12. situación de últimos días

MANUAL DIDCTICO

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Coordinador del Programa

Rafael Ca Ramos

Equipo de diseo docente

Jaime Boceta Osuna

Toms Camacho Pizarro

Miguel Duarte Rodrguez

Auxiliadora Fernndez Lpez

Marisa Martn Rosell

Eduardo Quiroga Cantero

Juan Romero Cotelo

Concha Ruiz Pau

Reyes Sanz Amores

Pilar Valles Martnez

Rita Isabel Fernandez Romero

Maria Jesus de la Ossa Sendra

FORMACIN EN CUIDADOS PALIATIVOS PARA PROFESIONALES DE RECURSOS

CONVENCIONALES EN ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN HOSPITALARIA

IMPARTIDO POR IAVANTE

MANUAL DIDCTICO Captulo 12 Atencin a la situacin de los ltimos das

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NDICE DE CONTENIDOS

1. Introduccin a los Cuidados Paliativos 2. Valoracin de la Unidad Paciente-familia 3. Valoracin de Enfermera. 4. Actuaciones y planes de cuidados. 5. Habilidades de Comunicacin. 6. Biotica y cuidados paliativos. 7. Control De Sntomas I 8. Control De Sntomas II: Dolor 9. Control De Sntomas III: Tratamientos especficos paliativos 10. Control De Sntomas IV: Sedacin 11. Frmacos y Va subcutnea 12. Atencin a la situacin de ltimos das 13. Atencin Familiar y Social. 14. Necesidades espirituales 15. El Nio y Adolescente con Enfermedad Terminal.


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12. ATENCIN A LA SITUACIN DE LTIMOS DAS 1. Definicin y caractersticas de la situacin de los ltimos das

2. Control de sntomas

3. Cuidados y tratamiento de los sntomas frecuentes en SUD

4. Tratamiento de los sntomas frecuentes en SUD

5. Cuidados Integrados en la Agona

6. Cuidados a la familia: Prevencin del duelo patolgico

7. La muerte

8. Bibliografa

9. Lecturas recomendadas.

10. Pelculas recomendadas

DEL ESFUERZO TERAPUTICO


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1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LA SITUACIN DE

LTIMOS DAS La situacin de agona o el Sndrome de los ltimos das (SUD) es la fase que precede a la muerte, con presencia de deterioro fsico severo, debilidad extrema, trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relacin y de ingesta y pronostico vital de das. Son percibidos por el paciente, la familia y el equipo teraputico, convirtindose en una ocasin nica. Se caracteriza por (1):

A nivel fsico: Deterioro del estado psicofsico con debilidad intensa, encamamiento, disminucin del nivel de conciencia, sndrome confusional, dificultades en la ingesta tanto de alimentos como de la medicacin, disminucin ndices funcionales (Karnofsky, ECOG)

A nivel emocional: Ante la percepcin de la muerte pueden aparecer en el

paciente/familia reacciones de hipoactividad: resignacin, silencio o hiperactividad: ansiedad, agitacin. En el equipo teraputico puede aparecer: frustracin, rabia, cansancio.

LA AGONA plantea retos (2)

Condiciona un cambio: la actitud cambia, cambiando los objetivos de

confort. Se evidencia la necesidad de atender algo mas que los sntomas con sus

tratamientos y, centrarnos en las necesidades del ser humano, en todas sus dimensiones, donde la empata, la compasin, el saber estar, se hacen fundamentales.

Reconocimiento clnico (3) .Signos diagnsticos.

Nariz fra o plida. Extremidades fras. Livideces. Labios cianticos. Estertores. Pausas de apnea. Anuria, menos 300ml/da. Disminucin conciencia.

Los sntomas ms frecuentes que encontramos en la agona son:

Estertores 56% Dolor. 51% Agitacin. Inquietud 42% Disnea. 22% Vmitos. 14% Convulsiones. 12%


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2. CONTROL DE SNTOMAS

La situacin de ltimos das es un proceso cambiante que precisa evaluacin continua, ajustando los tratamientos a medida que vara la situacin. Es vital informar y prever las posibles crisis, as como el cambio de las vas de administracin adaptadas a la capacidad de deglucin del paciente: subcutnea, intravenosa, espinal (1)

3. CUIDADOS Y TRATAMIENTOS DE LOS SNTOMAS FRECUENTES EN SUD

Cuidados fsicos del paciente (1)

Aumentar el control de sntomas. Averiguar que provoca el disconfort, cuales son sus necesidades en esos momentos y tratar de dar respuestas realistas y adaptadas a la situacin.

