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CONTENIDO
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26
M ED LA B
ODirectorioDr. Sergio I. Alva estrada
Director General
L.A.E. Aimée Alva Martínez
Directora Administrativa y de
Planeación
Ing. J. Ricardo Trejo González
Editor
L.A.E. Armando Esparza Gómez
Q.B.P. Luis J. de Regules Chávez
Ing. J. Ricardo Trejo González
Correctores de Estilo
Visual4D Estudio
Diseño Editorial
Consejo Editorial
Dr. Sergio I. Alva estrada
Dr. Francisco Durazo Quiroz
Dr. Andrés Romero Rojas
QFB Carlos Ponce Hernández
M. en C. Rosa María Sánchez
Manzano
QBP Carlos Aquino Santiago
QBP Mercedes Cabañas Cortez
M. en C. Vicente de Mariá y
Campos Otegui
Dr. Felipe García Malo Bautista
Año 0 No. 3
Esta revista se imprimió en el mes deSeptiembre del 2008
Con un tiraje de 5000 ejemplares.En la Ciudad de México en los talleres
de: Preprensa Digital, S.A. de C.V.Caravaggio N.- 30. Colonia MixcoacC.P. 03910. Delegación Benito Juárez.
(55) 5611 7420
3
Ha pasado medio año y es que estamos ya en el tercer número de esta revista,
lo cual se ha convertido en una realidad, al paso de este tiempo ha quedado en claro que la Revista ha
tenido un proceso evolutivo constante, para este número nos es claro que estamos cumpliendo en gran
parte los objetivos planeados y también es justo decir que hemos aprendido mucho de los errores en
números anteriores, en la parte de contenidos tratamos día a día de mejorar y brindarles una mejor
estructura y tratar de ir formando ya las líneas de publicación a seguir, en la parte de formación y diseño
editorial es notable el cambio y esperamos el seguir mejorando en todos los aspectos, es gracias a ustedes
que podemos hacer nuestro trabajo y retroalimentarnos de sus comentarios.
Por otro lado tenemos la nueva imagen del Programa de Aseguramiento de la Calidad y las dos
publicaciones que con este cambio de imagen han venido a enriquecer la experiencia del PACAL, la
hermana menor de la MedLab la Gaceta PQM, esta cumpliendo el objetivo el de difundir y divulgar ciencia
además de ser una puerta de enlace para químicos, médicos y pacientes.
En esta ocasión en especifico nos da mucho gusto el poderles comentar que el envío de esta publicación;
la MedLab, esta ya llegando en este mes a casi 5000 ejemplares, aparte de los que muy amablemente nos
hace favor de venir por ellos y de los que se reparten vía CUD-UNAM, nuevamente agradecemos todos sus
comentarios y sugerencias para que este trabajo de grupo sea de su agrado.
Es también un honor para la revista MedLab el llevar a ustedes la presentación de nuestros colaboradores
y que en este número continuamos con dos miembros más de la revista, la M. en C. Rosa María Sánchez
Manzano y el Q.B.P. Carlos Aquino Santiago, esperamos que estas breves reseñas sean de su agrado y
sirvan su propósito, el de dar a conocerles de una forma mas cercana a las personas que trabajan dentro
del Programa y colaboran directamente en esta publicación,
Cuatro artículos son los que en esta ocasión les presentamos, en principio y para abrir lectura, el Dr. Durazo
nos describe como solo el puede hacerlo, la importancia que tiene el Oxido Nítrico, después de este les
presentamos un trabajo conjunto de la ENCB IPN, Hospital General de Ometepec, Guerrero y el laboratorio
Central del Hospital General de México seguido por dos trabajos ya impresos con anterioridad de
investigadores residentes del Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSS. Esperamos con esto seguir
brindándoles Información que les sea útil en forma practica y así de igual forma seguir la evolución de esta
publicación.
Aprovechamos también la ocasión para invitarlos nuevamente a escribirnos y a publicar con nosotros, si
es que están interesados y es que tienen algún tipo de trabajo a publicar o necesitan simplemente el apoyo
para la vinculación necesaria, o de igual manera tienen un trabajo inconcluso. Escribanos con mucho gusto
les ayudaremos a encontrar la vinculación necesaria. También aprovechamos para agradecer
encarecidamente todos sus comentarios y correos electrónicos, así como llamadas a todas esas personas
que se han tomado la molesta de escribirnos para darnos su opinión nuevamente les agradecemos y
podemos decirles que en verdad estamos tomando sus sugerencias muy en cuenta.
Así es que esperamos como siempre que este número les pueda ser de mucha utilidad y logre cumplir con
sus expectativas.
Atentamente.
Editorial MedLab.
Editorial MedLab PACAL
En esta ocasión toca
hacerle los honores a dos miembros
mas del equipo de integrantes de la MEDLAB
PACAL, esta segunda entrega les vamos a presentar
a dos profesores muy queridos dentro del PACAL y con
mucho camino recorrido ambos dentro de sus respectivas
áreas:
La Maestra Rosa María Sánchez Manzano, M. en C. que aparte de ser
una excelente docente de tiempo completo la ENBC del IPN, sigue
continuamente su afanosa tarea en busca de la mejora del Control de
Calidad en cuanto a Parasitología se refiere, con varios años de experiencia
es también una de las fundadoras del Programa, su labor y aportaciones al
la comunidad en general siguen siempre siendo lo mejor de ella, y es así de
esta manera que se ha convertido en una e las personas que constantemente
nos están enviando información para publicar tanto en la MedLab como en la
Gaceta PQM.
El Profesor Carlos Aquino Santiago, Q.B.P., Docente retirado de la ENCB
del IPN y apreciado miembro del programa desde hace ya muchos años,
el Profesor Aquino es responsable del área de bacteriología, el sigue
constantemente participando y desarrollando su materia, con una
participación activa en cursos de actualización y formación dentro
del PACAL, también es que con mucho gusto esa participación
se extiende a esta Revista y con una actitud de gusto y
aprecio en general a lo que hace, como el bien
comenta. Lo importante es que te guste lo que
haces y mejor que lo hagas bien.
Presentación
M ED LA B 6
QBP Carlos Aquino Santiago“Lo importante es disfrutar el trabajoy hacerlo bien”
José Luis Carrillo Aguado
El Químico Bacteriólogo-
Parasitólogo Carlos Aquino Santiago estudió en la
Escuela Nacional de Ciencias Biológicas (ENCB) del
Instituto Politécnico Nacional (IPN). Su inicio en la
actividad académica fue circunstancial. Oriundo del
estado de Oaxaca, en su tierra se acostumbraba
estudiar hasta el cuarto año de educación primaria y a
los jóvenes se les obligaba cumplir con un servicio de
topil (mensajero del pueblo) al cumplir los 15 años.
Descontento con esta situación, salió a terminar la
primaria a Guelatao, pueblito situado a dos días de
camino de Oaxaca. Su intención fue estudiar en la
escuela normal, pero por azares de la vida estudió y
trabajó en el Instituto Libre de Comercio y
Administración, donde terminó la preparatoria en el
área de ciencias químicas. Vino a la capital del país,
trabajó en una empresa de refrigeradores ?por el
rumbo de Santa Clara?, terminó su contrato y la
manera tan despótica como la empresa lo forzó a
abandonar su empleo lo hizo reflexionar sobre la
necesidad de completar sus estudios. Presentó el
examen de admisión en la ENCB y terminó la carrera de
QBP con grandes esfuerzos. Preparó su tesis en el
Laboratorio de Bacteriología con la doctora Silvia
Giono Cerezo con el tema Hemófilus vaginalis, una
bacteria poco estudiada en ese entonces y presentó el
examen de oposición en la ENCB para emplearse
como maestro. Después de recorrer varios puestos en
diversos empleos, logró combinar el trabajo de
empleado del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) con la docencia en la ENCB.
