2. evaluacion de dos tecnicas en amputado de rodilla

Rehabilitación (Madr) 2000;34(4):271-275

Resumen.—Objetivo: Comparar dos técnicas de rehabi-litación tras la artroplastia total de rodilla: movilización pasi-va continua (MPC) más un programa estándar de fisiotera-pia frente al programa estándar de fisioterapia únicamente.

Pacientes y métodos: Se ha realizado un estudio retros-pectivo de 242 pacientes intervenidos de prótesis total derodilla primaria en el período comprendido entre 1988 y1998. Todos fueron trasladados al Servicio de Rehabilitaciónen las primeras 24-48 horas postoperatorias para realizartratamiento médico rehabilitador en régimen de hospitali-zación. Para la recogida de datos utilizamos el cuestionariomodificado de la British Orthopaedic Association. El análisis es-tadístico se ha realizado mediante las pruebas de la Ji al cua-drado, t de Student o U de Mann-Whitney.

Resultados: No hay diferencias significativas entre los dosgrupos en cuanto a la duración del tiempo de hospitaliza-ción. A la semana de la intervención los pacientes del grupode MPC presentan una mejor, y estadísticamente significati-va, flexión de rodilla (p<0,001), pero esta diferencia desa-parece al alta hospitalaria y a los seis meses. No existen di-ferencias entre los dos grupos estudiados en relación conla pérdida hemática, el número de complicaciones médicaso quirúrgicas y el número de pacientes que presentaron ri-gidez de rodilla.

Palabras clave: Prótesis total de rodilla. Moviliza-ción pasiva continua. Tratamiento rehabilitador post-operatorio.

EVALUATION OF TWO REHABILITATION TECH-NIQUES AFTER TOTAL KNEE PROSTHESIS

Summary.—Objective: Compare two rehabilitationtechniques after total arthroplasty of the knee: continuouspassive mobilization (CPM) plus a standard program of phy-siotherapy compared to the standard program of physio-therapy alone.

Patients and methods: A retrospective study of 242 pa-tients operated on for a first total knee prosthesis betwe-en the period of 1988 to 1998 was carried out. All weretransferred to the Rehabilitation Service in the first 24-48hours after the operation to begin medical rehabilitationtreatment as in-patients. The data was collected with themodified questionnaire of the British Orthopaedic Association.The statistical analysis was performed with the Chi squaredtest, Student’s T test or Mann-Whitney test.

Results: There are no significant differences between thetwo groups in regards to the hospitalization stay duration.At one week of the operation, the CPM group patients pre-sented statistically significantly better knee flexion(p<0.001), however this difference had disappeared by dis-charge and at 6 months. There are no differences betweenthe two groups studied in relationship to blood loss, thenumber of medical or surgical complications and the num-ber of patients who presented knee stiffness.

Key words: Total knee prosthesis. Continuous passi-ve mobilization. Post-operative rehabilitation treat-ment.

INTRODUCCIÓN

La utilización de sistemas de movilización pasivacontinua (MPC) como adyuvantes del plan global derehabilitación de pacientes después de cirugía de larodilla ha crecido rápidamente desde los iniciales ex-perimentos en conejos (1, 2), y su uso se ha univer-salizado después de la artroplastia total de rodilla.Existen datos controvertidos sobre los efectos de laMPC sobre el balance articular (3, 4), la trombosis ve-nosa profunda, y la embolia pulmonar (5, 6). Estudiosde diferentes autores han observado una menor es-tancia hospitalaria con la utilización de la MPC (7) aun-que algunos de ellos refieren asociada una mayor inci-dencia de complicaciones de la herida (8); sin embargo,otros trabajos no han sido capaces de reproducir ni laTrabajo recibido el 13-IX-99. Aceptado el 12-IV-00.

ORIGINAL

Evaluación de dos técnicas de rehabilitación tras la prótesistotal de rodilla

E. PAGÈS, J. IBORRA, E. MORENO, N. JOU y A. CUXART

Sección Secuelas Osteoarticulares. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación.Vall d’Hebron Hospitals. Barcelona.

Documentodescargado de

disminución de la estancia ni el aumento de complica-ciones (4, 9). La estancia hospitalaria, la trombosis ve-nosa profunda y el aspecto de la herida pueden estarrelacionados con la movilidad articular (3-7). Por todoello, la movilización precoz tras la artroplastia total derodilla puede tener un impacto positivo en estos fac-tores.

El objetivo de este estudio es comparar dos técnicasde rehabilitación tras la artroplastia total de rodilla:MPC más un programa estándar de fisioterapia frenteal programa estándar de fisioterapia únicamente.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio retrospectivo de 242 pa-cientes intervenidos de prótesis total de rodilla (PTR)primaria por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología de nuestro hospital en el período com-prendido entre 1988 y 1998. Posteriormente todosfueron trasladados al Servicio de Rehabilitación en lasprimeras 24-48 horas postoperatorias para realizartratamiento médico rehabilitador en régimen de hos-pitalización. Aunque el criterio general de ingreso enla sección es el de trasladar todos los pacientes inter-venidos de PTR, la limitación impuesta por el númerototal de camas disponibles (en total 34) y la necesidadde ingresar pacientes con otro tipo de patologías nosobliga en ocasiones a no ingresar a todos los pacien-tes intervenidos de PTR. Por tanto no todos los pa-cientes fueron trasladados.

Para la recogida de datos utilizamos el cuestiona-rio modificado de la British Orthopaedic Association (10)en el que se detallaron las siguientes variables: edad,sexo, etiología, tipo de prótesis (diseño), tratamientorehabilitador, tiempo de ingreso en la planta de reha-bilitación, media de días, balance articular registradoen el preoperatorio, a la semana, a las dos semanas, alalta hospitalaria y a los seis meses, balance muscularal alta hospitalaria, sangrado postoperatorio y compli-caciones.

En todos los casos, la prótesis utilizada fue del tipobicondílea por deslizamiento (prótesis total condilar)cementada con recambio rotuliano. No hay ningún pa-ciente intervenido de prótesis bilateral, ni pacientes enlos que la cirugía fuera una reprótesis.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos de-pendiendo de sí utilizaban o no MPC en su programade tratamiento de rehabilitación. Aunque el criteriogeneral de utilización de MPC en nuestra sección esel de utilizarla en todos los pacientes intervenidos deartroplastia total de rodilla, la limitación impuesta porel número de aparatos de MPC disponibles hace queno todos los pacientes que son trasladados a nuestro

servicio en el postoperatorio inmediato (primeras 24-48 horas) puedan utilizarlos, por lo que la selecciónde los pacientes para cada grupo de tratamiento no esaleatoria.

En el grupo de MPC el sistema fue utilizado duranteun mínimo de tres horas tres veces al día, siete días ala semana. La sistemática utilizada consistía en iniciar eltratamiento con 30° de flexión e ir aumentándolo pro-gresivamente para alcanzar 90°. La velocidad del siste-ma era de 2° por minuto a 140° por minuto por cicloy también se ajustaba en función de la tolerancia aldolor. A los pacientes se les instruía para que utilizasenel máximo posible la máquina y para que cuando nola utilizasen realizaran ejercicios isométricos de losmúsculos extensores y flexores de rodilla. A los cinco-siete días del postoperatorio se iniciaba el programa defisioterapia en el área de tratamiento fisioterápico.

En el segundo grupo, se realizaba la pauta estándarde fisioterapia dos horas al día (en doble sesión dia-ria), cinco días a la semana. Durante los primeroscinco a siete días del postoperatorio el tratamiento serealizaba en la habitación del paciente y a partir de en-tonces en el área de fisioterapia. Se instruyó, también,a los pacientes para que realizaran ejercicios de auto-movilización en flexo-extensión de la rodilla y ejerci-cios isométricos de la musculatura extensora y flexo-ra de la rodilla.

En ambos grupos desde el tercer día postoperato-rio se inició la reeducación de las actividades de la vidadiaria (AVD), las transferencias y la marcha con cargaparcial progresiva. En todos los pacientes se realizó lapauta habitual postoperatoria protocolizada en nues-tro hospital de profilaxis antibiótica, de anticoagula-ción y analgesia.

Para la medición del balance articular utilizamos elgoniómetro según la técnica habitual (11) y para el ba-lance muscular la escala de la MCR con cotación decero a cinco (12).

En ambas series cuantificamos el sangrado por losredones o pérdida hemática en centímetros cúbicos(cc), categorizando esta variable en tres grupos: <500cc, de 500 a 1000 cc y >1000 cc.

Los criterios para el alta hospitalaria fueron: 1. he-rida operatoria correcta, definida según Maloney et al(8) como la herida que no presenta ninguna compli-cación que necesite alterar la rehabilitación; 2. flexiónactiva de la rodilla de al menos 70º; 3. capacidad demarcha con dos bastones por todo tipo de terreno,incluido subir y bajar escaleras; y 4. ser independien-te para las AVD.

Ningún paciente de esta serie siguió realizando tra-tamiento fisioterápico en régimen ambulatorio ennuestro servicio o en cualquier otro después del altahospitalaria.

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Recogemos las complicaciones médicas y quirúrgi-cas en el postoperatorio inmediato y las quirúrgicas alos seis meses de seguimiento.