Facilitar que el paciente adquiera su postura mas cmoda y natural, cambios posturales mas distanciados y suaves, prevenir eritemas

Medidas ambientales: Cuidar posicin cama, aseo, ventilacin, luz, ruidos y respeto del entorno. Procurar una habitacin individual en caso de encontrarse hospitalizado.

Informacin y prevencin de las crisis: anticiparse y tomar medidas ante posibles sntomas fsicos y psicolgicos: dolor, estertores, convulsiones, hemorragias, estertores, y de los miedos y la claudicacin familiar, una de las causas por las que los pacientes en agona terminan en los servicios de urgencia.

Prevencin del recuerdo doloroso: imagen, olor, sonido, comentariopara evitar duelos patolgicos

Anular o simplificar las maniobras innecesarias y reforzar las muy necesarias.

La debilidad y la disminucin de la conciencia del paciente, as como la falta de inters por la comida en esta fase, dificulta la alimentacin y provoca ms problemas que beneficios.

Se plantea la limitacin del esfuerzo teraputico: Algo indicado que en un momento puede dejar de tener sentido: Alimentacin, sondas y otras medidas.

Esto ocasiona mucha ansiedad en la familia y en ocasiones pueden solicitar nutricin enteral o parenteral y/o motivo de acudir a los dispositivos de urgencia. Es importante que entiendan que no come porque se esta muriendo y no se esta muriendo porque no come. Adems, en estos momentos puede acarrearle complicaciones de tipo respiratorio (aspiraciones, infecciones, neumonitis) al que se aaden otros argumentos relacionados con este tema que tanto sufrimiento y culpabilidad pueden acarrear a la familia.

Con respecto a la hidratacin, Hay poca relacin entre el mantenimiento de la hidratacin y la percepcin de sed por parte del paciente. Hacedle comprender a la familia, que teniendo la boca y los labios hmedos, mejora la sensacin de sed. (3)


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Sueroterapia en la fase agnica

A favor: Sensacin incoercible de sed (normalmente se alivia cuidando y mojando la

lengua y la boca con frecuencia). Mantenimiento de una va IV para frmacos de accin inmediata (por va SC

tardarn 5-10 m). Presin familiar: a veces, ms vale un suero en casa que un ingreso. Si es preciso, la va SC (hipodermoclsis) lo hace ms fcil en domicilio.

En contra:

Aumento de la diuresis (riesgo de globo vesical) Aumento de movilizaciones para orinar y lavar). Aumento de secreciones pulmonares (aumento de disnea y estertores). Aumento de secreciones digestivas (nausea, vmitos, aspiraciones). Aumento del edema, ascitis, derrame pleural si lo hubiera

4. TRATAMIENTOS DE LOS SNTOMAS FRECUENTES EN SUD

Cuidados de la piel: mantener los cuidados habituales; en caso de ulceras evitar el dolor, olor y sangrado. Para el dolor: analgsicos centrales y administracin tpica de anestsicos locales si fuera necesario; para el olor: gel de metronidazol 2% apositos de carbn activad y para el sangrado: compresin y adrenalina tpica.

Cuidados de la boca y labios: Instruir a la familia. Hidratacin frecuente de la boca con agua o infusiones (manzanilla) para evitar la xerostomia. Mantener los labios hmedos con gel de metilcelulosa al 1% alternando con barra de labios.

Dolor: Muchos pacientes temen el dolor incontrolable durante la etapa final de la vida, mientras que otros (incluso los familiares y los profesionales de atencin de la salud) expresan la preocupacin de que el uso de opioides acelere la muerte. La experiencia indica que la mayora de los pacientes pueden obtener alivio para el dolor durante la etapa final de la vida y que raras veces estn indicadas las dosis muy altas de opioides. Varios estudios refutan el temor a provocar una muerte sbita por el uso de opioides.No retirar opiodes, el no poder comunicar no indica que no haya dolor, la inmovilidad produce dolor. Si existe dolor incrementar dosis de un 25% al 50% segn su intensidad. Al no tragar el paciente, es importante el cambio de va: subcutnea, trasdermica, rectal (morfina de liberacin normal o retard).

