SINDROME SINDROME FEBRILFEBRIL

SEMINARIO SEMINARIO SINDROME FEBRILSINDROME FEBRIL

Integrantes:Integrantes: Rodríguez Rodríguez, LeninRodríguez Rodríguez, Lenin Rojas Alvarado, GladysRojas Alvarado, Gladys Román Castillo, MirlaRomán Castillo, Mirla Roncal Pastor, LorenaRoncal Pastor, Lorena Sánchez Silva, GisselleSánchez Silva, Gisselle

ASESORASESOR: Dr. Miguel Pineda Quevedo

FIEBREFIEBRE INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN::

Elevación de la temperatura corporal dependiente Elevación de la temperatura corporal dependiente de una enfermedad. de una enfermedad.

La regulación térmica todavía es funcional durante La regulación térmica todavía es funcional durante la fiebre. la fiebre.

Es importante diferenciar entre la fiebre y otras Es importante diferenciar entre la fiebre y otras causas de hipertermia.causas de hipertermia.

Conocer los mecanismos de regulación de la Conocer los mecanismos de regulación de la temperatura, y el modo como puede trastornarse temperatura, y el modo como puede trastornarse esta regulación. esta regulación.

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORALREGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Debe haber un delicado equilibrio entre la pérdida de calor y Debe haber un delicado equilibrio entre la pérdida de calor y la producción de calor.la producción de calor.

La conservación de la temperatura corporal en límites La conservación de la temperatura corporal en límites normales se efectúa mediante la normales se efectúa mediante la participación de varios participación de varios fenómenos fisiológicosfenómenos fisiológicos que entrañan transferencia física y que entrañan transferencia física y química de energía calórica. química de energía calórica.

Su actividad es integrada en el Su actividad es integrada en el

SISTEMA NERVIOSO.SISTEMA NERVIOSO.

Fuentes de calor corporalFuentes de calor corporal La principal fuente de calor es la oxidación de los La principal fuente de calor es la oxidación de los

alimentos en el interior de las células del organismo.alimentos en el interior de las células del organismo. Contribución de los sistemas orgánicos:Contribución de los sistemas orgánicos:

Reposo:Reposo: Respiración y Circulación Respiración y Circulación 20% 20% Metabolismo cerebral y muscular Metabolismo cerebral y muscular 30%30% Vísceras abdominales Vísceras abdominales 50% 50%

Durante el Trabajo físico:Durante el Trabajo físico: Producción de calor Producción de calor Sistema Muscular (regulación de la Sistema Muscular (regulación de la

temperatura).temperatura).

La producción normal de calor para un varón en reposo es de 80 Kcal/hora.

Eliminación de calorEliminación de calor

El cuerpo disipa calor de su superficie por medio de El cuerpo disipa calor de su superficie por medio de 3 métodos principales:3 métodos principales:

1.1. Radiación Radiación (60%)(60%)2.2. Convección Convección (12 – 15 %)(12 – 15 %)3.3. EvaporaciónEvaporación (20 – 27%) (20 – 27%) ConducciónConducción (pequeñas cantidades) (pequeñas cantidades)

1 y 21 y 2.- Ambiente se encuentra más frío que la superficie del .- Ambiente se encuentra más frío que la superficie del cuerpo.cuerpo.

33.- Mecanismo eficaz de pérdida de calor en cualquier .- Mecanismo eficaz de pérdida de calor en cualquier temperatura ambiental, siempre y cuando la presión de vapor de temperatura ambiental, siempre y cuando la presión de vapor de agua sea menor que la de la superficie de la piel. agua sea menor que la de la superficie de la piel.

Equilibrio entre la producción y Equilibrio entre la producción y eliminación del caloreliminación del calor

El cuerpo lucha con dos tipos diferentes de cargas El cuerpo lucha con dos tipos diferentes de cargas de calor (positivas y negativas) que tienden a de calor (positivas y negativas) que tienden a modificar su temperatura. Estas son:modificar su temperatura. Estas son:

1.1. Cargas de calor externo producidas por incrementos o Cargas de calor externo producidas por incrementos o disminuciones en la temperatura ambiental.disminuciones en la temperatura ambiental.

2.2. Cargas internas de calor causadas por el calor que se Cargas internas de calor causadas por el calor que se produce durante el ejercicio físico intenso produce durante el ejercicio físico intenso

Los cambios en la Los cambios en la temperatura ambientaltemperatura ambiental ejercen su influencia desde el ejercen su influencia desde el exterior a través de la superficie corporal y alteran la velocidad con la que el exterior a través de la superficie corporal y alteran la velocidad con la que el calor abandona el cuerpo. calor abandona el cuerpo. El frío aumenta la pérdida de calor y se eleva la temperatura central.El frío aumenta la pérdida de calor y se eleva la temperatura central.

Durante el Durante el ejercicioejercicio se produce calor desde el centro del cuerpo en los se produce calor desde el centro del cuerpo en los músculos, y a menos que sea sentido y eliminado con prontitud, aparecerá músculos, y a menos que sea sentido y eliminado con prontitud, aparecerá hipertermiahipertermia. .

Puesto que se elimina el calor sólo en la superficie del cuerpo, es indispensable Puesto que se elimina el calor sólo en la superficie del cuerpo, es indispensable que el que el calor producidocalor producido durante el ejercicio sea transportado con rapidez por la durante el ejercicio sea transportado con rapidez por la circulación hacia la piel.circulación hacia la piel.

Vasodilatación periféricaVasodilatación periférica consigue este objetivo mediante el aumento consigue este objetivo mediante el aumento importante del flujo de sangre a la piel. importante del flujo de sangre a la piel.

Vasoconstricción periféricaVasoconstricción periférica realiza la función opuesta reduciendo el realiza la función opuesta reduciendo el flujo de calor al cuerpo y manteniendo la temperatura central a costa flujo de calor al cuerpo y manteniendo la temperatura central a costa del permiso para disminuirse la temperatura cutánea. del permiso para disminuirse la temperatura cutánea.

Regulación del sistema nervioso Regulación del sistema nervioso

centralcentral Sistema termorregulador Sistema termorregulador Precisión y rapidez de regulación Precisión y rapidez de regulación

Receptores térmicos (casi todas las regiones Receptores térmicos (casi todas las regiones del cuerpo)del cuerpo) Terminaciones nerviosas libresTerminaciones nerviosas libres

Información acerca de la temperatura del ambienteInformación acerca de la temperatura del ambiente Información al cerebro conciente que se percibe como Información al cerebro conciente que se percibe como

sensación térmica sensación térmica Receptores del calor (corpúsculos de Ruffini) y Receptores del calor (corpúsculos de Ruffini) y

Receptores del frío (corpúsculos de Krause) Receptores del frío (corpúsculos de Krause)

El El HipotálamoHipotálamo Detecta cambios en la temperatura Detecta cambios en la temperatura corporal profunda e inicia la respuesta corporal profunda e inicia la respuesta termorreguladoras adecuadas para mantener la termorreguladoras adecuadas para mantener la temperatura corporal constante.temperatura corporal constante.

Dos “centros” anatómicamente diferentes en el hipotálamo: Dos “centros” anatómicamente diferentes en el hipotálamo: Porción anteriorPorción anterior que inicia reacciones que conducen a la pérdida que inicia reacciones que conducen a la pérdida

de calor corporal (vasodilatación, sudación y, en animales, jadeo).de calor corporal (vasodilatación, sudación y, en animales, jadeo).

Porción posteriorPorción posterior que activa mecanismos que generan y que activa mecanismos que generan y conservan calor corporal (vasoconstricción y escalofríos). conservan calor corporal (vasoconstricción y escalofríos).

MECANISMOS REGULADORES DE LA MECANISMOS REGULADORES DE LA TEMPERATURA:TEMPERATURA:

ACTIVADOS POR EL CALOR.-

CONTROL HIPOTALAMO ANTERIOR

- Aumento de la perdida del calor. - Vasodilatación cutánea, cuando temperatura es > 37ºc - Transpiración. - Aumento de la respiración. - Disminución en la producción de calor. - Anorexia. - Apatía

TEMPERATURA CORPORAL EN LA SALUDTEMPERATURA CORPORAL EN LA SALUD Es variada según la actividad de cada individuo y la Es variada según la actividad de cada individuo y la

temperatura ambiental.temperatura ambiental. La temperatura del organismo varía en las distintas La temperatura del organismo varía en las distintas

regiones del cuerpo, en cuyo caso la parte central más regiones del cuerpo, en cuyo caso la parte central más interna es la más caliente, y la piel de las interna es la más caliente, y la piel de las extremidades la más fría. extremidades la más fría.

