Dr. en C. Sergio I . Alva EstradaDirec tor General

L.A.E. Aimee Alva Mar tínezDirectora Administrat iva y de Planeació n

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánEditora

Dra. en C. Patricia Flores GuzmánCorrectora de Est i lo

L.A.E. Armando Esparza GómezPubl ic idad

Las 7 Artes PCH S.de R.L de C.V.Coordinación de Diseño

Aldo A. Macías OlivieriDiseño Editor ial

Consejo EditorialDr. en C. Sergio I . A lva EstradaDr. Sergio Alva Mar t ínezM. en C. Rosa Mar ía Sánchez ManzanoDr. Francisco Durazo Quiroz (†)Q.B.P. Car los Aquino Sant iagoQ.B.P. Mercedes Cabañas Cor tésDra. en C. Patr ic ia Flores GuzmánM. en C. Vicente de Mar ia y Campos O teguíDr. Fel ipe García Malo Baut istaDra. en C. Norma Laura Delgado Buenrostro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PACAL MedLab, año 8, No.1 Abril-Junio 2016.Es una publicación trimestral editada por elGrupo Pacal S . de R .L . de C.V. Alhelí #78 Col. Nueva Santa María, Del. Azcapotzalco, C.P. 02800. Tel. (55) 5233 8563 | 5341 3014.w w w.pacal .org | informacion@pacal .orgEditora reponsable : Dra . en C. Patr ic ia FloresGuzmán. Reservas de Derechos al Uso ExclusivoNo. 04 2015 070213175800 102. ISSN: 2395 - 9967 ambos otorgados por e l Inst i tuto Nacional del Derecho de Autor.I mpresa por Grupo Fauvi , S .A . de C.V.Av. San Is idro #630 Local 3 San Pedro Xalpa Del . A zcapotzalco, C .P. 02710.Tel . (55)1253 7388.Este número se terminó de imprimir en Marzo de 2016 con un t i ra je de 6 ,500 e jemplares.Las opiniones expresadas por los autores no

de la publ icación.Queda estrictamente prohibida la reproduccióntotal o parcial de los contenidos e imágenes deesta publicación sin previa autorización del PACAL.

2 Editorial MedLab

3 Enfermedad de Chagas oral: vía de transmisión olvidada pero causante de alta mortalidad

9 Utilidad de Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico de Mieloma Multiple

22 Prevalencia de parasitosis intestinales en escolares de educación básica empleando la técnica formol-acetato de etilo

con-teni-do

Fe de erratas: “Perfil de lípidos realizado con previo ayuno de 8 y 12 horas para el diagnóstico de dislipidemia” Autores: Gómez-López NC, et al. MedLab 2016; Año 8(1): 3-16.Hay un error en el Gráfico 1, donde aparecen invertidos los colores por género en la leyenda: El color verde define al género Masculino (39%) y el azul al Femenino (61%). Los colores en la leyenda se encuentran al revés y se pide no considerarlos, sino tomar de referencia a los presentados bajo cada segmento de la gráfica de pastel.

1. D Kerchenobich. Enfermedades emergentes. www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2007/oct_01_ponencia.html

2. D Quammen. Ébola. La historia de un virus mortal y otras enfermedades que se transmiten de animales a seres humanos. Penguin Random House Grupo Editorial. México, 2015.

3. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs387/es

4. www.who.int/mediacentre/facsheets/fs340/es

La definición de una enfermedad emergente indica la presencia de una enfermedad nueva1. Si bien, la mayoría de nosotros, en un mundo globalizado, considera que ya no existen enfermedades desconocidas, la realidad es otra. Como bien apunta David Quammen2, el cambio climático y la reducción de nuestras selvas y bosques han cambiado el patrón de dispersión de muchos vectores y reservorios naturales de diversos parásitos y virus, de los cuales aún no sabemos el tamaño de su alcance sobre la población humana. Como bióloga no dejo de admirar la capacidad de adaptación de vectores y agentes infecciosos para acoplarse a este nuevo contexto mundial, con selvas mermadas, con severos cambios en los patrones del clima, y con un amplio riesgo de desertificación. Cómo individuo y madre, me preocupan los riesgos para la salud y consecuencias de tener una infección emer-gente o reemergente, la resistencia a antibióticos que presentan, y la insuficiencia médica para controlarla y/o detectarla a tiempo.

El papel que desempeñan los vectores en la transmisión de enfermedades contagiosas es un punto crucial durante el desarrollo normal de las mismas, una adaptación exitosa, desde el punto de vista evolutivo: la mayor dispersión posible de los genes utilizan-do el menor gasto de energía por parte del organismo causante de las enfermedades. Claro que hay que pensar que el organismo causante de enfermedades como la fiebre amarilla, Chikungunya, Zika, paludismo, o filariasis linfática, no considera –si es que realiza tan actividad- que sea el causante de enfermedades. Es solo un paso en su ciclo reproductivo. Los diferentes vectores que intervienen para la amplificación y dispersión de los agentes infecciosos son, entonces, un punto obligado y una brillante adapta-ción evolutiva.

De acuerdo con la OMS, los vectores son organismos vivos que pueden transmitir enfermedades infecciosas entre personas, o de animales a personas3. Quizá los vectores más conocidos son los mosquitos, aunque también encontramos a las garrapatas, mos-cas, pulgas y triatominos entre otros. Entre las enfermedades que la OMS se encuentra vigilando constantemente por la capacidad de generar una epidemia, como hemos visto recientemente, se encuentran el Zika y el Chicungunya (mosquito género Aedes), de relativa reciente emergencia, y otros viejos conocidos como el paludismo, la enfermedad de Lyme (garrapatas), la del sueño (mosca tsetsé), la de Chagas (triatominos) y la peste (pulgas).

El conocer y desarrollar estrategias para controlar a los vectores, se convierte también en una de las mejores herramientas para combatir a las enfermedades infecciosas. El reto consiste en realizarlo sin alterar más la ya frágil estructura del ecosistema: No se puede terminar con todos los vectores sin alterar patrones de reproducción vegetal o control de otros virus o parásitos que pueden ser hasta ahora desconocidos y quizá, en un futuro, generen una enfermedad emergente. Así, conocer las causas, procesos de transmisión y alternativas de control de los agentes infecciosos resulta fundamental para su probable control y erradicación. Abrimos la presente edición tratando un tema relacionado con una de las variantes de contagio de la enfermedad de Chagas, la oral. Siguiendo con la información que nos brinda la OMS4, la proporción de personas infectadas con con Tripanosoma cruzi es entre 6 y 7 millones, con las consecuencias crónicas en la salud de los pacientes que desarrollan la enfermedad de Chagas. Después de leer este interesante artículo, queda en mente que no hay que bajar la guardia con las enfermedades emergentes así como el sentimiento de lo que aún nos hace falta por conocer acerca de ellas.

EDITORIAL“Vivimos en un planeta complicado, rico en organismos de una vasta variedad, incluyendo a los

virus, todos interactuamos de forma oportunista, y aunque existen 7 000 millones de personas, el

lugar no se ha hecho a nuestra conveniencia y para nuestro placer.”

David Quammen

Enfermedad de Chagas oral: vía de transmisión olvidada pero causante de alta mortalidad

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Biol. Génesis Dehesa-Rodríguez,* M. en C. Ignacio Martínez,** Dra. Bertha Espinoza***

*Estudiante de Doctorado en Ciencias Biomédicas; **Técnico Académico Titular B; ***Investigador Titular C, Laboratorio de Investigación en Tripanosomiasis Americana, Departamento de Inmunología, Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM.

Fecha de recepción: 9 de octubre de 2015Fecha de aceptación: 3 de diciembre de 2015

La Tripanosomiasis Americana, también conocida como Enfermedad de Chagas, es una parasitosis causada por el protozoario Trypanosoma cruzi. Este padecimiento fue descrito en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas, a quien debe su nombre. Si bien desde su descubrimiento fue considerado como un problema endémico de América Latina, en las últimas décadas la presencia de la infección humana ha sido reportada en países de Europa y Asia, debido principalmente a la migración humana desde América hacia el resto del mundo.

En los países americanos, México incluido, la transmisión natural de este parásito se da a través de distintos insectos vectores que pertenecen a la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae (Figura 1). Cuando estos insectos se alimentan de la sangre del humano, defecan depositando los parásitos sobre la piel. Éstos ingresan a través de lesiones en la misma y a través del torrente sanguíneo se distribuyen a diferentes órganos. La mayoría de la gente infectada permanece asintomática (sin manifestaciones clínicas de la infección) durante muchos años, incluso durante toda su vida. Aproximadamente una tercera parte de la gente infectada desarrolla las manifestaciones clínicas de la infección, principalmente alteraciones cardiacas como agrandamiento del corazón (megacardio), fallas en el sistema de conducción (arritmias) e insuficiencia cardiaca.

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Artículo de revisión

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FFigurai 1. Vector transmisor de la infecciónff .En la naturaleza el ciclo de transmisión de T. cruzi ha sido mantenido tanto por la transmisión vectorial, como por la transmisión oral (a través de las cadenas tró�cas)

En las grandes ciudades de América Latina y en los países europeos y asiáticos, donde el vector transmisor está ausente, existen otras modalidades a través de las cuales es posible infectarse con T. cruzi tales como la transfusión de sangre infectada, la transmisión de madre a hijo durante el embarazo o el parto, y por trasplante de órganos infectados.

En fechas recientes ha cobrado relevancia una vía de transmisión que durante mucho tiempo permaneció restringida al ámbito silvestre: la transmisión oral de este parásito. Esta forma de infección es un mecanismo importante en el ciclo silvestre de esta parasitosis, ya que ha permitido la circulación del parásito en la naturaleza, por ejemplo, cuando pequeños mamíferos son infectados por el vector transmisor y después son comidos por otros mamiferos carnívoros. También puede ocurrir que animales omnívoros se alimentan directamente de vectores infectados y ocurra la infección oral (Figura 2).

Debido a que este mecanismo de transmisión estaba restringido al ámbito silvestre, el hombre no se veía involucrado. Si bien esta forma de infección fue propuesta por Carlos Chagas en 1909, no fue sino hasta 1965 que se publicó el primer reporte científico que describía un brote de infección oral con T. cruzi en humanos. A

partir de entonces se empezó a considerar seriamente la posibilidad de que el hombre adquiriera al parásito por la vía oral, posiblemente como una consecuencia de la invasión humana hacía los hábitats silvestres, lo cual aumentaba el riesgo de contacto con los vectores y los hospederos infectados.

La infección humana con T. cruzi por la vía oral ha tomado un papel relevante en América del Sur, especialmente en la cuenca Amazónica Brasileña donde se ha registrado el mayor numero de brotes hasta hoy. No obstante, en otros países de Sudamérica como Colombia, Venezuela, Bolivia, Argentina y Ecuador, también se han reportado casos por infección oral con este parásito en humanos.

Un aspecto relevante de esta vía de infección es el porcentaje de mortalidad observado en los casos documentados, el cual es más alto que en cualquiera de las otras formas de infección con el parásito (Tabla 1). Las razones aún son desconocidas, pero se espera que con el uso de modelos animales pueda obtenerse más información al respecto.

Por otra parte, se ha planteado que el consumo de alimentos contaminados con T. cruzi es la forma más importante de transmisión oral de esta infección (Figura 3). Dos hipótesis han sido propuestas para explicar

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Figura 2. Transmisión / infección en el ciclo silvestre de T. cruzi. En la naturaleza el ciclo de transmisión del parásito ha sido mantenido tanto por la transmisión oral (a través de las

transmisión vectorial.

Transmisión OralTransmisión Vectorial

Tabla 1. Mortalidad registrada en las formas de infección con Trypanosoma cruzi.

* Depende de la cepa del parásito infectante y de la condición clínica de los pacientes.

VECTORIAL

TRANSFUSIONES

CONGÉNITA

ORAL

Solo ContinenteAmericano

Niños yAdolescentes 1 - 2 semanas Baja

(< 5 - 10)

América, Europa,Asia Adultos 8 - 120 días Variables *

América y Europa Neonatos y niñosde 1 año

Hasta unaspocas semanas Desconocido

Centro ySudamérica

Adultos mayoresde la misma familia

o comunidad3 - 22 días Alta

(8 - 35%)

Niñ

POBLACIÓN PREDOMINANTE

TIEMPO DEINCUBACIÓN

B j

MORTALIDAD

S l C ti t

DISTRIBUCIÓNGEOGRÁFICA

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la presencia del parásito en la comida: la primera de ellas propone la presencia de vectores o sus heces, durante la preparación de alimentos. Se ha considerado la posibilidad de que algunos vectores infectados sean triturados accidentalmente en el proceso de preparación de jugos de frutas o vegetales. Esto debido a que dichos insectos pueden ser atraídos por las fuentes de luz en el interior de la máquina de trituración. De esta forma, las bebidas preparadas pueden quedar contaminadas con el parásito. También se ha propuesto que malas prácticas higiénicas durante la preparación de los alimentos pueden ser la causa de la infección, por ejemplo el inadecuado lavado de los frutos contaminados con heces de vector infectado. Otro factor que aumenta el riesgo de infección por la vía oral es el consumo “in natura” de diferentes alimentos de origen silvestre.

La segunda hipotesis propone la contaminación de alimentos con secreciones de animales silvestres, como los marsupiales, principalmente del género Didelphis, que pueden contener la forma infectiva del parásito. Este riesgo se incrementa si se considera que estos mamiferos se han adaptado a los ambientes urbanos (Figura 4). Asimismo, el almacenamiento de los alimentos a la

intemperie, es un factor que favorece la contaminación de los mismos, ya sea con heces de vector o con secreciones de marsupial infectadas con T. cruzi.

La ingesta de carne cruda o mal cocida de hospederos silvestres infectados, el consumo de sangre de distintos reservorios -principalmente armadillos y zarigüeyas- o la ingesta de triatominos, llevadas a cabo por algunos grupos indígenas con fines medicinales, también representan un riesgo de infección oral por el parásito.

Adicionalmente, se ha planteado la posibilidad de que los infantes lactantes se infecten oralmente con T. cruzi, a través de la leche materna. Sin embargo, esta forma de transmisión permanece en controversia, debido a que no ha sido posible establecer con certeza la presencia del agente infeccioso en la leche materna y a que el pezón sangrante de las madres lactantes puede ser la causa de la infección oral en el recién nacido, y no la leche en sí misma.

En el aspecto clínico, la mayoría de los brotes de Chagas oral reportados hasta la fecha, se caracterizan por una alta mortalidad en un tiempo corto, debido al desarrollo de una miocarditis severa (inflamación del

FFiguraig 3. Adquisición de T.TT cruzi por vía oral.Se ha propuesto la contaminación de alimentos(principalmente jugos) con excreciones de marsupiales infeff ctados (A) o con heces de vectorestransmisores (B). TambienTT se ha planteado laposibilidad de que el vector infeff cte naturalmente amamífíí eff ros (C) que luego serán consumidos malcocidos (D). La transmisión a través de la lactancia(E) también se ha planteado pero ha sido pocoestudiada.

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tejido cardiaco). Por ello se ha propuesto que esta vía de infección podría ser más severa que la transmisión natural a través de la piel. Sin embargo, esta propuesta aún es discutida en el ámbito científico, pues datos obtenidos a partir de la infección oral en modelos de ratones demuestras que esta no es una regla.

Respecto a los parásitos causantes de los brotes orales reportados, éstos han sido caracterizados genéticamente y se ha determinado que pertenecen a uno solo de los seis grupos genéticos descritos actualmente para T. cruzi. Este grupo genético, denominado TcI, está ampliamente distribuido en el centro y norte de América. Sin embargo no se descarta la posibilidad de que los otros cinco grupos genéticos de T. cruzi tengan la capacidad de infectar al humano por esta vía.

En México, T. cruzi TcI ha sido reportado como el más importante en la infección humana. Sin embargo, a diferencia de las observaciones en Sudamérica, en nuestro país se sabe poco sobre la capacidad de este parásito para causar infecciones por vía oral.

Figura 4. Los marsupiales como fuente de infección. La convivencia humana con estos mamíferos implica un riesgo si estos están infectados con T. cruzi. Las secreciones anales de estos animales silvestres pueden contaminar las frutas con las que se preparan algunas bebidas. Asimismo el contacto de la piel con dichas secreciones implica un riesgo si la persona (por ejemplo un niño) se lleva las manos a la boca.

En nuestro laboratorio, en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, actualmente existe una línea de investigación dirigida al estudio de la respuesta inmune en el tracto digestivo, durante la infección oral con T. cruzi. Los resultados obtenidos hasta el momento, empleando ratones como modelo de estudio, han demostrado que algunas cepas mexicanas del parásito son capaces de infectar por la vía oral, estableciendo inicialmente una infección en el tracto digestivo, la cual se extiende posteriormente a nivel sistémico. Se ha observado que esta forma de entrada del parásito genera la aparición de anticuerpos contra T. cruzi y la presencia de infiltrado inflamatorio en estómago, corazón y músculo esquelético de los animales.

Estos datos enfatizan que la infección por vía oral con este parásito es un mecanismo de infección que podría ocurrir en México, como ha sido reportado en países de Sudamérica. Aún hay preguntas por responder, por ejemplo ¿cuáles con los mecanismos que permiten el establecimiento del parásito en el tracto digestivo?¿Cuál es la relación que se establece entre T. cruzi y la flora intestinal (microbioma)? Sin embargo, los primeros pasos ya están dados.

Los autores agradecen el apoyo de PAPIIT-DGAPA UNAM (proyecto IN209115). G Dehesa es becaria de Estudios de Posgrado de CONACYT.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bosseno M.,Barnabe C., Magallòn-Gastèlum E., Lozano-Kasten F., Ramsey J., Espinoza B. & Brenière S. Predominance of Trypanosoma cruzi lineage I in México. Journal of Clinical Microbiology. 2002; 40: 627-63.

