quistes rodilla

Las lesiones quísticas de la rodilla comprenden ungrupo diverso de entidades que van desde los quis-tes benignos hasta las complicaciones de enferme-dades subyacentes tales como infección, artritis yneoplasia maligna. Aunque la presentación de lasmasas quísticas puede ser similar, su manejo puedediferir, lo que destaca la importancia de llevar acabo una caracterización apropiada. El propósitode los autores en este artículo es realizar un análi-sis de los quistes benignos, gangliones y bursas dela rodilla.

Las lesiones quísticas benignas de la rodilla sonentidades que suelen hallarse en pacientes de todoslos grupos de edad. Aunque a menudo se descubrencomo hallazgos incidentales, pueden causar dolor,disfunción mecánica, limitación en la amplitud delos movimientos, o una masa palpable. Las manifes-taciones clínicas reflejan el tamaño, la localización,el efecto de masa y la relación con estructuras circun-dantes de una lesión.

La RM es la técnica de elección para caracterizarlas lesiones quísticas de la rodilla porque permite vi-sualizar los tejidos blandos. La RM puede confirmarla naturaleza quística de la lesión, evaluar las relacio-nes anatómicas e identificar la patología intraarticu-

lar asociada. En este artículo, los autores presentansu experiencia con masas quísticas benignas obser-vadas en la rodilla. No se pretende realizar un análi-sis exhaustivo sino una visión general enfatizandoen aquellas lesiones más frecuentes, resaltando supresentación, histología, patogenia y hallazgos ca-racterísticos en la RM.

Quiste sinovial

La definición de quiste sinovial es una acumulaciónde líquido yuxtaarticular que está delimitada por cé-lulas sinoviales. Es esta delimitación sinovial lo quelo diferencia histológicamente de otras acumulacio-nes de líquido yuxtaarticular. Un quiste sinovial re-presenta una extensión focal de líquido articular quepuede comunicar, o no, con la articulación y quepuede extenderse en cualquier dirección [1,2]. El me-jor ejemplo de quiste sinovial es el quiste poplíteo.

Quiste poplíteo (de Baker)

Un quiste poplíteo, o de Baker, es el quiste que seencuentra más habitualmente en la rodilla. Se loca-

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C L Í N I C A SR A D I O L Ó G I C A S

D E N O R T E A M É R I C ARadiol Clin N Am 45 (2007) 969-982

RM de quistes, ganglionesy bursas de la rodillaFrancesca D. Beaman, MDa, Jeffrey J. Peterson, MDb,*

Quiste sinovialQuiste poplíteo (de Baker)Otros quistes sinovialesHallazgos de imagen de los quistes sinovialesGangliónGanglión yuxtaarticularGanglión intraarticularGanglión periósticoHallazgos de imagen de los gangliones

Quiste subcondral (geoda)Quiste meniscalBursasAnteriorPosteriorMedialLateralResumenBibliografía

Este artículo se publicó originalmente en Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America 15:1, febrero de2007.a Center Radiology, PC, Washington Hospital Center, 110 Irving Street NW, Washington, DC 20010, USA.b Department of Radiology, Mayo Clinic Jacksonville, 4500 San Pablo Boulevard, Jacksonville, FL 32207, USA.*Autor para correspondencia.Dirección electrónica: [email protected] (J.J. Peterson).

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liza en la cara posteromedial de la rodilla y represen-ta líquido articular que se extiende a través de unacomunicación entre la articulación de la rodilla y labursa normal del gastrocnemio-semimembranoso(fig. 1) [3,4]. Los estudios con cadáveres de adultoshan mostrado que esta comunicación existe en másdel 50% de la población estudiada [4,5]. En 1877,Baker [6] describió ocho causas de inflamación de lafosa poplítea y su conclusión fue que este hallazgose debía al escape de líquido de la articulación de larodilla; así, la expresión «quiste de Baker» se reservaespecíficamente para la acumulación de líquido enesta localización anatómica.

En 1972, Wolfe y Colloff [7] propusieron dos re-quisitos para la formación de quistes poplíteos: unacomunicación anatómica entre la articulación de larodilla y la bursa del gastrocnemio-semimembra-noso, y la presencia de derrame articular. Las teoríasacerca de la formación de un quiste poplíteo se cen-tran en la debilidad de la cápsula articular poste-rior. La región posterolateral de la articulación estáreforzada por el ligamento de Wisberg, el tendónpoplíteo y el ligamento cruzado posterior (LCP). Alcontrario, la región posteromedial articular está re-forzada de manera complementaria únicamente porel asta posterior del menisco medial unido a la cáp-sula [8]. Esta debilidad, conjuntamente con la altera-ción mecánica interna o artropatía, causa un aumen-to de la presión intraarticular y un derrame articular,que permiten, por lo tanto, el escape de líquido ar-ticular a través de una vía de menor resistencia ha-cia la bursa del gastrocnemio-semimembranoso.

La bursa del gastrocnemio-semimembranosoconsta de dos partes: la bursa del gastrocnemio y la

bursa del semimembranoso. Estas partes puedenestar separadas parcial o completamente por un sep-to central. Dependiendo de su intercomunicación yde la cantidad de líquido, una o ambas de estas es-tructuras puede distenderse. La bursa del semimem-branoso es la más grande de las dos y se localiza me-dial al componente del gastrocnemio [9]. General-mente, un quiste poplíteo se extiende en direccióninferomedial respecto a los planos intermusculares[10]. Aunque ésta es la presentación más frecuente,los quistes pueden extenderse lateral o proximal-mente [2,11] y raramente disecan intramuscular-mente hacia los músculos vasto medial o gastrocne-mio medial [10]. Puede presentarse una acumula-ción de líquido en la profundidad del músculogastrocnemio medial, que representa líquido en labursa del gastrocnemio [12].