A pesar de que inicialmente no tenía la vocación para
la carrera de QBP, el maestro Carlos Aquino Santiago
disfruta enormemente su trabajo, la docencia le causa
placer. Comenta que cuando joven, le disgustaba que
sus jefes en el IMSS le llamaran la atención, pero
después de trabajar cuatro o cinco años, cayó en la
cuenta de que el trabajo formaba parte de su vida y se
condicionó mentalmente para apreciar su trabajo, le
resultó hermosa su labor. “Cuando tú disfrutas lo que
haces, no te cansa. Y después así fue toda mi vida. Lo
que hice lo disfruté. Y aquí en PACAL yo estoy feliz; soy
jubilado del IMSS y de la ENCB, pero la labor en PACAL
es como un juguete que disfruto”.
La labor que desempeña el QBP
Carlos Aquino Santiago en PACAL
es proporcionar todo el material
relacionado con el área de
bacteriología bajo su
responsabilidad, así como
coordinar los cursos de
actualización del área en
PACAL. Su experiencia
se basa en los procesos
de identificación de
bacterias y diagnóstico de
infecciones bacterianas.
El QBP Carlos Aquino
Santiago indicó que el control de
calidad externo que lleva a cabo
PACAL se limita a calificar el trabajo de
un laboratorio, pero no hay forma de obligar a
los laboratorios que trabajen mal para que mejoren.
Las empresas que deseen mejorar, pueden tomar los cursos
y asesorías que brinda PACAL. Aquino Santiago recomienda a
los laboratorios: Primero, que tengan la voluntad de mejorar;
y después, que se preparen en el área de bacteriología
mediante cursos de educación continua, ya que no hay una
técnica concreta para solucionar los problemas, sino debe
emplearse un criterio de selección de los microorganismos
patógenos insertos dentro de un conjunto diverso de
bacterias, dicha selección depende de los agentes
infecciosos buscados. Para lograr este objetivo, es necesario
el conocimiento sobre la toma de una buena muestra con
criterios bacteriológicos de identificación, usando el equipo y
los medios de cultivo adecuados.
Por otro lado, existen laboratorios inscritos en PACAL que no
trabajan las muestras enviadas por el órgano de control
externo de calidad, sino lo envían a otro laboratorio y lo
reportan como propio. Aquí es inherente la ética de los
químicos encargados de los laboratorios, porque las muestras
que envía PACAL deben trabajarse en las mismas condiciones
de las muestras de pacientes, de otra forma pierde sentido la
evaluación.
PACAL lleva a cabo un control de
calidad externo y proporciona
constancias de participación
y de excelencia en la
calidad a los laboratorios
que participan, pero no
los certifica. Los
l a b o r a t o r i o s
s e g u r a m e n t e
mejorarán su servicio
con el tiempo en la
medida en que las
autoridades les exijan la
aplicación de la norma
que obligue a estar
adscritos a un programa de
calidad externo, porque no basta
estar inscrito en PACAL, ya que según
el QBP Santiago lo importante es exigir a
los laboratorios que no trabajen bien, un incremento
en la calidad de su servicio. Quien certifica es la autoridad de
salud, de ahí que es importante que tome en serio su papel.
El QBP Carlos Aquino cree que una revista como Med Lab
debe estar enfocada a aspectos prácticos. “Hay revistas
científicas donde se profundiza en aspectos de investigación,
pero los clínicos no requieren investigación, sino aplicar
correctamente las técnicas, tener reactivos apropiados para
cada una de ellas. Así que en esta revista deben desarrollarse
problemas prácticos con los que se enfrentan cotidianamente
los laboratorios”.
“Lo más importante en el trabajo de un laboratorio es que se
haga con placer, que los empleados disfruten su labor y la
hagan bien, con una ética en el trabajo, porq u e
desafortunadamente existen laboratorios que informan sus
resultados sin haberlos trabajado, lo cual es una falta de ética
profesional. Hay que tener en cuenta el sentido de cumplir con
una función social del trabajo del laboratorio, porq u e
finalmente se hace para ayudar a la población”, finalizó la
entrevista el QBP Carlos Aquino Santiago.
M ED LA B7
M ED LA B 8
José Luis Carrillo Aguado
La maestra en ciencias Rosa María
Sánchez Manzano es Químico Bacteriólogo Parasitólogo con
Maestría en Ciencias Quimicobiológicas. Es profesora de
tiempo completo en la Escuela Nacional de Ciencias
Biológicas (encb) del Instituto Politécnico Nacional (ipn). Fue
jefe del laboratorio de Helmintología del Departamento de
Parasitología durante catorce años. Actualmente es Jefa del
Servicio Externo de Análisis Clínicos (SEAC) de la ENCB.
Cuenta en su haber con 39 tesis de licenciatura dirigidas,
108 conferencias impartidas, 93 participaciones en foros, 86
cursos de actualización, y ha coordinado 8 diplomados.
Dentro del Programa de Aseguramiento de la Calidad (pacal),
ha coordinado el Programa “Parasitología, control de calidad
externo”, así como también el Diplomado “Garantía total en
el laboratorio clínico”.
Desde el principioLa maestra Rosa María Sánchez Manzano domina los
puntos más importantes de diagnóstico. Tr a b a j ó
inicialmente con el doctor Sergio Alva Estrada, su
compañero en la encb, sobre la obtención de glicocálix de
varios parásitos. Entonces el doctor Alva Estrada le informó
sobre el inicio de un programa de control de calidad externo,
al que se integró en 1995 para hacer control de calidad en el
análisis y diagnóstico de enteroparásitos; no se ha
especializado en ninguna área específica. Más bien ha
a b a rcado todo lo que es protozoarios, helmintos y
artrópodos en las clases teóricas que imparte en el ipn.
La maestra Rosa María tiene 4 cursos registrados en pacal
hasta el momento: Control de calidad, Parásitos
e m e rgentes, Coprológico y Elaboración de material de
referencia. Ha podido impartir estos cursos gracias a que ha
comprobado las deficiencias en los laboratorios clínicos de
México inscritos en el pacal a través de su experiencia de 13
años.
¿Cómo lleva a cabo su labor la maestra Sánchez Manzano?
Dado que su trabajo es hacer control de calidad en
enteroparásitos, aunque el espectro se ha ampliado a todos
los parásitos, lo primero que hace es encontrar al paciente.
Después de observar los enteroparásitos que tiene, le solicita
una muestra suficiente para ser enviada a los laboratorios.
Hasta el momento participan en pacal casi 1 150 laboratorios
en el área de Parasitología.
ObjetivoEl principal objetivo de la Maestra Rosa María es incrementar
la calidad diagnóstica en el área de la parasitología que
realizan los laboratorios clínicos participantes en el PACAL.
Maestra Rosa María SánchezManzano Comprobada experiencia en Parasitología
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MetasQue los laboratorios sepan
elaborar su material de
referencia, contar con apoyo
bibliográfico, continuar
impartiendo cursos
teórico/práctico, pro p o n e r
homogeneidad en los
p r o c e d i m i e n t o s
parasitoscópicos, difundir los
avances recientes en el conocimiento
de la biología de los parásitos, enviar
muestras problema de los diferentes grupos
parasitarios: protozoos, helmintos y artrópodos y finalmente
que el área de la parasitología alcance la misma importancia
que todas las áreas del laboratorio clínico.
Para la maestra Rosa María Sánchez Manzano, los laboratorios
mexicanos están bien dirigidos; hay más mujeres jefas y
dueñas de un laboratorio clínico que hombres. Para ella,
cuando una mujer está dentro de un laboratorio clínico, procura
darle a todas las áreas la misma prioridad, trabaja con esmero.
“No es que la forma de trabajo entre hombres y mujeres sea
diferente, sino que las mujeres tienen menos miedo a ser
empresarias, corren el riesgo, confían más en ellas”, asegura la
especialista, quien afirma que hay buenos investigadores, tanto
en la unam como en el ipn y otras escuelas, pero es poca su
participación internacional. El año pasado destacaron muchos
investigadores mexicanos en congresos internacionales, a
pesar de la falta de apoyo económico para transporte y pago
de hospedaje y alimentación. Sin embargo, hay buenos libros
mexicanos de investigadores parasitólogos mexicanos y se
intentará que pacal publique su libro sobre Parasitología.
Exhorto a ParasitólogosLa maestra Rosa María Sánchez Manzano hace un exhorto a
sus compañeros que trabajan en esta área para que sigan con
el mismo entusiasmo y que no se confíen, siempre hay
cambios que re q u i e ren un estudio constante, hablar de
parásitos es hablar de algo en serio. Los parásitos necesitan de
nuestra atención, viven junto
a nosotros, la pobreza y la
m a rginación en que
vivimos inmersos los
países del terc e r
mundo re q u i e ren que
se preste atención a los
parásitos. El futuro de
un niño parasitado
depende de su
diagnóstico y control.
Sobre Med Lab y pacal
Acerca de una publicación como
Med Lab, la maestra Sánchez Manzano
asegura que se dará a conocer el trabajo que se
realiza en pacal, donde además del control de calidad, también
realiza investigación por parte de los coordinadores de cada
área: “Todos los resultados que salgan del control de calidad
e x t e rno pueden ser publicables, tenemos que darnos a
conocer a nivel internacional. Hay varios programas de control
de calidad internacionales como los españoles y argentinos
que también tienen sus publicaciones; lo que se busca es tener
difusión, que el publico esté enterado de los objetivos y forma
de trabajo de pacal”.
La maestra Rosa María Sánchez Manzano indica cómo pacal
trata de tener una inmejorable relación con los laboratorios:
“Nosotros prestamos un servicio, pero ese servicio lo tiene sólo
el laboratorio que así lo desee. Hacemos promoción de las
ventajas que pueden tener. Los laboratorios inscritos han
mejorado su calidad, su diagnóstico y eso es el fruto de una
relación provechosa. pacal cumple con lo que ofrece”.
La maestra Sánchez Manzano está muy agradecida con pacal
y se siente muy orgullosa de que la Parasitología tenga otro
objetivo en los laboratorios, Que no sea simplemente saber si
el paciente es portador de determinado parásito o no, como si
fuera cosa de suerte. El diagnóstico acertado es vital para un
paciente y puede significar la diferencia entre la vida y la
muerte. De ahí la trascendencia de su trabajo, que cobra un
sentido muy especial. Enhorabuena, Maestra en Ciencias Rosa
María Sánchez Manzano.
M ED LA B 10
La primera acción terapéutica en el tratamiento deldolor producido por la angina de pecho, se remonta a los trabajos deWilliam Murrell en 1879 (1), quien reconoció el efecto benéfico de lanitroglicerina, al atribuirle un efecto vasodilatador coronario; aunquedesconocía su mecanismo de acción, se pensaba ya que dealguna forma relajaba el músculo liso que rodea los vasossanguíneos, permitiendo un mayor flujo de sangre al corazón.
Dr. Francisco Durazo Quiroz
L OXIDO NITRICON MEDICINA
Introducción
E
M ED LA B11
Algunos años después en 1986, el químico sueco
Alfred Nóbel, quien hizo una considerable fortuna con
el desarrollo y fabricación de la dinamita, padecía
angina de pecho, y dos meses antes de su
muerte escribió la siguiente nota a uno
de sus colegas: No es una ironía
del destino que me hayan
recetado nitroglicerina para
uso interno, la llaman
trinitrina para no alarmar
ni al farmacéutico ni al
publico (2).
N o b e l h a b í a
d e s c u b i e r t o e n
e x p e r i m e n t o s
r e a l i z a d o s e n s u
l a b o r a t o r i o d e
e x p l o s i v o s , q u e l a
e x p l o s i ó n a l a
n i t ro g l i c e r i n a c a u s a b a
severos dolores de cabeza,
por lo que se negó a tomarla
para tratar el dolor intenso de su
angina.
Desde entonces en Oxido Nítrico (NO),
s i e m p re fue considerado por lo químicos y
ambientalistas como una molécula toxica, hasta que se
pudo demostrar su participación esencial en una
amplia gama de actividades biológicas.
Los trabajos de Robert Furchgott y J. Zawadki (3)
fueron determinantes para que se iniciara una serie de
investigaciones en todo el mundo. A partir de 1980
ellos demostraron en aorta de conejo, que las células
del endotelio vascular respondían con vasodilatación al
estimulo con acetilcolina, si se presentaba la integridad
del endotelio, el que producía un segundo mensajero al
que llamaron: Factor de relajación derivado del
endotelio (EDRF), por sus siglas en ingles que era el
responsable de la relajación de las células musculares
que rodean a los vasos sanguíneos; dicho factor no
pudieron aislarlo ni identificarlo.
Sin embargo fueron varios años de intensa
investigación, para descubrir que el EDRF y el NO era
una misma substancia.
Los experimentos decisivos que permitieron identificar
al EDRF como NO fueron llevados acabo en forma
independiente por Louis Ignarro, Robert Furchgott,
Ferid Murad y Salvador Moncada (4,5,6).
Los cuatro investigadores demostraron que el NO es
un transmisor de señales en el organismo humano y
que la nitroglicerina actúa liberando NO.
En 1998 se concede el premio Nobel de medicina y
fisiología a los tres farmacólogos norteamericanos:
Robert Furchott. Louis Ignarro y Ferid Murad (7). La
comunidad científica mostró consternación por la
exclusión de Salvador Moncada, quien demostró que
los vasos sanguíneos producían NO a partir del
aminoácido L-anginina (8).
N-ODr. Francisco Durazo Quiroz
Dicha serie de investigaciones fue recibida con
sorpresa en el área biomédica, ya que era difícil
aceptar que un gas toxico tuviera funciones
regulatorias tan importantes, máxime que en
mamíferos no se conocía ninguna vía Bioquímica que
resultara en la producción de NO. El descubrimiento
creo gran interés en el mundo científico, y motivo la
publicación de numerosos artículos sobre la
participación del NO en diferentes procesos biológicos
(9,10,11).
II SINTESIS BIOLOGICA
El NO es una gas que se forma en el organismo
humano en los tejidos que contiene la enzima
sintetasa de NO (SON), una enzima oxidativa que se
encuentra distribuida en todo el organismo que actúa
sobre el aminoácido L-angina para formar citrulina y
NO estoiquiométricamente en proporción de 1:1 (8).
De dicha enzima hasta hoy se han identificado dos
isoformas: una constitutiva (cSNO) y la otra inducible
(iSNO); de la cSNO a la vez se identifican dos
isoformas: una endotelial (eSNO) que se encuentra en
el endotelio vascular, y la otra n e u ro n a l p o r
encontrarse preferentemente en el sistema nervioso
central; ambas isoformas son calcio-dependientes
aun que tienen propiedades similares, muestran
diferente localización en la células que las contienen,
siendo citosólica para la isoforma neural y asociada la
membrana para la forma endotelial (12).
La isoforma i d u c i b l e (iSNO) que fue aislada por
primera vez en el citosol de los macrófagos, no se
expresa en las células en reposo, únicamente cuando
son activadas por endotoxinas y citoquinas
p roinflamatorias a nivel transcripcional, con
producción de grandes concentraciones de NO, que
actúa como radical libre y ejerce una acción
citotoxica y citostatica sobre organismos
patógenos y células tumorales (13).
El NO liberado por las células
que contienen alguna
isoforma de la SON en
respuesta a difere n t e s
estímulos, migra hacia las
células blanco y activa la
forma citosolica de la
guanilato ciclasa
s o l u b l e (GCs), una
hemoproteina que es su
receptor biológico y es
activada para catalizar la
síntesis intracelular de
guanosinmonofosfato cíclico
(CMPc) el que actúa como un
segundo mensajero intracelular con
una potente acción relajante del
músculo liso de arteriolas y arterias (14).
Su acción cesa cuando la fosfodiesterasa contenida
en las células musculares lisas, inactiva al CMPc para
agotar la acción relajante. En NO una vez liberado se
une a la hemoglobina para formar metahemoglobina y
se descompone para producir dos metabolitos
estables; los radicales nitrito (NO2) y nitrato (NO3)
que son los productos finales, la suma de ambos
constituye un buen índice de la producción total de
NO (15).
M ED LA B 12
M ED LA B13
III FUNCIONES
El NO participa en diferentes acciones fisiológicas y
patológicas en el organismo, debido a que sus enzimas
de síntesis están ampliamente distribuidas en toda la
economía; inicialmente fueron identificadas en
endotelios, neuronas y macrófagos (16).
En el endotelio vascular ha adquirido
gran importancia en la regulación
de la presión sanguínea, en la
protección de la intima y en al
inhibición de la proliferación del
músculo liso de la pare d
vascular (17).
Como neurotransmisor el NO
está involucrado en numerosas
funciones cerebrales. Modula
p rocesos complejos como la
regulación del aprendizaje y la
memoria, el sueño y el insomnio, l
consumo de alimento, la conducta
sexual y el consumo del alcohol (18).
Existen algunas situaciones clínicas como
la isquemia cerebral y al epilepsia en la que se
ha demostrado una sobre producción de NO que
origina una neurotoxicidad muy activa (19).
Cuando los macrófagos son activados pro d u c e n
concentraciones importantes de NO, el que ejerc e
acción citotoxica sobre patógenos y células tumorales, y
participa así en los mecanismos inmunes de defensa. En
casos de sepsis la producción incontrolable de NO por
los macrófagos, producen una vasodilatación periférica
extrema con la consiguiente hipotención arterial, que es
refractaria a los vaspresores y con lleva shock, a la falla
orgánica múltiple y a la muerte (20).
N = ON = OBIBLIOGRAFIA1.- Fernández A A, Abundara V.Morales F R, “El oxido nitríco comoneurotransmisor y neuromodula-dor” Actas de fisiología 199-5-39-77.
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M ED LA B 14
Diagnóstico diferencialde la trichuriosis porTrichuris trichiuray/o Trichuris vulpis
Sánchez-Manzano Rosa María1, García-Bracamontes Gudelio2, Márquez-Navarro Adrián1,Alvarez-Lara Beatriz3 ,Suárez-Contreras Erick1, y Nogueda-Torres Benjamín1
1. Departamento de Parasitología, Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del InstitutoPolitécnico Nacional. Prolongación de Carpio y Plan de Ayala S/N. C.P. 11340. México, D.F.2. Hospital General de Ometepec, Guerrero3. Laboratorio Central, Hospital General de México, Dr. Balmis No.148, Col. Doctores,Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06726, México, D. F.
ResumenTrichuris trichiura es el agente etiológico de la trichuriosis en el hombre, de manera
equivalente T. vulpis lo es en el perro y, en ocasiones en el hombre. El diagnóstico de la trichuriosis se basa
principalmente en la identificación del huevo, principal estadio diagnóstico, por medio del examen
coproparasitoscópico. En el presente trabajo se ponen de manifiesto la heterogeneidad en los tamaños de huevos
de T. trichiura que pueden originar problemas en su diagnóstico. Los huevos de T. trichiura miden de 50 a 64 µm
de largo por 21 a 32 µm de ancho (promedio 60 x 29 µm), sin embargo, ocasionalmente se encuentra una
proporción pequeña de una variedad “grande” la cual llega a medir hasta 78 de largo por 30 µm de ancho. Esta
situación puede ocasionar un diagnóstico erróneo con T. vulpis, el cual mide de 72 a 99 µm de largo por 37 a 47
µm de ancho. El tratamiento de la enfermedad es el mismo, pero las medidas de prevención y control son muy
diferentes, por lo que un diagnóstico certero tiene particular importancia por el carácter zoonótico de T. vulpis. Por
lo anterior, es importante considerar la heterogeneidad en los tamaños en T. trichiura, en donde una menor
proporción de huevos puede ser de tamaño grande, mientras que en infecciones por T. vulpis, la mayor proporción
de los huevos encontrado son grandes, con un umbral mínimo para identificar T. vulpis de >86 µm de largo por
>38 µm de ancho.
M ED LA B15
IntroducciónLa contaminación ambiental por huevos y larvas de
parásitos caninos constituye un riesgo significativo de
salud pública. La trichuriosis por Trichuris vulpis es una
enfermedad zoonótica del perro que afecta en poca
frecuencia al hombre. Se ha descrito la infección en el
hombre por T. vulpis asociado a la presencia del
parásito en sus mascotas y a nivel mundial son pocos
los casos reportados (Cutillas et al., 2007; Dun et al.,
2002). En México ya se han descrito casos de infección
mixta por T. trichiura y T. vulpis (Vásquez-Tsuji, 1997).
Se han informado de la presencia de T. vulpis en 7.35%
de perros estudiados en Yucatán y se han recuperado
huevos viables del mismo parásito en suelo de parques
públicos de la ciudad de México (Cervantes et al.,
2000). Ocasionalmente puede ser confundida con la
trichuriosis ocasionada por T. trichiura cuyo huésped
habitual es el hombre. Cuando se llega a identificar T.
vulpis como el agente etiológico de la trichuriosis en el
hombre, se tienen que tomar medidas de prevención
que involucra la participación del médico veterinario.
Por lo anterior, es importante saber identificar T. vulpis
cuando se realiza el examen coproparasitoscópico
para hacer un diagnóstico adecuado y así poder tomar
las medidas adecuadas.
M ED LA B 16
Los ejemplares adultos están embebidos en
la mucosa del colon. En ejemplares reciente-
mente eliminados se alcanza a observar la
parte anterior aún oscura por el tejido del
que se alimentó (cabeza de flecha)
Estadio JII fase infectante. Los
huevos pueden ser infectantes
después de 2 a 4 semanas.
Huevo inmaduro,
sale con las heces.
Etapas de desarrollo embrionario. El carácter aeróbico del huevo, hace
necesario que exista cierta oxigenación en el medio. En muestras que
han sido almacenadas sin fijador, es posible observar el desarrollo de la
etapa juvenil dentro de la cáscara del huevo
(Figura 1)
Ciclo de vida (Figura 1)Con las heces fecales, los huevos de Trichuris spp. son
expulsados sin desarrollo ya que requieren de oxígeno
para continuar su desarrollo embrionario. Los suelos
a rcillosos, con poca materia orgánica, húmedos,
sombreados con temperaturas entre 22 a 35ºC, les son
favorables para completar su desarrollo al estadio
juvenil II (JII) (o larva del segundo estadio, como
anteriormente se les denominaba) en un periodo de 15
a 30 días. La fase infectante dentro de la cáscara del
huevo puede infectar al huésped por un mecanismo
pasivo, como es la contaminación del agua y/o
alimentos o la ingesta accidental de suelo contaminado
con huevos infectivos. Por la presencia en el suelo de
las formas infectantes de estos helmintos, se le incluye
dentro de las geohelmintiosis. Ya en el huésped, el
estadio JII emerge en el intestino delgado, penetra la
mucosa intestinal, posteriormente continua hasta el
colon, en donde se diferencia hasta adulto (CDC;
DPDx, 2008). Las hembras y los machos no son muy
diferentes en el tamaño, llegan alcanzar de 3 a 4 cm de
longitud por 4 mm de ancho. En el intestino, introducen
la región anterior hasta el 30% del total de la longitud
del ejemplar dentro de la mucosa, de la cual se
alimentan, lo que les confiere cierto carácter tisular
(Flisser et al., 2007). En un lapso de 2 meses (periodo
prepatente) aparecen los huevos en la materia fecal,
mientras que el periodo patente pude durar de 15 a 18
meses (Melhorn, 2008,).
Diagnóstico
El diagnóstico clínico en infecciones leves o
moderadas es limitado, ya que cursan, generalmente,
asintomáticas. Aunque la pérdida de sangre diaria
(0.005 ml/gusano) pueden contribuir al cuadro de
anemia por deficiencia de fierro. Mientras que en
infecciones masivas se presentan disentería,
meteorismo, dolor tipo cólico, anemia y eosinofilia
elevada. El diagnóstico por el laboratorio clínico se
realiza por el examen coproparasitoscópico seriado. La
presencia de huevos elípticos, con tapones quitinosos
incoloros en los extremos, con 50 x 25 µm, color café
y tiene una membrana doble (Carrada-Bravo, 2004).
TratamientoDebido a que los ejemplares se encuentran inmersos
en el tejido del colon, el albendazol (400 mg/día) debe
acceder al parásito a través de vía hemática, por lo que
se requiere de tres días de tratamiento. A diferencia de
Ascaris lumbricoides, que requiere de una sola dosis,
ya que éste se alimenta del contenido intestinal. La
profilaxis incluye desde el tratamiento con fármacos,
control de las heces del hombre y del perro y la higiene
personal.
Material y MétodosMateria fecal sin fijar proveniente de 10 casos de
Trichuriosis, 1 de un caso clínico de T. vulpis y 1
muestra de Ascaris lumbricoides (infección mixta con T.
trichiura).
El diagnóstico de la trichuriosis por el laboratorio se
realizó por observación directa teñida con lugol
parasitológico. Las mediciones se realizaron a 40X de
aumento con ayuda de un micrómetro ocular calibrado.
Para calibrar se utilizó micrómetro objetivo con
interlineado de 10 µm.
M ED LA B17
M ED LA B 18
ResultadosCon ayuda de un micrómetro ocular se registraron la
medidas de 1000 huevos de Trichuris trichiura
p rovenientes de 10 diferentes casos clínicos de
trichuriosis, 100 huevos de T. vulpis y 100 huevos de
Ascaris lumbricoides.
Los huevos de T. trichiura en promedio midieron 60 x
29 µm (largo por ancho), intervalo de 56 a 64 µm
(Figura 2). En tres casos clínicos diferentes, una
pequeña población (18% del total) de huevos era de
gran tamaño (Figura 3), alcanzando valores promedio
de 78 de largo por 30 µm de ancho. Si se compara
los tamaños de los huevos de la figura A con B, se
observa que éste último es 1.5 veces más largo.
100 huevos de T. vulpis proveniente de un caso
clínico, midieron entre 72 a 89 µm de largo por 37 a
40 µm de ancho, intervalo de 86 a 99 de largo y 38 a
47 de largo. En general, los huevos son hasta 1.7
veces más largos que los de T. trichiura, pero también
se presenta variación en el tamaño, ya que una
pequeña población (15%) presenta tamaños
semejantes al tamaño grande de T. trichiura.
Estas variaciones en el tamaño tan marcadas no se
observan en otros helmintos, como es el caso de A.
lumbricoides, el cual es casi esférico, con medidas
promedio de 68±5 x 55±3 µm, en ninguno de los
casos se observaron poblaciones grandes ni
pequeñas de huevos.
Figura 4. Huevo de Trichuris vulpis. El gran tamaño (99x 47µm) es 1.7 veces más grande que el promedio de
huevos T. trichiura. La mayoría de los ejemplaresobservados rebasa los 82 µm de largo.
Figura 2. Huevos de Trichuris trichiura. A) Ejemplarobservado en materia fecal recientemente emitida (58.6 µmx 31.5 µm), B) También es posible observar una pequeñapoblación de huevos de gran tamaño (87.8 x 51.3µm). Un
espacio equivale a 2.7 µm.
Figura 3. Huevos de Trichuris trichiura. C) A seco débil(10X) se observan dos huevos con marcadas diferenciasde tamaño, en este caso es 1.4 veces más grande. D).Ejemplar en donde se observa un poco más ancho quelargo, sin rebasar las proporciones características para
T. trichiura.
M ED LA B19
DiscusiónEn Latinoamérica y países del Caribe se calcula que
existen 100 millones de personas infectadas con
trichuriosis (19% prevalencia), en donde el 66% de las
personas infectadas tienen más de 15 años de edad.
Esto descarta la idea de que los niños son el grupo que
con más frecuencia se encontraba asociado a esta
parasitosis. También ha cambiado el panorama de las
geohelmintiosis, ya que ha disminuido la incidencia de
manera importante, gracias a las medidas de control
de los gobiernos (de Silva et al., 2003; Carrada-Bravo,
2004) y de la marcada migración de las personas de
poblaciones rurales a las grandes ciudades, en donde
muy pocas áreas verdes existen (INEGI, 2005). Las
geohelmintiosis, como es el caso de la ascariosis,
uncinariosis y trichuriosis, se transmiten a través de
formas parasitarias que se vuelven infectantes después
de un tiempo de estar en el suelo (Flisser, 2007).
La micrometría es una herramienta más en la
identificación de parásitos, de manera importante ha
demostrado su utilidad en la diferenciación de formas
parasitarias con morfología semejante (Tabla 1).
El diagnóstico de la trichuriosis se basa principalmente
en la identificación del huevo, principal estadio
diagnóstico, por medio del examen
coproparasitoscópico. Los huevos de T. trichiura miden
de 50 a 55 x 20 a 25 µm (CDC, DPDx, 2008), sin
embargo, ocasionalmente se encuentra una proporción
pequeña de una variedad “grande” la cual llega a medir
hasta 78 µm de largo por 30 µm de ancho (Yoshikawa,
1999), diferencias que también ha sido demostrada por
otros autores (Ash y Orihel, 1997). Esta variación tan
marcada en tamaños no se observa en huevos de
Ascaris lumbricoides.
El hallazgo de huevos grandes de T. trichiura puede
ocasionar un diagnóstico erróneo con T. vulpis, el cual
mide de 72 a 89 µm de largo por 37 a 40 µm de ancho
(Figura 3). La falta de costumbre o desconocimiento
de la utilidad de la micrometría puede ser uno de los
factores por los cuales los casos de infecciones por T.
v u l p i s pase inadvertida durante el examen
coproparasitoscópico (Dunn et al., 2002; Vasquez-Tsuji
et al., 1997). El tratamiento de la enfermedad es el
mismo, pero las medidas de prevención y control son
muy diferentes, por lo que un diagnóstico certero tiene
particular importancia por el carácter zoonótico de T.
vulpis y el papel del perro como posible fuente de
infección.
(Tabla 1)
M ED LA B 20
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Figura 2. Huevos de Trichuris trichiura. A) Ejemplar observado en materia fecal
recientemente emitida (58.6 µm x 31.5 µm), B) También es posible observar una
pequeña población de huevos de gran tamaño (87.8 x 51.3). Un espacio equivale
a 2.7 µm.
Conclusiones
Es recomendable el empleo rutinario de la micrometría como un criterio más en la identificación de las especies
de parásitos y otras estructuras de interés clínico. Existe gran heterogeneidad en los tamaños de huevos de T.
trichiura, en donde un bajo porcentaje de huevos (alrededor del 20%) pueden ser hasta 1.5 veces más grandes
que el promedio. El umbral mínimo para identificar T. vulpis es de >86 µm de largo por >38 µm de ancho. El
tratamiento de la enfermedad ocasionada por ambas especies es el mismo, pero las medidas de prevención y
control son muy diferentes, por lo que un diagnóstico certero tiene particular importancia por el carácter zoonótico
de T. vulpis o bien evitar un diagnóstico erróneo al confundir huevos grandes de T. trichiura con los de T. vulpis.
Hoy en día, en la medicina se ha vuelto cotidiano el uso del término de célula troncal para
el tratamiento de un espectro amplio de enfermedades, sin embargo esa apreciación no es del todo adecuada y mucho
se debe al desconocimiento de la biología de dichas células. En los últimos años, las células troncales mesenquimales
(CTM) han sido un tema de investigación muy interesante no solo por sus características biológicas, sino por la
posibilidad de utilizarlas en la regeneración de células de diferentes tejidos a los que se ha demostrado son capaces
de dar lugar a su formación. Así, células de hueso, cartílago, músculo e incluso neurales pueden ser generadas a partir
de la manipulación in vitro de las CTM, y a pesar de tener evidencias de que esa capacidad también se conserva in
vivo, para algunos tipos celulares, aún se tienen muchas preguntas en relación a los mecanismos involucrados en su
diferenciación, lo cual daría la pauta para poder manipular su destino celular. En este artículo se pretende dar a
conocer un panorama general de las CTM, lo que se sabe de su biología y cual es su importancia a nivel clínico en
tratamientos denominados de terapia celular.
Las células troncales
mesenquimalesy la terapiacelular.
Introducción
Dr. Juan José Montesinos MontesinosInvestigador Asociado, Miembro del Sistema Nacional de InvestigadoresLaboratorio de Hematopoyesis y Células TroncalesUnidad de Investigación Médica en Enfermedades OncológicasHospital de Oncología, Centro Médico Nacional, Siglo XXI, IMSSCorreo electrónico: [email protected]
M ED LA B21
M ED LA B 22
Biología de las CTMLas CTM fueron identificadas desde 1968 a través de
los trabajos de Friedenstein y cols., quienes definieron
a estas células como aquellas con características
adherentes, clonogénicas, no fagocíticas y de tipo
f i b roblastoide que pueden ser aisladas de
suspensiones celulares de médula ósea (MO) de
organismos post-natales, al ser cultivadas en medios
de cultivo especiales. Estos investigadore s
e n c o n t r a ron que las CTM pueden dar lugar a la
formación de tejido conectivo en donde se incluye
cartílago (condroblastos), hueso (osteoblastos), tejido
adiposo (adipocitos), tejido fibroso (mioblastos) y
células adherentes capaces de mantener la formación
de células sanguíneas (células estromales; 1).
A la fecha no existe un pro c e d i m i e n t o
experimental único para la obtención de CTM y la
mayoría de los laboratorios se han basado en la
a d h e rencia y en su capacidad de difere n c i a c i ó n
multipotencial (hueso/adiposo/cartílago). Trabajos en
nuestro laboratorio han demostrado que la frecuencia
de CTM en aspirados de MO es de 1 CTM por cada
31,000 células mononucleares, lo que indica que son
células muy escasas y debido a ello su obtención y
manipulación resulta muy complicada (2).
Aún a pesar de que se han identificado
d i f e rentes marc a d o res presentes en la células
mesenquimales, es difícil establecer un inmunofenotipo
característico de la mismas, sin embarg o
recientemente la Sociedad Internacional de Terapia
Celular ha postulado algunos criterios mínimos para
definir a las CTM humanas, como la expresión de los
antígenos de superficie CD105, CD73 y CD90 y la
ausencia de CD45, CD34, CD14, CD11b, CD79·, CD19
y HLA-DR, además de su capacidad para diferenciarse
a osteoblastos, adipocitos y condroblastos in vitro (3).
Se ha demostrado que las células mesenquimales
producen proteínas que actúan de manera temprana
para mantener a las células troncales sanguíneas (que
dan origen a todas las células de la sangre) en un
estado de quiescencia o de autorenovación más que
de diferenciación a células maduras.
Un aspecto importante es la localización anatómica de
las CTM en la MO. Algunos estudios sugieren que este
tipo de células se localizan en las paredes de la red
vascular sanguínea de la MO, dado que se ha
demostrado que las CTM obtenidas expresan actina de
músculo liso alfa (a-SMA; 4), y las células capaces de
e x p resar esta proteína se limitan a los pericitos
capilares y a las células de músculo liso vascular de las
arterias de la MO.
Aplicación clínica de las CTMLos estudios in vitro han evidenciado la
capacidad multipotencial que tienen las CTM para
formar células del mesodermo, no obstante diversos
grupos de investigación han demostrado que también
pueden dar lugar a la formación de células del
endodermo y el ectodermo, es decir a células
p rovenientes de las tres capas germinales
embrionarias, lo que se ha denominado como
plasticidad celular, capacidad de las CTM para
diferenciarse en células maduras distintas a las de su
tejido de origen (5).
M ED LA B23
Los trabajos relacionados con la plasticidad celular de las
CTM se han realizado en modelos tanto in vitro como in
vivo. Así, se ha demostrado la capacidad de estas células
para diferenciarse a células musculares (6), neuronales (7),
endoteliales (8), células de bazo, cartílago, médula y
hueso (9).
Los estudios in vivo e in vitro que demuestran la
plasticidad de las CTM, son apoyados por los resultados
de los estudios de expresión génica, en donde estas
células expresan RNA mensajero no solamente de la línea
mesenquimal, como adipocitos, condro b l a s t o s ,
mioblastos, osteoblastos y de fibroblastos estromales,
sino también de linaje neuronal y endotelial (10).
Debido a su capacidad multipotencial y a su plasticidad,
las CTM poseen un gran potencial de aplicación clínica
relacionado con enfermedades del sistema nervioso,
esquelético y cardiaco entre otros. Estudios en modelos
animales han demostrado que las células mesenquimales
pueden ser transplantadas e injertar no solamente en
médula ósea, sino en diversos tejidos como cartílago,
bazo, hígado, pulmón, cerebro, músculo esquelético y
corazón (11). Es importante señalar que las CTM ya han
sido empleadas en esquemas terapéuticos en humanos
con resultados satisfactorios. Se ha demostrado la
capacidad de injerto de las CTM en músculo en un niño
con distrofia muscular (12) y en los huesos de niños con
osteogénesis imperfecta severa (13), mejorando las
condiciones de estos pacientes. En la terapia de infartos
al miocardio, los resultados han sido también favorables,
dado que al introducir las CTM en el área infartada del
corazón, éstas previenen el remodelado anormal del
tejido y mejoran su recuperación funcional, lo que resulta
en una mejoría clínica de los pacientes (14).
Otra de las patologías en donde se han aplicado las CTM
han sido las neoplasias hematológicas, las cuales
constituyen un problema de salud pública de gran
importancia. En niños, la leucemia es la neoplasia más
frecuente, mientras que en adultos, leucemias y linfomas,
en conjunto, se ubican entre los 5 grupos de neoplasias
más comunes.
Para estas neoplasias, el tratamiento de elección con
fines curativos es el trasplante de células sanguíneas o
trasplante de MO, en el cual se eliminan las células de MO
del paciente mediante quimioterapia o radioterapia y se le
introducen células de donadores sanos; ello ha permitido
un incremento muy significativo en la supervivencia de
estos pacientes. Sin embargo la enfermedad injerto
contra hospedero (EICH), es una de las complicaciones
post-transplante más comunes, asociada con un alto
grado de mortalidad. Esta enfermedad se desarro l l a
debido a que las células del donador atacan a aquellas
del hospedero o receptor. Las CTM se han utilizado para
la protección de un niño de 9 años con leucemia y
p resencia de reacción inmunológica resultado del
transplante de MO (15) y en pacientes con EICH
resistentes a terapia, observándose una mejoría
significativa en los mismos (16). Además, se han aplicado
en más de 100 pacientes para reducir la baja producción
de células sanguíneas después del transplante de MO y
para corregir erro res de metabolismo y generación
anormal ósea, sin que se hayan visto efectos adversos
(17).
Nuestro laboratorio y otros grupos de investigación han
publicado la posibilidad de obtener CTM a partir de
fuentes alternativas a la médula ósea como fluido
amniótico, páncreas fetal, placenta, gelatina de Wharton y
tejido adiposo (18). Auque aún no se cuenta con un
protocolo estandarizado para llevar a cabo la obtención y
purificación de las CTM de estas fuentes y su completa
caracterización, sin duda se abre una gran oportunidad de
estudio para su aplicación clínica. Así, pues será
necesario realizar estudios que permitan establecer si las
CTM de estas fuentes tienen el mismo potencial y
plasticidad que su contraparte de médula ósea.
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Hoy en día las CTM son de gran interés para la biomedicina y de acuerdo a los resultados obtenidos en
su aplicación clínica, se ha probado que no tienen riesgo para el individuo, ya que no producen
crecimientos celulares anormales e inhiben el rechazo inmunológico al ser transplantadas.
ConclusionesGran expectativa se ha creado por el potencial clínico que tienen las CTM para ser utilizadas en
diferentes enfermedades que involucran tanto la regeneración de tejidos como en enfermedades
oncohematológicas. Sin embargo, a pesar de que existen procedimientos clínicos en los que ya se han
aplicado estas células y de los resultados favorables que se han observado, aun quedan muchas
preguntas por resolver, dado que no se sabe si esta mejoría es permanente y más aún cuales son los
mecanismos que participan en dicha mejoría. Desde el punto de vista biológico, también las CTM resultan
un modelo interesante de estudio de los mecanismos de decisión celular entre los diferentes linajes a los
que da lugar. En los próximos años mucha de la investigación estará enfocada en el conocimiento de los
aspectos mencionados y en el esclarecimiento del potencial de las CTM en la terapia celular.
BIBLIOGRAFIA
M ED LA B 24
Hematopoyesis
El termino hematopoyesis se re f i e re al
mecanismo por medio del cual se generan todas las
células sanguíneas. La médula ósea es el sitio principal
en donde ocurre la hematopoyesis, desde el momento
de nuestro nacimiento y durante toda nuestra vida. En
promedio se generan al día alrededor de seis mil
millones de células por kilogramo de peso corporal,
esta producción puede incrementarse como respuesta
hacia infecciones o sangrado.
La hematopoyesis es un proceso finamente
regulado, para que pueda llevarse a cabo necesita de la
interacción de tres componentes celulares que
coexisten en la médula ósea: el componente
hematopoyético, el mesenquimal y el endotelial. El
componente hematopoyético, tiene su origen en una
célula troncal hematopoyética (CTH), la cual es una
célula indiferenciada, con capacidad de
autorenovación, y presenta en su membrana moléculas
que permiten identificarlas con el uso de anticuerpos
monoclonales, como los antígenos CD34, CD133 y
CD90 y carece de antígenos presentes en células
maduras como el CD38, CD14, CD19, entre otros. Las
CTH dan origen a las células progenitoras, las cuales
son células que siguen expresando el antígeno CD34
p e ro comienzan a expresar antígenos de células
pertenecientes a un linaje, éstas dan a su vez origen a
los precursores, células reconocibles por su morfología
y por último estas células maduran y dan origen a todas
las categorías de células sanguíneas circulantes.
El componente mesenquimal se encuentra
conformado por distintos tipos de células que
provienen de una célula troncal mesenquimal (CTM), la
cual se define por su alta capacidad proliferativa, por su
capacidad de adhesión, y de diferenciación, dando
origen a los fibroblastos estromales o miofibroblastos,
adipocitos, y osteoblastos. El componente
M ED LA B 26
El microambientey el nichohematopoyético:
mecanismos deproducción de lascélulas sanguíneas.
mesenquimal es fundamental para la formación de hueso
y cartílago, y tiene un papel importante en la regulación de
la hematopoyesis. Diversos estudios sugieren que las
CTM tienen también una alta capacidad de diferenciación
a otros linajes, dando origen a células no mesenquimales
como miocitos, células nerviosas y células endoteliales.
Finalmente, el componente endotelial tiene su
origen en el angioblasto, un progenitor capaz de generar
células endoteliales. Este se encuentra re l a c i o n a d o
e s t rechamente con las CTH desde su origen (el
hemangioblasto) y regulan tanto el tráfico como la
proliferación de las células hematopoyéticas.
Microambiente Hematopoyético
Dentro de la médula ósea ocurre la generación
de prácticamente todos los linajes hematopoyéticos (con
excepción de la producción de linfocitos T la cual se lleva
en el timo), el linfoide (linfocitos B), el mieloide (monocitos
y granulocitos), el eritroide (eritrocitos) y el
megacariocítico (plaquetas). Cada tipo celular tiene
requerimientos muy específicos, por ejemplo, los factores
necesarios para una célula troncal hematopoyética, no
son los mismos que inducen la diferenciación eritroide o
la formación de plaquetas. Por lo que por muchos años
fue un gran enigma para la medicina, cómo podía ser
regulada la producción de células tan distintas, dentro de
un mismo espacio (la médula ósea).
