NOTAS DE ECG

DRA. MARGARITA R. CARDONA MARTINEZHOSPITAL GENERAL DE NUEVA ROSITA

R A L A

L L

aVL aVR

aVF

TRIANGULO DE EINTHOVEN

I

I I I I I

_

_ _

+

+ +

• Cada una de las derivaciones “observa” al estímulo eléctrico de una forma distinta. Si el estímulo se aleja se verá negativa, si el estímulo se acerca se verá positiva y si el estímulo va perpendicular a la derivación se verá isodifásico

ASCENSO DEL SEGMENTO ST EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• La elevación aguda del Segmento ST en el Electrocardiograma, es uno de los signos más tempranos del infarto agudo del miocardio y generalmente está relacionado con la oclusión aguda y completa de una arteria coronaria.

DESCENSO DEL SEGMENTO ST EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• Generalmente se correlaciona con una oclusión incompleta de una arteria coronaria. Al igual que en la elevación, el descenso del segmento ST debe estar presente en al menos dos derivaciones contiguas.

IMÁGENES ESPECULARES O RECÍPROCAS

• Durante un Infarto de Miocardio con Elevación del ST, aparecen derivaciones con ascenso del ST y derivaciones con descenso del segmento ST en el mismo EKG. A esto se le denomina imágenes especulares o recíprocas.

• Las derivaciones que presentan descenso del ST son derivaciones no afectadas por la oclusión coronaria, solamente reproducen la elevación del segmento ST como si estuviesen frente a un espejo, de ahí el nombre de imágenes especulares.

• Importante remarcar que, en un Electrocardiograma que presente derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones con elevación del ST son las que reflejan el daño miocárdico, por tanto son las que marcan la localización y extensión del infarto.

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

• Repolarización Precoz: Elevación del ST cóncavo con presencia de Onda J o empastamiento final del QRS (ver Repolarización Precoz).

• Pericarditis aguda: En su fase precoz, puede tener un ascenso del ST cóncavo, en casi todas las derivaciones (excepto aVR), con descenso del segmento PR generalizado (ver Pericarditis Aguda).

• Hiperpotasemia: Normalmente es ligero y se acompaña de onda T alta y picuda que es lo más frecuente.

• Aneurisma Ventricular: Se observa como una elevación del Segmento ST que persiste semanas después de un Infarto

• Secundaria a cambios en la repolarización:– Bloqueos de rama.– Marcapasos Eléctrico.– Wolff-Parkinson-White.

• Hipotermia.• Síndrome de Brugada: Elevación del ST en derivaciones

derechas (V1-V3) mayor de 2 mm (excepto en el patrón Tipo 3) con un morfología característical (ver Síndrome de Brugada).

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

REPOLARIZACIÓN PRECOZ

• El patrón de Repolarización Precoz es un hallazgo del Electrocardiograma (EKG o ECG), más frecuente en pacientes jóvenes, masculinos y atletas. Es una causa deElevación del ST.

• Durante décadas, la Repolarización Precoz se ha considerado una variante de la normalidad, con buen pronóstico a largo plazo. Pero este concepto ha variado en los últimos años debido a diversos estudios que la asocian a Arritmias Ventriculares y a Muerte Súbita

• Presencia de Onda J o empastamiento final del QRS, con elevación del Punto J (unión entre QRS y ST) mayor de 0.1mV en dos o más derivaciones adyacentes

• Elevación del ST cóncavo, más frecuente en Precordiales (V4-V5).

• Ondas T picudas y asimétricas

REPOLARIZACIÓN PRECOZ

CLASIFICACIÓN DE LA REPOLARIZACIÓN PRECOZ

• Tipo 1: Patrón de Repolarización Precoz en derivaciones precordiales laterales.

• Tipo 2: Patrón de Repolarización precoz en derivaciones inferiores o inferolaterales.

• Tipo 3: Presencia en el EKG (ECG) de Repolarización precoz en derivaciones inferiores, laterales y precordiales derechas.

• Tipo 4: Electrocardiograma del Síndrome de Brugada.

ELECTROCARDIOGRAMA DE PERICARDITIS AGUDA

Evolución del Electrocardiograma de Pericarditis Aguda• Fase 1: Se observa a las pocas horas de inicio de los síntomas.

En el Electrocardiograma se observa una elevación cóncava del segmento ST en casi todas las derivaciones(excepto V1 y aVR ), sin descenso especular. También puede aparecer descenso del Segmento PR generalizado(ver diferencias entre Intervalos y Segmentos) , este signos electrocardiográfico, aunque es menos sensible, es más específico de Pericarditis Aguda.

• En esta fase la Onda T se mantiene positivas en casi todas las derivaciones.

Pericarditis Aguda Fase 1:Ascenso Cóncavo del ST, Descenso del Segmento PR, T positiva.

PERICARDITIS AGUDA

• Derrame pericárdico puede sospecharse por deterioro de la clínica del paciente, disnea, edemas en miembros inferiores. En el Electrocardiograma se observa disminución del voltaje de los complejos QRS (microvoltaje) y aplanamiento de las ondas T.

PERICARDITIS AGUDA

• Fase 2: Los cambios en el Electrocardiograma en esta fase ocurren varios días después del comienzo de los síntomas de la Pericarditis.

• Se caracteriza por la normalización de las alteraciones del segmento ST y aplanamiento de la Onda T generalizada.

Pericarditis Aguda Fase 2:Normalización del ST, aplanamiento de la Onda T.

PERICARDITIS AGUDA

• Fase 3: En el Electrocardiograma, se produce una inversión de Onda T en la mayoría de las derivaciones, sin aparición de ondas Q.

Pericarditis Aguda Fase 3:Negativización de la Onda T

PERICARDITIS AGUDA

• Fase 4. Se produce la normalización de las Ondas T del Electrocardiograma. Suele ocurrir semanas o meses más tarde, aunque en determinados pacientes persisten las ondas T negativas.

Pericarditis Aguda Fase 4:El Electrocardiograma se normaliza.

BLOQUEO DE

RAMA

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

• QRS ancho (mayor de 120 mseg)• V1: morfología de rSR’ con Onda R’ ancha.

Ocasionalmente no existe Onda S, presentando una Onda R ancha y mellada

• V6: Morfología de qRS, con onda S ancha• Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en

V1y V2 (Onda T contraria a la onda final del QRS)• Sólo necesitas valorar las Derivaciones V1 y V6 para

determinar si un electrocardiograma con QRS ancho es por Bloqueo de Rama Derecha.

Bloqueo de Rama Derecha1. Nodo Aurículo-Ventricular y Haz de His.2. Rama Derecha bloqueada.3. Rama Izquierda normofuncionante.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

• El Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es producido por una alteración de la Rama Izquierda del sistema de conducción interventricular, antes de subdividirse en los fascículos. Una alteración de ambos fascículos a la vez también provoca Bloqueo de Rama Izquierda.

• Recuerda: Para determinar si un QRS ancho es Bloqueo de Rama Izquierda o Derecha, sólo hay que fijarse en V1 y V6.

Bloqueo de Rama Izquierda1. Nodo Aurículo-Ventricular y Haz de His.2. Rama Derecha normofuncionante.3. Rama Izquierda bloqueada.

QRS ancho (mayor de 120 mseg)V1: Onda QS ancha. Pudiendo presentar melladuras semejando una W.V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar melladuras semejando una M.Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en derivaciones izquierdas, V5 y V6 (Onda T contraria a la dirección del QRS)

BLOQUEOS FASCICULARES IZQUIERDOS

• Los Hemibloqueos Izquierdos o Bloqueos Fasciculares Izquierdos, son una alteración de la conducción en uno de los dos fascículos de la Rama izquierda del Has de Hiz.

• La Rama Izquierda se divide en dos fascículos, el Fascículo Anterior y el Fascículo Posterior. El Fascículo Anterior trasmite el impulso eléctrico a la región anterosuperior del Ventrículo Izquierdo, el Fascículo Posterior a la región posteroinferior.

BLOQUEO FASCICULAR ANTERIOR O HEMIBLOQUEO ANTERIOR

• La principal característica en el Electrocardiograma del Bloqueo Fascicular Anterior es una desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más), sin ensanchamiento del QRS.

• El QRS suele tener morfología de qR en derivaciones laterales y de rS en derivaciones inferiores.

ELECTROCARDIOGRAMA DE HEMIBLOQUEO ANTERIOR

Duración del QRS normal (menor de 120 mseg)Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más) o con BRDI y AVL: Morfología de qRII, III, AVF: Morfología de rS

BLOQUEO FASCICULAR POSTERIOR O HEMIBLOQUEO POSTERIOR

• La principal característica en el Electrocardiograma de Bloqueo Fascicular Posterior es una desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más), sin ensanchamiento del QRS.

• El QRS suele tener morfología de rS en derivaciones laterales y de qR en derivaciones inferiores.

ELECTROCARDIOGRAMA DE HEMIBLOQUEO POSTERIOR

Duración del QRS normal (menor de 120 mseg)Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más)I y AVL: Morfología de rSII, III, AVF: Morfología de qRDescartar otras causas de desviación del Eje a la Derecha

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo anterior1. Rama Derecha Bloqueada.2. Fascículo Anterior Bloqueado.3. Fascículo Posterior Normofuncionante.

Características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha con Hemibloqueo anterior:QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6morfología de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más). Morfología de qR en laterales. Morfología de rS en inferiores.

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo posterior1. Rama Derecha Bloqueada.2. Fascículo Anterior Normofuncionante.3. Fascículo Posterior Bloqueado.

Características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha con Hemibloqueo Posterior:QRS mayor de 120 ms. En V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6morfología de qRS, con onda S ancha. Alteraciones de la repolarización.Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más). Morfología de rS en Derivaciones Laterales. Morfología de qR en Derivaciones Inferiores.

SINDROMES DE

PREEXITACION

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Anatomía del Wolff-Parkinson-White1. Sistema de conducción normal.2. Conducción por la vía accesoria.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE

Esto ocasiona las características del electrocardigrama del Wolff-Parkinson-White:Onda P normal, pues el estímulo parte del Nodo Sinusal.Intervalo PR acortado (menor de 0.12s), al no presentar el retraso fisiológico del nodo AV.Onda Delta, producida por la activación de una parte del ventrículo por la vía accesoria.QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta.Alteraciones de la repolarización, la onda T suele ser opuesta al QRS y el QT está prolongado.

Wolff-Parkinson-White: PR acortado (azul), QRS ancho por Onda Delta (rojo)

Wolff-Parkinson-White:EKG que alterna latidos normales y otros con preexcitación (PR corto, QRS ancho, alteraciones de la onda T).

SÍNDROME DE LOWN–GANONG–LEVINE.

• En el Síndrome de Lown–Ganong–Levine existe una vía accesoria que une la aurícula con el nodo Aurículo-Ventricular. Esto provoca que el estímulo, al ir por la vía rápida, se salte el retraso fisiológico del nodo AV y estimule el Haz de His de forma precoz, continuando la estimulación a los Ventrículos por el sistema de conducción normal.

• Las caracteristicas del EKG del Lown–Ganong–Levine son:• Onda P normal, el estimulo parte del Nodo Sinusal.• PR corto, pues el estímulo salta el retraso fisiológico del nodo AV.• QRS normal, los ventrículos se despolarizan por el sistema de

conducción normal• Onda T normal, no hay trastornos de la repolarización

Lown–Ganong–Levine: PR corto (azul), sin otra alteración