En la literatura médica, la incidencia de quistes po-plíteos en pacientes a quienes se les realiza una RMde la rodilla oscila entre el 5 y el 38% [12-15]. La pre-valencia aumenta con la edad, y es considerablementesuperior en los mayores de 50 años [8]. Se ha observa-do una asociación estadísticamente significativa dequistes poplíteos con trastornos internos (81%), de-rrame articular (77%) y artropatía degenerativa (69%)[12]. Las roturas del asta posterior del menisco medialrepresentan la alteración más asociada, superior al60% [5,7,13]. Fielding et al. [13] también observaronquistes poplíteos junto con roturas laterales del menis-co en un 38% de los casos, con roturas bilaterales delmenisco en un 27% y con roturas completas del liga-mento cruzado anterior (LCA) en un 13%. Se cree quela rotura del asta posterior del menisco medial debili-ta además la cápsula articular posterior y provoca unaabertura en la bursa [13]. Entre otras asociaciones seincluyen meniscectomía, lesión colateral o del cruza-do, afectación del cartílago articular, cuerpos libres os-teocondrales intraarticulares, osteocondritis disecante,infección, artritis reumatoide juvenil, artritis reumatoi-de y otras artropatías [7,13,16,17]. La presencia de unaalteración que produzca derrame, más que la propiaanomalía, se propone como el factor más importanteen la formación de quistes poplíteos [7,12]. No se hanobservado asociaciones parecidas con quistes poplí-teos en la población infantil. En un análisis de explo-raciones de RM de 393 rodillas realizadas en niños de1 a 17 años, se observó quiste poplíteo en 25 (6%),sólo 4 de estos 25 (16%) presentaban derrames articu-lares y ninguno coexistencia de rotura del menisco odel LCA [16].

Pueden observarse quistes poplíteos en pacientesasintomáticos y en aquellos que presentan altera-ción interna o mecánica, dolor, una masa palpable,inflamación o signos y síntomas de tromboflebitis[7,8,10]. Los quistes pueden romperse y disecar a lolargo de estructuras adyacentes o hacia las mismas,por lo que simulan síntomas de tromboflebitis [8].Al contrario, se ha observado que cuando disecanproximalmente causan compresión del nervio ciáti-co [18]. Raramente se observa trombosis venosa jun-to con la presencia de un quiste poplíteo disecante[8,19]. La claudicación de la pantorrilla es también

970 Beaman y Peterson

Fig. 1. Quiste poplíteo. Imagen de RM axial espín-ecorápido, con saturación de la grasa, potenciada en den-sidad protónica (4.030/26) que muestra acumulaciónde líquido hiperintensa (*) en la región posteromedialde la rodilla localizada entre el tendón gastrocnemiomedial (flecha negra) y el tendón semimembranoso(flecha blanca).


un síntoma infrecuente cuando el quiste poplíteoes grande y causa compresión extrínseca de la arteriapoplítea [20]. Clínicamente, los quistes poplíteospueden simular una hipertrofia del tejido adiposo,tortuosidad de la arteria poplítea o aneurisma, trom-bosis vascular o tumor.

Otros quistes sinoviales

El quiste poplíteo es el quiste sinovial más frecuen-te, pero simplemente representa un tipo específicode quiste sinovial. Los quistes sinoviales de la rodi-lla también pueden extenderse en los planos ante-rior, medial, o lateral [21-23]. La articulación tibio-peroneal comunica con la articulación de la rodillaen aproximadamente el 10% de los adultos [17].Aunque la presencia de quistes sinoviales en esta lo-calización es infrecuente, con una prevalencia ob-servada de entre el 0,09 y el 0,76% [22,24], puedenasociarse a dolor y a pie equino debido al pinza-miento del nervio peroneo común [22]. Tambiénpuede observarse disestesia en la zona del nerviotibial debida a extensión del quiste sinovial en lafosa poplítea [25]. Asimismo se ha descrito presen-cia de quistes sinoviales por debajo de la banda ilio-tibial, que simula síndrome de fricción de la bandailiotibial [21], y por debajo del retináculo rotulianomedial, que causa dolor medial recurrente en la ro-dilla tras la intervención de reparación del meniscomedial [23].

Los quistes sinoviales gigantes son cavidades gran-des y bien definidas rellenas de líquido sinovial ydelimitadas por una membrana de tipo sinovial,que habitualmente afectan a grandes articulacionestales como la rodilla, el hombro y el codo [26]. Congran frecuencia, se observa que estos quistes estánasociados con artritis reumatoide, pero también contraumatismo, osteoartritis (OA) gota, lupus eritema-toso sistémico y artritis reumatoide juvenil [26,27].

El cuadro clínico se caracteriza por dolor e inflama-ción [27].