Estertores: El estertor, se presenta cuando la saliva y otros lquidos se acumulan en la orofaringe y las vas respiratorias superiores de un paciente que se encuentra demasiado dbil como para aclararse la garganta.El estertor no parece ser algo doloroso para el paciente, pero la relacin que tiene este sntoma con la inminencia de muerte crea a menudo temor y ansiedad en las personas que estn junto al lecho del enfermo. El estertor es un indicador de la muerte que se avecina, con una incidencia de aproximadamente 50% en la persona que est a punto de fallecer. Existen


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pruebas de que se puede reducir la incidencia de estertor si se evita la tendencia a hiperhidratar al paciente al final de su vida. Cuando es posible, elevar la cabecera, procurar decbito lateral, reducir o suprimir la administracin de lquidos, evitar aspiraciones.

Es conveniente comenzar precozmente con la medicacin va sc, iv o rectal: Butil bromuro de hioscina, escopolamina en bolos o en infusores.

Mioclonias/convulsiones: Las sacudidas mioclnicas repentinas se pueden presentar en cualquier momento durante el curso de la terapia con opioides, pero se observan con mayor frecuencia en los ltimos momentos de vida. La prevalencia de espasmos musculares clnicos inducidos por opioides vara ampliamente: de 2,7% a 87%. Hay que tratarlas para prevenir convulsiones. Es conveniente reducir un 25% los opioides y/o rotar los mismos. Para los pacientes cuya muerte es inminente en situacin agnica, se puede decidir tratar las mioclonias, en vez de introducir cambios en los opioides durante la etapa final. Se ha recomendado el uso de las benzodiacepinas, como el midazolam, clonacepam, diazepam y barbitricos como el fenobarbital.

Agitacin / Delirium: el delirio es un sntoma comn en el moribundo. La atencin del paciente, puede incluir suspender los medicamentos innecesarios, descartar causas evitables (dolor, globo vesical), proveer un ambiente relajado, seguro, atendiendo y cuidando a la familia y tratar los sntomas del delirio: haloperidol, levoprometazina, midazolam y sedacin si es necesario.

Disnea: La prevalencia de la disnea en los adultos con diagnstico de cncer vara de 21% a 90%, y se correlaciona con la enfermedad avanzada y con mayor incidencia en tumores broncogenicos. La disnea puede predecir una supervivencia ms corta (10)

Los opioides disminuyen la percepcin de la falta de aire independientemente de la fisiopatologa subyacente y no causan depresin respiratoria. (11): Morfina sc/iv. Para tratar el pnico respiratorio se utiliza: alprazolam, lorazepam, midazolam; en casos refractarios es precisa la sedacion.

Nauseas /vmitos: Las causas son multifactoriales. Los frmacos usados son: metoclopramida, domperidona, haloperidol, ondansentron, clorpromacina, levomepromacina. Si la causa es una hipertensin intracraneal: dexametasona. Ante el miedo, ansiedad se usa: alprazolam, loracepam

Fiebre: Los pacientes con enfermedad terminal experimentan una incidencia alta de fiebre, que puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. El control de los sntomas que producen disconfort para el paciente (ejemplo una disuria) puede ser el objetivo principal cuando se toma la decisin de usar terapia con antibiticos para tratar una sospecha de infeccin o infecciones. Considerar el uso de medidas generales que no molesten al paciente y frmacos tipo Aines.

Hemorragia: La hemorragia es un sntoma poco frecuente (6%10%), aparece ms en los tumores de cara y cuello y en los del aparato digestivo.

Prever medidas que disminuyan el impacto de la experiencia. Dejar una va IV o SC disponible e incluso la medicacin precargada con midazolam o Levomepromacina. (1)


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Cubrir el rea con toallas de colores oscuros (como verde o azul) para disimular la vista de la sangre.

Hablar con calma y reasegurar al paciente de que no est solo (y, si hay personas queridas en el lugar, informarle al paciente que estn all).

Limpiar rpidamente el rea porque la sangre produce un olor desagradable que puede perturbar a los seres queridos. Brindar apoyo a los familiares.

Frmacos ms usados en la agona:

Es de destacar, que con slo cinco frmacos (morfina, hioscina, haloperidol, midazolam, y metoclopramida), de forma aislada o en asociaciones, es posible controlar generalmente lo sntomas del paciente en fase terminal. (12)

Cloruro mrfico: Dolor, disnea .Ampollas de Cloruro mrfico 1% (amp 10 mg, 1ml), Cloruro morfico 2% (amp 20 mg, 1ml)

Subcutnea vida media 4 horas. Sin morfina previa Titulacin.