Actualmente conocemos que la médula ósea se
encuentra dividida en regiones que permiten contener a
los elementos o moléculas reguladoras de linajes
específicos. A esta compartamentalización medular se le
denomina microambiente hematopoyético (MH). Como
una definición formal podemos decir que el MH de la
médula ósea es una estructura tridimensional compleja
altamente organizada que regula la localización y
fisiología de las células hematopoyéticas, y consiste en
una red local de células y sus productos.
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M ED LA B 28
A las distintas células que forman el MH se les
conoce como células estromales (del griego stroma·
que significa cama), debido a que en un principio se
pensaba que estas células únicamente proveían sostén
a las células hematopoyéticas. El papel de las células
del estroma es mucho más complejo e importante que
únicamente adherir a las células hematopoyéticas. El
MH provee las condiciones necesarias para que de una
célula troncal hematopoyética, se generen eritrocitos,
linfocitos, plaquetas, monocitos y granulocitos.
Las células del estroma pueden tener
d i f e rentes orígenes, pueden ser hematopoyéticas
(macrófagos y osteoclastos), endoteliales y
mesenquimales (osteoblastos, fibroblastos estromales,
adipocitos y células troncales mesenquimales). Estas
células son productoras de proteínas necesarias para la
sobrevida, proliferación y maduración de las células
hematopoyéticas. Dentro de estas pro t e í n a s
encontramos a las citocinas (factores de crecimiento),
matriz extracelular (como el colágeno y la fibronectina)
y quimiocinas (proteínas quimiotácticas).
Microambiente de las CélulasTroncales Hematopoyéticas
A la región o microambiente de la médula ósea
que regula la fisiología de las células tro n c a l e s
hematopoyéticas (CTH) se le conoce como NICHO.
Está ubicado en la zona adyacente al hueso (zona
endosteal) y está formada por osteoblastos y
osteoclastos. Esta zona ha llamado la atención desde
la década de los setenta cuando se observó una
relación directa entre la formación del hueso
(osteogénesis) y la hematopoyesis. Fue Schofield,
quien por primera vez propuso que las CTH se
encontraban en íntimo contacto con el hueso, y que el
contacto célula-célula era necesario para mantener a
las células en un estado indiferenciado y retener su alta
capacidad proliferativa.
Uno de los hallazgos que ha permitido
establecer que los osteoblastos forman el nicho y que
favorece la expansión de las CTH, es que presentan en
su superficie varios receptores que permiten localizar y
retener a las células hematopoyéticas más primitivas
M ED LA B29
como el receptor de vitronectina alfa V, beta 3. TNF
(alfa), INF (beta). esto tiene una gran relevancia no sólo
en la investigación básica sino en la clínica, ya que al
conocer los mecanismos por medio de los cuales se
regula a las CTH, se pueden manipular las condiciones
para poder expandirlas in vitro. Esta zona también
permite el crecimiento y diferenciación de las células
linfoides B.
Microambiente de las células mieloides y eritroides
La producción de las células mieloides y
eritroides se lleva a cabo en la zona localizada entre el
endosteo y los sinusoides medulares. Esta zona se
encuentra compuesta por células re t i c u l a res o
fibroblastos estromales, adipocitos y macrófagos. Su
a r reglo dentro de la médula no se encuentra
establecido claramente, pero se ha asociado a los
macrófagos con la producción de células eritroides,
reconociéndose estructuras denominadas como
islotes eritroblásticos, en donde los pre c u r s o re s
eritroides rodean al macrófago. Los macrófagos son
grandes productores de citocinas entre las que se
encuentran factores estimuladores de colonias de
macrófagos (FEC-M), de granulocitos (FEC-G) y una
variedad de interleucinas (IL-3, IL-1, IL-6, IL-8) y el
factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). Por su parte, las
células reticulares o fibroblastos estromales también
conocidos como células vasculares tipo músculo liso o
m i o f i b roblastos, conforman la mayor parte de las
células estromales y se asocian con la granulopoyesis.
Son grandes productores de factores de crecimiento
(FEC-M, FEC-G, el factor de crecimiento de células
t roncales (SCF) y el interferón beta (IFNb)), de
interleucinas (IL-1, 6, 7, 8, 11) y una variedad de
moléculas de la matriz extracelular (colágena tipo I y III,
heparán sulfato, ácido hialurónico) y quimiocinas como
el factor derivado del estroma (SDF-1). Los fibroblastos
estromales se encuentran en contacto directo con las
células hematopoyéticas a través de moléculas de
adhesión.
Finalmente, los adipocitos se han asociado
con zonas de poca o nula hematopoyesis, por lo que
se ha propuesto que puedan ser inhibidores y que
regulen el tamaño del microambiente hematopoyético.
El contenido de adipocitos correlaciona de manera
inversa con la celularidad, y con la proporción del
hueso que está llevando a cabo hematopoyesis.
Microambiente de los megacariocitosy un segundo probable nicho
La megacariopoyesis se encuentra asociada a
los sinusoides, compuestos por células endoteliales.
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Los sinusoides regulan el tráfico de células
hematopoyéticas hacia fuera y dentro de la médula
ósea, al parecer la ubicación de los megacariocitos en
esta zona se debe a que las plaquetas pueden salir a la
circulación inmediatamente después de ser producidas.
Las células endoteliales también han sido reconocidas
por estimular la eritropoyesis y estudios recientes, han
sugerido que los sinusoides también forman un nicho
para las CTH. Sin embargo la mayoría de los estudios es
en modelos murinos y todavía falta información para
poder asegurar que las CTH tienen dos nichos, el
endosteal y el vascular (formado por las células
endoteliales). Las células endoteliales regulan la
hematopoyesis a través de varios mecanismos que
incluyen la secreción de citocinas como interleucina 6
(IL-6), IL-11, IL-5, el factor de crecimiento transformante
beta (TGF-b), SCF, FEC-G, el factor de crecimiento de
colonias granulo-monocíticas (FEC-GM) y el factor
inhibidor de leucemia (LIF). También expresan moléculas
de adhesión, las cuales son importantes para regular el
tráfico y localización de las células hematopoyéticas,
como E-selectina, VCAM-1, ICAM-1, PECAM y CD34,
así como secretan la molécula de matriz extracelular
fibronectina.
Tanto el compartimiento hematopoyético, como
el microambiente y el nicho hematopoyético son de vital
importancia para mantener la homeostasis del
organismo. Para que se lleve a cabo la hematopoyesis
todos los componentes deben estar en un balance, que
permita al organismo contar con el número necesario de
células sanguíneas, y ser capaz de responder ante una
mayor demanda (infección o sangrado), por lo que
alteraciones en alguno de estos componentes pueden
resultar en el desarrollo y progresión de enfermedades
hematológicas. Resultados de nuestro laboratorio en el
C e n t ro Médico Siglo XXI (IMSS), han demostrado
alteraciones en el microambiente hematopoyético de
pacientes con síndrome mielodisplásico o pre-leucemia,
al parecer, dichas alteraciones favorecen el crecimiento
de la clona leucémica e inhiben a la clona normal. El
campo del Microambiente y Nicho Hematopoyético ha
c recido vertiginosamente en los últimos años, sin
e m b a rgo todavía quedan muchas preguntas por
resolver. ¿El MH de las células leucémicas es el mismo
que el de las células normales? ¿ Los cambios en el MH
le confiere una ventaja de crecimiento a la clona
leucémica? ¿Puede modificarse el MH
farmacológicamente?
Dra. Eugenia Flores Figueroa
Investigador Asociado
Laboratorio de Microambiente Hematopoyético. UIMEO.
Hospital Oncología. CMN Silgo XXI. IMSS
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