Hallazgos de imagen de los quistes sinoviales

Un quiste poplíteo (de Baker) se sitúa en una locali-zación anatómica específica, entre los tendones delos músculos gastrocnemio medial y semimembra-noso, y puede extenderse medial, lateral, superficialo por debajo de estos músculos [1]. Los quistes pue-den ser simples, multiloculados o septados y con-tienen detritos, hemorragia o cuerpos óseos libres(fig. 2) [1,10,12,17,28]. La RM de un quiste simplemuestra una masa quística con baja señal en secuen-cias potenciadas en T1 y con alta señal en secuenciasespín-eco potenciadas en T2 o STIR (inversión-recu-peración con TI corto) [1,10,29,30]. La rotura de unquiste típicamente produce edema en los planos fas-ciales circundantes y la grasa subcutánea, con difu-sión del líquido en sentido inferior a lo largo delmargen medial del músculo gastrocnemio medial(fig. 3) [17,28]. Los productos sanguíneos de unahemorragia intraquística [28], o líquido sinovialabundante en proteínas, pueden producir un au-mento de la señal en las imágenes potenciadas enT1. Puede observarse realce en la pared del quiste yen los septos internos tras la administración intra-venosa de gadolinio (fig. 4) [17,28]. Puesto que losquistes están delimitados por membrana sinovial,también pueden observarse procesos sinoviales talescomo osteocondromatosis sinovial o sinovitis villo-nodular pigmentada [12,17], aunque no es habitual.Los quistes complejos pueden tener un aspecto hete-rogéneo y mostrar focos de realce tras la administra-ción de gadolinio, simulando de este modo una neoplasia. Por lo tanto, para llevar a cabo un diag-nóstico preciso de quiste poplíteo es esencial su ad-herencia estricta a la localización de la bursa del gas-trocnemio-semimembranoso con comunicación

971RM de quistes, gangliones y bursas de la rodilla

Fig. 2. Cuerpos libres dentro de un quiste poplíteo. (A) Radiografía anteroposterior de la rodilla que muestravarios cuerpos libres mineralizados (entre flechas) en la parte medial de la articulación de la rodilla. Imágenes deRM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (4.000/18) potenciada en T2 (B) y coronal espín-eco rápido po-tenciada en T2 (C) que muestran varios cuerpos libres hipointensos (flechas) dentro de un quiste poplíteo.


con la articulación de la rodilla. Un componentesólido con realce indica un proceso sinovial sobrea-ñadido.

Ganglión

Un ganglión es una lesión quística de tipo tumoralde origen desconocido que se halla rodeada por teji-do conjuntivo denso relleno de líquido gelatinosorico en ácido hialurónico y otros mucopolisacári-dos [31]. Estos quistes se clasifican como lesionesmixoides, cuyas causas incluyen la herniación sino-vial y la degeneración del tejido o traumatismo derepetición. Los autores de este artículo consideraron

útil clasificar los gangliones en una de las siguientescategorías generales: yuxtaarticular, intraarticular yperiostal.

Ganglión yuxtaarticular

En conjunto, los gangliones yuxtaarticulares sonbastante comunes y más de la mitad se localizan enla muñeca [28]. En la rodilla, los gangliones pue-den localizarse en cualquiera de los tejidos blandosextraarticulares y con frecuencia están asociados alorigen de los músculos gastrocnemios medial y la-teral y de la articulación tibioperonea (fig. 5)[35,36]. Las lesiones de la rodilla a menudo sonasintomáticas y se descubren de manera incidental


Fig. 3. Disección de un quistepoplíteo. (A) Imagen de RMaxial espín-eco (819/10) poten-ciada en T1 que muestra acumu-lación de líquido hipointensa(puntas de flecha) a lo largo delborde medial del músculo gas-trocnemio. (B) Imagen de RMcoronal espín-eco rápido con sa-turación de la grasa (4.000/68)potenciada en T2 que muestramuy bien la extensión del líqui-do (puntas de flecha) que se ori-gina a partir de la bursa del gas-trocnemio-semimembranoso yque se extiende caudalmente alo largo de casi toda la longitudde la pantorrilla.

Fig. 4. Realce de la pared de un quiste poplíteo y disección. (A) Imagen de RM axial espín-eco rápido con satura-ción de la grasa (3.280/18) que muestra líquido hiperintenso (flechas) a lo largo del plano muscular del gastrocne-mio medial, que ha disecado caudalmente a partir de un quiste poplíteo. Obsérvense los septos dentro del líquido.(B) Imagen de RM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (450/11) potenciada en T1 posterior a la admi-nistración de gadolinio, que muestra un quiste hipointenso grande (*) yuxtapuesto entre el músculo gastrocnemiomedial y los tejidos subcutáneos. El quiste muestra realce periférico tras la administración del contraste.


en la RM . No obstante, los pacientes pueden referirdolor o presentar síntomas de compresión nervio-sa, específicamente en el caso de una lesión origina-da en la articulación tibioperonea. Como sucede enlos quistes sinoviales, las lesiones en esta localiza-ción pueden comprimir el nervio peroneo común,producir pie equino y parestesia en el dorso del pie[33,37]. Si la compresión nerviosa es duradera, lasimágenes de RM también pueden mostrar hallazgosde neuropatía compresiva, tal como atrofia muscu-lar, infiltración grasa y aumento de la señal en se-cuencias sensibles a líquidos.