Temperatura bucalTemperatura bucal Es un buen indicador de la temperatura corporal Es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 36,7 y 37,3 ºC. central y suele oscilar entre 36,7 y 37,3 ºC. Se considera fiebre cualquier temperatura oral Se considera fiebre cualquier temperatura oral por encima de 37,8ºC.por encima de 37,8ºC. Para medir la temperatura bucal:Para medir la temperatura bucal:

El termómetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del El termómetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del frenillo. frenillo.

Colocando la punta en esa área facilita el contacto con la abundante Colocando la punta en esa área facilita el contacto con la abundante vascularización de esa zona y nos ofrece un registro más confiable. vascularización de esa zona y nos ofrece un registro más confiable.

Paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, no morder el Paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, no morder el termómetro. termómetro.

Deje el termómetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la lectura.Deje el termómetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la lectura.

La variación de la temperatura bucal en personas normales y sanas de 36,5 La variación de la temperatura bucal en personas normales y sanas de 36,5 – 37,5 ºC – 37,5 ºC

Temperatura rectalTemperatura rectal La temperatura rectal es aproximadamente La temperatura rectal es aproximadamente 0,3-0,6 ºC superior a la bucal. 0,3-0,6 ºC superior a la bucal. Su control es preferible en niños pequeños, Su control es preferible en niños pequeños, enfermos graves y cuando la temperatura enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboración o hiperventilación. bucal no es fiable por falta de colaboración o hiperventilación. La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas esofágica y La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas esofágica y

nasal, y refleja cómo está la temperatura del centro del cuerpo. nasal, y refleja cómo está la temperatura del centro del cuerpo. Su medición está contraindicada en pacientes con diarreas o cirugía reciente Su medición está contraindicada en pacientes con diarreas o cirugía reciente

rectal o prostática. rectal o prostática. El termómetro se inserta de media a una pulgada en los niños y una pulgada y El termómetro se inserta de media a una pulgada en los niños y una pulgada y

media en los adultos. media en los adultos. Se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura de este y Se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura de este y

evita el dolor. evita el dolor. Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal en lugar Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal en lugar

de las heces fecales. de las heces fecales. El termómetro se deja de 2 a 3 min. El termómetro se deja de 2 a 3 min.

Temperatura de membrana timpánica y Temperatura de membrana timpánica y esófagoesófago

La temperatura esofágica refleja como está la temperatura del La temperatura esofágica refleja como está la temperatura del centro del cuerpo y el corazón.centro del cuerpo y el corazón.

Se mide al introducir la sonda hasta el tercio inferior del Se mide al introducir la sonda hasta el tercio inferior del esófago. Se afecta por los líquidos y el hielo picado que se esófago. Se afecta por los líquidos y el hielo picado que se utilizan en las operaciones cardiovasculares.utilizan en las operaciones cardiovasculares.

Se ha dicho que estas temperaturas reflejan las alteraciones del Se ha dicho que estas temperaturas reflejan las alteraciones del equilibrio del calor corporal con mayor precisión y rapidez equilibrio del calor corporal con mayor precisión y rapidez que las temperaturas bucal o rectal, tal vez por su estrecha que las temperaturas bucal o rectal, tal vez por su estrecha relación con la temperatura de perfusión sanguínea del relación con la temperatura de perfusión sanguínea del hipotálamo hipotálamo

Temperatura axilarTemperatura axilar La temperatura de la piel es menos representativa de la La temperatura de la piel es menos representativa de la

temperatura interna y varía con el estado de vasoconstricción y temperatura interna y varía con el estado de vasoconstricción y la distancia a los grandes vasos. la distancia a los grandes vasos.

En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a la temperatura central. alrededor de un grado a la temperatura central.

A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,5 ºC en una determinación aislada o de 38 ºC en encima de 38,5 ºC en una determinación aislada o de 38 ºC en dos determinaciones separadas por 8 horas.dos determinaciones separadas por 8 horas.

TEMPERATURA:TEMPERATURA:

Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila, Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila, conducto auditivo.conducto auditivo.

Instrumento: Instrumento: Termómetro : 35 – 42 Termómetro : 35 – 42 ooCC Procedimiento: Verificar que la columna de mercurio esté en Procedimiento: Verificar que la columna de mercurio esté en

nivel inferior. Mantener contacto con la superficie por 5 nivel inferior. Mantener contacto con la superficie por 5 minutos, con mínimo de 3 minutos.minutos, con mínimo de 3 minutos.

Temperatura axilar < oral < rectalTemperatura axilar < oral < rectal aprox. 0,5 aprox. 0,5ooCC

La temperatura presenta un La temperatura presenta un ritmo circadianoritmo circadiano, mínimo a 6:00 , mínimo a 6:00 a.m. y máximo 4 – 6 p.ma.m. y máximo 4 – 6 p.m

La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m es 37.2La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m es 37.2ooC y a las C y a las 4:00 p.m es de 37.74:00 p.m es de 37.7ooC.C.

Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del ritmo circadiano.ritmo circadiano.

SINDROME FEBRIL

.

FIEBRECriterios clínicos para definir la fiebreAunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37º C, la temperatura corporal media es de 36.8ºC ±0.4,con un nadir a las 6 de la mañana y un cenit a las 4 de la tarde.

La temperatura máxima a las 6 de la mañana es de 37.2ºC, y a las 4 de la tarde de 37.7ºC.

Partiendo de estos criterios, la fiebre podría definirse como :Elevación de la TC que supera la variación diaria normalsuperior a 37.2ºC por la mañana o superior a 37.7ºC por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo.

SINDROME FEBRIL

Síndrome caracterizado por la elevación de la temperatura corporal, que incluye además síntomas y signos:

Circulatorios :Taquicardia, hipotensión, soplos cardíaco sistólicos.Respiratorios: Polipnea.Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensación de llenado gástrico, sed excesiva, etc.Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudación, quebrantamiento, escalofríos) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Términos a tener en cuenta:

HIPERTERMIAHIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la producción o por disminución de las pérdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotèrmico).

HIPERPIREXIAHIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano.

DISTERMIADISTERMIA: Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.

FISIOPATOLOGIA

DE LA FIEBRE.

Calibración térmicaCalibración térmica

TermorreceptoresTermorreceptores

periféricosperiféricos

TermorreceptoresTermorreceptores

VascularesVasculares

hipotalámicoshipotalámicos

HipotálamoHipotálamo

anterioranteriorÁrea preópticaÁrea preóptica

Centro integradorCentro integrador

Cortex frontalCortex frontal Vía simpáticaVía simpática

Sensación Sensación

de frío o calorde frío o calor

Regulación del tono vascularRegulación del tono vascular

SudoraciónSudoración

Regulación del metabolismoRegulación del metabolismo

que superaque supera

Las variaciones Las variaciones

normalesnormales

Temperatura Temperatura

corporalcorporal

Y que se Y que se

acompaña deacompaña de

Punto de ajuste Punto de ajuste

HipotalàmicoHipotalàmico

ConservaciónConservaciónProducción de Producción de

calorcalor

-Escalofríos-Escalofríos

-Actividad -Actividad

metabólicametabólicaVasoconstricciónVasoconstricción

Procesos se Procesos se

mantienenmantienen

Hasta que laHasta que la temperatura que temperatura que

baña las baña las neuronas neuronas

hipotalàmicashipotalàmicas

Se adapte a Se adapte a

ésta nueva ésta nueva

situaciónsituación

HIPOTÁLAMOHIPOTÁLAMO va a va a mantener la mantener la temperatura temperatura

febrilfebril

Mediante los mismos Mediante los mismos

mecanismos de mecanismos de

equilibrio del estado equilibrio del estado

afebril.afebril.

Elevación Elevación

FIEBREFIEBRE

¿Quién produce la fiebre?

Las sustancias que producen fiebre se llamanPirógenos. Pueden ser:

ExógenosEndógenos

a) Exógenos :Son ajenos al huésped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos.

b) Endógenos son producidos por el huésped en respuesta generalmente a estímulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infección o la inflamación.

