazado apartir de registros obtenidos en la pista de fuerzas de la Unidad deInvestigación del Centre de Rééducation et Appareillage de Valenton,y han sido agrupadas para mayor comodidad.A. Persona sana.B. Paciente sometido a amputación de Chopart y dotado de una prótesis detipo Syme.C. Paciente sometido a amputación de Chopart al que se ha suministradouna miniprótesis.

F→

2

F→

1

d2

R x d = F1 x d1 + F2 x d2

Sf

c+ c

ddi

d1

d

C´

R→

= P

mite la reducción, o la supresión, de las áreas cutáneas dis-tales frágiles y confiere un muñón carente de despojos quepuede ser ajustado a una prótesis, obviamente de tipo Syme,pero sin ventana lateral. Por otro lado, implica un acorta-miento de algunos centímetros, lo que permite colocar fácil-mente el pie protésico sin compensación contralateral.A continuación, se coloca al paciente una prótesis de tipoSyme (debe recordarse que éste constituye el único procedi-miento conocido capaz de restaurar una fase de propulsiónprácticamente normal, al solidarizar el antepié protésico alresto del esqueleto de la pierna), generalmente desprovistade ventana (en todo caso, siempre y cuando la hinchazóndistal del muñón haya podido ser suficientemente aminora-da) y con apoyo distal.Los recientes progresos en materia de manipulación de mate-riales compuestos permiten ampliar el uso de la fibra de car-bono, empleada en la confección de la cazoleta, a la fabrica-ción del pie protésico. Estos materiales tienen la propiedad dedeformarse bajo una carga, proporcionalmente a ésta, y reco-brar su forma inicial con una disipación energética mínima,del orden del 10 %. Por otra parte, el retorno de la lámina a suposición original acontece en un tiempo muy breve. La aso-ciación de ambas propiedades otorga al paciente una sensa-ción de «dinamismo», enormemente apreciada por las perso-nas muy activas. Sin embargo, para sacar provecho de estasventajas, es imprescindible adaptar exactamente las caracte-rísticas del pie al peso del paciente y al grado de actividaddeseada. En efecto, si es demasiado flexible, el pie se deforma,pudiendo quebrarse; la excesiva rigidez conlleva una marchadificultosa y somete al muñón a tensiones desmedidas. Ladificultad consiste en diseñar y seleccionar una lámina cuyascaracterísticas se mantengan en un área lo bastante extensacomo para responder ante las actividades de la vida diaria.Para concluir, un último aspecto fundamental, sobre todo eneste nivel de amputación, lo constituye el grosor de la láminade carbono, que permite alojar más fácilmente el pie en elreducido espacio disponible bajo la cazoleta.Gracias a este tipo de material, el paciente disfruta de unavida casi normal y es capaz de andar sin limitaciones, asícomo de correr y practicar cualquier modalidad deportiva(fig. 14). Teniendo en cuenta los excelentes resultados obte-nidos, tanto funcionales como estéticos, la intervención deCamilleri, asociada a un dispositivo como el descrito, ha deser propuesta siempre que el paciente desee explotar elpotencial teórico que le ofrece la amputación de Chopart.Con respecto a las personas portadoras de una amputaciónde Lisfranc, este protocolo es propuesto cuando el resultadofuncional con una plantilla o un escarpín de silicona se reve-la insuficiente, incluso de entrada en determinados casos enque las condiciones locales (muñón demasiado corto o reves-timiento cutáneo plantar anterior de mala calidad) no per-miten vislumbrar un porvenir acorde con las expectativasdel paciente.

AMPUTACIÓN DE SYME (fig. 15)

Constituye el último nivel de las amputaciones parciales delpie, del cual sólo se conserva el soporte calcáneo. Sin embar-go, contrariamente a lo que ocurre en las amputaciones deChopart y Camilleri, éste no queda fijado al esqueleto porsus medios anatómicos, por lo que en ocasiones se luxa,haciendo que la técnica pierda su principal atributo, como esla posibilidad del apoyo distal.

■ Cirugía

El cirujano ha de tratar de conseguir una superficie de apoyoperfectamente horizontal, resecando los maléolos con el pro-pósito de evitar prominencias óseas en la zona de contacto.Teniendo en cuenta que la movilización del soporte calcáneo

con respecto al plano óseo supone frecuentemente un trastor-no, es preciso ser especialmente cuidadoso durante el actoquirúrgico con objeto de solidarizar lo más estrechamenteposible el soporte calcáneo y los elementos subyacentes [29].