Ganglión intraarticular

Los gangliones intraarticulares son lesiones relativa-mente poco frecuentes que suelen estar asociadas alos ligamentos cruzados, pero también se han des-crito en la almohadilla grasa de Hoffa y originarse dela cápsula articular posterior [38,39]. La incidenciaen las imágenes de RM es de aproximadamente el1% [38,40], lo que se correlaciona bien con la inci-dencia de un 0,8 a un 1,1% observada en la artrosco-pia [41,42]. Los gangliones pueden localizarse den-tro de los ligamentos cruzados o adyacentes a losmismos [40]. El LCA se afecta con mayor frecuenciaque el LCP, la mayor parte de la afectación se originaen la inserción tibial del LCA [38,41]. Aunque sedesconoce la causa exacta de la presencia de ganglio-nes intraarticulares, se supone que son causados pordegeneración mucinosa del tejido conjuntivo. La de-generación mucoide del ligamento cruzado y losgangliones probablemente representan diferentesmanifestaciones a lo largo del mismo espectro pa-tológico [40]. Otra teoría posible indica un origen apartir de una herniación del tejido sinovial a través

de un defecto en la cápsula articular o vaina tendi-nosa, un mecanismo parecido al indicado en el casode los gangliones de la muñeca [43].

Los gangliones intraóseos son lesiones quísticasuni o multiloculares solitarias que se localizan en lasepífisis de los huesos largos [44]. La patogenia esincierta y persiste el debate acerca de si es distintade los quistes degenerativos o postraumáticos. Lasanomalías intraóseas suelen coexistir con ganglionesy degeneración mucoide de los ligamentos cruza-dos [40]. En la RM son lesiones quísticas bien defi-nidas que pueden o no comunicarse con la articula-ción o asociarse a un componente de partes blan-das [44].

La sintomatología clínica es variada e inespecífica,incluyendo dolor de rodilla, sensaciones de blo-queo, de chasquido o de crepitación, así como dis-minución en la amplitud de los movimientos[38,40,42]. Muchos pacientes se muestran asinto-máticos, con lesiones que se han descubierto de ma-nera incidental en la RM o en la artroscopia [41].Los gangliones anteriores al LCA tienden a limitarla extensión de la rodilla, mientras que los posterio-res al LCP a menudo limitan la flexión [41].

Ganglión perióstico

Los gangliones periósticos son lesiones raras, pocoreportadas en la literatura médica. Más del 50% delos gangliones periósticos aparecen en hombres yla mayor parte de pacientes se hallan en la cuartao quinta década de la vida. Con frecuencia se ha-llan en la región del pie anserino, y el resto se lo-calizan principalmente en los extremos de los hue-sos tubulares largos [45,46]. Como ocurre en elcaso de la bursitis del pie anserino, los pacientes


Fig. 5. Ganglión que se extiende desde la articulación tibioperonea. (A) Imagen RM coronal espín-eco rápido consaturación de la grasa (3.527/25) potenciada en densidad protónica que muestra acumulación de líquido multilo-bulada e hiperintensa (flecha) que se extiende desde la articulación tibioperonea a los tejidos blandos, justo en po-sición medial al peroné (*). (B) Imagen de RM axial espín-eco rápido con saturación de la grasa (2.100/68) poten-ciada en T2 que muestra que el ganglión es hiperintenso, parecido al líquido, y confirma la localización en la arti-culación tibioperonea (entre flechas).


con frecuencia presentan síntomas que simulanuna alteración interna de la rodilla, tal como infla-mación y dolor [46].

Hallazgos de imagen de los gangliones

Los gangliones pueden ser uniloculares o multilocu-lares, tienen una morfología que va de redondeada alobulada y a menudo contienen septos internos cla-ramente definidos. Su aspecto en la RM es de masasquísticas, con baja intensidad de señal en las imáge-nes potenciadas en T1 y con alta intensidad de se-ñal en las imágenes sensibles a líquidos y en las po-tenciadas en T2 (fig. 6) [1,17,29,35,36,38,40]. Laslesiones de larga evolución a menudo tienen un as-pecto más complejo, en especial si se ven complica-das por hemorragia o infección previas. Raramente,las lesiones pueden ser de isointensas a ligeramentehiperintensas en relación con el músculo en imáge-nes potenciadas en T1 debido al contenido elevadoen proteínas o a la hemorragia interna. Tras la admi-nistración de gadolinio, puede observarse realce delborde de la lesión además de realce difuso [40].

Los gangliones yuxtaarticulares tienen característi-cas similares a los quistes sinoviales y, por lo tanto,pueden ser indistinguibles en la RM. Hacer esta dis-tinción tiene poca trascendencia, ya que las caracte-rísticas importantes de ambas entidades son la loca-lización y la relación con otras estructuras adyacen-tes. Si están adyacentes al hueso, ocasionalmente seobserva reabsorción ósea causada por remodela-ción o formación perióstica de hueso nuevo (fig. 7)[34]. Pueden observarse seudópodos rellenos de lí-quido que conectan los gangliones a la articulaciónadyacente.

Los gangliones del ligamento cruzado anterior y ladegeneración mucoide del LCA pueden producirse

de manera independiente o simultánea [40], aun-que habitualmente ninguna entidad está asociada ainestabilidad ligamentosa. Bergin et al. [40] propu-sieron criterios para diferenciar mediante RM losgangliones del LCA y la degeneración mucoide. Loscriterios para los gangliones del LCA incluyen la pre-sencia de señal de fluido en la sustancia del ligamen-to desproporcionada respecto a la cantidad de lí-quido articular, que tiene un efecto de masa sobrelas fibras intactas del ligamento (fig. 8). La altera-ción mucoide se define como un ligamento intactoque se visualiza pobremente en las secuencias de RMpotenciadas en densidad protónica y en T1, peroque se observa claramente en secuencias potencia-das en T2 [40]. Aunque los gangliones del LCA típi-camente tienen un aspecto fusiforme y pueden inter-calarse dentro de las fibras del ligamento, los gan-gliones del cruzado posterior suelen ser estructurasquísticas bien definidas y localizadas a lo largo dela superficie del ligamento (fig. 9).

Los gangliones periósticos tienen un aspecto deimagen característico. Lo distintivo de estas lesio-nes son sus erosiones corticales asociadas, causadaspor el remodelado de la presión extrínseca [45,46].También pueden observarse varios grados de fes-toneado cortical y de formación perióstica de hue-so nuevo que a menudo se aprecia mejor en radio-grafías. Las espículas de hueso nuevo perióstico seextienden desde la región festoneada, orientadaperpendicularmente a la corteza subyacente, y songruesas y bien definidas [47]. La RM muestra unamasa yuxtacortical que es homogénea y bien defi-nida, con baja intensidad de señal en imágenes po-tenciadas en T1 y con alta intensidad de señal enimágenes potenciadas en T2 [45,46]. Puede obser-varse realce periférico tras la administración de ga-dolinio [47].


Fig. 6. Ganglión. Imágenes de RM (A): coronal 3-D DESS (double echo steady state) (22,8/6,22) y (B) sagital es-pín-eco rápido (5.160/95) potenciada en T2, que muestran una masa quística hiperintensa (*) en la región supero-medial de la rodilla compatible con un ganglión. Obsérvense los múltiples septos internos, que pueden visualizar-se con facilidad en las imágenes coronal y sagital.


Entre las opciones de tratamiento de los ganglio-nes se incluyen la resección, punción, aspiración einyección de corticoesteroides. Si existe comunica-ción articular con gangliones yuxtaarticulares o pe-riósticos, también debe eliminarse esta conexiónpara prevenir la recurrencia.

Quiste subcondral (geoda)

En la literatura médica se hace referencia a las ra-diolucencias subcondrales con diversos nombres, ta-les como quistes subcondrales, quistes sinoviales,seudoquistes subarticulares, seudoquistes necróticosy geodas [48]. El término quiste subcondral no estécnicamente apropiado porque el quiste no dispo-ne de revestimiento epitelial y no se halla unifor-memente relleno de líquido [48]. No obstante, estaexpresión está muy extendida en la literatura médicay será la que, por lo tanto, se utilizará a continuaciónen esta revisión.

La artrosis es un proceso de degeneración articu-lar caracterizado por estrechamiento asimétricodel espacio articular a causa de condromalacia,proliferación ósea subcondral, osteófitos margina-les y radiolucencias subcondrales. La patogeniade la formación de un quiste subcondral en la ar-trosis cuenta con dos teorías aceptadas. Una sugie-re que la elevada presión intraarticular impulsa ellíquido sinovial a través del cartílago articularafectado, con la consiguiente formación de unquiste subcondral [49]. La otra postula que el im-pacto de la aposición de superficies óseas causafractura e insuficiencia vascular en el hueso sub-condral, con la consiguiente necrosis quística [50].Los quistes degenerativos son a menudo múltiplesy de distribución segmentaria, con esclerosis cir-cundante y una articulación adyacente anómala.Los quistes postraumáticos habitualmente apare-cen a lo largo de un período de meses, tienen unborde esclerótico y se comunican con la articula-ción. La RM muestra acumulaciones focales de lí-quido sin realce colindantes a una superficie arti-


Fig. 7. Ganglión yuxtaarticular con componente intraóseo. (A) Imagen de RM sagital espín-eco rápido con satura-ción de la grasa (2.650/22) potenciada en densidad protónica, que muestra una acumulación de líquido lobulada (fle-cha) que se origina en la articulación tibioperonea y se extiende a lo largo del borde perióstico tibial. Obsérvesetambién el componente intraóseo (punta de flecha) dentro de la meseta tibial posterolateral. (B) Imagen de RM sa-gital espín-eco (566,7/11) potenciada en T1 que muestra que los componentes periósticos (flecha) e intraóseos (pun-ta de flecha) del ganglión son isointensos respecto del músculo, lo que indica contenido proteínico o mucinoso.

Fig. 8. Ganglión del LCA. Imagen de RM sagital es-pín-eco rápido (2.500/26) potenciada en densidad pro-tónica que muestra un ganglión fusiforme (flechas)con señal hiperintensa en relación al LCP, dentro de lahendidura intercondílea. No se observaron fibras in-tactas del LCA en imágenes contiguas, lo que coincidecon rotura completa del LCA.


cular, con un grado variable de patología intraarti-cular asociada (figs. 10, 11).

Quiste meniscal

Un quiste meniscal es una acumulación focal de lí-quido sinovial en el menisco o en un sitio contiguo.Se han propuesto varias teorías respecto a la etiologíade estos quistes, siendo la razón generalmente acep-tada la que afirma que el líquido articular se acumu-la dentro del menisco roto o degenerado, originandoun quiste intrameniscal, y que la extravasación de lí-

quido a través de una rotura meniscal hacia los teji-dos blandos circundantes produce la formación deun quiste parameniscal [30,51,52]. En la mayoría delos casos se observa un componente horizontal de larotura [17,51]. Aunque en numerosos estudios se hareportado que los quistes meniscales laterales son dedos a cuatro veces más frecuentes que los quistes me-niscales mediales [1,52], en otros trabajos se ha ob-servado una frecuencia prácticamente igual de quis-tes entre los compartimientos medial y lateral [53],así como una predominancia en el compartimientomedial [30,51]. Campbell et al. [51] analizaron2.572 informes de exploraciones de rodilla llevadas a


Fig. 9. Ganglión del LCP. Imágenes de RM sagital SE (616,7/22) potenciada en T1 (A) y sagital espín-eco rápido(3.250/22) potenciada en densidad protónica (B), que muestran una acumulación fusiforme de líquido (flecha) poste-rior al LCP, que coincide con un ganglión en el LCP. La intensidad de la señal en T1 es isointensa respecto al músculo,loque indica un componente proteínico o mucinoso. Obsérvese que no hay degeneración mucoide asociada del LCP.

Fig. 10. Quiste subcondral (geoda) con artrosis (OA). Imágenes de RM coronal espín-eco rápido (3.000/12) poten-ciada en densidad protónica (A) y sagital espín-eco rápido con saturación de la grasa (2.366,7/25) potenciada endensidad protónica que muestran un foco quístico bien delimitado en el fémur distal (flecha), que colinda con lasuperficie articular. El «quiste» es isointenso respecto a la grasa subcutánea en (A), lo que indica contenido prote-ínico o mucinoso. Obsérvense los cambios artrósicos asociados de los compartimientos medial y lateral, con estre-chamiento del espacio articular y osteófitos.


cabo con RM para la prevalencia y localización de ro-turas meniscales y quistes. Dichos autores observa-ron que las roturas meniscales mediales eran el doblede frecuentes que las roturas meniscales laterales (66frente a 34%), con una prevalencia global de un 4%de quistes meniscales (109 quistes en 2.572 rodillas).Dos terceras partes de los quistes se localizaron en elcompartimiento medial, y una tercera parte en elcompartimiento lateral. Aunque el número total dequistes mediales era mayor, la incidencia de los quis-

tes con respecto a la incidencia de las roturas menis-cales era igual en ambos compartimientos (7,7% me-dialmente y 7,8% lateralmente). Tschirch et al. [30]realizaron una revisión de imágenes de RM en 102rodillas asintomáticas y también observaron predo-minio de quistes meniscales mediales, 4 casos conquistes mediales y ningún caso con quistes laterales.

La mayor parte de los quistes meniscales se deben aroturas de los meniscos asociados, con hasta un 98%de los casos en los que se demuestra una comunica-ción directa visualizada en la RM (fig. 12) [51]. Enaquellos casos donde no puede identificarse una claracomunicación puede observarse una rotura meniscalsin comunicación con el quiste, o una señal intrasus-tancia degenerativa del menisco, que no cumple crite-rios estrictos en la imagen de RM para rotura [30,51].La localización de quistes meniscales viene determi-nada por la localización de la rotura meniscal y losplanos capsuloligamentosos de la rodilla [17,54]. Lamayor parte de quistes mediales se localizan postero-medialmente [54], adyacentes al asta posterior [51],pero también pueden localizarse principalmente enposición anterior, adyacentes al asta anterior, al ladodel cuerpo meniscal, o pueden extenderse superfi-cialmente al ligamento colateral medial (LCM)[51,54]. Los quistes laterales son más variados, y se-gún un estudio el 54% se hallan adyacentes al asta an-terior, el 16% al cuerpo y el 30% al asta posterior[51]. Anteriormente, los quistes pueden extenderse enprofundidad hasta la banda iliotibial y, posteriormen-te, pueden hacerlo hasta el ligamento colateral lateral[54]. Los quistes meniscales localizados alrededor delos ligamentos cruzados, que se originan de las rotu-ras del asta posterior del menisco medial, simulangangliones del LCP a causa de su localización poste-


Fig. 11. Quiste subcondral (geoda). Imagen de RMcoronal 3-D DESS (23,87/6,73) que muestra un quistehiperintenso multilobulado (flecha) en la meseta ti-bial, que colinda con la superficie articular.

Fig. 12. Quiste meniscal. Imágenes consecutivas de RM sagitales espín-eco rápido (3.000/25) potenciadas endensidad protónica que muestran una rotura del asta posterior del menisco medial (flecha en A) y un quiste (* enB) que se extiende hacia la hendidura intercondílea a través de este defecto. Obsérvese que el quiste es hiperinten-so respecto del músculo, lo que indica contenido proteínico o mucinoso.


rior, o circundante, a esta estructura. La diferenciaciónpuede ser clínicamente importante, debido a diferen-cias en las opciones terapéuticas. Hay cuatro hallazgosde RM que pueden ser de ayuda en la diferenciaciónde quistes meniscales alrededor de los ligamentos cru-zados: a) identificación de rotura meniscal; b) comu-nicación entre el menisco roto y el quiste; c) localiza-ción principalmente posterior respecto del LCP y cen-trada en el ligamento, y d) localización alrededor delLCP. Los gangliones del LCP tienden a localizarse enla inserción tibial del LCP, raramente alrededor delligamento, y no se comunican con una rotura menis-cal, en el caso de que la hubiera [55].

Los pacientes suelen presentar síntomas talescomo inflamación, una masa palpable, dolor y dolorcon la palpación, o movilidad limitada [1,29,55],aunque también pueden detectarse quistes asintomá-ticos [30]. Los quistes meniscales laterales aparecencomo masas palpables con mayor frecuencia que losquistes meniscales mediales [17,51], probablementea causa de la cantidad relativamente escasa de tejidograso presente en la cara lateral de la rodilla [51]. Enla RM se observa una masa quística bien delimitada,que puede ser unilocular o mostrar septos y múlti-ples loculaciones con intensidad de señal baja enimágenes potenciadas en T1, y aumento de la inten-sidad de señal en imágenes potenciadas en T2[1,17,29,51,55,56]. El contenido quístico tambiénpuede ser isointenso respecto del músculo en imáge-nes potenciadas en T1 debido a hemorragia o a eleva-do contenido proteico, o tener baja intensidad deseñal en imágenes potenciadas en T2 a causa de de-pósito de hemosiderina o desecación del contenido[17,52,56]. Los quistes meniscales también puedenproducir erosiones óseas [57,58]. El tratamiento ha-bitualmente requiere tanto el drenaje del quistecomo la reparación de la rotura meniscal asociada.

Bursas

Las bursas son estructuras anatómicas de líquido si-novial que sirven para reducir la fricción entre ele-

mentos que se mueven, tales como tendones, liga-mentos y hueso. Por lo general, no son visibles me-diante imagen porque normalmente sólo contienenuna cantidad limitada de líquido. La inflamación deprocesos locales y sistémicos tales como uso excesi-vo, traumatismo, afectación articular interna, artro-patía inflamatoria y enfermedades del colágeno,además de la infección y la hemorragia, pueden cau-sar engrosamiento del revestimiento sinovial y acu-mulación de líquido [1,17]. En este contexto, lasbursas se vuelven visibles en la RM igual que las acu-mulaciones de líquido con señal disminuida enimágenes potenciadas en T1 y de alta señal en imá-genes potenciadas en T2. En los casos crónicos, la se-ñal puede ser más heterogénea y compleja por he-morragia y calcificación, simulando así un tumorde partes blandas [2,59]. La bursitis inflamatoriaaguda acostumbra responder al reposo, al hielo y alos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos,mientras que la bursitis crónica puede requerir aspi-ración, anestésico local, o inyecciones de corticoste-roides. La bursitis infecciosa requiere aspiración ytratamiento con antibióticos [1,17].

Las bursas de la rodilla son numerosas . Hablar deellas en función de su localización anatómica (ante-rior, posterior, medial o lateral) proporciona unamanera útil de clasificarlas. Las bursas anteriores yposteriores se ven mejor en imágenes sagitales oaxiales, mientras que las bursas mediales o lateralesse aprecian mejor en imágenes coronales o axiales.

Anterior

La bursa suprarrotuliana es una estructura de la líneamedia que se localiza entre el tendón del cuádricepsy el fémur. Normalmente se comunica con la arti-culación, a no ser que la plica suprarrotuliana, unsepto embrionario normal, no involucione y aísleasí este compartimiento (fig. 13) [1]. Desde el pun-to de vista clínico, los pacientes pueden presentaruna masa de partes blandas anterior causada porbursitis debido a la acumulación de líquido proce-dente de sinovitis, hemorragia o traumatismo [1].


Fig. 13. Quiste meniscal. Imágenes de RM sagital espín-eco rápido (4.050/79) potenciada en T2 (A) y (B) coronal(3.000/25) con supresión de la grasa potenciada en densidad protónica que muestran una rotura horizontal (pun-ta de flecha) del menisco medial con un quiste meniscal medial complejo asociado (flechas).


Los cuerpos libres procedentes de la articulaciónpueden aislarse en este compartimiento, sobre todosi el septo es discontinuo.

La bursa prerrotuliana se localiza anteriormenteentre la rótula y los tejidos subcutáneos. La bursitissuele ser debida a una lesión por uso excesivo o atraumatismo crónico, tal como estar arrodillado du-rante períodos prolongados por motivos de trabajoo de ocio (rodilla de la ama de casa, rodilla del ins-talador de moquetas) y produce dolor focal e infla-mación. En la RM, se observa acumulación focal delíquido en la parte anterior de la rótula. Puede serheterogénea o mal definida en imágenes potencia-das en T2, debido a inflamación asociada, a hemo-rragia o incluso a infección [1].

La bursa infrarrotuliana superficial, o pretibial, sehalla yuxtapuesta entre el tubérculo tibial y la pielque lo recubre. Aunque ésta es una localizaciónpoco frecuente de bursitis, el traumatismo directo oel uso excesivo por motivos laborales (rodilla delcura) pueden producir inflamación o hemorragia lo-calizadas, causantes de dolor anterior al tubérculo ti-bial [1,17].

La bursa infrarrotuliana profunda se localiza direc-tamente en posición posterior al tercio distal del ten-dón rotuliano, yuxtapuesta entre el tendón y la tibiaanterior. Estudios con cadáveres han mostrado au-sencia de conexión con la articulación de la rodilla yuna anchura promedio ligeramente mayor que la deltendón rotuliano distal [60]. Normalmente, puedeobservarse una pequeña cantidad de líquido en estabursa mediante RM [30,61]. Al contrario, la bursitisinfrarrotuliana profunda se debe al uso excesivo deun mecanismo extensor, en particular en los corredo-res y saltadores, y se manifiesta como dolor de rodi-lla anterior, lo que simula la tendinitis rotuliana.