El análisis de los datos se ha realizado mediante elpaquete de programas estadísticos BMDP® (Universityof California Press Berkeley, CA. 1985). En una pri-mera fase se describen los datos: las variables cuanti-tativas mediante la media y la desviación estándar sisiguen una distribución normal y con la mediana y elrango en caso contrario. Las variables cualitativas me-diante el porcentaje de distribución de cada una de lascategorías. El estudio de la asociación de las variablescualitativas se ha realizado mediante la prueba de la Jial cuadrado. La comparación de las medias se ha reali-zado mediante las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney según la variable siguiese o no una distribuciónnormal. El nivel de significación estadística aceptado hasido p<0,05.

RESULTADOS

Los resultados están resumidos en las tablas 1, 2 y 3.No hay diferencias significativas entre los dos grupos encuanto a la duración del tiempo de hospitalización.

A la semana de la intervención los pacientes delgrupo de MPC presentan una mejor, y estadística-

mente significativa, flexión de rodilla. Esta diferenciadesaparece al alta hospitalaria y a los seis meses.

No existen diferencias con relación a la pérdida he-mática por los redones entre los dos grupos.

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TABLA 1. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi-sioterapia estándar) de edad, sexo, etiología y procedimientoquirúrgico.

Grupo fisioterapiaGrupo MPC estándar

(N=180) (N=62) P

Media de edad(años) 68,2 (±7,1) 70,5 (±5,1) 0,02

SexoVarón 47 (26,1%) 10 (16,1%) NS (**)Mujer 133 (73,8%) 52 (83,8%)

EtiologíaArtrosis 171 (95%) 60 (96,7%) NS (**)Artritis reumatoide 9 (5%) 2 (3,2%)

Tipo prótesisDiseñoLCP (*) conservado(estándar) 93 (51,6%) 45 (72,5%) 0,01LCP (*) sacrificadoy sustituido(estabilizada 87 (48,3%) 17 (27,4%)posterior)

Estancia hospitalariaen rehabilitación 19,9 (±8,2) 19,2 (±8) NS (**)

(*) LCP Ligamento cruzado posterior; (**) NS p no significativa.

TABLA 2. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupo fi-sioterapia estándar) de media de días MPC, hospitalizaciónpostoperatoria, balance articular, balance muscular, sangradopor redones y complicaciones.


(N=180) (N=62) P

Media días MPC 7,8 (±3,6) — —

Balance articularPreoperatorioFlexión 104 (±14,2) 105,5 (±16,1) NSExtensión –5,6 (±7) –5,1 (±6,5) NS

1.ª semanapostoperatoriaFlexión 80,8 (±16,6) 69,4 (±18,7) p<0,001Extensión –7,3 (±7,7) –8,8 (±8) NS

2.ª semanapostoperatoriaFlexión 93,2 (±12,2) 90,6 (±13,1) NSExtensión –5,9 (±6,4) –6,9 (±6,5) NS

Alta hospitalariaFlexión 97,3 (±9,1) 97,1 (±9,7) NSExtensión –5,2 (±6) –6,1 (±6,3) NS

6.º mespostoperatorioFlexión 104,3 (±12,4) 103 (±14,6) NSExtensión –3,4 (±5,2) –4,6 (±6,5) NS

Balance muscularAlta hospitalariaCuádriceps 3,1 (±0,4) 3,1 (±0,4) NSFlexores 3,2 (±0,4) 3,2 (±0,4) NS

Sangrado redones(cc)< 500 31 (17,2%) 14 (22,5%)500-1000 94 (52,2%) 35 (56,4%) NS> 1000 55 (30,5%) 13 (20,9%)

Complicacionesinmediatas MédicasNo 155 (86,1%) 50 (80,6%) NSSí 25 (13,8%) 12 (19,3%)

QuirúrgicasNo 154 (85,5%) 52 (83,8%) NSSí 26 (14,4%) 10 (16,3%)

Complicaciones6 mesesNo 172 (95,5%) 59 (95,1%) NSSí 8 (4,4%) 3 (4,8%)

NS=p no significativa.


En cuanto al número de complicaciones médicas oquirúrgicas no existen diferencias estadísticamentesignificativas entre ambos grupos, pero si se analizanpor separado la frecuencia de complicaciones médicasdel tipo trombosis venosa profunda y tromboembo-lismo pulmonar y de las complicaciones quirúrgicas re-lacionadas con la herida operatoria, observamos queéstas son menos frecuentes en el grupo de MPC, aun-que esta diferencia sigue siendo no significativa esta-dísticamente. No existen, tampoco, diferencias encuanto al número de pacientes que presentaron rigi-dez de rodilla.

