HISTORIA CLÍNICAHistoria Clínica

1. DESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGIA

2. CONCEPTO3. IMPORTANCIA4. ESTRUCTURA5. ANAMNESIS6. EXAMEN CLINICO 7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 8. DIAGNOSTICO9. TRATAMIENTO10. CONTROL

HISTORÍA CLÍNICADefinición

Es un proceso para el diagnostico

1. Recoger información de la historia clínica y el examen físico

2. Ordenar la información y lograr…

3. HIPOTESIS DIAGNOSTICOS MAS PROBABLES

Historia Clínica• OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA • Asistencial • Docente • Investigación • Sanitario• Legal

CARACTERÍSTICAS

1. Integridad

2. Precisión

3. Claridad

4. Legible

5. Descriptiva

6. Cronológica

HISTORÍA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO

Es la identificación de un cuadro clínicos basado en los síntomas signos y manifestaciones de este.

Puede ser diagnostico del síndrome o diagnostico de la enfermedad.

HISTORIA CLÍNICA

Se identifica lo ocurrido al Paciente.

Pero en especial se identifican los síntomas

EXAMEN FÍSICO

Se identifican los signos clínicos de la enfermedad

HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FISICO = HIPOTESIS DIAGNOSTICA

HISTORÍA CLÍNICAPARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2. MOTIVO DE LA CONSULTA (problema principal)

3. ANAMNESIS PRÓXIMA (enfermedad actual)

4. ANTECEDENTES

1-Médicos Quirúrgicos 5- Alergias

2- Gineco Obstétricos 6- Antecedentes Soc. Pers.

3- Hábitos. 7- Antecedentes Familiares.

4- Medicamentos. 8- Inmunizaciones.

• 5.-BREVE REVISION POR SISTEMAS

• 6.-HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA

HISTORIA CLINICA .1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1. Comenzar con la Fecha, Hora, día y semana.

2. Nombre completo del paciente

3. Edad

4. Teléfono

5. Dirección

6. A quien avisar en caso de necesidad

7. Actividad

*Pacientes que no son capaces de aportar información señalar la fuente

2.- PROBLEMA PRINCIPAL – MOTIVO DE LA CONSULTA

Historia Clínica

3.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA

Características

1 Como un cuento

2 Ordenado

3 Colocar los tiempos

4 lenguaje claro fácil

5 Hilvanado

6 Breve

7 Agotar el tema

8 Relacionar tiempos y hechos

9 No mencionar diagnósticos anteriores

10 Por favor, buena letra

Historia Clínica• 4.-ANTECEDENTES

MÉDICOS – QUIRURGICO – TRAUMATISMOS

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

HABITOS

1 Fumar

2 Alimentación

3 Alcohol

4 Drogas no legales

MEDICAMENTOS

1 Nombre comercial, Nombre Genérico

2 Dosis

3 Tiempo

4 Consumidos Hoy, ayer

Historia Clínica

ALERGIAS

Alergias, Medicamentos, alimentos, sustancias del ambiente, sustancias en contacto con la piel, picaduras, no sabe.

Antecedentes Soc. Personales.

Antecedentes Familiares

Enfermedades que presentan o hallan presentado familiares como el padre y los hermanos

Inmunizaciones

Hepatitis A, B, Influenza, niños

• 5.- EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO

• RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.

• SER DELICADO AL EXAMINAR• .• DISPONER DE TODO.

• MEDIDAS AISLAMIENTOS BACTERIOLÓGICO.

• INFORMAR AL PACIENTE.

• RELACIÓN CON EL PERSONAL.

SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO • TECNICAS BASICAS DE EXPLORACION 1. Inspección 2. Palpación 3. Percusión 4. Auscultación

Ubicación A la derecha del paciente

Orden de proceder 1. Cráneo2. Cuero cabelludo3. Orejas 4. Cara5. Glándulas parótidas 6. Cejas 7. Pestañas 8. Ojos 9. Cuello10. Tráquea11. Ganglios linfáticos 12. Glándula tiroides

PREGUNTAS Segunda Clase

1. Objetivos de la Historia clínica

2. Características de una historia clínica

3. Definición de historia clínica

4. Cuales son las partes de una historia clínica

5. Que se coloca en identificación del paciente

6. Cuando se escribe la anamnesis o enfermedad actual cuales son sus características

7. Diga los 8 antecedentes básicos en una historia clínica

8. Escriba los 4 hábitos clásicos en una historia.

9. Escriba las 4 preguntas clásicas en medicamentos

10. Escriba las 4 técnicas básicas de exploración

11. Secuencia en el orden de proceder al examen físico.

Segunda Clase - Examen Semanal