Pirógenos exógenos

Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Hormonas Medicamentos y polinucleótidos sintéticos Reacciones inmunològicas

Pirógenos endógenos: Citocinas Pirógenas

Il-1 Il-6 TNF Ifn-γ

CNTF

PIRÓGENOS:PIRÓGENOS:

En general los pirógenos exógenos actúan sobre todo estimulando a las células del huésped (monocitos y macrófagos) para que sinteticen pirógenos endógenos.

Los pirógenos endógenos son polipéptidos elaborados por distintas células del huésped. Formados localmente o en todo el organismo penetran a la circulación y producen fiebre actuando sobre el centro termorregulador del hipotálamo.

Tejidos Tejidos

periféricosperiféricos

MialgiasMialgias y artralgias y artralgias inespecíficasinespecíficas

Endotoxinas Endotoxinas

Gram -Gram -

ÁcidosÁcidos Teicoicos Teicoicos Gram +Gram +

Receptores Receptores

carácterìsisticos carácterìsisticos

en en

Máx. concentraciónMáx. concentraciónÓrganos vasculares Órganos vasculares

circunventricularescircunventriculares

Redes de Redes de

capilares de capilares de

gran calibre en gran calibre en

HipotálamoHipotálamo

liberaciónliberación

Actúa sobreActúa sobre

Receptores en Receptores en

cell Glialescell Gliales

Activa Activa

terminaciones terminaciones

neuronales del neuronales del

centro centro

termorreguladortermorregulador

Infección, toxinas Infección, toxinas microbianas, microbianas,

mediadores de la mediadores de la inflamacióninflamación

Y reacciones Y reacciones inmunitariasinmunitarias

Mo y MMo y Mø, céls. ø, céls. endotelio, otrasendotelio, otras

Citocinas pirógenas:Citocinas pirógenas:IL1, IL6, TNF, IFNIL1, IL6, TNF, IFN

Circulación Endotelio del Endotelio del hipotálamohipotálamo

PGE2

AMPc

Incremento del Incremento del punto punto

preestablecido de preestablecido de termorregulacióntermorregulación

Conservación y Conservación y producción de producción de

calorcalor

toxinas toxinas microbianasmicrobianas

FIEBREFIEBRE

Pirógenos Pirógenos

exógenosexógenos

Pirógenos Pirógenos

endógenosendógenos

PéptidoglicanoPéptidoglicano

Acido lipoteicoicoAcido lipoteicoico

Endotoxinas bactEndotoxinas bact

Complejo Ag-AcComplejo Ag-Ac

ComplementoComplemento

OVLTOVLT

MonocitosMonocitos

MacrófagosMacrófagos

IL-1IL-1

IL-6IL-6

TNF alfaTNF alfa

InterferónInterferón

PGE2PGE2

COX 1-2COX 1-2

AINESAINES

AntipiréticosAntipiréticos

Ácido

araquidónico

RespuestaRespuesta

adecuadaadecuada

- Cantidad de - Cantidad de

pirògenos.pirògenos.

Punto de ajuste Punto de ajuste

vuelve a su estado vuelve a su estado

normalnormal

Se inician Se inician

procesos de procesos de

pérdida de pérdida de

calorcalor

VasodilataciònVasodilataciòn

SudaciónSudación

TaquipneaTaquipnea

Regulación del termostatoRegulación del termostato

          Etapas evolutivas en el Etapas evolutivas en el Síndrome febrilSíndrome febril

Desde el punto de vista clínico el síndrome febril Desde el punto de vista clínico el síndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatológicas bien definidas. situaciones fisiopatológicas bien definidas.

Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:manera y en el orden que suceden:

    a)   Prodrómica o de preparación.a)   Prodrómica o de preparación.  b) Estacionara o de estado.b) Estacionara o de estado.  c) Defervescencia o declinación.c) Defervescencia o declinación.  

a) Prodrómica o de a) Prodrómica o de preparaciónpreparación:: Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias, Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias,

cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el cefaleas, depresión, palidez y malestar general, el individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal. individuo aún no tiene fiebre pero se siente mal.

Se encuentra con escalofríos en un Se encuentra con escalofríos en un ascenso térmicoascenso térmico Dura varias horas y aunque la temperatura se Dura varias horas y aunque la temperatura se

encuentra en un rango normal ya comienzan a encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirógeno funcionar los sistemas productores de pirógeno endógeno y estos se encuentran en la circulación.endógeno y estos se encuentran en la circulación.

Se incrementan la producción y conservación de Se incrementan la producción y conservación de calor; acumulando calor endógeno como calor; acumulando calor endógeno como consecuencia del predominio de los fenómenos de consecuencia del predominio de los fenómenos de termogénesis  sobre los de termólisis, de ahí la termogénesis  sobre los de termólisis, de ahí la palidez y frialdad cutáneas y la piloerección palidez y frialdad cutáneas y la piloerección (responsables de la “piel de gallina”, así como de la (responsables de la “piel de gallina”, así como de la contracción muscular.(escalofríos).contracción muscular.(escalofríos).

La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, La fiebre puede acompañarse de síntomas varios, pero también puede ser sintomática y pasar pero también puede ser sintomática y pasar inadvertida.inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de b) Estacionaria, de estado o de bochornobochorno

La temperatura asciende hasta el La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de nuevo punto de ajuste de los centros reguladoreslos centros reguladores y se llega a esta fase de y se llega a esta fase de estabilización.estabilización.

Se alcanza el nivel de fiebre con un Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio nuevo equilibrio térmicotérmico donde los cambios son varios y constituyen el donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril. síndrome febril.

En esta etapa:En esta etapa: Aumenta el gasto cardíaco Aumenta el gasto cardíaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al

incremento de la temperatura. incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstricción. Disminuye la vasoconstricción. La hiperventilación presente en esta faseLa hiperventilación presente en esta fase Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses

dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc. tratamiento instituido, del huésped, etc.

El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima15% por cada grado de temperatura por encima de 37ºC. de 37ºC.

c) Defervescencia o c) Defervescencia o declinación:declinación: Luego del período de estado , la temperatura Luego del período de estado , la temperatura

corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo está intentando regular la temperatura a 37ºC.2 está intentando regular la temperatura a 37ºC.2

Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia de comienza el sudor que señala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la la respuesta febril1, y se llega a la normotermianormotermia, , desapareciendo el pirógeno de la circulación. desapareciendo el pirógeno de la circulación.

Se produce un Se produce un nuevo ajustenuevo ajuste con más pérdida de con más pérdida de calorcalor

La termolisis supera a la termogénesis, y se elimina La termolisis supera a la termogénesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizadageneralizada

Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente, mientras que los desajustes retroceden rápidamente, mientras que los desajustes metabólicos requieren varios días para su metabólicos requieren varios días para su recuperación. recuperación.

ClasificaciónClasificacióna)Según la intensidad puede ser:a)Según la intensidad puede ser:

      -     -     Subfebril o febrícula:Subfebril o febrícula: Menos de 37,5ºCMenos de 37,5ºC

            -       -       Fiebre ligera:Fiebre ligera: Menos de 38ºC   Menos de 38ºC   

    -       -       Fiebre moderada: Fiebre moderada: 38 – 39ºC  38 – 39ºC  

            -       -       Fiebre alta: Fiebre alta: 40ºC       40ºC       

        -       -       Hiperpirexia:Hiperpirexia: 41ºC41ºC

b) b) Según su duración puede Según su duración puede ser:ser:

Efímera o de corta duración:Efímera o de corta duración: de horas o pocos días, inferior a de horas o pocos días, inferior a las dos semanas.13las dos semanas.13

Prolongada:Prolongada: evolución superior a 2 o 3 semanas con evidencia de evolución superior a 2 o 3 semanas con evidencia de temperaturas superiores a 38,3ºC en varias ocasiones.13temperaturas superiores a 38,3ºC en varias ocasiones.13

Persistente:Persistente: de semanas o meses. de semanas o meses. Estudios de fiebre duradera han indicado que 3 causas infecciosas comunes Estudios de fiebre duradera han indicado que 3 causas infecciosas comunes

son: son: -Tuberculosis diseminada-Tuberculosis diseminada -Abscesos intrabdominales -Abscesos intrabdominales -Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.-Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.

C)Según su patrón puede C)Según su patrón puede ser:ser:

Fiebre ContinuaFiebre Continua La temperatura La temperatura

permanece elevada, y permanece elevada, y constante durante constante durante toda la enfermedad, toda la enfermedad, aunque varía o aunque varía o fluctúa muy poco fluctúa muy poco durante cualquier durante cualquier periodo de 24 horas. periodo de 24 horas.