■ Dispositivos ortopédicos

La ortesis se realiza mediante una prótesis de tipo Symefenestrada y provista de apoyo distal. El resultado funcionalconseguido es excelente, próximo al logrado en las amputa-ciones de Chopart o de Camilleri. Cuando el soporte «resba-la» y el apoyo distal se vuelve doloroso o se convierte enfuente de ulceraciones, debe añadirse un apoyo infrarrotu-liano a la prótesis. El resultado funcional es entonces similaral de una amputación transtibial con muñón largo. En estecaso, cabe preguntarse acerca de la conveniencia de conser-var una protuberancia distal, cuya presencia obliga a abriruna ventana lateral sin la contrapartida que constituye laposibilidad de un apoyo distal. La ejecución de una amputa-ción transtibial baja puede estar justificada en estos casos.

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E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

14 Prótesis de tipo Syme utilizadaen un paciente que presentaba unaamputación de Camilleri bilateral;este paciente ocupaba el puesto decapitán en la selección francesa debalonvolea de minusválidos.

15 Radiografía corres-pondiente a una ampu-tación de Syme, o desar-ticulación tibiotarsiana.Desgraciadamente, nose ha conseguido uncorte tibial horizontalen el plano frontal, y elmaléolo externo sobre-sale distalmente.

Amputación transtibial

A este nivel de amputación el apoyo distal no es posible, sinoque se aplica predominantemente sobre la región proximal.La osteomioplastia, intervención difícil de realizar correcta-mente, que conduce a una resección más alta de lo que sejustificaría por la lesión inicial cuando ésta se sitúa en laparte baja y que se ve muchas veces agravada por complica-ciones sépticas, debe ser abandonada, tanto más si se consi-dera que, en igualdad de condiciones, los resultados funcio-nales que se atribuían a este procedimiento [22] son similaresa los obtenidos con la técnica quirúrgica «clásica» [4]. Con estaúltima se obtiene un muñón que ha de ser rehabilitado conuna prótesis de contacto. Ha quedado obsoleta ya la idea deproponer tal o cual técnica quirúrgica para conseguir uno uotro tipo de muñón enmendable con una determinada clasede prótesis.

CIRUGÍA

En el tiempo óseo, el cirujano busca una regularización lomás perfecta posible de la extremidad tibial, principalmentede su región anterior, sobre la que se concentran las presio-nes en el instante en que el talón acomete el paso. El pro-ducto consiste en un cabo tibial redondeado por todas sussuperficies, que ofrecerá un aspecto tan romo como sea posi-ble (fig. 16). Debe recordarse que, al igual que en cualquierotro nivel de amputación, y dado que la longitud del brazode palanca óseo condiciona el resultado funcional ulterior, espreciso hacer todo lo necesario para conservar la mayor lon-gitud posible. No obstante, con el ánimo de evitar las difi-cultades relacionadas con la insuficiencia del almohadillado,en la práctica la sección no ha de efectuarse a menos de 8 cmde la interlínea tibiotarsiana. El peroné es seccionado 3 o 4cm por encima de la tibia, siguiendo un plano de corte obli-cuo hacia abajo y hacia dentro. Los tejidos blandos rema-nentes han de ser suficientes, sin exceso ni déficit, de talmodo que se obtenga un efecto de acolchado en los extremosóseos (fig. 17). Cuando el cierre per priman del muñón obli-gue a sacrificar el hueso, debido a la falta de revestimientocutáneo o de tejidos blandos, se deberá sopesar el eventualbeneficio que podría suponer la microcirugía y la realizaciónde un injerto.Caso particular del muñón cortoUn muñón transtibial, incluso cuando es muy reducido, pro-porciona siempre un mejor resultado funcional que unaamputación situada a la altura del fémur. Pese a ello, paraque este beneficio sea real, es preciso que la inserción del ten-dón rotuliano haya quedado indemne. Además, la necesidadde practicar una resección más alta de la tibia, obliga, a par-tir de su tercio superior, a una ablación completa del peronépara evitar que éste quede en abducción por acción delbíceps femoral (fig. 18).

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

A nivel de la tibia, un elevado porcentaje de las fuerzastransmitidas verticalmente (sobre todo el peso del propiocuerpo) discurre a través del apoyo infrarrotuliano y delcontrafuerte poplíteo asociado. El aparato, una prótesis tibialde contacto, se compone de un manguito de espuma, quedistribuye las presiones sobre los relieves óseos sensibles delmuñón, una cazoleta, un vástago que sustituye a la pierna, yun pie protésico (fig. 19). Este último puede ser fijo, articula-do o, en la actualidad, mixto [12, 18, 25, 28, 39].Los pies mixtos, a veces denominados «de restitución deenergía», no disponen de articulación alguna. Los movi-mientos se consiguen a través de la deformación, y posteriorrecuperación de la posición inicial, de una lámina de mate-rial compuesto, generalmente a base de fibra de carbono.

Estos pies son muy ligeros y robustos, y su facultad para res-tituir, cuando el pie deja de contactar con el suelo, una partede la energía acumulada en la fase de apoyo, les otorga unaventaja funcional inestimable [25, 30]. La energía recuperadaalcanza el 30 % con un pie protésico tradicional, mientrasque supera el 90 % cuando se trata de los pies compuestos demás elevado rendimiento (fig. 20).Cuando el muñón es demasiado corto, es preciso añadir unamuslera, que estabiliza el aparato en el plano frontal pero nolimita los movimientos sagitales (fig. 21). Tal contención en elplano frontal hace que el paciente pueda servirse de su pró-tesis de forma más intensiva, fundamentalmente en terrenoirregular, e influye muy favorablemente en el aspecto fun-cional. Una correa posterior empalma la muslera con la cazo-leta, impide la hiperextensión de la rodilla, permite el desa-rrollo de una fase propulsiva más eficaz al distribuir las fuer-zas sobre el conjunto de la prótesis, incluida la muslera, ypreviene la progresión hacia el genu recurvatum. El trastornoque ocasiona la colocación de la muslera es a menudo subra-

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Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

16 Radiografía de unmuñón tras una ampu-tación transtibial quepone de manifiesto elaspecto romo de la extre-midad tibial y el acorta-miento del peroné.

17 Amplio muñón transtibial concicatriz distal de bella factura, testi-monio de lo que será previsiblemen-te un resultado funcional positivo.

yado por algunos autores para rechazar su uso. También esmuy habitual que su presencia evoque, en la mente de per-sonas poco informadas, épocas pasadas de prótesis clásicas.Es importante recordar que se trata en realidad de una pró-tesis tibial de contacto que incorpora las nuevas tecnologíasy a la cual, debido a la pequeñez del muñón, se agrega unamuslera. En lo que concierne a la perturbación que provoca,es cierto que al tener que colocar y atar la muslera se invier-te más tiempo que con una prótesis de contacto simple. Porotra parte, también ha que reconocer que el volumen delmuslo disminuye tras la utilización prolongada de dicho ele-mento. Esta merma es consecuencia de la pérdida de tejidograso subcutáneo por efecto de la presión bajo la muslera, yno de una amiotrofia inducida por su sola presencia. Laamiotrofia constatada en pacientes con muñón transtibialextremadamente corto, aun cuando su prótesis no dispongade muslera, guarda relación con la brevedad del segmentoóseo. El volumen muscular es proporcional al esfuerzo desa-

rrollado y nunca disminuye, gracias a la presencia de la mus-lera, que permite un mejor resultado funcional. Además,protege la región supracondílea de tensiones que, en suausencia, podrían causar una fractura, siempre de mal pro-nóstico (fig. 22). Por consiguiente, ha de ser sistemáticamen-te propuesta a aquellos pacientes que presenten un muñónmuy corto.El resultado funcional de una amputación transtibial sobrela cual se adapta una prótesis tibial de contacto está directa-mente vinculado a:— la calidad del muñón (longitud del brazo de palancaóseo, estado de los extremos óseos y de los tejidos blandos ygrado de libertad articular);— el estado general del paciente;— las características de la ortesis.

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E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

18 Muñón muy corto, fruto de una amputación transtibial. Nótese la abla-ción del peroné.

19 Prótesis tibial de contacto con sumanguito protector para el muñón.

20 Pie mixto, denomi-nado «acumulador deenergía». El adveni-miento de esta modali-dad de pie ha permitidoque los amputados par-ticipen en actividadesdeportivas con rendi-mientos cercanos a losde las personas sanas.

21 Prótesis tibial de contacto a laque se ha añadido una muslera des-tinada a pacientes con muñón muycorto tras amputación transtibial.

Cuando el muñón es lo bastante largo, el paciente puede dis-frutar de una vida prácticamente normal, practicar deportescomo el tenis o conducir sin acondicionamientos especiales [20],obviamente respetando siempre las normas gubernativas envigor. No obstante, el manejo de pesos supone una arduatarea puesto que la transmisión de la carga incide preferen-temente sobre la porción superior del muñón.

Desarticulación de la rodilla

Una vez alcanzado este nivel, el paciente se ve privado deuna estructura anatómica irremplazable, más aún en elámbito funcional, como es la rodilla. En la actualidad noexiste ningún componente protésico que permita unaextensión activa de la rodilla, ni tan siquiera una posiciónortoestática de semiflexión. El temor a una caída por inse-guridad, al igual que la imposibilidad de subir un peldañoo levantarse del suelo apoyándose en el miembro amputa-do, son situaciones que se repiten a diario, a las cuales hade enfrentarse el individuo, y que dan una idea de la tras-cendencia del déficit funcional con respecto a las amputa-ciones transtibiales. Sin embargo, la desarticulación de unarodilla ofrece numerosas ventajas en comparación con laamputación transfemoral. La presencia de los cóndilos,suponiendo que la piel sea de buena calidad, permite unapoyo distal. El brazo de palanca óseo, constituido por elfémur restante, presenta su máxima longitud. Por último, ysobre todo en pacientes de edad avanzada, la colocacióndel aparato es realmente sencilla y puede realizarse enposición sedente. Desde el punto de vista quirúrgico, setrata de un intervención poco agresiva, que no requiere sec-ción ósea alguna y que, por lo tanto, puede incluso plan-tearse a personas en malas condiciones generales. En elcaso de los niños, la desarticulación cuenta además con lagran virtud de no dañar la región epifisaria inferior delfémur. Este último argumento es de enorme valor, ya quepreserva la capacidad de crecimiento y evita incidentescutáneos de repetición [16].

CIRUGÍA

Para poder beneficiarse de la ventaja principal, como es laposibilidad de un apoyo distal, el área de sustentación, cons-tituida por el extremo de los cóndilos, ha de quedar protegi-da por un tegumento de excelente calidad, exento de adhe-rencias y cicatrices.

En la práctica, esta intervención sólo es posible si existen teji-dos blandos lo suficientemente amplios como para permitirel desplazamiento de la cicatriz fuera de la zona de contacto.Ésta puede adquirir, según la técnica, forma longitudinal otransversal [5, 31, 40]. Si el estado de los cabos óseos o del tejidoblando impide proyectar un apoyo distal, deberá procedersea una amputación transfemoral.En opinión de numerosos autores, la ablación de la rótula,que, debido a la retracción del cuádriceps queda ubicada porencima y por delante del macizo condíleo, sin por ello pro-ducir trastorno alguno, no es necesaria.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

La ortesis consta de un manguito más o menos alto y unacazoleta, que muchas veces debe ser abierta por su parteanterior a fin de permitir su colocación, pero que en su ver-tiente proximal queda a distancia de la región genitocruralsensible. La ortesis puede ser instalada sin mayor dificultad,incluso en posición sedente, lo que representa una enormeventaja para las personas de edad avanzada. No obstante, laasimetría de los segmentos crurales, más evidente en sedes-tación, y el aspecto inestético ligado al abultamiento de loscóndilos hacen que este procedimiento esté reservado parapacientes mayores, en los cuales debe anteponerse a la ampu-tación a nivel del muslo, o bien cuando se trata de personasmuy activas. En personas preocupadas por su aparienciaexterna, se optará por una amputación de Gritti. Las pers-pectivas funcionales son importantes, comparables a las de laresección femoral, y el beneficio derivado del apoyo distal yla longitud del brazo de palanca óseo es significativo.

Amputación de Gritti

Análogamente a la desarticulación de la rodilla, la amputa-ción de Gritti garantiza el apoyo distal. El acortamiento delfémur suprime sus eventuales inconvenientes.

CIRUGÍA

Consiste en fijar la rótula al extremo femoral. Después dehaber practicado una desarticulación clásica, se secciona elfémur justo por debajo del tubérculo del tercer aductor. Lasuperficie posterior de la rótula es avivada y aplicada contrael plano de sección femoral. Una serie de tornillos mantienenen contacto ambos huesos. Esta fijación se complementamediante la sutura de los elementos aponeuróticos y muscu-lares. El problema fundamental reside en la dificultad queconlleva la síntesis de la rótula, la cual, de no resultar sóli-damente adherida, tenderá a luxarse hacia atrás. El materialde osteosíntesis empleado no deberá causar trauma alguno,para no comprometer el apoyo distal contra la cara anteriorde la rótula. En lo que respecta a la piel, al concurrir consi-deraciones biomecánicas idénticas a las observadas a propó-sito de la desarticulación de rodilla, se aplican las mismasreglas que en esta última intervención, es decir, se intentasituar la cicatriz por detrás, a distancia de la zona de apoyo.Si el estado de los extremos óseos o de los tejidos blandos nopermite vislumbrar un apoyo distal, será necesario tomarpartido por una amputación transfemoral.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

La prótesis es del mismo tipo que la utilizada en las desarti-culaciones de rodilla. Sin embargo, la apariencia es muchomás estética, debido a la morfología cónica que adquiere elmuñón, y la rodilla protésica se aloja con mayor facilidadgracias al acortamiento secundario a la desaparición de loscóndilos.

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Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

22 Radiografía de unafractura supracondíleapor encima de unmuñón transtibial exi-guo. Nótese el aspectointensamente desmine-ralizado del esqueleto.

Estas consideraciones convierten a la técnica de Gritti enuna indicación electiva en pacientes jóvenes y mujeres,siempre que sea posible desarticular la rodilla. Las expecta-tivas funcionales está a medio camino, entre amputacióntranstibial y amputación transfemoral al igual que ocurríaen la desarticulación de rodilla, de la cual constituye unavariante.No obstante, puesto que la superficie de apoyo sobre la rótu-la es más débil, el contacto distal completo no siempre esposible y tampoco autoriza en todos los casos que un pacien-te joven y muy activo desempeñe la misma actividad quetras una desarticulación de rodilla.

Amputación transfemoral

ASPECTOS GENERALES

Desde el punto de vista funcional, sus consecuencias son gra-ves, sobre todo en pacientes de edad avanzada, para quienesla colocación de la prótesis resulta a menudo un escollo insu-perable. El apoyo tiene lugar en la región isquiática, y no en laextremidad del muñón, como ocurría en la desarticulación dela rodilla o en la amputación de Gritti. Por último, destacarque la pérdida de la rodilla supone una incapacidad grave,por lo que únicamente se tomará la decisión de amputar a esenivel tras haber agotado todas las alternativas para conservardicha articulación. La utilización de rodillas protésicas concontrol de las fases de apoyo y pendular, sobre todo cuando seasocian a nuevos pies acumuladores de energía, ha mejoradosensiblemente los resultados. Cuando el muñón goza de lasuficiente longitud, es posible llegar a andar rápidamente,correr o practicar deporte. Pese a todo, el impedimento paraefectuar una extensión activa de la rodilla protésica limitaciertas actividades. Así, al subir escaleras se observa una asi-metría de la marcha. Además, como norma general (de igualmodo que en la desarticulación de la rodilla), la conducciónde un automóvil exige un acondicionamiento (embragueautomático y cambio de lado del pedal del acelerador en loscasos de amputación derecha).

CIRUGÍA

Análogamente al tratamiento transtibial, el cirujano debeprocurar conservar una palanca ósea tan larga como seaposible y alisar su extremidad [26]. El almohadillado se consi-gue gracias a la sutura de los músculos antagonistas.Algunos autores preconizan la reinserción de los aductorespor medio de puntos transóseos [11]. El cirujano tratará de quela cicatriz quede alejada de las zonas de tensión, normal-mente en la región más distal y posterior del muñón. Sinembargo, esto no debe erigirse en un dogma y tampoco debeempujar al cirujano a plantear un acortamiento injustificadode la palanca ósea para suscribir este principio.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

La prótesis femoral se compone de una pieza de contacto,cuyo apoyo tiene lugar preferentemente en la región delmacizo isquiático, así como de una rodilla y un pie protési-cos (fig. 23).

■ Cazoleta de contacto

La transmisión de las fuerzas verticales que se ejercen entreel miembro amputado y el suelo se realiza básicamente gra-cias a un apoyo en la región del macizo isquiático, asociadoa un segundo punto diametralmente opuesto. El resto de lasfuerzas discurren por las paredes de la pieza de empalme encontacto con toda la superficie del muñón (fig. 24) [14, 35]. Este

apoyo se realiza sobre una tablilla que engrana con la tube-rosidad isquiática en las cazoletas cuadrangulares, y se dis-tribuye por el borde posterointerno, más ancho, de las piezasde encaje denominadas «de isquion incluido» [37].

■ Rodilla protésica

La prótesis de rodilla ha de procurar un equilibrio entre unagran estabilidad durante la fase de apoyo y una movilidadcontrolada en la fase pendular [23]. La estabilidad, conseguidadurante la fase de apoyo gracias a sistemas hidráulicos, seacompaña por desgracia de una resistencia, ya en la fase pen-dular, que restringe la movilidad y puede, por lo tanto, pro-ducir cansancio si su utilización es prolongada. Los sistemasque aúnan brelas [35] (con las que se garantiza una relativaestabilidad durante la fase de apoyo) y control neumático de

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E – 14-822 Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos Aparato locomotor

23 Prótesis femoral de contacto, con (A) y sin (B) funda estética, mos-trando sus elementos constitutivos: pieza de encaje de fibra de carbono,rodilla capaz de controlar la fase de apoyo mediante un mecanismo de bielay la fase pendular mediante un gato neumático, y pie compuesto.

24 Borde superior deuna cazoleta femoralde contacto, cuadran-gular.

A B

la fase pendular (que permite caminar con rapidez y prolon-gadamente con menor fatiga) parecen representar la mejoralternativa actual con vistas a un uso cotidiano (fig. 25). En unfuturo, se podrá utilizar un microprocesador para modificarla resistencia a la flexión y a la extensión de la rodilla protési-ca a lo largo de todo el ciclo de la marcha (fig. 26). Esta técni-ca es objeto de activas investigaciones. Sin embargo, su pre-cio prohibitivo está retrasando su comercialización.En pacientes de edad avanzada, en los cuales prima la segu-ridad sobre cualquier otra consideración, la rodilla es de tipoautobloqueante. Un dispositivo, que permite el bloqueoautomático en el momento del apoyo gracias a un mecanis-mo hidráulico, constituye uno de los progresos más destaca-dos en estos últimos años.

■ Pie protésico

Es de idénticas características al utilizado tras la amputacióntranstibial. Cuando se trata de personas mayores, puede serreemplazado por una pierna ortopédica, mucho más ligera ymenos molesta.

CASOS PARTICULARES DE MUÑONES CORTOS

Cuando el muñón transfemoral es exiguo [21], en la práctica de3 a 4 cm por debajo del trocánter menor, la colocación de unaprótesis femoral puede ser tarea imposible, o bien ofrecer unresultado funcional inferior al obtenido con una prótesis cana-diense, que representa la alternativa. Sin embargo, en tal caso,la necesidad de flexionar el muñón dentro de la concavidadde la ortosis provoca un relieve importante en la parte ante-rior de la hemipelvis, responsable de un aspecto estético pocoagraciado, sobre todo en las mujeres y personas delgadas, ypuede impulsar a plantear la indicación de una reintervenciónquirúrgica mediante la desarticulación de la cadera.

Desarticulación de la cadera

La desarticulación de la cadera es una intervención extrema-damente mutilante, practicada generalmente por tumores demal pronóstico o traumatismos muy graves del miembroinferior [21, 38]. Su repercusión funcional, y sobre todo psicoló-gica, es grande [13]. A principios de la década de los 50, enToronto, se realizaron investigaciones que culminaron con eldesarrollo de una prótesis para este tipo de intervenciones.Esta prótesis, conocida desde entonces como «prótesis cana-diense», cumple con la dura tarea de reemplazar el conjuntodel miembro inferior, principalmente sus tres articulaciones(cadera, rodilla y tobillo), cuya estabilidad y movilidad semanifiestan durante la marcha bajo el efecto de las fuerzasalternas a las cuales está sometido el aparato.

CIRUGÍA

El cirujano debe prestar atención a la zona isquiática, debidoa la magnitud de las fuerzas concentradas en esta zona porel uso de la ortesis. De ningún modo deben coincidir allíáreas de injerto o con adherencias, ni tampoco a nivel de lacresta ilíaca, sobre la cual «se engancha» la parte alta del apa-rato. No conviene que los tejidos blandos, de espesor sufi-ciente como para lograr un efecto de almohadillado, seanabundantes hasta el punto de coartar el efecto de «seudoar-trosis» con la prótesis.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

La prótesis canadiense (fig. 27) está formada por:— una pieza de encaje, cuyo cometido es transmitir el pesocorporal durante la marcha, en la fase de apoyo, así comoservir de guía y contención al propio aparato: su misión es

fundamental. Se trata de un elemento elaborado mediantemoldeado «orientado» del muñón pélvico. Está fabricado enresina armada con fibra de carbono. Incluye:

— una zona de apoyo isquiático, que debe ser lo más del-gada posible para no provocar un resalte molesto al sen-tarse;— un sistema de suspensión superior, que corresponde ala depresión de la región del flanco, por encima de la parteposterior de la cresta ilíaca;— dos «puntos de apoyo», uno anterior y otro posterior.Al comprimir los tejidos blandos de las regiones respecti-vas del muñón, afianzan la cazoleta y fundamentalmenteimpiden movimientos de rotación;

— un cinturón, que contribuye a la sujeción y contrarrestalas tendencia al varo del aparato en el momento del apoyounipodal. Está fabricado en cuero moldeado. Cruza el tron-co hasta asentarse encima de la cresta ilíaca del lado opues-to a la amputación. Se sujeta a la pieza de encaje en dos pun-tos, uno de ellos anterior y el otro posterior;

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Aparato locomotor Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopédicos E – 14-822