Equivalencias: Vo: 1; iv: 1/3; sc: 1/2; epidural: 1/10; intradural 1/100.

Rescate el 10% de la dosis total diaria.

Fentanilo trasdermico: parches de 12, 25,50 y 100 Microgramo/ 72 horas.

Bromuro de Hioscina: Antisecretor: disminuye estertores premortem, tos por secreciones respiratorias, secreciones digestivas en obstruccin y suboclusin intestinal. espasmoltico. Ampollas 20 mg. 1 2 cada 46-8 horas (dosis techo 240mg/dia).

Escopolamina: Espasmoltico mas sedativo que la hioscina. 0,5 mg/24horas.

Midazolam SC, IV: Sedacin, Anticonvulsivo. Hidrosoluble, uso SC.

Cada 4 horas, Ampollas de 5 y 15 mg / 3cc.

Haloperidol: Antipsictico, antiemtico, sedativo. Ampollas de 5 mg (1 ml).51020 mg/da.

Metoclopramida (sc): Antiemtico de accin perifrico (accin antidopaminrgica).Nausea, vmito. 10mg SC/IV cada 6/8 horas.

Levomepromacina (sc): agitacin/delirium, sedacin en dosis de 12/25mg cada 8 horas. uso SC.

Octretido (sc): Anlogo sinttico de la somastostatina. Antisecretor para obstruccin intestinal 0,05-0,3 mg/8h.

Diacepam (rectal, sl): microenemas, gotas. 10mg.

Fenobarbital (sc): ampollas 200 mg/1ml.


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Cambio de va

Cuando la va oral no pueda ser utilizada por la situacin clnica del paciente, es imprescindible la conversin a otra va de administracin del frmaco.

Subcutnea: administracin de frmacos en bolus o bomba de infusin contina. Eficaz en domicilio. Equivalencias oral/subcutnea 2/1.

Endovenosa: valorar su disponibilidad en rechazo va SC, riesgo de hemorragia. Equivalencias oral/intravenosa 3/1.

Intramuscular: de uso puntual, al ser un procedimiento doloroso.

Rectal: uso puntual, incomoda y la ampolla rectal debe estar vaca.

Espinal: si el paciente dispona de ella, mantenerla para control de sntomas.

Trasdermica: mantenerla para control del dolor y va SC o IV para rescate y otros frmacos. Si se coloca por primera vez, recordar que tardara ms de 12 horas en alcanzarse niveles plasmticos analgsicos y prescribir rescates.

5. CUIDADOS INTEGRALES EN LA AGONA

El ser humano es multidimensional, para ayudarle en este fundamental y nico momento de su biografa, hay que atender todos sus aspectos fsicos, psicoemocionales, sociofamiliares y espirituales. Anteriormente se ha tratado el abordaje de los sntomas fsicos. Cuidados emocionales del paciente

Saber estar. Entender que la mejor herramienta de que disponemos los sanitarios es nosotros mismos.

Proporcionar soporte con nuestra presencia, cario y respuesta sincera a sus preguntas.

Comunicacin verbal y no verbal: Algunos sentidos disminuyen, tomando otros ms protagonismo: el odo, el tactopor tanto tomar conciencia de la mirada, gestos, contacto fsico etc. La ternura hacia el moribundo, el respeto y el amor para que pueda ser l mismo y hasta su ultimo aliento.

Cuidados espirituales/familia.

Como se refiri en otros captulos, el final de la vida va marcado por el encuentro con los valores esenciales, de sentido y de realizacin: Necesidad de la persona, creyente o no de una verdad esencial, de una esperanza, de un sentido de la vida y de la muerte. (13) Necesidad de expresarse. Necesidad de releer su vida. N. de reconciliarse. Necesidad de relacin de amor. Necesidad de una continuidad. Necesidad. de encontrar sentido a la existencia. Necesidad de autentica esperanza. Cerrar su ciclo vital. Decir adios


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Cercana la hora deberamos an tener dos das, el primero para reunirnos con quienes hemos odiado y el segundo para hacerlo con quienes hemos amado. Y a unos pediramos perdn por nuestro odio y a otros, por nuestro amor, de modo que aliviados de ambos pesos pudiramos dirigirnos, ligeros a la frontera. (Rafael Argullol)

Libertad para la expresin de sus creencias religiosas, sea esta cual sea. La oracin es considerada por muchos enfermos creyentes como el mejor vehculo de apoyo.

N. de trascendencia. En los ltimos das, la cercana de la muerte nos coloca frente a lo esencial: Necesidad de encontrar un sentido a la existencia. Es un momento nico.

Algunas personas lo vivencian como una proyeccin de su vida y el legado que dejan a los dems.

Otras como sentirse satisfecho, sereno y en paz con uno mismo.

La espiritualidad tiende a atenuar el miedo a la muerte y justifica el reconocimiento y el apoyo del mdico al enfermo para que pueda satisfacer esta necesidad porque existen personas que desean prepararse espiritualmente para morir: La vuelta a Casa.

Otros lo describen como un Caminar hacia la Luz, hacia la esencia que forma parte de nuestra condicin humana.

6. CUIDADOS A LA FAMILIA: PREVENCIN DEL DUELO PATOLGICO

ATENCION A LA FAMILIA

Impotencia intensa al no poder evitar la muerte ya sin lucha.

La angustia, la desesperacin y la aceptacin del momento.

Puede proceder una revisin del proceso con refuerzo de las actuaciones positivas.

Aumentar la disponibilidad del equipo.

Favorecer la expresin de los sentimientos.

Informar de los cambios.

Compartir objetivos finales.

Facilitar la comunicacin y cohesin familiar.

Importancia del tacto, del odo, habla, ternura, permiso para la partida

Prevenir crisis, claudicacin familiar. En un estudio realizado para conocer las causas de ingreso de pacientes terminales se observo, que hace 10 aos el mal control del dolor era el motivo principal; en 2003 la claudicacin familiar era el principal motivo de ingreso (15) .Promover la participacin activa en la atencin.

Tener en cuenta a los ms frgiles los nios y los ancianos


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Apoyo espiritual: reconciliacin, perdn. Poder estar a solas para despedirse. Realizar los ltimos actos de AMOR.

Ayudar a la resolucin de asuntos pendientes, a la reconciliacin, al perdn.

Facilitar el permiso para la partida. Ayudar a la despedida.

Reforzar la presencia, el telfono, otros servicios.

Hablar de la burocracia de la muerte

En el momento de la muerte ver al fallecido, si lo desean para ayudar a la aceptacin del hecho y facilitar duelos patolgicos.

En definitiva fomentar, con la ayuda de los profesionales, la participacin activa de la familia en los cuidados del enfermo.

7. LA MUERTE La muerte en el pasado En el pasado, el paciente era el protagonista. Era el momento de las grandes despedidas y era aceptado como parte de la vida. Era un acontecimiento familiar y social, en el que los nios tambin participaban. Los rituales de cada zona geogrfica, la uncin de los enfermos, el sacerdote por las calles, acompaado del monaguillo que tocaba la campana y el duelo era un acontecimiento social y pblico. La muerte en la actualidad En nuestra sociedad, de imagen y consumo se oculta, se evita, no se contempla y se ha convertido en tema tab: Tanatofobia. El paciente suele ser, en ocasiones el ultimo en enterarse y a veces ni eso. Lo que nos lleva en muchas ocasiones a la medicalizacin de la muerte, pudiendo caerse en la obstinacin teraputica y encarnizamiento teraputico y observarse la frustracin, la sensacin de fracaso para la medicina y sus profesionales cuando no se puede curar lo incurable. Se nos olvida con frecuencia, uno de los principales dichos de la medicina:

Curar.A veces Aliviar..A veces Cuidar, Saber estar. Acompaar. Siempre

POR QU ES NECESARIO HABLAR DE LA MUERTE? Los Cuidados Paliativos, para la OMS, reafirman la importancia de la vida, considerando a la muerte como un fenmeno normal. Saber que su vida ha sido til, que ha tenido sentido, contribuye a que el enfermo acepte mejor la realidad de la muerte. Yalm, 1980, descubri el proceso teraputico por el que se invita al paciente a revisar su vida y a recordar sus xitos


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y contribuciones, y lleg a la conclusin que la ansiedad de la muerte es, inversamente proporcional a la satisfaccin de la vida. