2001 Elementos Prácticos de Fisioterapia Respiratoria

710 FMC-Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Los programas de rehabiltacin respiratoria forman partefundamental de los protocolos teraputicos en las enferme-dades broncopulmonares, no por aumentar las espectativasde vida de los pacientes, si no por mejorar los parmetros decalidad de vida segn demuestra ampliamente la bibliografiaespecializada.

Los beneficios teraputicos se producen tanto en el con-trol de los sntomas (mejora la sensacin subjetiva de disneay el drenaje bronquial) como en el control de la discapacidadque ocasiona (mediante el reentreno al esfuerzo y la inter-vencin en el entorno domiciliario con ayudas tcnicas).

A la vez, la rehabilitacin contribuye a aportar pautas deeducacin sanitaria en la administracin de aerosoles, en lasrecomendaciones de ahorro energtico, higiene personal yde aparatage y en marcar las pautas de ejercicios recomen-dables en cada caso.

La rehabilitacin en el domicilio del paciente es una pres-tacin sanitaria asistencial que tiende a desarrollarse unifor-memente en el mapa de recursos sanitarios de Espaa, por-que responde a la necesidad de aproximar y personalizar laasistencia al enfermo e implicar a la familia en su proceso derecuperacin y mejora.

La finalidad de todo el proceso de rehabilitacin es ate-nuar o disminuir las secuelas discapacitantes de los pacien-tes, con el objetivo de reintegrar al individuo en su actividadsocial y familiar. El hecho de poder tratar individualmente alpaciente e incidir de forma directa en su entorno es lo quehace que la rehabilitacin domiciliaria sea una apuesta decalidad y eficiencia.

La rehabilitacin domiciliaria tiene indicaciones terapu-ticas concretas una vez evaluadas las variables especficasque rodean al enfermo en su domicilio, como recuperar lamxima funcionalidad posible, reeducar al paciente en eluso de la funcin, adaptarlo e integrarlo en su entorno.

En el mbito estatal, el desarrollo de la rehabilitacin do-miciliaria se halla en fases muy diferentes; as, mientras queel Insalud contempla esta prestacin directamente vinculadaa sus servicios de rehabilitacin en la atencin primaria, al-gunas autonomas, como Catalua, la ha desarrollado con al-

gunas caractersticas especficas distintas de las de otros tra-mos asistenciales hospitalarios o ambulatorios.

El objetivo de este artculo no es slo familiarizar a losprofesionales asistenciales con las posibilidades teraputicasque aporta la rehabilitacin domiciliaria en el mbito de laatencin domiciliaria, sino tambin enmarcar la rehabilita-cin dentro del contexto del trabajo en equipo a travs de laincorporacin del concepto de interdependencia.

Objetivos teraputicos especficosde la rehabilitacin domiciliaria

La rehabilitacin domiciliaria permite identificar en el domi-cilio del propio paciente las reas funcionales deficitarias ydisear un tratamiento individualizado, a medida que pro-porciona, adems, una dimensin cualitativa e integral al tra-tamiento.

Los objetivos teraputicos estn englobados en las 4 di-mensiones siguientes:

Reeducacin funcionalSe trata de:

Identificar las reas funcionalmente deficitarias del pa-ciente dentro del espacio intradomiciliario y extradomicilia-rio.

Identificar cules son los deterioros funcionales del pa-ciente tanto en la deambulacin como en las actividades dela vida diaria y algunas de las actividades instrumentales co-tidianas.

Detectar los mecanismos compensatorios o supletoriosestablecidos.

Evaluar los aspectos ergonmicos del paciente y delcuidador.

Control de sntomasSe trata la rigidez articular, la atrofia muscular, el dolor y elequilibrio, as como otros sntomas que pueden ser mejora-

Elementos prcticos de fisioterapiarespiratoriaE. Lucas, J.M. Martn y G. FlotatsCorporaci Fisiogestin. rea domiciliaria. Barcelona.