25 Rodilla protésica hidráulica deeje simple.

26 Rodilla protésica con biela.

— la cadera, articulación metálica de eje sencillo o con biela.Está situada en la parte inferior y delantera de la pieza deencaje. Esta disposición es indispensable para conseguir suestabilidad en extensión durante la fase de apoyo y su fle-xión controlada durante la fase pendular, así como para pre-venir cualquier exceso de volumen en la región isquiática enposición sedente.Sin embargo, no debe quedar ubicada en posición demasia-do anterior, a fin de evitar que el pie protésico roce con elsuelo durante la fase pendular. Este eje debe contar con unbuen diseño desde el punto de vista mecánico para resistirlas tensiones en varo provocadas por el apoyo unipodal;— un segmento crural, compuesto por un tubo que enlaza laarticulación de la cadera con la de la rodilla, y en ocasionesuna varilla escamoteable. Ésta actúa a modo de tope para laextensión de la cadera en posición erecta, y desplaza haciaarriba y adelante la espuma de revestimiento en posiciónsedente;— una rodilla, que une el muslo a la pierna. La inclusión ono de un sistema de autobloqueo dependerá de la habilidaddel paciente. Cuando se opta por una rodilla libre, lo quesuele ocurrir en jóvenes, la estabilidad en extensión se lograconstruyendo el aparato de tal forma que la línea recta quesigue la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y elsuelo quede por delante del eje de rotación de la rodilla pro-tésica mientras dure el apoyo;— un tobillo, que no ofrece peculiaridad alguna. Todas lasmodalidades de tobillo comercializadas pueden utilizarseindistintamente;— un revestimiento estético, esculpido, tomando como mode-lo el miembro inferior sano, a partir de un bloque de espu-ma alveolada; su confección exige un verdadero sentidoartístico. Se recubre de una media sintética que le confiereuna adecuada resistencia mecánica.Las perspectivas funcionales de la desarticulación de caderase abordan más adelante, junto con las correspondientes alas interilioabdominales, dado que ambos tipos de pacientesse benefician de la misma modalidad de prótesis.

Desarticulación interilioabdominal

La desarticulación interilioabdominal, con mayor razón quela precedente, hipoteca gravemente el porvenir personal ysocial del paciente.La extensión del acto quirúrgico a los tejidos blandos de lapelvis menor impone algunas veces la creación de un estomadigestivo o urinario cuya presencia constituye de por sí unacomplicación más para la prótesis.

CIRUGÍA

El pronóstico funcional depende de las posibilidades deapoyo sobre un muñón más o menos escaso, según las nece-sidades a las cuales ha tenido que hacer frente el facultativoal actuar quirúrgicamente. La subsistencia de un relieve óseosupone en ocasiones una inestimable ayuda a la hora deestablecer un apoyo, generalmente parcial, y a veces simple-mente para mantener la prótesis.

DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS

Si bien los dispositivos ortopédicos son idénticos a los reco-mendados tras una desarticulación de cadera [21], la forma dela pieza de encaje y la posición del cinturón han de obedecera ciertos rasgos distintivos ligados a la amplitud de la resec-ción ósea, a la calidad de la cubierta cutánea, en ocasionessometida a un injerto frecuentemente frágil, y a la eventualconcurrencia de uno o varios estomas.Las perspectivas funcionales de los pacientes que han sufridouna amputación y son portadores de una prótesis canadiensevarían de acuerdo con la altura de la sección y la edad.La primera categoría de pacientes, la de mayor importancia,está compuesta por personas con desarticulación de cadera yamputados a la altura del cuarto superior del fémur. Susfacultades funcionales disminuyen conforme avanza la edad:— antes de los 40 años, los desplazamientos de la vida ordi-naria no se ven afectados y se efectúan sin sistemas de sos-tén. La rodilla protésica es libre;— entre los 40 y 60 años de edad, el perímetro de marchaestá limitado a 500 m. El empleo de un simple bastón es lanorma. La rodilla del aparato sigue siendo libre en el 50 % delos casos;— una vez superados los 60 años, la distancia recorrida deuna tirada no va más allá de los 100 o 200 m. Los bastonesingleses son de uso común y la rodilla protésica es de tipoautobloqueante.La segunda categoría de pacientes, en la que se incluyen losamputados a nivel interilioabdominal, dispone de una habi-lidad funcional muy inferior. Existen diferencias individua-les manifiestas. En el mejor de los casos, cuando se ha podi-do mantener un cierto relieve óseo y éste permite que seasiente el aparato, los resultados funcionales se aproximan alos de la primera categoría de pacientes, aunque ninguna deestas personas es capaz de caminar desprovista de al menosun utensilio de sostén. La evolución con la edad sigue elesquema previamente descrito. En los casos menos favora-bles, la prótesis desempeña un papel fundamentalmenteestético y los desplazamientos tienen lugar sirviéndose dedos bastones ingleses.Para cualesquiera de los niveles y franjas de edad en cues-tión, la reanudación de la actividad laboral es una realidadcasi constante. La necesidad de una recalificación profesio-nal surge en mayor medida tras la cirugía interilioabdominalque con motivo de una desarticulación de cadera o del cuar-to superior del fémur. La conducción de un automóvil seráfactible dependiendo de la modalidad expuesta a propósitode las amputaciones crurales.