La elevación continua La elevación continua de la temperatura de la temperatura suele observarse en la suele observarse en la fiebre tifoidea.fiebre tifoidea.

Fiebre remitente: -Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningún momento lo normal. -Difiere de la fiebre continua, en la que hay únicamente variación pequeña en la temperatura diaria -Se encuentra este patrón en las supuraciones, bronconeumonía, etc.

Fiebre IntermitenteFiebre Intermitente

--La temperatura se La temperatura se eleva en eleva en algúnalgún momento momento del día, pero desciende a del día, pero desciende a niveles normales o niveles normales o subnormales durante el subnormales durante el mismo periodo de las 24 mismo periodo de las 24 horas .horas .

- La fiebre intermitente - La fiebre intermitente suele aparecer en suele aparecer en infección.infección.

35,5ºC

36,6ºC

37,7ºC

38,8ºC

40,0ºC

41,1ºC

Fiebre ondulante-Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de

la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras un período de días o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares.

-Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre recurrente-Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos o más días. -Se acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y también en meningococemias crónicas.

Fiebre periódica (o familiar mediterránea)

-Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritonítico benigno y un síndrome febril de aspecto seudopalúdico, en crisis de hipertermia de escasa duración. -Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre

Fiebre héctica o séptica:-Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor

profundo, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea. -Se presenta con frecuencia en la TBC crónica cavitaria y procesos sépticos

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

a) a) Causas Causas Clínicas Clínicas de fiebrede fiebre

b) Fiebres de origen b) Fiebres de origen farmacológicofarmacológico

c) Otras causas de c) Otras causas de fiebrefiebre

• InfeccionesInfecciones

• Enfermedades del SNCEnfermedades del SNC

• NeoplasiasNeoplasias

• Enfermedades de la SangreEnfermedades de la Sangre

• Autoinmunidad Autoinmunidad

• InflamacionesInflamaciones

• Lesiones hísticasLesiones hísticas

• Transtornos del Equilibrio HídricoTranstornos del Equilibrio Hídrico

• Falla metabólica agudaFalla metabólica aguda

• Trastornos hormonalesTrastornos hormonales

Causas Causas Clínicas Clínicas de de fiebrefiebre

Fiebre: EtiologíaFiebre: Etiología InfeccionesInfecciones

Causa más frecuente de fiebre.Causa más frecuente de fiebre. Toda infección causa fiebre.Toda infección causa fiebre. Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias,Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias, clamidias, virus, hongos y parásitosclamidias, virus, hongos y parásitos.. Infecciones que causan Fiebre característica:Infecciones que causan Fiebre característica:

1.1. Fiebre TifoideaFiebre Tifoidea:: Curva Térmica característica. Consiste en un aumento Curva Térmica característica. Consiste en un aumento “en escalera” varios días, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y “en escalera” varios días, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vuelta gradual en escalones a cifras normales.vuelta gradual en escalones a cifras normales.

2.2. TifusTifus:: Curva Térmica uniforme. Tras una elevación brusca, hay fiebre Curva Térmica uniforme. Tras una elevación brusca, hay fiebre alta constante durante 9 a 10 días, seguida de descenso por lisis, la alta constante durante 9 a 10 días, seguida de descenso por lisis, la temperatura se normaliza hacia el 14 ó 15 día de la enfermedad.temperatura se normaliza hacia el 14 ó 15 día de la enfermedad.

3.3. Endocarditis gonocócicaEndocarditis gonocócica:: Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dos descensos bruscos en c/período de 24 horas. Denominada fiebre dos descensos bruscos en c/período de 24 horas. Denominada fiebre cotidiana doble.cotidiana doble.

4.4. DengueDengue:: Curva Térmica característica “en silla de montar”.La fiebre Curva Térmica característica “en silla de montar”.La fiebre aumenta rápidamente, disminuye algo en los 2-3 días sgtes, vuelve a aumenta rápidamente, disminuye algo en los 2-3 días sgtes, vuelve a alcanzar un máximo hacia el 6to día, y después cede con rapidez.alcanzar un máximo hacia el 6to día, y después cede con rapidez.

Enfermedades del SNC

1. Lesiones cefálicas :Casi siempre se acompañan de fiebre, cuya intensidad tiene valor diagnóstico. En las concusiones benignas hay fiebre de 38,5°C o menos; en caso más graves la fiebre es a menudo mayor, y en las tensiones gravísimas puede haber ascenso rápido a cifras de hipertermia antes de la muerte.

2. Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en los vasos del cerebro se acompañan a menudo de fiebre moderada 37,8° a 39°C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muy alta inmediatamente antes de la muerte.

3. Hipertermia Neurógena : Después de operaciones en la fosa hipofisiaria y tercer ventrículo, hay hipertermia grave.

4. Daño cerebral consecutivo a infección o traumatismo:Después del reestablecimiento por encefalitis hay trastornos de termorregulación.

5. Lesión de Médula Espinal:Seguidos de trastornos graves de termorregulación. Las lesiones de la Médula cervical inferior causan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de médula cervical superior hay fiebre alta e irregular.

NeoplasiasNeoplasias

Neoplasias acompañadas de fiebre:Neoplasias acompañadas de fiebre:1.1. Neoplasias Neoplasias linfoendoteliales linfoendoteliales ..2.2. Neoplasias Neoplasias hheemmatoatopoyéticpoyéticaass..3.3. TTumores sólidos (páncreas,pulmón, esqueleto, hepatoma.umores sólidos (páncreas,pulmón, esqueleto, hepatoma.))

Complicaciones de tumores sólidosComplicaciones de tumores sólidos::1.1. NNecrosisecrosis2.2. OObstrucción ductalbstrucción ductal3.3. InInffeecciccióónn

Enfermedades de la SangreEnfermedades de la Sangre

1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, aún a falta de infecciones 1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, aún a falta de infecciones

distinguibles.distinguibles.

2.-Anemias Hemolíticas agudas2.-Anemias Hemolíticas agudas: Se: Se acompañan de fiebre, sobretodo las que se acompañan de fiebre, sobretodo las que se deben a procesos inmunológicos o a crisis de anemia de células deben a procesos inmunológicos o a crisis de anemia de células falciformes.falciformes.

3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cíclicas3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cíclicas4.-Transtornos hemorrágicos4.-Transtornos hemorrágicos5.-Púrpura Trombocitopénica5.-Púrpura Trombocitopénica6.-Hemofilia6.-Hemofilia

AutoinmunidadAutoinmunidad

Reacciones inmunológicasReacciones inmunológicasEnEnfeferrmemedaddades deles del colágenocolágenoTrasTrasttoorrnnooss inmunológicos inmunológicos IInnmmununoodeficiencia adquiridadeficiencia adquirida

InflamacionesInflamaciones

Procesos inflamatorios específicosProcesos inflamatorios específicos:: -Sa-Sarrcocoiiddososiiss-H-Hepatitis granulomatosaepatitis granulomatosa-Inflamación intestinal y procesos intraabdominales inflamatorios-Inflamación intestinal y procesos intraabdominales inflamatoriosProcesos inflamatorios post operatoriosProcesos inflamatorios post operatorios-Elevaciones ligeras de temperatura después de una cirugía mayor -Elevaciones ligeras de temperatura después de una cirugía mayor cuya causa es la la inflamación relacionada con la lesión.cuya causa es la la inflamación relacionada con la lesión.

Lesiones HísticasLesiones Hísticas

Destrucción de tejidos: trauma, necrosis localDestrucción de tejidos: trauma, necrosis local(infartos), reacción inflamatoria en tejidos y vasos(infartos), reacción inflamatoria en tejidos y vasos(flebitis, arteritis), rabdomiolisis.(flebitis, arteritis), rabdomiolisis.

Transtornos del Equilibrio HídricoTranstornos del Equilibrio Hídrico

Deshidratación, o administración de sales.

Falla metabólica agudaFalla metabólica aguda:-Tirotoxicosis (37,5°C-38°C) Debida a la producción excesiva de calor que acompaña al aumento de metabolismo-Artritis gotosa-Porfiria-Crisis adisoniana-Feocromocitoma

Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada.Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal después de su administración prolongada.