Teraputica en APS

dos en el domicilio del paciente con la tecnologa rehabilita-dora de soporte adecuada.

Educacin sanitaria del paciente y a la familiaHay que entrenar al paciente y a la familia en todas las pau-tas que requieran la intervencin de cuidadores, involucraral familiar/cuidador en el proceso asistencial y fomentar elmantenimiento domiciliario/comunitario.

Adaptacin al entornoSe har una valoracin de las barreras arquitectnicas (baos,rampas, puertas, ascensores etc.), se llevar a cabo un aseso-ramiento para el uso de las ayudas tcnicas y/o adaptacionesnecesarias y se informar al paciente y a la familia sobre lasprestaciones. Todo ello permitir aumentar la independenciadel enfermo, as como su bienestar y su seguridad.

Programas teraputicos especficosLos recursos y las tcnicas que se utilizan para la realizacinde un tratamiento de rehabilitacin domiciliaria son mlti-ples, en funcin de las caractersticas de cada paciente y suentorno.

Los programas de fisioterapia respiratoria en atencin do-miciliaria van dirigidos a:

1. Pacientes con una enfermedad de base que ha requeri-do de un encamamiento prolongado por causas diversas (p.ej., hemipleja).

2. Pacientes con una enfermedad respiratoria crnica co-mo asma, bronquitis, enfisema pulmonar, etc. que, en gene-ral, han sufrido uno o ms ingresos hospitalarios por so-breinfeccin respiratoria.

3. Pacientes con un fallo primario de la bomba ventilato-ria (enfermedades neuromusculares).

Pacientes que han requerido un encamamiento prolongadoEs frecuente que los pacientes que requieren rehabilitacindomiciliaria padezcan las complicaciones respiratorias debi-das al encamamiento. En estos casos, aunque el objetivo te-raputico final sea otro, tambin hay que ocuparse del trata-miento respiratorio. Las bases del tratamiento en el pacienteencamado no difieren sustancialmente del tratamiento gene-ral, y consisten en:

Prevenir posibles disfunciones respiratorias. Higiene bronquial. Permeabilizacin de las vas areas. Restituir el desarrollo y el mantenimiento ptimo de la

funcin pulmonar. Optimizar la ventilacin. Reentreno al esfuerzo.

Pacientes con enfermedad respiratoriacrnicaLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) esuna afeccin altamente prevalente en nuestro medio, con unelevado ndice de ingresos hospitalarios y de asistencia alos servicios de urgencias. A la vez, la discapacidad que ge-nera esta patologa tiene un marcado reflejo en la capacidadde desarrollar las actividades de la vida cotidiana del indivi-duo.

Dentro del esquema teraputico de la enfermedad, las tc-nicas de fisioterapia respiratoria, segn la bibliografa, apor-tan resultados positivos al mejorar la tolerancia al esfuerzo,la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria, au-mentar la calidad de vida, reducir el nmero de ingresos ydas de hospitalizacin y mejorar los aspectos psicolgicos,al disminuir el grado de ansiedad y depresin en el paciente.

Los objetivos de fisioterapia son:

Permeabilizar las vas areas: eliminar secreciones. Mejorar la capacidad ventilatoria: reeducacin de la

musculatura ventilatoria. Aumentar la tolerancia al esfuerzo: reeducacin de la

marcha y del uso de escaleras. Aumentar la independencia de las actividades de la vida

diaria: educacin familiar, proteccin del entorno, motiva-cin de la autosuficiencia, tcnicas de ahorro de energa.

Tratamiento de fisioterapiaLa fisioterapia respiratoria se define como el arte de aplicarunas tcnicas basadas en el conocimiento de la fisiopatolo-ga pulmonar, con el fin de prevenir, curar o estabilizar lasalteraciones que afecten al sistema toracopulmonar.

Segn el diagnstico y la enfermedad asociada que pue-dan tener los pacientes, los objetivos sern:

Permeabilizar las vas areas, mediante humidifica-cin, drenajes, percusin/vibracin, tos, tcnicas de espira-cin forzada, etc.

HumidificacinDurante la respiracin normal, el aire inspirado es calentadoy humidificado por las membranas mucosas, de modo quecuando llega a la trquea est saturado de vapor de agua y ala temperatura del cuerpo. Si una enfermedad cursa con fie-bre, hiperventilacin o deshidratacin, la mucosa de las vasrespiratorias altas puede llegar a deshidratarse. Esta deshi-dratacin hace que las secreciones bronquiales se hagan es-pesas y viscosas y, en consecuencia, ms difciles de movili-zar. De todos es conocido que la humidificacin del oxgenoo el aire inspirado mejora la eliminacin del moco.

Estos pacientes no suelen beber lo necesario; por ello, sise les dan lquidos por boca o infusin las secreciones se ha-cen menos espesas y persistentes.

E. Lucas et al. Elementos prcticos de fisioterapia respiratoria

FMC-Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 711

Es importante no confundir aerosolizacin con humidifi-cacin. La humedad representa slo agua en forma gaseosao vapor de agua, mientras que el aerosol es una suspensinde partculas muy pequeas de lquido o slido en un gas.

Se debera seguir un orden lgico para la administracinde terapia inhalada. As pues, en primer lugar se utilizarnlos frmacos broncodilatadores, despus se atender a lafluidificacin de las secreciones, seguidamente se debernemplear las tcnicas de fisioterapia adecuadas, finalizandocon la administracin de los antibiticos inhalados.

Drenaje postural en el domicilioConsiste en colocar el bronquio o segmento a drenar lo msvertical posible con el fin de que la gravedad ayude a la mo-vilizacin de las secreciones desde los bronquios ms dista-les hacia la traquea. A partir de este punto sern expulsadaspor medio de una espiracin forzada o por la tos.

Hay 12 posiciones bsicas que siguen la topografa pul-monar y, muchas de ellas utilizan la posicin de Trendelum-burg con la ayuda de camas articuladas, almohadas o tacosde madera en las patas de la cama. Estas tcnicas no siemprese utilizan en el paciente con EPOC por no ser bien tolera-das o estar contraindicadas. En la prctica diaria se utilizanposturas de drenaje modificadas, que consisten en acostar alpaciente por cortos perodos tan plano como sea posible, al-ternando los lados y sin inclinar la cama.

ContraindicacionesHemoptisis reciente, hipertensin severa, edema cerebral,aneurismas articos y cerebrales, procesos cardacos con pre-sencia de arritmias, edema pulmonar y afecciones del esfagoo diafragma que causan regurgitacin del contenido gstrico.En la mayora de los casos de asma aguda y enfisema severo,el drenaje postural para las bases pulmonares puede aumentarla disnea, por lo que se utiliza una posicin modificada.

PercusinMs conocida como clapping, consiste en un golpeteo rt-mico y firme con las manos ahuecadas sobre la pared torci-ca en el lugar exacto que se quiera drenar y durante el ciclorespiratorio. No se debe realizar nunca directamente sobre lapiel con el fin de evitar el estmulo sensitivo y siempre adap-tndose al paciente segn la tolerancia. Deber tenerse encuenta la fragilidad sea que los pacientes con EPOC pue-den presentar debido al tratamiento con corticoides.

Es una tcnica til en pacientes con poca colaboracin ocuando exista una parlisis de los msculos espiratorios, unadebilidad muscular generalizada o cuando el paciente esthabituado a ello.

VibracinSon movimientos oscilatorios aplicados sobre la pared tor-cica, transmitidos a travs del brazo del terapeuta, con el fin

de alterar o modificar la viscoelasticidad del moco. Las vi-braciones se deben aplicar en el tiempo espiratorio y perpen-dicularmente a la pared torcica.