2. Corrêa, PLA.; Aparecida, GAM.; Labello, BR.; Liotti, DV.; Signori, PK.; Schmidt, LF.; Bueno FMR.; Pegolo, AD. Survival and infectivity of Trypanosoma cruzi in açaí pulp: in vitro and in vivo study. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2012; 21: 223-232.

3. Espinoza, B.; Rico, T.; Sosa, S.; Oaxaca, E.; Vizcaíno-Castillo, A.; Caballero, M.L. & Martínez, I. Mexican Trypanosoma cruzi TcI strains with different degrees of virulence induce diverse humoral and cellular immune response in a murine experimental infection model. Journal of Biomedicine and Biotechnology. 2010; 2010: 1-10.

4. Ferreira, CS.; Martinho, PC.; Amato-Neto, V. & Cruz, RRB. Pasteurization of human milk to prevent transmission of Chagas disease. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo. 2001. 43: 161-162.

5. Herrera, HM.; Rocha, FL.; Lisboa, CV.; Rademaker, V.; Mourão, GM. & Jansen, AM. Food web connections and the transmission cycles of Trypanosoma cruzi and Trypanosoma evansi (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) in the Pantanal Region, Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2011; 105: 380– 387.

6. Jansen, AM., & Deane MP. Trypanosoma cruzi infection of mice by ingestion of food contaminated with material of the anal gland of the opossum

Didelphis marsupialis. Reunião anual sobre pesquisa básica em doença de Chagas, caxambu. Programa e resumos. Rio de Janeiro. 1985. p. 39.

7. Organización Mundial de la Salud (OMS). Agosto 2014. La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana). Nota descriptiva No. 340. Citado 29 Julio del 2014. Disponible en la página Web: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/es/

8. Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2009. Guía para vigilancia, prevención, control y manejo clínico de la enfermedad de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro. Citado 21 Enero del 2013. Disponible en la página Web: http://bvs.panalimentos.org/local/File/Guia_Enfermedad_Chagas_2009esp.pdf

9. Pereira, SK.; Schmidt, LF.; Guaraldo, MA.; Franco, MBR.; Dias, LV. & Passos, ACL. Chagas’ disease as a foodborne illness. Journal of Food Protection. 2009; 72: 441–446.

10. Rassi, A Jr.; Rassi, A. & Marin-Neto, JA. Chagas disease. Lancet. 2010, 375:1388-402.

11. Sánchez, LV & Ramírez, JD. Congenital and oral transmission of American trypanosomiasis: an overview of physiopathogenic aspects. Parasitology. 2013; 140: 147-59.

12. Shikanai-Yasuda, MA. & Carvalho, NB. Oral Transmission of Chagas Disease. Clinical Infectious Diseases. 2012; 54: 845-852.

13. Toso, A.; Vial, F. & Galanti, N. Transmisión de la Enfermedad de Chagas por vía oral. Revista Médica de Chile. 2011; 139: 258-266.

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Trabajo selecionado del:

Q.F.B. Abigail Pedroza Vázquez 1, Dr. Alberto Zamora Palma 2

1 Química Adscrito Instrumentos y Equipos Falcón SA de CV2 Coordinador General de Los Laboratorios Olab Diagnósticos Médicos.

Laboratorio Central Olab Diagnósticos Médicos

Correspondencia: apv.qfb@gmail.com, Dirección: Avenida Plaza de la Constitución, plazuela 8, manzana 11, Lote 61, Casa 1, Fraccionamiento Plazas de Aragón, Nezahualcóyotl, Estado de México. C.P. 57139. Teléfono móvil: 0445532645785/ 0445554350556

Utilidad de Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico de Mieloma Multiple

UTILITY OF LABORATORY TESTS IN THE DIAGNOSIS OF

MULTIPLE MYELOMA

Utilidad de Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico de Mieloma Multiple

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-21

RESUMEN Tratándose de una enfermedad como Mieloma Múltiple, sus síntomas, complicaciones, y su índice de mortalidad, es prioridad su detección rápida y oportuna. Considerando la importancia de realizar un diagnóstico integral en el mieloma múltiple, el presente proyecto tuvo como propósi-to la evaluación de las pruebas comúnmente solicitadas como Electroforesis de proteínas séricas, Determinación de cadenas ligeras en suero, Proteína de Bence Jones e Inmunofijación de proteínas séricas y así, de acuerdo con los resultados obtenidos, verificar la sensibilidad y especificidad de las mismas con la finalidad de detec-tar la pertinencia, necesidad y utilidad de cada una de ellas. Se realizó un estudio retrospectivo de las mues-tras tomadas y remitidas al Laboratorio Central de Olab Diagnósticos Médicos para la pruebas de Electroforesis de proteínas, Proteína de Bence Jones, Inmunofijación de proteínas séricas y Determinación de cadenas ligeras en suero. Comparando los resultados de los índices de validez descritos, se encontró que la prueba de mayor utilidad en el diagnóstico del Mieloma Múltiple, podría ser la de Determinación de cadenas ligeras en suero por la especificidad resultante. Valores anormales en esta prue-ba, pueden ser detectados desde que en la médula ósea comience a haber alteraciones en la producción de células plasmáticas; sin embargo, la prueba por sí sola no podría confirmar la existencia de Mieloma múltiple en la persona debido a su baja sensibilidad. Por lo que se sugiere su realización junto con una de la Electroforesis de Proteínas Séricas, para obtener un diagnóstico certero.

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ABSTRACT In the case of a disease like Multiple Myeloma, their symptoms, complications, and mortality rate, priority is an early

and timely detection. Considering the importance of a comprehensive study, the project aims was the evaluation of laboratory tests commonly requested as serum protein electrophoresis, serum light chains, Bence Jones protein and serum protein immunofixation and, according to the results verify the sensitivity and specificity of each one, in order to detect the relevance, necessity and usefulness of such laboratory tests. A retrospective study of samples

taken and sent to the Central Laboratory of Medical Diagnostics Olab for testing protein electrophoresis, Bence Jones protein, serum protein immunofixation and Determination of serum light chains was performed. The results of validity indices the most important test for the diagnosis of multiple myeloma, with respect to specify values, is the determination of serum light chains. Abnormal values in the Determination light chains test would reflect early alter-

ations in the production of plasma cells in bone marrow, but the only one test could not confirm the existence of multiple myeloma because of their low sensitivity. So, the using of test as the Serum Protein Electrophoresis would

accurate diagnosis because this trial keeps in balance the parameters studied.

INTRODUCCIÓNEl Mieloma es un tipo de cáncer en el cual están invo-lucradas las células plasmáticas que se encuentran principalmente en la médula ósea, las cuales comienzan a crecer en alguna parte del cuerpo de manera descon-trolada, por lo que se forma un tumor o plasmocitoma generalmente en hueso. Cuando hay más de un tumor de células plasmáticas se le llama Mieloma Múltiple.

El tema del Mieloma Múltiple como enfermedad aún incurable y proliferativa, es cada vez más estudiado por diversos investigadores pues la tasa de supervivencia, una vez diagnosticada, oscila entre los 5 y 8 años. Hoy en día se sabe que afecta más a hombres (13 500) que a mujeres (10 500) y generalmente se presenta en edades ya avanzadas, al menos 65 años de edad. Es por ello que uno de los grandes retos sigue siendo el diagnósti-co oportuno e integral para mejorar la calidad de vida al paciente, ya que en la gran mayoría de la población, la enfermedad es detectada en etapas muy avanzadas, cuando ya los síntomas obligan al paciente a asistir con el médico.

Teniendo en cuenta que existen diversas enfermedades con las cuales pudiera confundirse -como plasmoci-tomas, enfermedad de Hodking y amiloidosis-, es de gran importancia, que los pacientes estén familiarizados con el tema así como con los síntomas específicos que pudieran tener en cada una de la etapas y, por supuesto,

realizar estudios adecuados de prevención, diagnóstico y seguimiento para que, con la experiencia del médico se pueda tratar adecuadamente.

Con el presente trabajo, se pretende demostrar que una de las cuatro pruebas de laboratorio realizadas es de mayor utilidad para el diagnóstico del Mieloma Múltiple y así poder aportar un diagnóstico oportuno y confiable al paciente, con la finalidad de dar el tratamiento adecuado evitando las complicaciones ya conocidas de la enfer-medad como lo son descalcificación de huesos, daño en el riñón, bajos conteos sanguíneos, daño al sistema nervioso e infecciones.

MIELOMA MÚLTIPLEDefinición OMS: Mieloma múltiple Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso óseo difuso o múl-tiple, y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo formas atípi-cas. El mieloma es un tumor maligno de células plasmáti-cas que nace de un sólo clon.

Cuando las células B responden a una infección, maduran y se convierten en células plasmáticas. Dichas células producen anticuerpos (también llamados inmunoglobulinas) que ayudan al organismo a atacar y destruir los gérmenes. La médula ósea es el tejido blando que se encuentra dentro de la cavidad de algunos huesos.