Algunos de los más importantes son:Algunos de los más importantes son:

-Antihistamínicos -Metildopa -Barbitúricos - Salicatos-Antihistamínicos -Metildopa -Barbitúricos - Salicatos

-Antitumorales -Bromuros -Fenitoína -Isoniacida -Antitumorales -Bromuros -Fenitoína -Isoniacida

-Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina-Atropina -Yoduros -Penicilina -Estreptomicina

-Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas-Fenilbutazona -Mercuriales -Morfina -Sulfonamidas

-En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se -En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se

acompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema yacompañan de erupciones cutáneas la aparición simultánea de eritema y fiebre facilitan el fiebre facilitan el

diagnóstico.diagnóstico.

-Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas -Un punto clínico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas

despúes de suspender el tratamiento.despúes de suspender el tratamiento.

Fiebres de origen Fiebres de origen farmacológicofarmacológico

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA FIEBREFIEBRE

HERPRES SIMPLE: ”HERPRES SIMPLE: ”Ampollas de fiebre” dependen de infección Ampollas de fiebre” dependen de infección del virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de del virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de temperatura.temperatura.

Ejem: Fiebre en Meningitis Meningocòcica y Neumonía NeumocòcicaEjem: Fiebre en Meningitis Meningocòcica y Neumonía Neumocòcica ALBUMINURIA: ALBUMINURIA: A menudo aparece en pactes febriles.A menudo aparece en pactes febriles.

CONVULSIONES: CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles. Al comenzar enfermedades infecciosas febriles. Principalmente en niños, en quienes parece depender de la rapidez con la que Principalmente en niños, en quienes parece depender de la rapidez con la que se eleva la temperatura.se eleva la temperatura.

DELIRIO: DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40º.Depende de Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40º.Depende de varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estado previo de varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estado previo de salud, fármacos y carácter de la enfermedad subyacente.salud, fármacos y carácter de la enfermedad subyacente.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES ACOMPAÑANTES DE LA FIEBREACOMPAÑANTES DE LA FIEBRE

Variación clínica individualVariación clínica individual Aumenta actividad metabólica (cada’C de Aumenta actividad metabólica (cada’C de

temperatura que aumenta,aumenta 12% el temperatura que aumenta,aumenta 12% el metabolismo basal)metabolismo basal)

Taquicardia ( aumenta 15 pulsaciones por grado Taquicardia ( aumenta 15 pulsaciones por grado de temperatura)de temperatura)

PolipneaPolipnea DeshidrataciónDeshidratación Mialgia y artralgiasMialgia y artralgias CefaleaCefalea

Rubor facialRubor facial Sensación de calor por Sensación de calor por

vasodilataciónvasodilatación SudoraciónSudoración Malestar generalMalestar general Escalofríos, tembloresEscalofríos, temblores

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD

DEFINICIÓN

1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones

2) Con una duración de > 3 semanas

3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso

hospitalario.

Según Petersdorf y Beeson:

CLASIFICACIÓN Clásica

Nosocomial

Neutropénica

Asociada a VIH

Según Durack y Street

CaracterísticaCaracterísticas particularess particulares

NosocomialNosocomial NeutropenicaNeutropenica Vinculo con Vinculo con VIHVIH

ClásicaClásica

Situación del Situación del pacientepaciente

Sujeto Sujeto hospitalizado o hospitalizado o en la unidad de en la unidad de cuidados cuidados intensivos , sin intensivos , sin infección al ser infección al ser internadointernado

Número de Número de neutrófilos neutrófilos menor de 500 menor de 500 células/células/l o que l o que se espera se espera llegará a ese llegará a ese nivel en 24 a 48 nivel en 24 a 48 horashoras

Confirmación de la Confirmación de la infección por VIHinfección por VIH

Todas las Todas las demás demás características características de fiebres que de fiebres que han durado han durado tres semanas tres semanas o más.o más.

Duración de la Duración de la enfermedad enfermedad en el lapso de en el lapso de investigacióninvestigación

Tres díasTres días Tres díasTres días Tres días Tres días

(o cuatro (o cuatro semanas, en semanas, en atención atención ambulatoria)ambulatoria)

Tres días o Tres días o tres visitas tres visitas extra -extra -hospitalariashospitalarias

Ejemplos de Ejemplos de causascausas

- Tromboflebitis - Tromboflebitis séptica, séptica, -sinusitis,sinusitis,-colitis por colitis por Clostridium Clostridium difficiledifficile, , - fiebre de - fiebre de origen origen medicamentosomedicamentoso

- Infección - Infección perianal, perianal, -aspergilosis,aspergilosis,- candidemiacandidemia

-Infección por MAI,Infección por MAI,- tuberculosis,tuberculosis,- linfoma no linfoma no hodgkiniano,hodgkiniano,- fiebre de origen fiebre de origen medicamentosomedicamentoso

Infecciones, Infecciones, - cánceres, - cánceres, enfermedades enfermedades inflamatorias, inflamatorias, -fiebre de -fiebre de origen origen medicamentosmedicamentosoo

FOD CLASICA

FOD CLASICA

DEFINICIÓN

CRITERIOS

Temperatura > 38.3°C en varias ocasiones

Tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin descubrir causa ó

Una semana de estudio ambulatorio “inteligente y cruento .

CAUSAS DE FOD CLÁSICA

50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

Tuberculosis miliar o extrapulmonar

Endocarditis infecciosa

Abscesos intrabdominales o pelvianos

Linfomas o tumores sólidos

Vasculitis

Mesenquimopatías ( LES , Enf de STILL)

ETIOLOGÍAS ETIOLOGÍAS INFECCIOSASINFECCIOSAS

Sistémicas

Localizadas

Endocarditis infecciosa

Infección urinaria y prostática Infección intrabdominal o pelvianaOsteomielitis incluyendo prótesisSinusitis y otitis media

Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma Aórtico o prótesis vascular )

Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar)Tuberculosis (miliar, sistémica o extrapulmonar)

Micobacteriosis atípicaMicobacteriosis atípica

Brucelosis

Salmonelosis

Leptospirosis

Infecciones por clamidia y micoplasma

Paludismo

Toxoplasmosis y citomegalovirus

Infección po VIH

Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

ETIOLOGÍAS NEOPLASICASETIOLOGÍAS NEOPLASICAS

Linfoma Leucemia Mieloma

Neoplasia de colon

Tumor hepático

Hipernefroma

Carcinoma de páncreas

Carcinomatosis diseminadaSarcoma

Linfadenopatía angioinmunoblástica

Mixoma auricular

Vasculitis y Vasculitis y colagenosiscolagenosis

MisceláneaMisceláneas s

Enfermedad de Still

Arteritis temporal

Polimialgia reumática Lupus eritematoso sistémico

Angeitis de Churg - Strauss

Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen)

Enfermedad de Behcet

Espondilitis anquilosante

Enfermedad de Takayasu

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn

Tromboflebitis

Fiebre medicamentosa

Cirrosis hepática

Hepatitis granulomatosa alcohólica

La Enfermedad Multisistémica

es la causa MAS frecuente de FOD en el ANCIANO

Arteritis de la células gigantes

TBC

Ca de Colon

Fiebre Prolongada

planteaPosibilidad de

FIEBRE POR FÁRMACOS

Suele comenzar 1 – 3 sem. Después del inicio del TTO

Muestra remisión 2-3 d. después de interrupción

Antimicrobianos (betalactámicos)

Agentes cardiovasculares (quinidina)

Antineoplásicos

Y los que actúan en SNC

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO ESPECIALIZADOS

FROTIS DE GOTA GRUESAFROTIS DE GOTA GRUESA

FROTIS DELGADOSFROTIS DELGADOS

identificaridentificar

BABESIBABESI

TRYPANOSOMATRYPANOSOMA

LEISHMANIALEISHMANIARICKETTSIARICKETTSIA

BORRELIABORRELIA

En búsqueda de

plasmodium

Especies de Plasmodium

HEMOCULTIVOS HEMOCULTIVOS POR LISIS - CENTRIFUGACIÓNPOR LISIS - CENTRIFUGACIÓN

Se sospecha la administración previade terapéutica antimicrobiana: infección

micótica o por micobacterias atípicas

UROCULTIVOUROCULTIVO

20 – 21 días20 – 21 días

Indentificar: Indentificar: Micobacterias, Micobacterias, hongos y virus citomegálicoshongos y virus citomegálicos

Otros METODOSOtros METODOS

Deben incluir un Deben incluir un estudio de vías gastrointestinales altas y estudio de vías gastrointestinales altas y bajasbajas,, con material de contraste y vigilancia del paso material con material de contraste y vigilancia del paso material

por el intestino delgado.por el intestino delgado.

C O L O N O S C O P I AC O L O N O S C O P I A

Para explorar el ileon Terminal y el CiegoPara explorar el ileon Terminal y el Ciego

BRONCOSCOPIA CON BRONCOSCOPIA CON LAVADO LAVADO

BRONCOALVEOLARBRONCOALVEOLAR

Es para obtener material de cultivo y Es para obtener material de cultivo y para un estudio citológico (NM)para un estudio citológico (NM)

IMAGEN LOCALIZADA EN EL IMAGEN LOCALIZADA EN EL BRONQUIOTRONCO DERECHO A BRONQUIOTRONCO DERECHO A

TRAVÉS DE UNA BRONCOSCOPIATRAVÉS DE UNA BRONCOSCOPIA

CT ESPIRAL DE ALTA CT ESPIRAL DE ALTA RESOLUCIONRESOLUCION

De Tórax y abdomen con medios de De Tórax y abdomen con medios de contraste intravenoso y oral.contraste intravenoso y oral.

Tomografía de Tomografía de tóraxtórax

Tomografía de Tomografía de abdomenabdomen

ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA

Resulta útil en sujetos en los cuales Resulta útil en sujetos en los cuales se sospecha vasculitis necrosante se sospecha vasculitis necrosante

sistémica.sistémica.Vasos Vasos

RenalesRenales

Vasos Vasos HepáticosHepáticos

ANEURISMA EN ANEURISMA EN SACOSACO

Si la biopsia se Si la biopsia se dificulta dificulta

DX ARTERITISDX ARTERITIS

ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMENULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN

VIAS VIAS HEPATOBILIARESHEPATOBILIARES

BAZOBAZO

PELVIS RENALPELVIS RENAL

RIÑONESRIÑONES

Ecografía de Ecografía de abdomenabdomen

ECOCARDIOGRAFIECOCARDIOGRAFIAA ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS

BACTERIANABACTERIANA

PERICARDITISPERICARDITIS

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS TROMBÓTICA TROMBÓTICA BACTERIANABACTERIANAMIXOMAS AURICULARESMIXOMAS AURICULARES

(Tumor como (Tumor como péndulo)péndulo)

BIOPSIA DE HIGADO Y MED. OSEABIOPSIA DE HIGADO Y MED. OSEASe realiza si otros estudios no aportan datos Se realiza si otros estudios no aportan datos

útiles y la fiebre persiste.útiles y la fiebre persiste.

Importante cultivar Importante cultivar muestras de biopsia en muestras de biopsia en

buscabuscaBacteriasBacterias

MicobacteriasMicobacterias HongosHongos

TB MILIARTB MILIAR NO DA BK (+)NO DA BK (+)

FOD NOSOCOMIALFOD NOSOCOMIAL

FOD FOD NOSOCOMIALNOSOCOMIAL

Al ingreso NO presencia de

infección , ni estuvo incubandola

Fiebre: >=38.3º C en pctes. Hospitalizados

Incubación de cultivos: 2 días

mínimo

Dx: mínimo 3 días de estudio

CONSIDERACIONES IMPORTANTES CONSIDERACIONES IMPORTANTES

PREDISPOSICIÓN SUBYACENTE DEL

PACIENTE

POSIBLES COMPLICACIONES DE

HOSPITALIZACIÓN

CAUSASCAUSAS50%

25%

INFECCIÓN

NO INFECCIOSA

Unidad origen Procedimientos invasivos

Antecedentes recientes de

cirugía

Vías, sondajes, dispositivos.

Alteraciones del nivel de

conciencia

Trastornos de la deglución

Patologías previas

Valorar la medicación

MINUCIOSO Y REPETIDO

Remoción de apósitos o vendajes

DESCARTAR LA PRESENCIA DE ABCESOSO, HEMATOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS INFEC.

Centrarse: zonas de infecciones

ocultas

Hemograma

Bioquímica

VSG

PCR

Hemocultivos

Urocultivos

Cultivo de esputo

Cultivos de catéteres, de material obtenido de drenajes

MICROBIOLÓGICOS Sospecha de enfermedad

concreta

Serología (VIH)

Diarrea

Coprocultivo, toxina CLostridium difficile

FOD NEUTROPENICAFOD NEUTROPENICA

FOD NEUTROPENICA

T° >= 38.3°C

en varias ocasionesRecuento de Neutrófilos:

< 500 cel/ul

No causa después de

3d. De estudio

No < 2 d. de incubación de

cultivos

Fiebre NeutropénicaFiebre Neutropénica Es una fiebre con una lectura de Es una fiebre con una lectura de

temperatura >o = 38.5ºC o tres temperatura >o = 38.5ºC o tres lecturas de > o= 38ºC pero < o = lecturas de > o= 38ºC pero < o = de 38.5 en 24 horas.de 38.5 en 24 horas.

En Pacientes con neoplasia no En Pacientes con neoplasia no controlada que afecta a la medula controlada que afecta a la medula ósea.ósea.

Con mayor frecuencia , en un Con mayor frecuencia , en un paciente sometido a tratamiento con paciente sometido a tratamiento con agentes citotóxicos.agentes citotóxicos.

Los Pac. Neutropénicos son Los Pac. Neutropénicos son susceptibles al desarrollo de susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micóticas infecciones bacterianas y micóticas Focales, infecciones bateriemicas, Focales, infecciones bateriemicas, infecciones vinculadas con catéteres infecciones vinculadas con catéteres e infecciones peri anal.e infecciones peri anal.

Son frecuentes las infecciones por Son frecuentes las infecciones por candida Y Aspergillus ,virus del Herpes candida Y Aspergillus ,virus del Herpes simple Y Citomergalovirus (CMV)simple Y Citomergalovirus (CMV) . .

Por microorganismos Gram Positivos y Por microorganismos Gram Positivos y Gram Negativos pertenecientes a la Gram Negativos pertenecientes a la flora cutánea e intestinal .flora cutánea e intestinal .

Las infecciones severas aparecen con Las infecciones severas aparecen con recuentos de neutrófilos recuentos de neutrófilos < 500/mm3.< 500/mm3.

Al no haber neutrófilos los síntomas Al no haber neutrófilos los síntomas clínicos son mínimos o inexistentes, clínicos son mínimos o inexistentes, siendo la única manifestación la siendo la única manifestación la FIEBRE.FIEBRE.

El tto de neutropenia febril tto El tto de neutropenia febril tto empírico mientras dure La neutropeniaempírico mientras dure La neutropenia

Las cuestiones actuales en el Las cuestiones actuales en el tratamiento de la neutropenia febril se tratamiento de la neutropenia febril se refieren al uso de glucopéptidos, refieren al uso de glucopéptidos,

Factores de InfecciónFactores de Infección Los pacientes con cáncer Los pacientes con cáncer Hospitalizado cuando ocurre la fiebreHospitalizado cuando ocurre la fiebre Tiene otras enfermedades que requieren Tiene otras enfermedades que requieren

su estancia en el hospitalsu estancia en el hospital Tiene cáncer no controladoTiene cáncer no controlado Tiene un recuento de neutrófilos muy bajo Tiene un recuento de neutrófilos muy bajo

por más de una semanapor más de una semana Tiene pulmonía (infección en los pulmones)Tiene pulmonía (infección en los pulmones) Tiene más de 65 años de edadTiene más de 65 años de edad

Infecciones bacterianasInfecciones bacterianas::

Seudomonas aeruginosaSeudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Escherichia coli (E coli)Escherichia coli (E coli) Clostridium difficileClostridium difficile Estafilococo aureaus (“Staph aureaus”)Estafilococo aureaus (“Staph aureaus”) Estafilococo epidermidis (“Staph epi”)Estafilococo epidermidis (“Staph epi”) NeumococoNeumococo EnterococoEnterococo EstreptococoEstreptococo

Infecciones viralesInfecciones virales

Virus de herpes simple Virus de herpes simple El virus de la varicela (virus de varicela El virus de la varicela (virus de varicela

zóstero VZV)zóstero VZV) El citomegalovirus (CMV)El citomegalovirus (CMV)

FOD VINCULADA AL VIHFOD VINCULADA AL VIH

Infección confirmada por el VIHInfección confirmada por el VIH

Tº de 38.3ºc de 3 sem. en pacientes Tº de 38.3ºc de 3 sem. en pacientes hospitalizados y 4sem en ambulatorios.hospitalizados y 4sem en ambulatorios.

Ausencia de datos clínicos y Ausencia de datos clínicos y radiográficos indicativos de focalidad.radiográficos indicativos de focalidad.

Ausencia DX después de 1s de estudioAusencia DX después de 1s de estudio

Causas

Comunes.

Oportunistas

Sinusitis Infecciones de la piel.ETSSalmonelosis.Tuberculosis pulmonar.Virales: herpes simple, varicela zoster

Histoplasmosis diseminada.Citomegalovirus.Leishmaniasis viseral.Candidiasis.aspergillosis

FASES:FASES: Primera fase: Se presenta un cuadro Primera fase: Se presenta un cuadro

inespecífico similar a mononucleosis — inespecífico similar a mononucleosis — fiebre (elemento importante) que precede fiebre (elemento importante) que precede a la seroconversion.a la seroconversion.

Etapas avanzadas: fiebre sostenidas, Etapas avanzadas: fiebre sostenidas, enfermedades sobre agregadas.enfermedades sobre agregadas.

Leve aumento de Tº transitoria persistente Leve aumento de Tº transitoria persistente a la infección retroviral.a la infección retroviral.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Hemocultivos y biopsias hepática, de medula ósea y ganglionares

Busca de Infección por

MICOBACTERIAS

Tomografía Computarizada de Tórax

Adenopatías Mediastínicas

Estudios Serologicos Detectar Antígeno criptocócico

Gammagrafía con Ga Infección pulmonar por Pneumocystis

Aunque más del 80% de pactes VIH-positivo presenta infección, en estos pacientes tb se considera la posibilidad de

Fiebre Medicamentosa y Linfoma

ALGORITMO FODALGORITMO FOD

1.ANAMNESIS•Dirigida probable causa.•Ingesta de medicamentos•Alimentos contaminados•Contacto con sustancias tóxicas•Viajes recientes•Predisposición subyacente•Procedimientos invasivos•Antec. Recientes de cirugía•Vías , sondajes, NPT, UDVP

2. EXAMEN FISICO•Minucioso y completo•Buscar signos cutáneos•Soplos cardiacos•Adenomegalias•Organomegalias•Masas abdominales•abscesos

3. EXÁMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGÍA

1era Fase•Citología hemática•Frotis de sangre•VSG, Bioquímica•Examen general de orina (EGO)•Policultivar•Baciloscopias•PPD•Reacciones febriles•Prueba de fijación de superf.•Rx. Ap y lateral de tóarx.

Opcionales•Gota gruesa•Serología para CMV y Toxoplasma•Monotest•Liquid. Cefalorraquídeo•ELISA para VIH•RX de senos paranasales.

2DA FASE

•PCR

•VSG

•Factor reumatoides

•Células LE

•Anticuerpos antimuscular liso

•Antic. Antinuclerares o DNA binding

•Complemento hemolítico

TERCERA FASE• Rx de cráneo y huesos largos Médula ósea• Biopsia de ganglio linf.• Urografía excretora.• TAC abdomen y/o tórax

Opcionales •Antiestreptolisinas•Proteínas séricas•Inmunoglobulinas•Fondo de ojo•Biopsia de ojo•Biopsia musc.•Rx de manos y columna

CUARTA FASE

• Resonancia magnética de abdomen

• Estudio con galio

• Laparotomía exploradora biopsia laparasc.

4. TRATAMIENTO

ANAMNESIS Y EXAMEN ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOFISICO

ANAMNESISANAMNESIS:: Desde el punto de vista semiológico, la Desde el punto de vista semiológico, la

fiebre puede ser un signo o un sintoma.fiebre puede ser un signo o un sintoma. La fiebre se representa gráficamente en La fiebre se representa gráficamente en

función de la temperatura alcanzada y la función de la temperatura alcanzada y la hora del registrohora del registro

Fiebre cuando la temperatura: 37,5 y 40 Fiebre cuando la temperatura: 37,5 y 40 ºC a masºC a mas

La Historia clinica debe ser muy La Historia clinica debe ser muy meticulosa, y recolestar los datos de todos meticulosa, y recolestar los datos de todos los acontecimientos cronologicos desde su los acontecimientos cronologicos desde su aparicionaparicion

CuestionarioCuestionario::

1.1. Forma de inicio y duracion:Forma de inicio y duracion: Hace cuanto tiempo?Hace cuanto tiempo? Como se dio cuenta?Como se dio cuenta?

2.2. Patron de la fiebrePatron de la fiebre En que lugar t toma la temperatura?En que lugar t toma la temperatura?

Bucal: 37.0 ºCBucal: 37.0 ºC Axilar: 36.5 ºCAxilar: 36.5 ºC Rectal: 37.5 ºCRectal: 37.5 ºC

Cual es el promedio de temperaturas maximas que Cual es el promedio de temperaturas maximas que alcanza?alcanza?

A que hora del día tiene fiebre?A que hora del día tiene fiebre? Es siempre superior a 37.5 ºC? Es siempre superior a 37.5 ºC? Su temperatura es normal al menos una vez al díaSu temperatura es normal al menos una vez al día La fiebre es por periodos muy prolongados, La fiebre es por periodos muy prolongados,

alternando con temperatura normalalternando con temperatura normal

3. Factores precipitantes o agravantes3. Factores precipitantes o agravantes Antes de que comience la fiebre:Antes de que comience la fiebre:

Tenia un furunculo?Tenia un furunculo? Le extrajeron una pieza dentaria?Le extrajeron una pieza dentaria? Le hicieron alguna exploracion genitourinaria? Le hicieron alguna exploracion genitourinaria?

Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes

4. ¿Tiene ud:4. ¿Tiene ud: Esclofrios intensos?Esclofrios intensos? Sudoración excesiva? Sudoración excesiva? Perdida de peso?Perdida de peso? Malestar toracico?Malestar toracico? Alteraciones en la respiración?Alteraciones en la respiración? Cefaleas?Cefaleas? Cefaleas?Cefaleas? Dolor muscular?Dolor muscular? Dolor toracico?Dolor toracico? Dolor abdominal?Dolor abdominal? Dolor de espalda?Dolor de espalda? Dolor oseo?Dolor oseo? Dolor de garganta?Dolor de garganta? Polaquiuria y disuria?Polaquiuria y disuria? Alteración del habito intestinal, diarrea?Alteración del habito intestinal, diarrea? Exantema?Exantema? Glandulas salivales hinchadasGlandulas salivales hinchadas

5. Factores yatrogenos5. Factores yatrogenos Le han administrado algun antibiotico recientemente?Le han administrado algun antibiotico recientemente?

Antes del inicio de la fiebreAntes del inicio de la fiebre Después del inico de la fiebreDespués del inico de la fiebre

6. Factores ambientales6. Factores ambientales Ha estado en contacto con enfermos Tuberculosos?Ha estado en contacto con enfermos Tuberculosos? Ha viajado a zonas tropicales en los ultimos 6 meses?Ha viajado a zonas tropicales en los ultimos 6 meses? Vive en alguna zona endemica?Vive en alguna zona endemica? Cual es su profesion?Cual es su profesion? Mantiene contacto con animales domesticos o salvajes, Mantiene contacto con animales domesticos o salvajes,

pajaros?pajaros? Ha tenido alguna picadura en las ultimas horas Ha tenido alguna picadura en las ultimas horas Ha tomado en alguna ocacion:Ha tomado en alguna ocacion: Consume drogas?Consume drogas?

7. Antecedentes personales relacionados con FOD7. Antecedentes personales relacionados con FOD Le han practicado alguna vez una prueba de la Le han practicado alguna vez una prueba de la

tuberculina? ¿Ha tenido tuberculosis?tuberculina? ¿Ha tenido tuberculosis? Padece alguno de los siguientes procesosPadece alguno de los siguientes procesos

8. Historia clinica familiar relacionada con FOD8. Historia clinica familiar relacionada con FOD Alguien de su familia tambien tiene fiebre?Alguien de su familia tambien tiene fiebre?

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

En la exploración física ha de repetir con En la exploración física ha de repetir con frecuencia para observar el curso frecuencia para observar el curso evolutivoevolutivo de la temperatura de la temperatura

Se debe detectar la aparición de lesiones Se debe detectar la aparición de lesiones cutáneas y observar su localización y cutáneas y observar su localización y evolución, así como organomegalias o evolución, así como organomegalias o adenomegalias, cambios conjuntivales, adenomegalias, cambios conjuntivales, lesiones genitales o incluso ponderar el lesiones genitales o incluso ponderar el quebrantamiento general y los signos quebrantamiento general y los signos asociados durante un acceso febril.asociados durante un acceso febril.

SIGNOS FISICOS RELACIONADOS CON EL PROBLEMASIGNOS FISICOS RELACIONADOS CON EL PROBLEMA

1.1. TaquicardiaTaquicardia

2.2. Bradicardia relativaBradicardia relativa

3.3. PielPiel Petequias (conjuntiva)Petequias (conjuntiva) Hemorragia subunguealesHemorragia subungueales ExantemaExantema NodulosNodulos

4.4. Soplo cardiacoSoplo cardiaco

5. Linfadenomegalia5. Linfadenomegalia

6. Esplenomegalia6. Esplenomegalia

7. Hepatosplenomegalia7. Hepatosplenomegalia

8. Hepatomegalia sin esplegnomegalia8. Hepatomegalia sin esplegnomegalia

9. Masa Abdominal9. Masa Abdominal

10. Palpacion umbilical10. Palpacion umbilical

11. Artritis11. Artritis

12. Hiperestesia esternal12. Hiperestesia esternal

13. hiperstesia osea13. hiperstesia osea

14. Arteria temporal inflamada e hiperestesia14. Arteria temporal inflamada e hiperestesia

15.Testículos anomalos15.Testículos anomalos

16. Examene genital y rectal16. Examene genital y rectal

17.Examen de fondo de ojo17.Examen de fondo de ojo Tuberculos coroideosTuberculos coroideos Hemorragias en “llama”Hemorragias en “llama”

PLAN PLAN DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

SANGRE SANGRE

Hemograma Completo con Formula: Hemograma Completo con Formula: Identificación de eosinófilos formas jóvenes o en Identificación de eosinófilos formas jóvenes o en

cayado y cuerpos de Dohle cayado y cuerpos de Dohle Infección bacteriana Infección bacteriana Neutropenia Neutropenia Infección Vírica por parvovirus B-19, Infección Vírica por parvovirus B-19,

reacciones a fármacos, LES, Brucelosis, F. tifoidea, reacciones a fármacos, LES, Brucelosis, F. tifoidea, Linfomas, Leucemias, Tuberculosis, histoplasmosis.Linfomas, Leucemias, Tuberculosis, histoplasmosis.

LinfocitosisLinfocitosis Fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, Enf. Fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, Enf. Víricas .Víricas .

Linfocitos AtípicosLinfocitos Atípicos Infección por virus de Epstein Barr, Infección por virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, VIH, dengue, Rubeola, varicela, Citomegalovirus, VIH, dengue, Rubeola, varicela, sarampión y hepatitis víricas.sarampión y hepatitis víricas.

SANGRESANGRE

Eosinofilia: Reacciones de hipersensibilidad a Eosinofilia: Reacciones de hipersensibilidad a fármacos, enf. de Hodgkin, Ins. Suprarrenal.fármacos, enf. de Hodgkin, Ins. Suprarrenal.

FROTIS DE SANGRE: FROTIS DE SANGRE: Se realizara en casos de fiebres graves y prolongadas. Para la Se realizara en casos de fiebres graves y prolongadas. Para la búsqueda de patógenos causantes de paludismo. Morfologías búsqueda de patógenos causantes de paludismo. Morfologías anómalas, además la tasa de eritrosedimentación.anómalas, además la tasa de eritrosedimentación.

EN LÍQUIDOS ARTICULARES : Deben buscarse bacterias y EN LÍQUIDOS ARTICULARES : Deben buscarse bacterias y cristales.cristales.

BIOPASIA: Infiltración de la medula ósea por patógenos o BIOPASIA: Infiltración de la medula ósea por patógenos o células tumorales. (Estudio anatomopatológico)células tumorales. (Estudio anatomopatológico)

HECES: Se investigara las hemorragias ocultas, además de HECES: Se investigara las hemorragias ocultas, además de presencia de leucocitos, huevos o parásitos.presencia de leucocitos, huevos o parásitos.

ANALISIS DE ORINA COMPLETA ANALISIS DE ORINA COMPLETA para descartar una ITU. para descartar una ITU.

PRUEBAS BIOQUIMICAS PRUEBAS BIOQUIMICAS Se evalúa los electrolitos, Se evalúa los electrolitos, glucosa, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre. Además se glucosa, el nitrógeno ureico y la creatinina en sangre. Además se realizara medición de amilasa o fosfocinasa de creatinina.realizara medición de amilasa o fosfocinasa de creatinina.

PRUEBAS MICROBIOLOGICAS:PRUEBAS MICROBIOLOGICAS: En infección de pelvis o aparato digestivos Deben hacerse En infección de pelvis o aparato digestivos Deben hacerse

extensiones y cultivos de garganta, uretra, ano, cuello extensiones y cultivos de garganta, uretra, ano, cuello uterino y vaginauterino y vagina

Infección respiratoria: Estará indicado en estudio de esputo Infección respiratoria: Estará indicado en estudio de esputo (tinción de Gram, tinción para bacilos acidorresistentes, (tinción de Gram, tinción para bacilos acidorresistentes, cultivos.cultivos.

RADIOLOGIA: La radiografía de tórax suele formar parte del RADIOLOGIA: La radiografía de tórax suele formar parte del estudio de toda enfermedad febril importante.estudio de toda enfermedad febril importante.

Para detectar:Para detectar:Radiografía de Tórax Radiografía de Tórax Tuberculosis Pulmonar. Tuberculosis Pulmonar.Urografía Intravenosa Urografía Intravenosa Tumores absceso intrarrenal o Tumores absceso intrarrenal o

perinefritico.perinefritico.Radiografía de Huesos Radiografía de Huesos Osteomilielitis; tumores primarios o Osteomilielitis; tumores primarios o

metastasicos.metastasicos.Transito digestivo Transito digestivo Tumores de colon, diverticulitis. Tumores de colon, diverticulitis.Transito Intestinal Transito Intestinal Enteritis Regional; Enf. De whipple. Enteritis Regional; Enf. De whipple.Colangiografia intravenosaColangiografia intravenosaColangiopancreatografiaColangiopancreatografia Transtornos de las vías Transtornos de las vías RetrogradaRetrograda

Biliares.Biliares.

LinfografíasLinfografías Linfomas Abdominales o retroperitoneales. Linfomas Abdominales o retroperitoneales. Gammagrafía hepática Gammagrafía hepática Alteraciones a nivel del cuadrante superior Alteraciones a nivel del cuadrante superior

derecho.derecho. Gammagrafía pulmonar Gammagrafía pulmonar Embolia hepática pulmonar. Embolia hepática pulmonar. Gammagrafía hepatopulmonar combinada Gammagrafía hepatopulmonar combinada Absceso subfrénico. Absceso subfrénico. Gammagrafía ósea Gammagrafía ósea Metástasis Ósea. Metástasis Ósea. Biopsia de Hígado Biopsia de Hígado Tumores primarios o metastásicos, granulomas, Tumores primarios o metastásicos, granulomas,

tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfomas, etc.tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfomas, etc. Ganglio Linfático Ganglio Linfático Linfomas, cáncer, tuberculosis, infección miótica. Linfomas, cáncer, tuberculosis, infección miótica. Medula Ósea Medula Ósea Carcinoma metastasico, granulomas, leucemias. Carcinoma metastasico, granulomas, leucemias. Musculos Musculos Poliarteritis nudosa, dermatomiositis, sarcoidosis, triquinosis Poliarteritis nudosa, dermatomiositis, sarcoidosis, triquinosis Arteria Temporal Masas accesibles Arteria Temporal Masas accesibles Polimialgia reumática. Polimialgia reumática. Aortografia Abdominal y arteriografías selectivas Aortografia Abdominal y arteriografías selectivas Tumores de riñón, Tumores de riñón,

páncreas, hígado, masas retroperitonealespáncreas, hígado, masas retroperitoneales

En la mayor parte de casos de fiebre, el paciente se En la mayor parte de casos de fiebre, el paciente se recupera de manera espontánea. Si la fiebre se recupera de manera espontánea. Si la fiebre se

mantiene mas de dos o tres semanas y los estudios mantiene mas de dos o tres semanas y los estudios complementarios no son reveladores, se establecerá complementarios no son reveladores, se establecerá

un diagnostico provisional de fiebre de origen un diagnostico provisional de fiebre de origen desconocidodesconocido

MUCHAS GRACIAS...