TosLa tos es el mecanismo natural de defensa del pulmn. Enfisioterapia respiratoria se utiliza principalmente como ma-niobra de expulsin, para facilitar la evacuacin al exteriorde las secreciones que han ido movilizndose desde las zo-nas ms distales hasta las vas areas centrales por medio deotras tcnicas. La tos debe ser siempre reeducada en el pa-ciente con EPOC. Hay que ensear al paciente a reconoceruna tos irritativa de otra productiva y, sobre todo, ensearlea controlar los episodios de tos no productivos, que puedenprovocar broncoespamo, atrapamiento areo y, fundamental-mente, fatiga muscular y sensacin de disnea.

La tcnica de la tos dirigida ir encaminada a ensear alpaciente cmo debe toser. Se utilizar preferentemente laposicin sedente y se realizar a volumen pulmonar totalcon contraccin brusca y sinrgica de los msculos abdomi-nales, seguido siempre de un control respiratorio abdomino-diafragmtico.

Espiracin forzadaConsiste en una espiracin forzada, pero sin violencia, a glo-tis abierta con contraccin de la musculatura abdominal ytorcica, desde volumen pulmonar medio a bajo volumen se-guido de un control respiratorio.

Ventilacin lenta controladaConsiste en una ventilacin abdominodiafragmtica, en laque el paciente respira a baja frecuencia respiratoria sin nin-gn otro control. Es una tcnica poco elaborada y controver-tida, ya que es fatigante para el paciente al tener que seguirun ritmo respiratorio que no es el suyo.

Tcnicas de relajacinEn la relajacin ponemos en marcha mecanismos que nospermiten aliviar y reducir la tensin. En el paciente conEPOC la relajacin tendr como objetivo:

Reducir la tensin muscular en los msculos accesoriosdel cuello y cintura escapular.

Reducir el coste energtico de la respiracin. Reducir la ansiedad producida por la sensacin de dis-

nea.

Promover la sensacin de bienestar.

En la relajacin es importante la posicin que el pacienteadopta. Las posiciones ms recomendadas son el decbitosupino, si es tolerado por el paciente, de pie apoyado en lapared, la posicin semisedente o el decbito lateral soporta-do por varios cojines. Una adecuada posicin nos permitir

Volumen 8, Nmero 10, Diciembre 2001


relajar los msculos accesorios del cuello y la cintura esca-pular y nos facilitar la instauracin de una buena ventila-cin diafragmtica sin tensin.

Mejorar la capacidad ventilatoria, mediante reeducacinde la musculatura ventilatoria con ejercicios de respiracinabdominodiafragmtica, ventilacin dirigida, espirometraincentivada, expansiones generales o selectivas.

Respiracin abdominodiafragmticaCon la respiracin diafragmtica se pretende:

Minimizar el trabajo respiratorio. Controlar la respiracin durante los ataques de disnea y

durante el esfuerzo. Mejorar la ventilacin de las bases pulmonares.

Para ensear la respiracin diafragmtica el paciente de-ber estar colocado de manera que su espalda y su cabezaestn completamente apoyados y su pared abdominal relaja-da, as como sus piernas flexionadas si se encuentra en dec-bito supino (fig. 1).

Se le indica al paciente que respire suavemente y queperciba el aire entrando hasta la parte baja del trax, conlos hombros relajados en todo momento. La atencin se cen-tra sobre la respiracin suave con el mnimo esfuerzo. El pa-ciente respirar con su misma frecuencia y no intentar cam-biar el ritmo hasta que haya conseguido la respiracin dia-fragmtica controlada.

Ventilacin dirigidaEs una tcnica muy elaborada con la que se pretende funda-mentalmente tres objetivos:

Corregir los movimientos paradjicos y las asinergiasventilatorias

Instaurar una respiracin abdominodiafragmtica a granvolumen y baja frecuencia.

Adquirir un automatismo ventilatorio en las actividadesde la vida diaria (AVD).

Espirometra incentivadaEs un sistema facilitador basado en el principio de retroali-mentacin o feedback. El control visual de los esfuerzos ins-piratorios o espiratorios realizados estimula al paciente amantener su esfuerzo.

