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Manejo hospitalario de la paciente embarazada con COVID-19: (Versión 14 de mayo de 2020)

Introducción:

La información disponible en relación a la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas es limitada, al proceder fundamentalmente de la descripción de series de casos aislados. Por tanto, no es posible definir las características clínicas y las complicaciones materno-fetales de COVID-19 en este grupo de pacientes. Su estudio se encuentra en continua revisión, por lo que el presente protocolo podrá ser modificado en los próximos meses.

Según los datos epidemiológicos disponibles, las gestantes no parecen ser más susceptibles a adquirir la infección por SARS-CoV-2 que la población general.

La mayoría de las embarazadas con COVID-19 presentan manifestaciones clínicas leves y similares a las del resto de la población. El síntoma más frecuente es la fiebre, seguido de tos seca y mialgias. La disnea, astenia, anosmia, cefalea y diarrea son menos comunes. La leucopenia, linfopenia, citólisis hepática y la elevación de PCR son los datos analíticos más constantes.

Los cambios fisiológicos asociados al embarazo a nivel cardiovascular, respiratorio, endocrino e inmunológico contribuyen a una tolerancia reducida a la hipoxemia y al desarrollo de infecciones víricas graves, como se ha demostrado en infecciones por SARS-CoV-1 y MERS. En torno al 8-15% de las gestantes pueden presentar neumonías graves. El riesgo relativo de requerir ingreso en UCI es tres veces superior respecto a la población femenina no gestante en el mismo rango de edad.

La probabilidad de complicaciones materno-fetales aumenta con comorbilidades tales como la obesidad, preeclampsia, hipertensión arterial, diabetes gestacional, diabetes mellitus, inmunosupresión, así como en patologías cardiovasculares y respiratorias. Se desconoce la evolución de la infección en gestantes con enfermedades autoinmunes, renal y hepatopatías crónicas.

El tercer trimestre y el puerperio son las fases relacionadas con un mayor riesgo de presentar complicaciones materno-fetales graves.

La hipercoagulabilidad asociada al embarazo puede verse potenciada por la infección por SARS-CoV-2. Se recomienda consultar el documento de profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes embarazadas con COVID-19, elaborado por el Servicio de Hematología del CHN y publicado en Auzolan.

La infección por SARS-CoV-2 no implica modificar la vía y el momento del parto, excepto en casos de neumonía materna grave, en los que la extracción fetal constituye una urgencia. En esta situación se optará por la vía de parto más rápida y segura, siguiendo el acuerdo del equipo multidisciplinar responsable de la paciente.

La vía de transmisión de la infección al recién nacido más aceptada es la horizontal, a través de gotas respiratorias y contacto materno o con el personal sanitario implicado en la atención del neonato. No se dispone de evidencia sobre la transmisión vertical del virus.

Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de teratogénesis, aborto ni de pérdida gestacional precoz en gestantes con COVID-19. Sí existe un riesgo incrementado de parto pretérmino en mujeres con infección COVID-19, y en menor frecuencia de retardo en el crecimiento intrauterino.

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No hay evidencia de la excreción vírica a través de la leche materna. La Sociedad Española de Neonatología recomienda promover la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que el estado materno y neonatal lo permitan. Para ello es preciso seguir las medidas estrictas de higiene y de aislamiento de gotas y contacto. La obtención de la leche mediante un extractor propio se reserva para casos en los que no sea posible el amamantamiento directo (neumonías maternas graves y recién nacidos ingresados en la Unidad de Neonatología).

En la mayor parte de las series publicadas no se recoge el esquema antiviral y/o anti-inflamatorio empleado para el tratamiento de las gestantes con COVID-19.

Atención de la paciente embarazada con sospecha de COVID-19 en Urgencias (ver algoritmo):

- Si la paciente presenta sintomatología leve de menos de siete días de evolución; en ausencia de comorbilidades; mantiene una saturación de oxígeno (FiO2=21%) ≥ 95% y no se observan alteraciones en la exploración materno fetal se procederá a la solicitud de PCR de SARS-CoV-2 en frotis oro/nasofaríngeo y a continuación se le proporcionará el alta hospitalaria. En caso de que la PCR de SARS-CoV-2 sea positiva se iniciará su seguimiento en la Consulta de Alto Riesgo de Obstetricia (CARO), para iniciar su valoración estrecha (contacto telefónico cada 48 horas durante la primera semana, a los 7 días y 14 días) y seguimiento ecográfico mensual según la edad gestacional.

- Si la gestante presenta sintomatología sugestiva de COVID-19 y comorbilidades tales como obesidad, hipertensión arterial, diabetes gestacional, diabetes mellitus, inmunosupresión, patologías cardiovasculares y respiratorias, así como enfermedades autoinmunes, renal y hepatopatía crónicas o comorbilidades obstétricas significativas (preeclampsia, amenaza de parto prematuro, rotura prematura de membranas o retardo en el crecimiento intrauterino igual a superior al estadio I) se solicitará la determinación de la PCR de SARS-CoV-2 en frotis oro/nasofaríngeo, una analítica (perfil COVID Urgencias) y se valorará la petición de una radiografía torácica (con delantal abdominal). A continuación se procederá a su ingreso hospitalario en la Planta Tercera Maternal del CHN, previo contacto con los especialistas de la CARO/Ginecología de guardia del CHN y del Servicio de Medicina Interna.

- Si la gestante consulta por fiebre mantenida de más de tres días de evolución a pesar de la toma de antitérmicos, disnea, dolor torácico o intolerancia a la vía oral; o bien presenta clínica de más de siete días de duración se solicitará la determinación de la PCR de SARS-CoV-2 en frotis oro/nasofaríngeo, una analítica (perfil COVID Urgencias) y se valorará la petición de una radiografía torácica (con delantal abdominal). A continuación se procederá a su ingreso hospitalario en la Planta Tercera Maternal del CHN, previo contacto con los especialistas de la CARO/Ginecología de guardia del CHN y del Servicio de Medicina Interna.

- Si la gestante presenta una saturación de oxígeno (FiO2=21%) < 95% y/o se objetivan alteraciones en la exploración física materno/fetal de acuerdo a la edad gestacional se solicitará la determinación de la PCR de SARS-CoV-2 en frotis oro/nasofaríngeo, una analítica básica y una radiografía torácica (con delantal abdominal). A continuación se procederá a su ingreso hospitalario en la Planta Tercera Maternal del CHN, previo contacto con los especialistas de la CARO/Ginecología de guardia del CHN y del Servicio de Medicina Interna.

- En caso de que la gestante acuda a Urgencias con confusión o desorientación, presente TAS ≤ 90 mmHg y/o TAD ≤ 60 mmHg y/o FR ≥ 30 rpm o mantenga saturación de oxígeno ≤ 92% se contactará inmediatamente con el Servicio de Medicina Intensiva del CHN.

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Contactar con CARO y M.Interna*+

Ingreso en Planta 3ª Maternal

Gestante con comorbilidades (1)y/o

Fiebre mantenida ≥ 3 días a pesar de antitérmicos, disnea,

dolor torácico o intolerancia oraly/o

Síntomas ≥ 7 días de duracióny/o

SatO2 < 95% (FiO2 = 21%) y/o

Exploración anormalContactar con UCI:

52141 / 52142

PCR SARS-CoV-2 frotis nasofaríngeoAnalítica urgente COVID-19

+/- Radiografía torácica

Gestante sin comorbilidades(1)+

Fiebre < 3 días de duración,tos seca, rinorrea o diarrea

+Síntomas < 7 días de duración

+ SatO2≥ 95% (FiO2 = 21%)

+Exploración sin alteraciones

Atención en Urgencias de gestante con sospecha de COVID-19

Gestante con confusión/desorientacióny/o

TAS ≤ 90 mmHg y/o TAD ≤ 60 mmHgy/o

FR ≥ 30 rpm y/o

SatO2≤ 92% (FiO2 = 21%)

