HISTORIA CLÍNICAHistoria Clínica
1. DESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGIA
2. CONCEPTO3. IMPORTANCIA4. ESTRUCTURA5. ANAMNESIS6. EXAMEN CLINICO 7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 8. DIAGNOSTICO9. TRATAMIENTO10. CONTROL
HISTORÍA CLÍNICADefinición
Es un proceso para el diagnostico
1. Recoger información de la historia clínica y el examen físico
2. Ordenar la información y lograr…
3. HIPOTESIS DIAGNOSTICOS MAS PROBABLES
Historia Clínica• OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA • Asistencial • Docente • Investigación • Sanitario• Legal
CARACTERÍSTICAS
1. Integridad
2. Precisión
3. Claridad
4. Legible
5. Descriptiva
6. Cronológica
HISTORÍA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
Es la identificación de un cuadro clínicos basado en los síntomas signos y manifestaciones de este.
Puede ser diagnostico del síndrome o diagnostico de la enfermedad.
HISTORIA CLÍNICA
Se identifica lo ocurrido al Paciente.
Pero en especial se identifican los síntomas
EXAMEN FÍSICO
Se identifican los signos clínicos de la enfermedad
HISTORIA CLÍNICA + EXAMEN FISICO = HIPOTESIS DIAGNOSTICA
HISTORÍA CLÍNICAPARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
2. MOTIVO DE LA CONSULTA (problema principal)
3. ANAMNESIS PRÓXIMA (enfermedad actual)
4. ANTECEDENTES
1-Médicos Quirúrgicos 5- Alergias
2- Gineco Obstétricos 6- Antecedentes Soc. Pers.
3- Hábitos. 7- Antecedentes Familiares.
4- Medicamentos. 8- Inmunizaciones.
• 5.-BREVE REVISION POR SISTEMAS
• 6.-HISTORIA CLINICA ESTOMATOLÓGICA
HISTORIA CLINICA .1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Comenzar con la Fecha, Hora, día y semana.
2. Nombre completo del paciente
3. Edad
4. Teléfono
5. Dirección
6. A quien avisar en caso de necesidad
7. Actividad
*Pacientes que no son capaces de aportar información señalar la fuente
2.- PROBLEMA PRINCIPAL – MOTIVO DE LA CONSULTA
Historia Clínica
3.- ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
Características
1 Como un cuento
2 Ordenado
3 Colocar los tiempos
4 lenguaje claro fácil
5 Hilvanado
6 Breve
7 Agotar el tema
8 Relacionar tiempos y hechos
9 No mencionar diagnósticos anteriores
10 Por favor, buena letra
Historia Clínica• 4.-ANTECEDENTES
MÉDICOS – QUIRURGICO – TRAUMATISMOS
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
HABITOS
1 Fumar
2 Alimentación
3 Alcohol
4 Drogas no legales
MEDICAMENTOS
1 Nombre comercial, Nombre Genérico
2 Dosis
3 Tiempo
4 Consumidos Hoy, ayer
Historia Clínica
ALERGIAS
Alergias, Medicamentos, alimentos, sustancias del ambiente, sustancias en contacto con la piel, picaduras, no sabe.
Antecedentes Soc. Personales.
Antecedentes Familiares
Enfermedades que presentan o hallan presentado familiares como el padre y los hermanos
Inmunizaciones
Hepatitis A, B, Influenza, niños
• 5.- EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
• RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.
• SER DELICADO AL EXAMINAR• .• DISPONER DE TODO.
• MEDIDAS AISLAMIENTOS BACTERIOLÓGICO.
• INFORMAR AL PACIENTE.
• RELACIÓN CON EL PERSONAL.
SEMIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO • TECNICAS BASICAS DE EXPLORACION 1. Inspección 2. Palpación 3. Percusión 4. Auscultación
Ubicación A la derecha del paciente
Orden de proceder 1. Cráneo2. Cuero cabelludo3. Orejas 4. Cara5. Glándulas parótidas 6. Cejas 7. Pestañas 8. Ojos 9. Cuello10. Tráquea11. Ganglios linfáticos 12. Glándula tiroides
PREGUNTAS Segunda Clase
1. Objetivos de la Historia clínica
2. Características de una historia clínica
3. Definición de historia clínica
4. Cuales son las partes de una historia clínica
5. Que se coloca en identificación del paciente
6. Cuando se escribe la anamnesis o enfermedad actual cuales son sus características
7. Diga los 8 antecedentes básicos en una historia clínica
8. Escriba los 4 hábitos clásicos en una historia.
9. Escriba las 4 preguntas clásicas en medicamentos
10. Escriba las 4 técnicas básicas de exploración
11. Secuencia en el orden de proceder al examen físico.
Segunda Clase - Examen Semanal
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