Los aparatos mecnicos o electrnicos no utilizan siemprelas mismas constantes ventilatorias, como soporte incentivador.

Los ms frecuentemente utilizados en el mbito domici-liario son:

El Tri-Flow cuyo objetivo es la variacin del flujorespiratorio. Est compuesto de tres cilindros paralelos

unidos entre s y graduados en ml/s (600, 900 y 1.200),en los cuales se colocan 3 bolas. Un flujo espiratorio ba-jo eleva la primera bola y un flujo alto eleva varias bo-las.

El Voldyne, cuyo objetivo es la variacin del volumenrespiratorio. Est compuesto por un cilindro en el cual semoviliza un fuelle. El paciente inspira hasta que el fuelle al-canza un volumen prerregulado por un cursor.

El DHD Coach, cuyo objetivo es doble, ya que se actasobre el flujo y el volumen. Est compuesto por 2 cilindros eincita al enfermo a movilizar un volumen determinado man-teniendo un flujo escogido.

Expansiones generales o selectivasNo es probable que los ejercicios de expansin localizadosayuden a la ventilacin de lbulos aislados del pulmn, peroson ventajosos para el perfeccionamiento de los movimien-tos de la caja torcica y para ayudar a la movilizacin de lassecreciones.

Aplicando presin en reas apropiadas de la pared torci-ca y utilizando estmulos propioceptivos, puede obtenerseuna expansin ms eficiente de estas reas.

El paciente estar semiacostado, con las rodillas ligera-mente flexionadas sobre una almohada o, cuando sea posi-ble, sentado sobre una silla recta o un taburete (fig. 2). El fi-sioterapeuta se sentar de tal manera que l mismo puedacomparar las dos partes del trax y, si es posible, delante deun espejo.

Los ejercicios de expansin torcica son de utilidad encombinacin con el drenaje postural.

Las reas que podemos trabajar son:

Expansin torcica inferior unilateral o bilateral Expansin apical Expansin torcica infero-posterior



Figura 1. Ventilacin abdominodiafragmtica. Coger aire por la na-riz, soplar por la boca.

El programa ha de adaptarse a los requerimientos indivi-duales, pero un ejemplo podra ser:

a) 3 o 4 ejercicios de expansin torcica combinados conpercusin/vibracin.

b) Pauta para respiracin diafragmtica relajada.c) 1 o 2 toses desde un volumen pulmonar medio hasta un

volumen pulmonar bajo, combinado con tcnica de vibracin.d) Ventilacin dirigida.

Aumento de la tolerancia al esfuerzo, con reentreno a lamarcha, subida-bajada de escaleras, potenciacin de la mus-culatura de extremidades superiores e inferiores, erectora delraquis y ejercicios de equilibrio. Todo ello con control de larespiracin (fig. 3).

El objetivo de la fisioterapia en pacientes severamente in-capacitados es aumentar su tolerancia al ejercicio, facilitn-doles as poder llevar a cabo sus actividades diarias.

Se animar a los pacientes para que se muevan y estn tanactivos como sea posible. Su tolerancia al ejercicio puedeser mejorada aumentando progresivamente tanto el nmerode ejercicios, la distancia que puedan andar y las escalerasque puedan subir y bajar.

Para valorar la capacidad de esfuerzo podemos utilizarla tcnica de 6 minutos de marcha y la prueba de las esca-leras.

Prueba de los 6 min de marcha (Walking test)Esta prueba es un buen reflejo de la capacidad de esfuerzodel paciente, ya que es una de las actividades ms comunesen la vida cotidiana. La prueba consiste en caminar durante 6minutos por un recinto del cual conocemos su distancia, invi-tando al paciente a que camine lo ms rpido posible, anotan-do al final de la prueba la distancia recorrida. Es necesarioque el paciente se familiarice con la prueba; para ello, reali-zar como mnimo 3 pruebas en 3 das distintos. Los parme-tros a considerar sern los obtenidos en la ltima prueba rea-lizada. Los parmetros a evaluar son: frecuencia cardaca,frecuencia respiratoria y disnea percibida por el paciente, uti-lizando la escala visual analgica o la escala de Brg.