PCR SARS-CoV-2 frotis nasofaríngeo

Alta hospitalaria

Seguimiento en CARO

(1) Complicaciones: HTA, diabetes gestacional, diabetes mellitus,patología cardiovascular o respiratoria, inmunosupresión,enfermedad renal y hepatopatía crónicas o comorbilidadesobstétricas (preeclampsia, amenaza de parto pretérmino, rotura prematura de membranas o retardoen el crecimiento intrauterino)

* Teléfonos de contacto:

- CARO (horario laborable): 29538/28598

- Ginecología (horario no laborable y festivos): 29537/59865

- Medicina Interna (horario laborable): 52396/50005

- Medicina Interna (horario no laborable y festivos)59698

Si PCR +

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Protocolo terapéutico de la paciente embarazada con COVID-19: En la actualidad no se dispone de evidencia procedente de ensayos clínicos para recomendar un tratamiento específico en las mujeres embarazadas con COVID-19. Por tanto, este protocolo se encuentra en continua revisión y podrá ser modificado si las opciones terapéuticas así lo requieren.

Se recomienda valorar la relación riesgo/beneficio materno-fetal de la administración de todos los fármacos incluidos en este protocolo ante la ausencia de evidencia de su eficacia y seguridad en pacientes embarazadas y puérperas con COVID-19.

La clasificación de riesgo de embarazo de la FDA de Hidroxicloroquina, Lopinavir/Ritonavir, Metilprednisolona y Tocilizumab corresponde a la categoría C, recogida como “estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Los fármacos incluidos en esta categoría solo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto”.

Remdesivir es un fármaco actualmente no autorizado para ninguna indicación por la EMA ni la AEMPS, por lo que su eficacia y seguridad no ha sido aún establecida, ni se dispone de información relativa a su seguridad en el embarazo.

Existe escasa evidencia sobre la seguridad de los fármacos incluidos en el protocolo en mujeres embarazadas y puérperas lactantes con COVID-19. Por ello, es de especial relevancia la detección y notificación a Farmacovigilancia de las reacciones adversas a los medicamentos que pudieran ocurrir (posibilidad de contactar con el Servicio de Farmacia para la notificación).

Para todos los fármacos incluidos en este protocolo debe obtenerse el consentimiento verbal de la gestante y hacerlo constar en la historia clínica de la misma.

El Servicio de Farmacia confirmará que las prescripciones se ajustan a las pautas recomendadas y podrá modificar, en su caso, dosis y pautas de cada fármaco para adecuarlas al protocolo.

Los primeros siete días del inicio de los síntomas son aquellos en los que el tratamiento antiviral presenta su máxima eficacia, por lo que es fundamental su administración precoz.

Todos los fármacos incluidos en este protocolo se consideran de muy bajo riesgo para la lactancia

(http://www.e-lactancia.org/), a excepción de Remdesivir, cuyo riesgo para la lactancia parece ser bajo. Sin embargo, debido a la ausencia de información sobre la seguridad de Remdesivir para el lactante, se aconseja evitar temporalmente la lactancia materna en caso de que la puérpera reciba este tratamiento para COVID-19.

http://www.e-lactancia.org/

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Gestante con COVID-19: Tratamiento recomendado:

Infección leve (sin necesidad de O2/sin evidencia de neumonía) en embarazadas sin comorbilidades(1)

Tratamiento sintomático

Infección leve (sin necesidad de O2/sin evidencia de neumonía) en embarazadas con comorbilidades(1)

Hidroxicloroquina

o

Lopinavir/Ritonavir (2)

Neumonía no grave

(CURB-65=0 y SatO2 > 93%)

Hidroxicloroquina

+/- Lopinavir/Ritonavir (2)

Valorar la indicación de maduración fetal precoz con Betametasona entre las semanas 24 y 34+6 de gestación

de acuerdo con el equipo multidisciplinar

Neumonía grave

(CURB-65 ≥1 y/o SatO2 ≤93%

y/o aumento de los requerimientos de O2 y/o deterioro radiológico rápidamente progresivo)

Valorar tramitar con Farmacia la solicitud urgente de Remdesivir.

En espera de disponer de Remdesivir administrar:

Hidroxicloroquina + Lopinavir/Ritonavir (2)

Una vez se disponga de Remdesivir valorar cambiar a: Hidroxicloroquina + Remdesivir

Tratamientos adyuvantes (ver esquema de tratamiento anti-inflamatorio): valorar añadir

Metilprednisolona +/- Tocilizumab(3)

Valorar la indicación de maduración fetal precoz con Betametasona entre las semanas 24 y 34+6 de gestación

de acuerdo con el equipo multidisciplinar

Valorar la programación del parto con el equipo multidiscipilinar

responsable de la paciente

(1) Obesidad, preeclampsia, HTA, diabetes gestacional, diabetes mellitus, patología respiratoria crónica, enfermedad cardiovascular, inmunosupresión, enfermedad renal y hepatopatía crónicas. (2) La introducción de Lopinavir/Ritonavir dependerá de la sintomatología de la paciente (por ejemplo: se recomienda evitar el uso de este fármaco en caso de náuseas, vómitos y/o diarrea), de la comorbilidad de la gestante y de las interacciones potenciales entre el inhibidor de proteasa con el tratamiento concomitante. (3) No se debe utilizar en la embarazada con COVID-19 salvo que sea estrictamente necesario (insuficiencia respiratoria grave persistente a pesar del tratamiento antiviral y anti-inflamatorio con metilprednisolona)

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Hidroxicloroquina (Dolquine® comprimidos 200 mg):

- FDA: categoría C - La eficacia y seguridad de este fármaco ha sido bien establecida durante el embarazo con dosis de hasta 500 mg/día en mujeres embarazadas con malaria y en el tratamiento crónico de enfermedades autoinmunes sistémicas

- Lactancia: muy bajo riesgo para la lactancia (http://www.e-lactancia.org/) - Dosis: 400 mg (2 comprimidos) en el momento del diagnóstico, seguido de 400 mg/12h durante el primer día, y posteriormente 200 mg (1 comprimido)/12h. - Duración: 5 días (ampliable hasta 10 días según juicio clínico) - Administrar después de las comidas. Separar al menos 4h de antiácidos (reducen la absorción) - Efectos adversos frecuentes en casos de administración del fármaco de corta duración:

- Hiporexia - Náuseas y vómitos (tratar con doxilamina durante la gestación y con metoclopramida en el puerperio)

- Diarrea (dieta astringente; evitar el empleo de Fortasec) - Dolor abdominal - Cefalea - Hipoglucemia

- Precauciones/interacciones: consultar las páginas http://www.covid19-druginteractions.org/ y https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker Comentarios: - Hidroxicloroquina puede agravar la hipoglucemia inducida por Metformina e Insulina - Hidroxicloroquina aumenta la concentración plasmática de Labetalol. - La combinación de Hidroxicloroquina y Famotidina aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QT. Como alternativa se podría emplear omeprazol (fármaco seguro en el embarazo según ficha técnica y con menor efecto en el aumento del intervalo QT respecto a famotidina) - La administración de Hidroxicloroquina en combinación con Alfa-metildopa, Nifedipino, Sulfato de magnesio, Metoclopramida y Doxilamina es segura.

- Insuficiencia renal: FG

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Lopinavir/Ritonavir (Kaletra® comprimidos 200 mg/50mg):

- FDA: categoría C - La eficacia y seguridad de este fármaco ha sido bien establecida durante el embarazo en el registro de vigilancia de embarazo con antirretrovirales vigente desde el año 1989. - Lactancia: muy bajo riesgo para la lactancia (http://www.e-lactancia.org/). - Dosis: 2 comprimidos/12h. - Duración: 7-14 días según evolución clínica (valorar suspensión tras 48-72h afebril y estable) - Administrar después de las comidas. - Para pacientes con SNG o disfagia se puede utilizar Kaletra en solución oral (5 mL/12h) - Efectos adversos: Intolerancia digestiva (frecuente): náuseas, vómitos

Infrecuentes: pancreatitis, elevación AST y ALT (suspender si >10 veces el valor inicial), prolongación del intervalo PR y QT