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Mieloma MúltipleElectroforesis de proteínasInmunofijación en sueroCadenas Ligeras en sueroProteína de Bence JonesSensibilidadEspecificidadEficiencia diagnóstica

Multiple Myeloma Protein electrophoresis Serum immunofixation Serum Light Chain Bence Jones Sensitivity Specificity Diagnostic efficiency

Palabras Clave Keywords

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-21

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Célula pluripotencialy autorenovable

CFU-ML

IL - 3

CFU Eritroide

Magacariocito

EPO TPO

Eritrocito PlaquetasMonocito Linfocito B Linfocito T

CFU - GEMM

IL - 3GM - CSF

IL - 1, IL - 6

IL - 3GM - CSFG - CSF

IL - 3GM - CSFM - CSF

IL - 7otros Timo

au o o ab

CFU GEMM

EPO TPO

3 IL 7

Eritrocito PlaquetasMonocito Linfociff to B Linfociff to T

CFU ML

Figura 1. Esquema de la Hematopoyesis. La célula madre pluripotencial autoperpetuable, daorigen a una célula pluripotencial, tambien denomiinada CFU-ML (Unidad formadoff ra de coloniasmieloides y linfoides),ff de la que se originan: a) el progenitor mieloide (CFU-GEMM), a partir del cual por

proceso de maduración y difeff renciación, da origen a los linfociff tos T y linfociff tos B. Se muestra los puntos

que participan como factores reguladores de la granulopoyesis y linfopff oyesis. EPO, eritropoyetina; TPO, trombopoyetina. (27)

DIAGNÓSTICOCuando se sospecha de mieloma múltiple clínicamente, los pacientes deben ser examinados para detectar la presencia de proteínas “M”, utilizando una combinación de pruebas que debe incluir una electroforesis de proteínas séricas, inmunofijación sérica, y la cadena ligera libre de suero. La proteína “M” se considera que es medible si es ≥ 1 g/dL en el suero y ≥ 200 mg/día en la orina. El nivel de proteína “M” se vigila en el suero y la orina por pruebas de electroforesis de proteínas, para evaluar la respuesta al tratamiento cada mes, y cada 3-4 meses, cuando se está fuera de la terapia. El ensayo de cadenas ligeras en suero se utiliza para controlar a los pacientes con mieloma que carecen de una proteína “M” medible, siempre que la relación de cadenas ligeras en suero sea anormal, y el nivel de cadenas ligeras involucrado sea ≥ 100 mg /L (12)

ETAPAS DEL MIELOMA MÚLTIPLE Etapa I:

El número de células del mieloma es relativamente pequeño. Todas las características siguientes deben estar presentes:

• El nivel de hemoglobina está levemente por debajo del normal (pero mayor de 10 g/dL). • Las radiografías óseas son normales o muestran una sola área de daño óseo. • Los niveles de calcio en la sangre son normales (menos de 12 mg/dL).• Sólo hay una cantidad de inmunoglobulina monoclonal relativamente pequeña en la sangre u orina.

Etapa II:

Hay presente una cantidad moderada de células del mieloma. Las características son entre las etapas I y III. Pueden tener lesiones óseas, pero no han de ser líticas ni fracturas.

Etapa III:

El número de células del mieloma es elevado. Una o más de las siguientes características deberán estar presentes:

• Bajo nivel de hemoglobina (menor de 8.5 g/dL). • Alto nivel de calcio en la sangre (mayor de 12 mg/dL).• Tres o más áreas de destrucción ósea por el cáncer. • Grandes cantidades de inmunoglobulina monoclonal en la sangre u orina.(1)

Subclasificación:

A. Función renal relativamente normal (Creatinina sérica <2 mg/dL)B. Creatinina sérica >2mg/dLGrados de afectación ósea:Grado (0): Radiología ósea normalGrado (1): Osteoporosis generalizadaGrado (2): < 4 regiones con lesiones óseasGrado (3): > 4 regiones con lesiones óseas y/o frac-tura patológica no vertebral ni costal. (27)

COMPLICACIONES

Daño renal

Los problemas renales asociados con el mieloma pueden ocurrir por diversas razones. La producción anormal de proteínas por las células mielomatosas puede dañar los riñones; esto resulta especialmente común en el caso de la proteína Bence Jones. Otras complicaciones del mieloma, como la deshidratación y la hipercalcemia y algunos de los fármacos utilizados para el tratamiento del mieloma y sus complicaciones, también pueden causar daños al riñón (especialmente los medicamentos antiinflamatorios).

Enfermedades óseas

Las enfermedades óseas son una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con mieloma. Las células mielomatosas liberan compuestos químicos que

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activan células osteoclásticas que destruyen el hueso y bloquean las células osteoblásticas, que se encargan normalmente de reparar el daño causado en los huesos.

Cuando esto sucede el hueso se rompe antes de que pueda regenerarse, lo que conduce al dolor de huesos, lesiones e incluso fracturas.

Complicaciones asociadas a la reducción de células sanguíneas.

• Una escasez de glóbulos rojos produce bajo nivel de hemoglobina en sangre, lo que causa anemia que provoca fatiga y debilidad.• Los niveles bajos de glóbulos blancos pueden aumentar la propensión a contraer infecciones.• Un nivel bajo de plaquetas puede hacer que el paciente sufra hematomas y que sangre con mayor facilidad.• Anemia e infecciones.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Electroforesis de proteínas séricas

El suero contiene una variedad de proteínas diferentes que serán separadas mediante electroforesis en cinco o seis fracciones (según el método usado por el laborato-rio). Estas fracciones (también conocidas como “zonas” o “regiones”) se denominan Albúmina, Alfa 1, Alfa 2, Beta (que puede separarse en Beta 1 y Beta 2), y Gamma. Las inmunoglobulinas policlonales se encuentran en la zona Gamma.

Cuando una mezcla de moléculas ionizadas y con carga neta son colocadas en un campo eléctrico, estas exper-imentan una fuerza de atracción hacia el polo que posee una carga opuesta, dejando transcurrir cierto tiempo las moléculas cargadas positivamente se desplazarán hacia el cátodo (polo negativo) y aquellas cargadas positiva-mente se desplazaran hacia el ánodo (polo positivo); la suma de todas estas fuerzas provoca que las moléculas no migren de una manera homogénea. El gel consiste de un polímero soluble de muy alto peso molecular que atrapa moléculas de agua y forma un tamiz que dificul-ta el movimiento de los solutos, consecuentemente, la migración electroforética de la moléculas será más lenta.

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A 1 2 Pico M

Figura 2. Electroforésis sérica en gel de agarosa.Figura 2. Electroforésis sérica en gel de agarosa. A) Perfil normal, B) Mieloma Múltiple.(25)

Inmunofijación de proteínas séricas

En la Inmunofijación se evalúa el tipo de cadena pesa-da de inmunoglobulina (γ en el caso de la IgG, α para la IgA y µ para la IgM) y el tipo de cadena ligera (κ, λ), responsable de la aparición de una banda anómala en la electroforesis.

Conocer el tipo de proteína-M es importante para esta-blecer un diagnóstico y monitorizar al paciente (20). En la Inmunofijación de proteínas séricas, se usan reactivos específicos, llamados antisueros. Cada uno de estos antisueros reacciona con un tipo particular de cadena pesada o ligera. Las proteínas monoclonales reacciona-rán normalmente con un antisuero anti-cadena pesada y un antisuero anti-cadena ligera (aunque a veces las células plasmáticas puede producir cadenas ligeras úni-camente; en este caso la proteína monoclonal reaccio-nará con antisueros dirigidos contra las cadenas ligeras libres).

La muestra es colocada sobre un gel de agarosa en diferentes posiciones y sometida a un corrimiento elec-troforético. Posteriormente cada corrimiento por separa-

do es cubierto por un suero mono específico para IgG, IgA, IgM, kappa y lambda. Después de un periodo de incubación en donde se forman los complejos inmunes antígeno-anticuerpo, si es que existe una cantidad equil-ibrada de anticuerpo o un exceso, se harán evidentes los complejos inmunes formados ya que son muy grandes e insolubles para ser eliminados por lavado, mientras que la fracción de anticuerpo no unida y las demás son removidas, dejando sólo los inmunoprecipitados.

La presencia de una proteína monoclonal por lo general se identifica por una banda muy definida y delimitada que reacciona con un anticuerpo contra cadena pesada y con uno contra cadenas ligeras; ambas bandas migran en la misma distancia (ver figura 3-B).

En ocasiones se puede observar una banda muy definida y delimitada solo con uno de los antisueros de cadenas ligeras, mientras que las cadenas pesadas (IgA, IgG e IgM) resultan negativas. En estos casos, se puede deber a una neoplasia de células plasmáticas que secrete IgD o IgE, o bien, aunque menos común, corresponda a un mieloma de células plasmáticas secretor de cadenas ligeras (8).

14 | | año 8 No.1 | 15 | | año 8 No.1 |

ELP G A M K L

A

ELP G A M K L

B

A. Patrón normal; no se observa componente monotípico. B. Se observa componente monotípico IgA con restricción de cadenas kappa. (24)

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Si solo se observa componente monotípico con un anti-suero contra cadenas pesadas, pero no con cadenas livianas, se puede tratar de una gamapatía de cadenas pesadas. Si se observan dos bandas monotípicas de cadenas pesadas (que migran igual o en posición dif-erente) y dos de cadenas livianas (que migran igual o en posición diferente), se puede deber a una gamapatía biclonal.

Si en la electroforesis de proteínas se observó un pico en la región gama pero en la Inmunofijación no se detecta reacción alguna con antisueros contra cadenas pesadas ni livianas, es posible que el pico de la electroforesis cor-respondiese a fibrinógeno.

En pacientes con mieloma de células plasmáticas no secretores hay ausencia de componente monotípico y el diagnóstico se establece mediante el estudio de médula ósea y los criterios clínicos respectivos (23). De igual forma, en el mieloma secretor de cadenas ligeras es car-acterístico que la Inmunofijación en suero no demuestre componente monotípico de cadenas libres y, para el diagnóstico adecuado se requiere Inmunofijación para proteínas Bence Jones en orina o prueba cuantitativa para medir cadenas ligeras libres. (24).

Cadenas ligeras libres en suero

El ensayo de cadenas ligeras libres en suero, es un ensayo nefelométrico o turbidimétrico que se diferen-cia de los otros previamente mencionados en el hecho de que los anticuerpos policlonales usados permiten la identificación de los epítopos de la cadena ligera de la Ig. Únicamente cuando ésta última se presenta en su forma libre, el ensayo permite cuantificar ambas estructuras, monomérica y dimérica, a concentraciones muy bajas (< 1 mg/L) y ha sido utilizado para determinar los niveles

normales de cadenas ligeras libres en suero en individuos sanos (21).

Una de las limitaciones de esta técnica son las varia-ciones de lote a lote (19-20%) del antisuero de Cadenas ligeras libres en suero policlonales, que pueden dar lugar a una inmunorreactividad variable y que puede generar diferencias en los resultados (22).

El índice kappa/lambda libre en suero es opuesto al que se encuentra en orina, con los niveles de kappa libre inferiores a los de cadena lambda libre a pesar de que el número de células plasmáticas productoras de kappa es el doble que de células plasmáticas productoras de lambda.

Esto se explica debido al hecho de que las moléculas kappa (25kDa), que normalmente están en forma de monómeros en suero, tienen una tasa de filtración renal de aproximadamente tres veces la tasa de filtración de las moléculas lambda (50kDa), que están presentes como dímeros. Así, aunque la producción de lambda en pacientes normales es inferior que la de kappa, la concentración en suero es mayor debido a la inferior filtración renal de lambda. Esto también explica por qué se observa lo contrario en orina, con los niveles de kappa aproximadamente al doble que los de lambda.

Proteína de Bence Jones

La proteína de Bence Jones puede ser demostrada en la orina en más del 80% de los pacientes con mieloma múl-tiple y constituye, en el 20% de los casos, el único com-ponente monoclonal. La concentración de la proteína de Bence Jones excretada depende principalmente de la masa tumoral y de la función renal. (17). Para detectar la presencia de estas cadenas ligeras se realiza electro-

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foresis utilizando antisuero específico en una muestra de orina concentrada. (18)

Las proteínas Bence-Jones rara vez se encuentran en la orina, pero si se presentan, generalmente están asocia-das con mieloma múltiple.

MATERIAL Y MÉTODOSSe recabaron los datos de Enero 2013 hasta Diciembre 2013, de pacientes con diagnóstico de Mieloma Múltiple

o con al menos, uno de los cuatro estudios a analizar, que fueran positivos, utilizando la base de datos de Olab Diagnósticos Médicos(Infodiamex, Nexus). Se con-struyó otra base de datos en Excel con Nombre, edad, Diagnóstico, Pruebas solicitadas y Resultados.

Se determinó a través de las fórmulas correspondientes, parámetros como Sensibilidad, Especificidad, índice de falsos positivos y negativos, para cada una de las prue-bas, basándonos en los resultados obtenidos en la Liga de Olab.

Examen deLaboratorio

Electrofoff resisde proteínas

séricas

Datos obtenidos

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

EFICIENCIA DX

73.4

79.3

69.9

82.1

0.6

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

EFICIENCIA DX

64.4

96.6

0.8

Prueba +

Enfermosff

No enfermosff

TotalTT

58

75

83

21

96

117

79

121

200

Prueba - TotalTT

en suero

Proteína deBence Jones

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

EFICIENCIA DX

85.3

11.1

76.3

20.0

0.7

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

EFICIENCIA DX

90

23

0.5

Prueba +

Enfermosff

No enfermosff

TotalTT

29

9

38

4

1

5

34

9

43

Prueba - TotalTT

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

EFICIENCIA DX

30.3

42.9

71.4

11.5

0.3

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

EFICIENCIA DX

87

34

0.4

Prueba +

Enfermosff

No enfermosff

TotalTT

10

4

14

23

3

26

33

7

40

Prueba - TotalTT

Determinaciónde Cadenas

Ligeras

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

VPP

VPN

EFICIENCIA DX

28.1

100.0

100.0

14.8

0.36

SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

EFICIENCIA DX

85.7

89.5

0.8

Prueba +

Enfermosff

No enfermosff

TotalTT

9

0

9

23

4

27

32

4

38

Prueba - TotalTT

Resultados obtenidos Reporte de la literatura(Freelite®)

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-21

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-2118 | | año 8 No. 2 |

Como bien sabemos, existe una amplia variedad de pruebas de laboratorio las cuales se distinguen entre ellas por sus diversas aplicaciones, método de proceso, sensibilidad, especificidad, valores predictivo positi-vo y negativo, así como eficiencia diagnóstica, todos parámetros que se evaluaron en conjunto en el presente proyecto, realizando la comparación conforme a los resultados de las pruebas obtenidas en una población de doscientos pacientes, muestras correspondientes a un periodo de un año, tomando como estándar de com-paración la electroforesis en suero .

Se dice que una prueba es altamente sensible cuando, es capaz de clasificar correctamente a un individuo enfermo se habla, entonces, de la capacidad de la prueba para detectar la enfermedad. Por otra parte, la especificidad es la probabilidad de clasificar correctamente un individ-uo sano, por lo que un sujeto sano deberá obtener un resultado negativo.

Mientras que los valores predictivos positivo y negativo se utilizan para definir la probabilidad que tiene una per-sona con la prueba diagnóstica positiva de tener la enfer-medad así como dar negativo en el caso de una persona sana, respectivamente.

Por parte de la Eficiencia diagnóstica, se dice que es la probabilidad de que esta prueba sea certera en sus conclusiones.

Después de realizar el estudio retrospectivo de un año de las muestras tomadas y remitidas al Laboratorio Central Olab Diagnósticos Médicos, los resultados arrojados fueron comparados con la utilidad que reporta la literatura.

En nuestro estudio podemos destacar que, respecto a sensibilidad, la electroforesis de proteínas, prueba que mayormente se realiza después de la revisión de rutina, no es realmente la apropiada ya que se encuentra 11.9% por debajo de la prueba de Inmunofijación para detectar

0.000

0.100

0.200

0.300

0.400

0.500

0.600

0.700

0.800

0.000

0.100

0.200

0.300

0.400

0.500

0.600

0.700

0.800

INMUNOFIJACIÓN BENCE JONES CADENAS LIGERAS

0.70

0.610

0.330.36

ELECTROFÓRESIS

Figura 4. Eficiencia Diagnóstica

19 | | año 8 No. 2 |

la enfermedad. Esto puede deberse a que en la elec-troforesis se detecta la elevación de proteínas de forma independiente a su causa, que va desde una inflamación por traumatismo hasta un pico monoclonal de origen distinto a un Mieloma Múltiple, o quizá debido a una amiloidosis, entre otras opciones.

En la especificidad se obtuvieron diferentes resultados, pero se infirió que la prueba con mayor utilidad para el diagnóstico del Mieloma es la de Determinación de cadenas ligeras libres en suero. Este resultado indica que todos los individuos diagnosticados con Mieloma obtienen resultados alterados en dicha prueba, mientras que un sujeto clínicamente sano se encontrará siempre dentro de los parámetros.

Al analizar la Eficiencia diagnóstica, se encontró un índice más alto en la Determinación de Cadenas Ligeras en suero (0.80) que en la Electroforesis de proteínas (0.61), debido también a la alta sensibilidad con la que cuenta la Determinación de cadenas ligeras Con esto, podemos

decir que la capacidad de que dicha prueba acierte en sus determinación es aún más alta que la electroforesis.

El índice de VPP más alto los obtuvieron la Inmunofijación de Proteínas y la Determinación de cadenas ligeras, con un 89.5% y un 100%, respectivamente. Esto indica que, de las cuatro prueba estudiadas, éstas son las que mejor diagnostican a un paciente enfermo. Por otro lado, en el VPN, el índice más alto fue para la Electroforesis de proteínas con un 82.1%, lo cual indica que de cada 100 pruebas negativas, 82 pertenecerán a individuos sanos.

Respecto a la diferencia de valores obtenidos en el labo-ratorio y la literatura, se debe recordar que existen diver-sos factores que modifican los mismos, como los son los fisiológicos y los analíticos además de los reactivos y equipos utilizados dentro de la determinación, ya que los comparados fueron tomados de Freelite® y el reac-tivo y equipo utilizado en el laboratorio central de Olab Diagnósticos Médicos corresponden a Interlab®.

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

BENCE JONES

CADENAS LIGERAS

INMUNOFIJACIÓN

ELECTROFÓRESIS

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN

Figura 5. Utilidad de pruebas estudiadasFigura 5. Utilidad de pruebas estudiadas

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-21

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-2120 | | año 8 No. 2 |

CONCLUSIÓNComparado los resultados de los índices de validez descritos, se ha determinado que si existe una prueba que sea de mayor utilidad en el diagnóstico del Mieloma Múltiple, esta prueba podría ser la Determinación de cadenas ligeras en suero, por la especificidad. Estos datos indica que, los valores obtenidos en la prue-bas saldrían alterados comparados con los controles, desde el momento mismo que en la médula ósea comiencen a haber alteraciones en la producción de células plasmáticas. Sin embargo, la prueba por sí sola no podría confirmarnos la existencia de Mieloma múlti-ple debido a su baja sensibilidad. Por ello, es necesario realizar el estudio a la par de otras pruebas, como la Electroforesis de Proteínas Séricas; con ambas técni-cas, se obtendría un diagnóstico certero.

También se analizó la utilidad de la Inmunofijación de proteínas, la cual posee la capacidad de identificar la enfermedad en los pacientes, pero se encontró que la prueba no es capaz de arrojar un resultado concreto en un individuo clínicamente sano, ya que existe una prob-abilidad alta de que se arrojen falsos positivos.

En conclusión, los resultados del estudio sugieren que posterior a la revisión que se realiza al paciente con pruebas de rutina, se recomendaría una Determinación de cadenas ligeras en suero previa a la Electroforesis de proteínas, ya que con ella podemos saber si existe alteración alguna en la producción de células plasmáti-cas dentro de la médula ósea y, entonces, una vez encontrada la alteración, indagar sobre la existencia de un posible Mieloma Múltiple con la Electroforesis de proteínas, buscando una potencial monoclonalidad, para posteriormente confirmarla con la Inmunofijación en suero y evaluar el daño renal Mieloma con la Determinación de la proteína de Bence Jones.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen al Q. Silvano Guerrero Jefe de Laboratorio

Clínico por su participación en la revisión del artículo.

21 | | año 8 No. 2 |

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) American Cancer Society. 2013. Mieloma Múltiple. Copyright American Cancer Society, p. 1, 13, 14.

2) Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2002.

3) Secretaría de Salud. Dirección General, de Epidemiologia. Compendio de cáncer 2000. Mortalidad / Morbilidad. Registro histopatológico de neoplasias malignas 2000.

4) Tirado-Gómez LL, Mohar Betancourt A. Epidemiología de las Neoplasias Hemato-Oncológicas Tirado y Mohar, Cancerología 2007; 2: 109-120

5) Vincent Rajkumar S. Multiple Myeloma, Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN USA; 2009

6) Landgren O, Weiss BM. Los patrones de la gammapatía monoclonal de significado incierto y mieloma múltiple en diversos grupos étnicos / racia-les: Apoyo a los factores genéticos en pathogenesis.Leukemia. 2009; 23:1691-1697.

7) Kyle RA, et al. Revisión de los 1027 pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado. Mayo Clinic Proc 2003; 78:21-33.

8) Landgren O, et al. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), precede constantemente mieloma múltiple: un estudio prospectivo. Sangre 2009; 113:5412-5417.

9) Rajkumar SV. Tratamiento del mieloma múltiple. Nat. Rev ClinOncol 2011; 8:479-491

10) Rajkumar SV, et al. Enfoque para el trata-miento del mieloma múltiple: Un choque de filosofías. Sangre 2011; 118:3205-3211.

13) Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2012 update on diagnosis, risk-stratification and management. Division of Hematology, Mayo Clinic Rochester, Minnesota;,

14) Collins DS. St Vincent´s University Hospital, Elm Park, Dublin 4, Ireland, Multiple myeloma; 25 January 2010

15) Durie BG, Salmon SE. A clinical staging sys-tem for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer 1975; 36:842–54

16) Lipton A. Pathophysiology of bone metasta-ses: how this knowledge may lead to therapeutic inter-vention. J Support Oncol. 2004; 2:205–13; discussion 213–4, 216–7, 219–20.

17) Strasinger, Di Lorenzo. 2008. Análisis de Orina y de los Líquidos Corporales; 5ta Edición Editorial Médica Panamericana, p.58

18) Viedma Contreras JA. Detección e identifi-cación de la proteinuria de Bence Jones Sociedad

Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Versión 5. Química Clínica 2003; 22 (5) 392-394

19) Graff SL. Análisis de orina (Atlas color). Editorial Médica Panamericana 1993, p.30-40

20) Pascali E. Bence Jones proteins identified by immunofixation electrophoresis of concentrated urine. Clin Chem 1994; 40: 945-6.

21) International Myeloma Foundation. 2011. Entendiendo la electroforesis de proteínas, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California.

22) Barbosa-de-Carvalho NM, Morais-Sarmento-Campos ML. Identificación de cadenas ligeras libres en suero y su aplicación en las gammapatías monoclonalesRevista de Hematología 2010; 11(4): octubre-diciembre.

23) Tate JR, et al. Analytical performance of serum free light-chain assay during monitoringof patients with monoclonal light-chain diseases. ClinChimActa 2007;376(1-2):30-36.

24) Daval S, et al. Risk ofantigen excess in serum free light chain measurements. ClinChem 2007;53(11):1985-1986.

25) National Comprehensive Cancer Network. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology: Multiple Myeloma. 2012. Version 1.2012.

26) G Barosi, M Boccadoro. Management of multiple myeloma and related-disorders: guidelines from the Italian Society of hematology (SIE), Italian Society of Experimental Hematology (SIES) and Italian Group for Bone Marrow Transplantation (GITMO). Haematologica 2004; 89: 717-741.

27) S Barillé-Nion, B Barlogie. Advances in Biology and Therapy of Multiple Myeloma. American Society of Hematology. Education Program Book: 248-278.

28) B Durie, RA Kyle. Myeloma management guidelines: a consensus report from de Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. The Hematology Journal 2003; 4: 379-398.

29) The Myeloma Trialist’s Collaborative Group. Combination chemotherapy versus Melphalan plus Prednisone as treatment for multiple myeloma: an overview of 6.633 patieents from 27 randomized trials. Journal of Clinical Oncology 1998; 16:3832-3842.

30) B Durie, RA Kyle. Myeloma management guidelines: a consensus report from de Scientific Advisors of the International Myeloma Foundation. The Hematology Journal 2003; 4: 379- 398.

31) Bird JM, et al. Guidelines for the diagnosis and man agement of multiple myelom. Br J Haematol 2011; 154: 32-75

Pedroza-Vázquez A y Zamora-Palma A. MedLab 2016; Año 8 (2): 9-21

22 | | año 8 No. 2 | Salcido-Jiménez SJ, et al. MedLab 2016; Año 8 (2): 22-28

Prevalencia de parasitosis intestinales en escolares de educación básica empleando la técnica formol-acetato de etilo

Salcido-Jiménez Susana Judith1; Godoy-Mejía Lorena Berenice1; González-Sandoval Claudia Elena2; Gómez-López Nallely del Carmen2.

1Laboratorio de Análisis Clínicos y Bacteriológicos Vinculación, Departamento de Farmacobiología, Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingenieras, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México.

Trabajo selecionado del:

22 | | año 8 No. 2 | 23 | | año 8 No. 2 | Salcido-Jiménez SJ, et al. MedLab 2016; Año 8 (2): 22-28

INTRODUCCIÓNLas enfermedades intestinales parasitarias es una de las afecciones más comunes a nivel mundial, sobre todo en países tercermundistas o en vías de desarrollo, por lo que se considera un problema de salud pública; sin embargo esto no exime a los países desarrollados que, pese a todo el control sanitario, siguen presentando casos.

Un protozoario intestinal de humanos y numerosas especies animales es el Blastocystis, el cual tiene una distribución mundial y es el que más comúnmente se aísla en organismos. Cuantiosas investigaciones sugieren fuertemente que Blastocystis es patógeno y existen numerosos genotipos, en los cuales hay subespecies patógenas y no patógenas (Tan, 2008). La relación de hábitos alimenticios e higiénicos, así como la convivencia en niños, es la principal causa de propagación de esta parasitosis, ya que su principal vía de transmisión es por

fómites, ya que pese a contar con todos los servicios públicos se siguen presentando casos.

La presente investigación presenta la prevalencia de parasitosis intestinales en el Centro Escolar Guadalajara (CEG) en el estado de Jalisco, una escuela primaria de alto nivel académico. A su vez, se presenta una técnica alternativa ya utilizada por la Comité Nacional para la Normalización de Laboratorios Clínicos (NCCLS) e incorporada por el Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) en su División de Enfermedades Parasitarias (DPDx). La técnica empleada en esta investigación es una modificación a la técnica de Ritchie, la cual hace referencia la CDC en su departamento de enfermedades parasitarias, basándose este a su vez, en el manual de la división de enfermedades parasitológicas, donde se modifica la velocidad y tiempo de centrifugado para así poder recobrar en el sedimento ooquistes de Cryptosporidum y esporas de microsporidia, además de sustituir el éter etílico por el acetato de etilo en el método.

METODOLOGÍALa muestra, constituida por 81 pacientes los cuales aceptaron participar en el estudio con consentimiento de sus padres o tutores; las edades de los niños fue de 6 a 7 años de edad del Centro Escolar Guadalajara (CEG), en la zona Oblatos. Se analizaron mediante las siguientes técnicas: Directo; Concentración: formol-acetato de etilo

RESUMENLa presente investigación muestra la prevalencia de parasitosis intestinales en el Centro Escolar Guadalajara (CEG) en el estado de Jalisco, una escuela primaria de alto nivel académico y excelentes hábitos higiénico-alimenticios, la cual resultó ser considerablemente alta con un 85.2%, destacando Blastocystis spp con 74.1%, Endolimax nana 27.2%, Entamoeba hartmanni 25.9%, Entamoeba coli 3.7%, Entamoeba histolytica 6.2%, Giardia lamblia 7.4%, Chilomastix mesnili 9.9%, Iodamoeba bütschlii 4.9%.

En este estudio se empleó una técnica alternativa ya utilizada por la NCCLS e incorporada por la CDC en su división de enfermedades parasitarias DPDx en la cual se modifica la velocidad y tiempo de centrifugado para así poder recobrar en el sedimento ooquistes de Cryptosporidum y esporas de microsporidia además de sustituir en Éter etílico por el Acetato de etilo siendo más seguro, teniendo como resultado una buena opción para la recuperación de Blastocystis spp., ya que en el presente estudio se consiguió un 48.2% de casos negativos en contraste con el montaje directo que es la técnica diagnóstica por elección en la que se obtuvo un 61.5% de casos negativos.

Prevalencia, Parasitosis, Blastocystis spp.

Palabras Clave

24 | | año 8 No. 2 | Salcido-Jiménez SJ, et al. MedLab 2016; Año 8 (2): 22-28

por duplicado; en el Laboratorio de Análisis Clínicos y Bacteriológicos (Vinculación) de la Universidad de Guadalajara.

La presente investigación fue de tipo:• Prospectiva• Transversal• Observacional

Sede del estudio:

CENTRO ESCOLAR GUADALAJARA (C.E.G.):Escuela por cooperación• Turno matutino femenil• Turno vespertino varonilEscolares de ambos turnos que cursaban el primer y segundo grado.

Las muestras de heces fueron transportadas y conservadas con formalina al 10% hasta su procesamiento.

Figura 1. Prevalencia de parasitosis intestinales

POSITIVOS

85%( )

Figura 1. Prevalencia de parasitosis intestinales

Tabla 1. Prevalencia por género y grado

Niños PrimeroSegundo

2115

1514

71.493.3

Niñas PrimeroSegundo

2718

2614

96.377.8

Positivos %

RESULTADOS

La muestra se analizaron mediante las siguientes técnicas: Directo; Concentración: formol-acetato de etilo por duplicado; en el Laboratorio de Análisis Clínicos y Bacteriológicos (Vinculación) de la Universidad de Guadalajara. En la Figura 1 se representa la prevalencia de parasitosis intestinales en niños pertenecientes al primer ciclo del CEG, siendo un 85% casos los casos positivos y solo un 15% casos negativos.

A continuación se manifiestan los datos en la Tabla 1 desglosando el número de casos positivos y su porcentaje para niñas y niños de primero y segundo año.En la Figura 2 se muestran los protozoarios diagnosticados en los 81 niños, destacando Blastocystis spp (74.1%), Endolimax nana (27.2%), Entamoeba hartmanni (25.9%), Entamoeba coli (3.7%), Entamoeba histolytica (6.2%), Giardia lamblia (7.4%)

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En la Figura 3, se muestra algunos quistes de C. mesnili, E. coli, E. nana, E. histolytica encontrados en el estudio.

El porcentaje de positivos para Blastocystis spp. (Figura 4 y 5), en el examen directo fue de 38.4% y en la técnica de un 52.4%, considerablemente mayor.

10%

20%

30%

40%

50%

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70%

80%

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10%

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80%

Endolimax nana

Entamoeba hartmanni

Entamoeba coli

Entamoeba histolytica

Lodamoeba butschlii

Chilomastix mesnili

Giardia lamblia

Blastocystis spp.

Figura 2. Frecuencia por parásito

Figura 3. Quistes de Chilomasix mesnili, E. coli, E. nana y Entamoeba histolytica

Figura 4. Blastocystis spp.

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Estos datos (Figura 5) representa una diferencia de casos positivos en el total de las 240 muestras y por parásito. Se expresa la capacidad de recuperación que tiene Blastocystis spp., en la que la técnica tuvo mayor recuperación teniendo una diferencia significativa en los casos que se reportaron negativos con el examen microscópico directo.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESDe los 81 pacientes, cuyas edades flucturon entre los 6 y 7 años, se tomaron tres muestras en serie de materia fecal, una cada tercer día de cada niño. Muestras de 3 días diferentes, tuvieron una sensibilidad del 83% (Nicholls, 2000). En un estudio la inducción de infección con quistes de Giardia lamblia en ratas Sprague-Dawley de Díaz et al, la excreción se inició al cuarto día concordando con los resultados obtenidos por Craft y Belosevic et al, quienes inocularon jerbos y observaron la excreción al octavo día. Por lo tanto la excreción de quistes puede presentarse de manera intermitente, así pues al realizar un examen de tres muestras cada tercer día se disminuye el reporte de falsos negativos.

En este estudio se demuestra que la prevalencia de parasitosis es alta considerando que el número de pacientes que resultaron positivos a algún parásito fue de 69 niños, que corresponde al 85%. No hay reportes que informen la incidencia parasitaria en la zona de Oblatos, sin embargo en un estudio realizado en el Edo. De México en el año 2000 por Sánchez et al, en una comunidad formada por asentamientos humanos irregulares, mezcla de zonas urbanas y rurales, el 100% de la población dio positivo a algún tipo de parasitosis intestinal (conformada por 818 individuos en su mayoría menores de 0-14 años de edad).

Un estudio realizado por Cruz et al, en 1998 en una comunidad rural del Edo. De Morelos, indica una prevalencia de 40.6%, siendo el parásito más frecuente Entamoeba coli con un 31.4% y reportan una frecuencia de 2.7% de Blastocystis spp. Rodríguez et al, en 1997 en Minatitlán, Veracruz, encontraron una prevalencia del 43.5%, siendo Giardia lamblia el parásito más frecuente.

Ambos estudios reflejan una frecuencia relativamente baja, caso contrario a un trabajo realizado por Robles en 2010, en una comunidad rural Wixarika del Edo. de Jalisco en la cual el 100% de los niños resultó parasitado, donde Blastocystis spp., ocupó el primer lugar con un

13.3

19.6

Directo

Técnica 17.1 3.3 5.4 3 4.2 6.7 51.6

7.5 3.3 0.8 1.7 2.1 6.7 38.3

Endolimaxnana

Entamoebahartmanni

Entamoebacoli

Entamoebahistolytica

Lodamoebabutschlii

Chilomastixmesnili

Giardialamblia

Blastocystisspp.

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Figura 5. Gráfica de casos positivos en técnica y examen directo

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90.1%. Un estudio realizado en Arandas, Jalisco por Vázquez et al, en 2002, obtuvo resultados de 47.2% en niños de 1 a 10 años de edad.

No se observaron helmintiasis en este estudio, ya que en zonas urbanas son muy raros, a diferencia de un estudio realizado Colima, donde la frecuencia de niños con helmintiasis intestinal fue de 28.4 % (Gutiérrez et al, 2007).

La información proveniente de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, específicamente del estado de Jalisco, no es un sistema completo de estadística ni incluye toda la información sobre la situación epidemiológica, ya que no todas las personas acuden a tratamiento a algunas de las dependencias del sector salud, pero estos datos aumentan la utilidad para la planeación y evaluación de intervenciones de salud en donde Blastocystis spp., es considerado como un parásito emergente.

Al observar la prevalencia global de las parasitosis detectadas, se deriva que el parasitismo más frecuente en la zona es Blastocystis spp., con un 74.1%, a pesar de que la mayoría de los niños no presenta cuadros diarreicos. Caso contrario, en el Edo. De México las protozoosis encontradas en orden de frecuencia fueron Giardia lamblia (29.98%), por Entamoeba coli (14.71%) por Entamoeba histolytica (7.29%), Endolimax nana (3.5%), Iodamoeba bütschlii (2.4%), Chilomastix mesnili (1.6%) (Sánchez et al, 2000)

En el Estado de Durango, en contraste, se presentó una frecuencia de parasitosis del 31.2% en 394 niños de 0 a 3 años de edad, en la que Entamoeba histolytica predominó con un 79.7%, seguido de Giardia lamblia con un 20.3% (Ávila et al., 2007)

En 1987, Blastocystis spp ocupaba el cuarto lugar dentro de las protozoosis, actualmente la prevalencia en países desarrollados es de 1.6 a 16%, mientras que en los países en vías de desarrollo es de 20% a 60% y ocupa el primer lugar en frecuencia dentro de las parasitosis intestinales. A partir del año 2000, se menciona a Blastocystis spp en numerosas publicaciones y ocupa el primer lugar dentro de las protozoosis intestinales, como en el estudio realizado por Robles L. en 2010, donde presenta un 90.1% de frecuencia.

En México la presencia de Blastocystis spp, no ha sido investigada de una manera sistemática y no existen datos disponibles de su frecuencia, de tal manera que la epidemiología está mal estudiada y la prevalencia subestimada; los principales problemas son la selección de técnicas CPS, la difícil identificación del parásito, y el concepto arraigado de que se trata de un organismo no patógeno. (Rodríguez et al., 2008).

Es preocupante que en la actualidad con los grandes avances científicos y tecnológicos, se sigan presentando casos de parasitosis, esto ha reflejado la contaminación por materia fecal y que los médicos y el sistema de salud prefiera administrar un medicamento antiparasitario en lugar de realizar un estudio coproparasitoscópico y así evitar un mal y descontrolado uso de estos medicamentos, como en el caso del Distrito Federal que en la semana nacional de la salud del año pasado 2011 se realizaron segundas dosis de desparasitación intestinal con la aplicación de 952 mil 028 dosis de albendazol a niños de 2 a 14 años de edad. (SSDF)

En lo que respecta a la técnica de formol-acetato de etilo mostró ser un procedimiento mucho más sensible a Blastocystis spp. Al reemplazar el uso de solución salina fisiológica por formalina, desde el homogenizar la muestra, hasta la realización de la técnica.

Truant et al, realizaron un trabajo en 1981 en el cual se compararon las técnicas de concentración de formol-éter etílico, formol acetato de etilo y sulfato de zinc para la detección de parásitos intestinales, el cual refuerza los resultados de esta investigación al obtener los mismos productos para la recuperación de quistes, huevos y larvas en las técnicas de formol-éter etílico y formol-acetato de etilo.

Un estudio posterior indica que la técnica formol-acetato de etilo tiene una sensibilidad de 96.9%(125 de 129 positivos), una diferencia con el actual procedimiento es el tiempo de centrifugación donde solo son de 2 a 3 minutos. (Long et al, 1985). Se obtuvieron datos satisfactorios que, en contraste con el método directo la recuperación de formas parasitarias, fueron mayores con las variaciones en la técnica: E. nana (32/47), E. hartmanni (18/41), E. histolytica (2/13), Blastocystis spp. (92/124) (Casos positivos directo/ casos positivos técnica), existiendo mayor sensibilidad en la técnica que en el directo.

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Existen ventajas y desventajas a considerar, ya que al realizar una técnica de sedimentación, se incluye un análisis para identificar huevos y/o larvas, la técnica de Ritchie en la que se utiliza el Éter etílico para separar las grasas y desechos, presenta grandes riesgos para la salud, esto al momento de utilizarlo, siendo caso contrario el acetato de etilo que es muy recomendado como sustituto del éter ya que es más seguro (en el momento de agregar a la formalina los mL de éter y agitar puede generar electricidad estática, debido a que no es conductor, el riesgo de incendio o explosión aumenta) y se obtienen los mismos resultados en la técnica con la utilización del acetato de etilo.

Una razón más por la cual la técnica empleada en el presente trabajo es recomendada, es porque las técnicas sedimentación son utilizadas para las tinciones

modificadas como kinyoun y tricrómica para coccidios y microsporidios respectivamente. (NCCLS, 1997). La formalina ejerce una acción de fijación y conservación de células y tejidos vivos, esto mediante la coagulación de proteínas de membrana; durante la realización de la técnica, no solo se utilizó la formalina para la fijación y conservación de las muestras, también se aplicó en los lavados sustituyendo la solución salina fisiológica, con lo que obtuvimos como efecto una mayor recuperación de Blastocystis spp.

El tiempo y la velocidad de centrifugación en este procedimiento son basados en evidencia a nivel de anécdotas, que indican fuertemente que estos son precisos para recuperar ooquistes de Cryptosporidium o esporas de microsporidios en el sedimento. (García, 2001); (Markell et al,1999); (Melvin, 1985); (NCCLS, 1997).

1. Belosevic M, et al. Giardia lamblia infections in Mongolian gerbils: An animal model. J Inf Dis 1983; 47(2):222-226.

2. Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) [Internet]. [updated 12 Jul. 2012]. Columbus (OH): Ohio Department of Natural Resources, Division of Forestry; [consultado el 12 Jul 2012]. Disponible en: http://www.cdc.gov/Spanish/acercaCDC/historia.html

3. Craft CJ. Experimental infection with Giardia lamblia in rats. J Inf Dis 1982; 145(4): 495-498.

4. Cruz, LV, et al. Parasitosis intestinal en niños de una comunidad rural y factores de riesgo implicados en ellas. Rev Mex Ped 1998; 65(1): 9-11

5. Díaz Cinco ME et al. Impacto de la dieta sobre la inducción de infección con quistes de Giardia lamblia en ratas Sprague-Dawley. Salud Pub Mex 2002; 44:315-322.[consultado el 8 de Agosto 2012] El texto completo en inglés de este artículo está disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

6. García LS. 2001. Diagnostic Medical Parasitology, 4th Ed., p. 723. ASM Press Washington, D.C.

7. García LS. 1999. Practical Guide to Diagnostic Parasitology ASM Press. Washington, D.C.

8. García L, Shimizu R. Comparison of clinical results for the use of ethyl acetate and diethyl ether in the formalin-ether sedimentation technique performed on polyvinyl alcohol-preserves specimens. J Clin Microb 1981; 13(4): 709-713

9. Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern: Diagnostic Procedures. [Última modificación: 14/03/201116:02:08] Consultado el 28 de enero del 2012. Disponible en: http://dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/DiagnosticProcedures.htm

10. Long E et al. Comparison of the FeKal CON-Trate System with the formalin ethyl acetate technique for detection of intestinal parasites. J Clin Microb 1985; 22(2): 210-211

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS11. Markell GK, et al. 1999. Merkell and Voges Medical

Parasitology, 8th ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia, Pa.12. Melvin DM, Broke MM. 1985. Laboratory procedures for

the diagnosis of intestinal parasites, p. 163-189, U.S. Department of Health, Education and Welfare publication no.(CDC) 85-8282. U.S. Goverment Printing Office, Washington, D.C.

13. NCCLS. 1997. Procedures for the recovery and identifications of parasites from the intestinal tract. approved guideline M28-h.NCCLS. Wayne, Pn.

14. Nicholls S. 2000. Diagnosis of Giardia infections in Colombia. Abstract Vol 1. XV International Congress for Tropical Medicine and Malaria Corcas. Editores: Santafé de Bogotá; 223

15. Robles Ibarra, Norma L. 2010. Prevalencia de las parasitosis causadas por protozoarios y helmintos en heces de niños de 4- 12 años de la comunidad Wixarika de San Andrés Cohamiata del municipio de Mezquitic, Jalisco [Tesis]. [Centro Universitario de Ciencias Exactas e Ingenierías] Universidad de Guadalajara. p. 29.

16. Rodríguez E, et al. Transición parasitaria a Blastocystis hominis en niños de la zona centro del estado de Guerrero, México. Parasitología Latinoamericana 2008; 63: 20 – 28. Consultada el día: 22 de septiembre 2012

17. Tan K. New insights on classification, identification and clinical relevance of Blastocystis spp. Clinical Microbiology Reviews 2008. Disponible en: http://cmr.asm.org/

18. Consultado: 22 de agosto 2012 19. Truant A, et al. Comparison of formalin-ethyl ether

sedimentation, formalin-ethyl acetate sedimentation, and zinc sulfate flotation techniques for detection of intestinal parasites. J Clin Microb 1981; 13(5): 882-884.

20. Vásquez E, et al. Prevalencia de deficiencia de hierro y yodo, y parasitosis en niños de Arandas, Jalisco, México. Sal Púb Mex 2002; 44:194-200. Este artículo está disponible en inglés en: http://www.insp.mx/salud/index.html

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