Figura 2. Expansin torcica inferior bilateral. Coger aire por la na-riz soplar por la boca.

Figura 3. Elevar los brazos hacia arriba cogiendo aire por la nariz.Al bajar los brazos, soplar por la boca.

Figura 4. Subir la escalera coordinando la respiracin.

Prueba de las escalerasCreemos que es un prueba simple y de gran valor, ya queanaliza una actividad muy frecuente en nuestros pacientes.En nuestro mbito, la forma ms utilizada es fijar un tiempo,en general de 2 min, y evaluar los escalones que se consi-guen subir y bajar.

Hay que tener en cuenta 4 parmetros en la progresin dela tolerancia al esfuerzo: la intensidad del trabajo, la fre-cuencia de las sesiones, la duracin de cada sesin y la dura-cin del programa.

Durante el reentreno al esfuerzo se realiza marcha intra yextradomicliaria y subida-bajada de escaleras (fig. 4). La co-ordinacin ventilatoria correcta ser la fase espiratoria du-rante el esfuerzo y el ciclo respiratorio normal durante eldescanso.

Aumento en la independencia de la AVD, entre las quetendremos en cuenta la educacin familiar, la valoracin delentorno, motivar la autosuficiencia, aplicar tcnicas de aho-rro energtico e incentivar en lo posible la salida extradomi-ciliaria.

Educacin sanitaria del pacienteEducar a un paciente consiste en darle los medios para cono-cer su enfermedad y ayudarle a vivir con ella.

El objetivo fundamental de la educacin es conseguir queel paciente y su entorno tengan una participacin ms activacon respecto a su enfermedad.

La educacin sanitaria es uno de los objetivos principales dela rehabilitacin a domicilio. Se debe llevar a cabo de formaindividualizada, estudindose para cada caso en qu aspectosdeber ponerse un mayor nfasis, teniendo en cuenta las carac-tersticas de cada paciente, como los conocimientos del pacien-te sobre su enfermedad y cules son sus expectativas.

Hablar de educacin sanitaria a domicilio en un pacientecon enfermedad respiratoria significa contemplar los si-guientes apartados:

Conocimiento sobre el pulmn y la fisiologa bsica. Aconsejar al paciente cules son los hbitos de vida

ms saludables, sobre todo el dejar de fumar, uso de calefac-cin, alfombras, cortinas, animales domsticos, plantas, di-solventes, etc.

Control de la pauta de medicacin. Recomendacin de medidas higinicas personales, del

aparatage y del domicilio. Recomendaciones dietticas. Ayudas tcnicas y/o adaptaciones para ahorro energtico. Adiestramiento en las transferencias.

Reentreno en las actividades de la vida diaria (AVD)Mediante el uso de tcnicas de ahorro energtico (fig. 5), laterapeuta ocupacional persigue que el paciente tenga la mxi-

ma capacidad funcional para la realizacin de las actividadesde la vida diaria. Para ello se instruir al paciente en el controlde la respiracin, la simplificacin de las actividades y elcambio de hbitos en el quehacer diario. Para la realizacin delas AVD por parte de pacientes con enfermedad respiratoriaser necesaria la adecuacin del entorno y en ocasiones, eluso de adaptaciones y/o ayudas tcnicas. Algunas de estasayudas tcnicas son:

Tabla de bao. Calzador largo. Tacos para adecuar la altura de la cama, sof, silln, etc. Pinzas para recoger los objetos del suelo helping hand. Caminador con ruedas y cesta.