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27 Prótesis canadiense, con (A) y sin (B) funda estética, propuesta paradesarticulaciones de cadera y amputaciones de proximidad (amputacionestransfemorales con muñón muy corto y desarticulaciones interilioabdo-minales).

A B

Casos particulares

MUÑONES DEFECTUOSOS

Las circunstancias vinculadas a una situación de urgencia nosiempre permiten aplicar los principios que se acaban dedescribir: el cirujano deja voluntariamente un muñón defec-tuoso. Por otro lado, un error en la técnica o la aparición defenómenos locales indeseables pueden comprometer la cali-dad final del muñón; se trata de muñones defectuosos pro-piamente dichos. En ambos casos, estas anomalías planteanproblemas arduos e incluso insuperables desde el punto devista ortopédico [1]:— los extremos óseos son agresivos para la piel (fig. 28);— se desarrollan exostosis en sus márgenes;— los tejidos blandos son insuficientes o superfluos.

■ Muñones dejados voluntariamente defectuosos

Cuando resulta imposible obtener el cierre per priman delmuñón, salvo a costa de un sacrificio óseo perjudicial o asu-miendo un elevado riesgo de infección, se deja abierto. Seaprovecha el período de curas locales y de cicatrización diri-gida para elaborar, de acuerdo con los ortopedistas, la mejorestrategia médico-quirúrgica posible. La enorme variabili-dad en cuanto a situaciones y soluciones susceptibles de serpuestas en práctica dificulta la sistematización de la conduc-ta a adoptar.

■ Muñones defectuosos propiamente dichos

Excepción hecha de los casos flagrantes, cuando, por ejem-plo, el relieve óseo ni tan siquiera permite intentar colocarun aparato, el recurso a una cirugía de corrección únicamen-te se concibe después de haber agotado incluso esa posibili-dad, que entonces se considera de prueba. Gracias a suacción trófica favorable sobre los tegumentos este períodopreparatorio para una eventual corrección tiene el valor aña-dido de optimizar el futuro acto quirúrgico.

NOCIONES SOBRE LOS ALARGAMIENTOS DE MUÑÓN

La cortedad del muñón se acompaña siempre de una impor-tante restricción de la capacidad funcional. Desde hacevarios años, determinados grupos quirúrgicos muy especia-lizados han comenzado a realizar alargamientos de muño-

nes [10]. Tanto si son progresivos como extemporáneos, pue-den ser propuestos, siempre en manos expertas, en dosmomentos distintos de la evolución.En el momento de la amputación, la técnica de elección consis-te en la aplicación de un autoinjerto a partir de un segmentoóseo que no ha resultado dañado en el proceso patológico, elcual es reimplantado. El alargamiento proporcionado es amenudo muy significativo. La utilización de un fijadorexterno en compresión, asociado durante el postoperatorio aun protocolo de tensado progresivo del injerto, garantiza

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28 Radiografía de un muñón transtibial defectuoso cuyo peroné es máslargo que la tibia.

29 Radiografía de unmuñón transtibial de-fectuoso sobre el que sehan desarrollado exos-tosis agresivas para lostejidos blandos.

30 Alargamiento «femoral» extem-poráneo por medio de un injertoautólogo de tibia que ha sido ascen-dido y encajado en el extremo infe-rior del fémur residual.

casi siempre su consolidación (fig. 30). Sin embargo, esta téc-nica debe formar parte de un protocolo de reconstruccióndel muñón aplicado por cirujanos experimentados, aun enun contexto de urgencia.En un tiempo posterior a la amputación, los alargamientos pro-gresivos producen un resultado constante pese a que la pre-sencia prolongada de un fijador externo rara vez se tolere

más allá de los 6 meses, hecho que limita la expansión apocos centímetros. La instalación de una prótesis internacontribuye a un alargamiento extemporáneo, por poco queexista un exceso de tejidos blandos. Aunque la falta de unmaterial específicamente diseñado para este fin ha confina-do esta técnica, hasta la fecha, a casos concretos, su investi-gación y desarrollo ofrece perspectivas interesantes.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, 2002, 16 p.