DISCUSIÓN

La obtención de una adecuada función después deuna artroplastia total de rodilla depende en gran ma-nera de una técnica quirúrgica correcta y de un ade-cuado plan de rehabilitación.

El tiempo y la duración del tratamiento mediante elsistema de MPC son bastante variables (3, 4, 6, 8, 13).Basso y Knapp (14) no encontraron diferencias entredistintos grupos cuando el sistema de MPC se utiliza-ba un mínimo de cinco horas frente a un grupo quelo usaba 20 horas diarias. Cuando el sistema de MPCes utilizado el máximo tiempo tolerado por el pa-ciente la media de su utilización a partir del tercer díadel postoperatorio es de 10 horas diarias (5, 15). Porrazones prácticas —actividades relacionadas con lahostelería (tiempo de las comidas, realización de lascamas) y estudios complementarios— encontramosmuy difícil la utilización continua del MPC, por lo queen nuestro medio parece lógico utilizarla de forma in-termitente un mínimo de tres horas tres veces al día.

El criterio de retirada del sistema MPC es la con-secución de los 90º de flexión pasiva de rodilla, y en

nuestro trabajo se produjo, como en el estudio deMcInnes et al (15), en el séptimo día postoperatorio.

El grupo de pacientes que utilizó MPC presentaba unmejor balance articular en flexión a la semana del post-operatorio, estadísticamente significativo, que el grupoque realizó sólo tratamiento fisioterápico estándar. Estehecho, aunque transitorio, tiene una connotación fun-cional, ya que alcanzar de forma más rápida un mejorbalance articular facilita la movilidad y mejora las AVDy las transferencias. A pesar de todo, y como en dife-rentes estudios prospectivos aleatorizados (4, 5, 7, 15,16), la utilización de la MPC al ser comparada con lautilización de una pauta estándar de fisioterapia no de-mostró en nuestro estudio un efecto favorable signifi-cativo en la reducción de la estancia hospitalaria, ni me-joró la movilidad articular al alta hospitalaria ni a los seismeses. No existen diferencias en cuanto a la pérdidahemática entre los dos grupos de tratamiento.

Como en el trabajo de Vince et al (16) la preva-lencia de trombosis venosa y de tromboembolismo esmenor en el grupo que utiliza MPC, aunque ésta nosea estadísticamente significativa. No se comprobó,como en los trabajos de Goletz y Henry (17) y de Ma-loney et al (8), un aumento de complicaciones rela-cionadas con la curación de la herida operatoria sinotodo lo contrario, en los pacientes que utilizaron MPCse demostró una mejor apariencia de la herida pro-bablemente en relación con la ley de Wolff (18).

Existen limitaciones en la interpretación de los re-sultados de este estudio. Como en otros estudios re-trospectivos (6, 17) en los que se comprueba una másrápida mejoría de la movilidad articular con la utiliza-ción de sistemas de MPC, los criterios de selecciónde los pacientes pueden ser factores de confusión. Elcriterio general de utilización de MPC en nuestra sec-ción es el de utilizarla en todos los pacientes interve-nidos de artroplastia total de rodilla, pero la limitaciónimpuesta por el número de aparatos disponibles haceque algunos pacientes no puedan utilizarlos y ello hasupuesto en este trabajo una diferencia en el tamañomuestral de ambos grupos. Este hecho no nos ha per-mitido realizar un estudio multivariable para determi-nar si factores o variables estadísticamente significati-vos (edad y tipo de prótesis) entre ambos grupos sonresponsables de los resultados. Sin embargo, en el es-tudio aleatorizado a ciego simple y con estudio multi-variable de McInnes et al (15), estas mismas variablesson diferentes estadísticamente entre ambos grupos yno están relacionadas con los resultados.

En conclusión, en este trabajo se observa una con-secución más rápida de los 90° de flexión de rodillacon la MPC, pero ésta no afecta ni al tiempo de es-tancia hospitalaria ni a las complicaciones médicas o alas relacionadas con la cirugía.

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TABLA 3. Distribución por grupos (Grupo MPC vs. Grupofisioterapia estándar) de complicaciones tromboembólicas ycomplicaciones relacionadas con la herida operatoria.


(N=180) (N=62) P

ComplicacionesTromboembólicasNo 172 (95,5%) 57 (91,9%) NSSí 8 (4,4%) 5 (8%)

Complicacionesde la HeridaoperatoriaNo 166 (92,2%) 54 (87,1%) NSSí 14 (7,7%) 8 (12,9%)


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Correspondencia:

Esther Pagès BolíbarSección Secuelas OsteoarticularesServicio de RehabilitaciónHospital Universitario de Traumatología y RehabilitaciónVall d’Hebron HospitalsP Vall d’Hebron n.º 119-12908035 BarcelonaE-mail: [email protected]


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