Pacientes con un fallo primario en la bomba ventilatoria (enfermedades neuromusculares)Las enfermedades neuromusculares son enfermedades pro-gresivas con fases bien definidas durante su evolucin quese acompaan de un conjunto de complicaciones como en elresto de las afecciones respiratorias. El objetivo de la rehabi-litacin no es curar la enfermedad, sino prevenir las compli-caciones, con la finalidad de proporcionar un mayor bienes-



Figura 5. Realizar algunas de las actividades de la vida diaria sen-tado, delante del espejo.

tar al paciente, mejorar su calidad de vida y mantener subuena condicin fsica.

A medida que va progresando la enfermedad, sobre todoen fase de sedestacin, se aadirn factores agravantes deforma rpida, entre los que se destacan:

Obesidad Deformidades articulares. Aparecen retracciones en las

caderas, rodillas, tobillos y en las extremidades superiores,principalmente en codos y muecas. Por ello es importantela realizacin de una cinesiterapia pasiva.

Osteoporosis. La prdida de la marcha conlleva una dis-minucin progresiva de masa sea.

Escoliosis. El desarrollo de la escoliosis va muy ligadoal deterioro de la funcin respiratoria, de aqu la importanciade la valoracin quirrgica.

Alteraciones respiratorias, en las que se produce: unaalteracin del patrn ventilatorio, incremento del trabajo res-piratorio por debilidad y fatigabilidad muscular y mal con-trol de la ventilacin.

El trabajo del fisioterapeuta consistir en ayudar a los mscu-los ventilatorios (inspiradores/espiradores) a travs de ejerciciosabdominodiafragmticos, facilitar la expectoracin con tcnicasde espiracin y, sobre todo, controlando la fatiga muscular.

Oxigenoterapia domiciliariaLa oxigenoterapia domiciliaria (OD) se administra a pacien-tes que presentan insuficiencia respiratoria crnica y se admi-nistra durante ms de 15 h al da a un flujo que corrija la hi-poxemia.

Los parmetros de indicacin de la OD siempre vendrndeterminados por el criterio del mdico especialista.

El objetivo de la OD es conseguir una presin de oxgenosuperior a 60 mmHg y una saturacin de oxgeno superior al90%, por lo cual es conveniente disponer de los resultadosde una gasometra arterial.

La OD es un tratamiento que en muchos casos obliga alpaciente a cambiar su estilo de vida, por una parte por elpropio tratamiento y, por otra, por los elementos utilizadospara su administracin.

Las formas de administracin son:

Gafas nasales. Mascarilla con efecto Venturi. Catter transtraqueal.

Las formas de suministro suelen ser:

Bombonas a presin. Concentrador de oxgeno. Oxgeno lquido.

Educacin sanitaria al paciente con oxigenoterapiaLas explicaciones sern sencillas, concretas y con el objeti-vo de aclarar las dudas y los conceptos errneos que puedantener sobre la oxigenoterapia.

El esquema y el tipo de explicacin que podamos dar alpaciente debe contener fundamentalmente:

Conocimientos generales sobre la oxigenoterapia. Mtodos de suministro y de administracin. Sistemas humidificadores. Precauciones y mantenimiento de los sistemas de admi-

nistracin y suministro.

Ventilacin mecnica domiciliariaLa ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) puede ser defi-nida como una tcnica de tratamiento de la insuficiencia res-piratoria crnica para aquellos pacientes que, en situacinestable, precisan soporte ventilatorio parcial o total.

Las modalidades de VMD son invasiva (traqueostoma) yno invasiva. Dentro de las no invasivas, la ventilacin nasalcon presin positiva es la ms comnmente utilizada y laque se considera de eleccin como forma de ventilacin me-cnica domiciliaria a largo plazo.

Sistemas de ventilacin mecnicaLa modalidad que vemos con ms frecuencia en los domici-lios son los aparatos de ventilacin con presin positiva quepuede ser:

Presin positiva intermitente. Presin positiva continua.

El fisioterapeuta debe vigilar que el paciente y la familiasigan las indicaciones establecidas por el equipo especialis-ta, debe detectar las deformidades del sistema osteoarticulary dar soporte, cuando sea necesario, con tcnicas de fisiote-rapia respiratoria (sobreinfeccin respiratoria).

Uso correcto de inhaladoresAlgunos pacientes no son lo suficientemente autnomos co-mo para asumir ellos solos su tratamiento con inhaladores.La educacin se hace entonces en compaa de su entornofamiliar, al que se le delega la responsabilidad del trata-miento.

Sistemas de inhalacin

Cartucho presurizado. Dispositivos de autodisparo. Cmaras de inhalacin.



2. Acoplar el cartucho en el orificio de la cmara.3. Efectuar una espiracin (vaciar el aire de los pulmones)

lenta y profunda.4. Efectuar una pulsacin (disparar una dosis) del inha-

lador.5. Inspirar (hinchar el pecho de aire) profundamente el ai-

re de la cmara a travs del orificio adecuado para tal fin (elopuesto por donde se coloc el inhalador).

6. Retirar la cmara de la boca y aguantar la respiracindurante unos 10 segundos.

7. Puede realizar una segunda inhalacin lenta y profundapara asegurar el vaciado de la cmara y la aspiracin y elaprovechamiento total de la dosis administrada.

8. Si debe repetir una o ms dosis de este u otro medica-mento inhalado con la cmara, espere un mnimo de 30 se-gundos.

9. Tapar el cartucho y guardarlo en lugar seguro.

Nebulizadores1. Lavado de las manos.

2. Llenar el depsito con el frmaco diluido segn indica-cin mdica.



Dispositivos de polvo seco. Nebulizadores.

Inhalador autodofisicador (cartucho presurizado o MDI) (fig. 6)1. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, con elndice arriba y el pulgar en la parte inferior y agitarlo.

2. Colocar la boquilla del cartucho totalmente en la boca,cerrndola a su alrededor. Efectuar una espiracin lenta yprofunda.

3. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estaren el suelo de la boca, no interfiriendo la salida del medica-mento.

4. Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartuchouna sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente has-ta llenar totalmente los pulmones.

5. Retirar el cartucho de la boca. Aguantar la respiracindurante 10 segundos.

6. Enjuagarse la boca.

Cmaras de inhalacin1. Destapar el cartucho, ponerlo en posicin vertical (en for-ma de L) y agitarlo.

Figura 6. Secuencia para la enseanza del uso de inhaladores presurizados.



3. Conectar el nebulizador a la toma de aire u oxgeno o ala toma elctrica.

4. Comprobar que se produce una nube de aerosol.5. Recomendar una posicin incorporada o semiincorpo-

rada.6. Colocar la mascarilla o pieza bucal y mantenerla hasta

la finalizacin del frmaco.7. Utilizar las gafas nasales si son precisas.8. Higiene bucal.9. Limpieza del equipo.

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Puntos clave La fisioterapia respiratoria tiene indicaciones concretas en el domicilio. La fisioterapia respiratoria no modifica los parmetros biolgicos de la enfermedad. Las enfermedades neuromusculares tambin son subsidiarias de tratamiento de rehabilitacin respiratoria. Los enfermos con EPOC muy avanzada se pueden beneficiar de un programa de rehabilitacin respiratoria

domiciliaria, al mejorar su tolerancia al ejercicio, la percepcin de la disnea y la calidad de vida. La educacin a un paciente consiste en proporcionarle los medios para conocer su enfermedad y dominarla.

Un paciente que conoce su enfermedad ser ms responsable de su tratamiento. En el apartado de educacin sanitaria, los ejercicios de tonificacin y ventilacin dirigida son las tcnicas que

cuentan con un mayor grado de seguimiento por parte de los pacientes. No existe consenso en que el clapping sea una tcnica eficaz para la movilizacin de secreciones y en

determinados pacientes est contraindicada. Los profesionales tienen que asegurar el correcto uso de los inhaladores. El tabaquismo es la principal causa de las enfermedades pulmonares. La rehabilitacin domiciliaria para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas es ms til cuanto

ms especfico es el problema tratado.

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