Posterior

A la bursa posterior del gastrocnemio-semimem-branoso o quiste poplíteo se hace referencia en elapartado de quistes sinoviales.

Medial

La bursa del pie anserino se localiza a lo largo de la cara medial de la tibia y separa el pie anserino,que está formado por los tendones distales de losmúsculos sartorio, grácil y semitendinoso, y el liga-mento colateral tibial distal en la inserción tibial[1,9,17]. Se ha observado que la prevalencia de bur-sitis del pie anserino en la RM es de un 2,5% en loscasos sintomáticos, mientras que la prevalencia delíquido en la bursa, sin síntomas clínicos de bursitis,es tan elevada como del 5%, lo que permite a losinvestigadores concluir que no todas las bursas quecontienen líquido representan bursitis [30,62]. Labursitis del pie anserino con frecuencia es debida alesión por uso excesivo, a menudo en corredores, loque causa dolor medial en la rodilla e inflamación.La bursitis del pie anserino con frecuencia simulaclínicamente una rotura del menisco medial [62].

En la RM, se identifica acumulación de líquido a lolargo de la articulación medial, contigua al pie an-serino, que no comunica con la articulación. Losquistes meniscales y sinoviales también pueden apa-recer en una localización parecida, pero ellos comu-nican con la articulación, aunque esta comunicaciónno siempre es visible [1].

La bursa del LCM, o ligamento colateral tibial, esun compartimiento alargado verticalmente que se lo-caliza entre las capas superficial y profunda del LCM,a nivel de la línea media de la articulación de la ro-dilla (fig. 14). Un estudio con cadáveres ha mostradodistintos componentes femorales y tibiales en la ma-yoría de muestras [63]. Es muy infrecuente observarpresencia de líquido confinado en la bursa del LCM,y en la mayor parte de casos que ocurre está asocia-da a artrosis (OA, gota, artritis reumatoide) y patolo-gía intraarticular medial [17,63]. Además, se ha rela-cionado el edema que circunda el LCM con artrosisy patología intraarticular medial [64].

La bursa del ligamento colateral semimembranoso-tibial, también localizada a lo largo de la línea medialde la articulación, se sitúa entre el tendón semimem-branoso y el LCM, a nivel del cóndilo tibial medial. Lainflamación puede producir dolor focal a nivel delcompartimiento posteromedial de la rodilla El hallaz-go visualizado en la RM es la acumulación de líquidoorientado a lo largo del plano del tendón semimem-branoso, que puede cubrir el tendón o circundarlo[29]. Esta bursa no se comunica con la articulación dela rodilla ni con otra bursa medial de la rodilla, aun-


Fig. 14. Bursa suprarrotuliana. Imagen de RM sagitalespín-eco rápido con saturación de la grasa (3.000/26)potenciada en densidad protónica, que muestra unabursa suprarrotuliana (*), que normalmente comuni-ca con la articulación a no ser que la plica suprarrotu-liana (flecha) no involucione y, de este modo, aísle elcompartimiento.


que al mismo tiempo puede haber bursitis multifocal.La extensión proximal de la bursa colinda con el astaposterior del menisco medial; de este modo, el diag-nóstico diferencial de una colección de líquido enesta localización es un quiste meniscal [65].

Lateral

La bursa de la banda iliotibial se localiza entre la par-te distal de la banda iliotibial, proximal a su inser-ción en el tubérculo de Gerdy, y la tibia adyacente. Lalesión por uso excesivo, frecuente en corredores, es laprincipal causa de inflamación de la bursa, con laaparición de dolor anterolateral de la rodilla. La RMmuestra una acumulación bien definida de líquidocerca de la inserción de la banda iliotibial en la tibia.Clínicamente, la bursitis puede simular una tendini-tis iliotibial, enfermedad esta última que muestra se-ñal anómala en la RM en el propio tendón [1].

La bursa del ligamento colateral fibular (LCF)-bí-ceps femoral se localiza lateral al LCF distal y se ex-tiende alrededor de las partes anterior y anteromedialde este ligamento. Un estudio con cadáveres ha mos-trado una localización anatómica constante, con laextensión superior a nivel del cruce entre el bíceps fe-moral superficial y el LCF, y la extensión distal en lainserción del LCF en la cabeza del peroné [66].

Resumen

Las lesiones quísticas de la rodilla son hallazgos fre-cuentes que se presentan por diversas causas y, por

lo tanto, conllevan pronósticos y opciones terapéu-ticas diversas. La RM facilita la caracterización de laslesiones localizándolas en primer lugar y estable-ciendo a continuación su relación con estructurasadyacentes e identificando cualquier anomalía adi-cional. Las lesiones quísticas y sus relaciones se evi-dencian mejor en secuencias de RM con TE/TR lar-gos (sensibles a líquidos). Si se tiene en cuenta es-tos detalles se podrá llegar a un diagnóstico certero yasegurar de este modo la asistencia más adecuada alos pacientes.

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Fig. 15. Bursa del LCM. Imagen de RM coronal espín-eco rápido con saturación de la grasa (2.610/44) poten-ciada en densidad protónica que muestra señal hipe-rintensa (puntas de flecha) entre las capas superficialy profunda del LCM, que coincide con líquido de labursa del LCM. Obsérvese que este paciente había su-frido recientemente un traumatismo en la rodilla quele causó una rotura del menisco interno y una contu-sión ósea en el cóndilo femoral medial.


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