- Interacciones farmacológicas: Kaletra interacciona con múltiples fármacos. Consultar http://www.covid19-druginteractions.org/ y https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker. Ejemplos de interacciones con fármacos de uso frecuente en embarazadas con COVID-19:

- Corticoides sistémicos: Kaletra incrementa su concentración plasmática - Corticoides inhalados: Kaletra incrementa la concentración plasmática de los corticoides inhalados, salvo la de Beclometasona (se recomienda el empleo de Foster Nexthaler) - Kaletra reduce la concentración plasmática de Labetalol - Kaletra aumenta la concentración plasmática de Nifedipino, Metformina e Insulina. - La administración de Kaletra en combinación con Alfa-Metildopa, Sulfato de Magnesio, Metoclopramida, Doxilamina y Famotidina es segura.

- Insuficiencia renal: no requiere ajuste de dosis - Insuficiencia hepática: sin recomendación de dosis; utilizar con precaución

Remdesivir:

- Remdesivir no se encuentra aprobado por la EMA ni la AEMPS, por lo que no se dispone de información relativa a la seguridad del fármaco en el embarazo. - Debido a la ausencia de información sobre la seguridad de Remdesivir para el lactante, se aconseja evitar temporalmente la lactancia materna en caso de que la madre lo precise para COVID-19. - Dosis: 200 mg el primer día, seguido de 100 mg/24h. - Se preparará en Farmacia (administrar en 30 minutos) - Duración: 10 días según AEMPS. Realmente desconocida (5-10 días según evolución clínica) - Efectos adversos: Hipotensión arterial durante la administración Otros posibles: intolerancia digestiva, elevación de AST y ALT, prolongación de INR. Considerar los criterios de exclusión de ensayos clínicos: enfermedad hepática grave (puntuación Child Pugh = C, AST > 5 veces el límite superior), enfermedad renal (FG ≤ 50 mL/minuto/1,73m2) o pacientes con terapia de reemplazo renal continua, hemodiálisis o diálisis peritoneal)

http://www.e-lactancia.org/http://www.covid19-druginteractions.org/https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

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Protocolo anti-inflamatorio de la gestante con COVID-19: En torno al 8-15% de las gestantes con COVID-19 pueden presentar neumonías graves complicadas con un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Para este subgrupo específico de pacientes con neumonía grave se ha consensuado un nuevo esquema específico que persigue el tratamiento anticipado del síndrome inflamatorio que conduce al SDRA. El protocolo para el control de la respuesta inflamatoria está basado en mecanismos fisiopatológicos plausibles, pero no existe ninguna evidencia sólida de eficacia en COVID-19. Debido a esta falta de evidencia y a la escasez de fármacos, la aplicación de este protocolo debería ajustarse a los criterios establecidos y además de forma prioritaria en aquellos pacientes con mayor expectativa de respuesta clínica, en función de comorbilidades, probabilidad de efectos secundarios, gravedad clínica, etcétera. Los fármacos que aparecen en este esquema tienen efecto inmunosupresor. Por tanto, su uso está en principio contraindicado en pacientes con infección bacteriana o fúngica documentada o sospechada. Además, la aplicación del tratamiento anti-inflamatorio se recomienda a partir del séptimo día de evolución de COVID-19. Respecto a la determinación de IL-6, se aconseja disponer de un valor basal antes del inicio de los bolus de metilprednisolona. La administración de bolos de metilprednisolona endovenosa y de betametasona intramuscular para la maduración pulmonar fetal pueden provocar alteraciones en el metabolismo hidrocarbonatado con implicaciones materno-fetales. Por ello, se recomienda mantener un control estrecho de la glucemia capilar pre y post-prandial; y administrar insulinoterapia en caso de glucemia preprandial ≥ 95 mg/dL y de glucemia 1 hora postprandial ≥ 140 mg/dL. Dentro de estas limitaciones, este protocolo es aplicable a cualquier paciente con ingreso a cargo del CHN en cualquiera de sus modalidades siempre y cuando se ajuste a un juicio clínico adecuado.

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Metilprednisolona 1 - 2 mg/Kg/24h durante 3 días*

Tocilizumab (600 mg si ≥ 75 Kg; 400 mg si < 75 Kg)

Repetir la misma dosis de Tocilizumab

Si aumentan los requerimientos de O2 y/o presenta deterioro radiológico

Si la gestante presenta síntomas de ≥ 7 días de evolución+ IL-6 > 40 pg/mL o PCR > 50 mg/L o ferritina > 1000 µg/mL+ PCT < 0,5 ng/mL

Hidroxicloroquina + Remdesivir o Hidroxicloroquina + Lopinavir/Ritonavir

Algoritmo de tratamiento anti-inflamatorio en gestante con neumonía grave COVID-19GESTANTE CON NEUMONÍA GRAVE COVID-19: CURB-65≥1 ó Saturación O2 ≤93% o aumento de los requerimientos de O2 o deterioro radiológico rápidamente progresivo

Si empeoramiento clínico, analítico o radiológico al cabo de 12-24 horas

*Si la insuficiencia respiratoria aumenta tras el primer o segundo bolo de Metilprednisolona iniciar Tocilizumab

Metilprednisolona (Urbason® 40 mg; Solu-Moderin® 125 mg; Urbason® 250 mg):

- FDA: categoría C

- Lactancia: muy bajo riesgo para la lactancia (http://www.e-lactancia.org/). - Dosis: bolos diarios de 1 – 2 mg/Kg/24h durante 3 días consecutivos. - La eficacia y seguridad de metilprednisolona ha sido bien establecida durante el embarazo a dosis de 125-250 mg/24h en mujeres embarazadas con brotes moderados y graves de enfermedades autoinmunes tales como LES, AR o vasculitis. - Administración: en 30 minutos los bolos de 125mg; en 60 minutos los bolos de 250 mg - Duración: 3 días - Efecto inmunosupresor potente y rápido. Los bolos (a partir de 100 mg/día) producen una activación de la

vía no genómica, que induce un efecto rápido y con escasos efectos adversos en pacientes no gestantes. - Efectos adversos: en general, toxicidad baja a esta dosis - Taquicardia (sobre todo si administración rápida) - Hipertensión arterial - Hiperglucemia. El control de la glucemia capilar ha de ser pre y post-prandial, dada la repercusión materno- fetal de la hiperglucemia. Se recomienda mantener un control estrecho de la glucemia capilar pre y post-prandial; y administrar insulinoterapia en caso de glucemia preprandial ≥ 95 mg/dL y de glucemia 1 hora postprandial ≥ 140 mg/dL. - Leucocitosis reactiva - Trombosis - Hemorragia digestiva erosiva (se recomienda protección gástrica durante los bolos). - Psicosis

- Interacciones frecuentes: Lopinavir y Ritonavir incrementan los niveles plasmáticos de metilprednisolona.

http://www.e-lactancia.org/

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Maduración pulmonar fetal con Betametasona (Celestone Cronodose® solución inyectable):

- La administración de Betametasona entre las 24 y 34+6 semanas de gestación se mantendrá a pesar de la administración materna de bolos de Metilprednisolona, ya que la concentración fetal alcanzada con dosis de 1 – 2 mg/Kg/24h durante 3 días es insuficiente para asegurar una correcta maduración pulmonar fetal.

- Dosis: 12 mg/24 horas por vía intramuscular (glúteo) - Duración: 2 días - Efectos adversos:

- Cambios transitorios en la FCF sobre todo disminución de la variabilidad 2 ó 3 días después de la administración. - Aumento en el flujo arterial umbilical diastólico desde 8 horas tras la primera dosis hasta una media de 3 días (rango 1-10 días). Hallazgo no constante en todos los fetos - Un solo ciclo de betametasona no ha demostrado aumentar los efectos adversos en la infancia como la infección neonatal, el crecimiento retardado en la infancia o la función del eje hipotálamo-hipófisario-adrenal. Son necesarios más estudios. - La seguridad de los corticoides por encima de la semana 34 es menos clara. - La mayoría de los estudios en niños y adultos expuestos a un solo ciclo de betametasona antenatal no han demostrado efectos adversos a largo plazo. Son necesarios más estudios. - Los efectos en el neurodesarrollo tras la exposición de betametasona antenatal están en continua revisión, sobre todo en el embarazo tardío. - La mayoría de las madres toleran un solo ciclo de betametasona sin dificultad - Ha habido informes de casos que han desarrollado edema pulmonar, fundamentalmente en asociación a tocolíticos, especialmente en el contexto de una corioamnionitis. - La actividad mineralocorticoide de la betametasona es escasa, por lo que no está contraindicada en la hipertensión arterial materna.

- La administración de betametasona produce una hiperglucemia transitoria que comienza 12 horas tras la administración y dura 5 días. El control de la glucemia capilar ha de ser pre y post-prandial, dada la

repercusión materno- fetal de la hiperglucemia. Se recomienda mantener un control estrecho de la glucemia capilar pre y post-prandial; y administrar insulinoterapia en caso de glucemia preprandial ≥ 95 mg/dL y de glucemia 1 hora postprandial ≥ 140 mg/dL.

- Tras la administración de betametasona se produce un aumento de la cifra de leucocitos y una disminución de la cifra de linfocitos. Estos cambios vuelven a la normalidad a los 3 días y pueden dificultar el diagnóstico de una infección.

- Interacciones farmacológicas: Lopinavir y Ritonavir incrementan los niveles plasmáticos de

metilprednisolona.

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Tocilizumab (RoActemra® viales de 200 mg):

- Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la interleucina 6 - FDA: categoría C - Según ficha técnica, se desconoce el riesgo potencial de Tocilizumab en embarazadas. No hay datos suficientes de seguridad del fármaco en este grupo de pacientes. Por otra parte, no se dispone de experiencia de Tocilizumab en gestantes con COVID-19. Por tanto, este fármaco no se debe utilizar en la embarazada con COVID-19 salvo que sea estrictamente necesario (insuficiencia respiratoria grave persistente a pesar del empleo del tratamiento antiviral y anti-

inflamatorio con metilprednisolona, según protocolo). - Lactancia: riesgo muy bajo riesgo para la lactancia (http://www.e-lactancia.org/). - Dosis: 600 mg para ≥ 75kg y de 400 mg para < 75kg. Según reciente actualización de la AEMPS

con fecha de 4 de mayo de 2020, en caso de empeoramiento clínico-analítico-radiológico a las 12-24 horas, se puede considerar una segunda dosis en las mismas cantidades que la anterior.

- Presentación: vial de polvo liofilizado para perfusión endovenosa con 200 mg de tocilizumab en 10 mL (se preparará en Farmacia) - Administración: diluir en 100 mL de SF 0,9% y administrar en perfusión intravenosa durante 1 hora. - Interacciones: puede aumentar la toxicidad y la inmunodepresión producida por otros fármacos inmunosupresores. Hay que tener precaución con los productos que se metabolizan por el CYP450, CA4, 1A2, 2C9, ya que pueden descender sus niveles. - Comentario: se recomienda obtener unos niveles de IL-6 antes del inicio de los bolos de metilprednisolona. Es de esperar que los niveles de IL-6 aumenten tras la administración del fármaco. - Efectos adversos:

- - Reacciones infusionales (el 6 frente al 0% en placebo): leves y transitorias; la mayoría de las veces no provocan la suspensión del tratamiento. Las más frecuentes son náuseas, exantema, hipertensión arterial, cefalea y prurito. - - Tocilizumab está asociado a una baja producción de autoanticuerpos y a una baja inmunogenicidad. - - Muy frecuentes: infecciones vías respiratorias superiores e hipercolesterolemia - - Frecuentes: celulitis, neumonía, herpes, dolor abdominal, gastritis, hipertensión, conjuntivitis, tos, disnea. - - Alteraciones analíticas: neutropenia (normalmente leve y transitoria) y elevación de ALT, AST bilirrubina. Alteración en el perfil lipídico consistente en un aumento del colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, HDL-colesterol, triglicéridos y apolipoproteína A1 y B.

- Contraindicaciones y precauciones: - Infección activa por otros patógenos diferentes a SARS-CoV-2. - Presencia de comorbilidad asociada a mal pronóstico, según juicio clínico. - Neutropenia (< 500/mm3). - Plaquetopenia (< 50.000/mm3). - Niveles de transaminasas 5 veces el límite superior de la normalidad. - Diverticulitis complicada, sospecha de perforación. - Infección cutánea en curso no controlada con antibioterapia. - Terapia inmunosupresora anti-rechazo.

http://www.e-lactancia.org/

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Fármacos antivirales e inmunomoduladores no recomendados en el embarazo:

- CLOROQUINA FOSFATO: puede provocar malformaciones fetales y acumulación de melanina intraocular. Contraindicado por ficha técnica en el embarazo fuera de su indicación actual (tratamiento de paludismo).

- BARICITINIB: fármaco contraindicado en el embarazo. - ANAKINRA: se dispone de datos limitados en embarazadas, por lo que se recomienda evitar su uso durante el mismo. - RUXOLITINIB: no hay datos relativos a ruxolitinib en mujeres embarazadas. Estudios en animales han demostrado que es embriotóxico y fetotóxico. Como medida de precaución su empleo está contraindicado durante el embarazo. - SARILUMAB: no hay datos relativos al uso de sarilumab en mujeres embarazadas. No debe utilizarse durante el embarazo. Sarilumab sólo se debe administrar a una mujer embarazada cuando el beneficio sea claramente mayor que el riesgo. - SILTUXIMAB: no hay datos relativos al uso de siltuximab en mujeres embarazadas. Los estudios con

siltuximab en animales no han mostrado efectos adversos durante el embarazo ni en el desarrollo embriofetal. No se recomienda su empleo durante el embarazo ni en mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos. Siltuximab sólo se debe administrar a una mujer embarazada cuando el beneficio sea claramente mayor que el riesgo. Al igual que otros anticuerpos de inmunoglobulina G, siltuximab atraviesa la placenta en estudios realizados con monos. Por consiguiente, se recomienda precaución al administrar vacunas de microorganismos vivos a niños nacidos de madres tratadas con siltuximab, ya que pueden estar expuestos a un riesgo elevado de infección.

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Criterios de alta hospitalaria de la paciente gestante con COVID-19:

Criterios de alta hospitalaria (ha de cumplir todos los indicadores): 1. Haber sobrepasado 10 días del inicio de los síntomas. 2. Temperatura inferior a 37,5ºC durante, al menos, los últimos 3 días. 3. Estabilidad respiratoria: estado eupneico y saturación de oxígeno similar a la basal en gestantes con patología respiratoria crónica; y superior al 95% (FiO2 = 21%) en gestantes sin antecedentes respiratorios.

4. Estabilidad radiológica.

Requisitos mínimos (individualizar en cada caso): - Habitación individual bien ventilada con puerta cerrada y un baño de uso exclusivo para la paciente.

- Disponibilidad de, al menos, un cuidador capaz de aplicar de forma correcta y consistente las medidas

básicas de higiene, prevención y control de la infección.

- Convivencia con personas inmunocompetentes y sin comorbilidades.

- Disponibilidad de un teléfono para garantizar la comunicación permanente con el personal sanitario

El informe de alta hospitalaria debe reflejar: - Que la paciente cumple los criterios arriba mencionados.

- La fecha en que se resolvieron los síntomas.

- La fecha en que ha de repetirse la determinación de PCR de SARS-CoV-2 en frotis nasofaríngeo

(siguiendo la recomendación de Microbiología según el ciclo de positividad de la última muestra).

- Que dispone de las condiciones sociales y domiciliarias necesarias para su traslado. - Que la gestante y su cuidador comprenden y aceptan las medidas de aislamiento y prevención de la transmisión en el domicilio.

El seguimiento de la paciente tras el alta será realizado por Genecología y Medicina Interna.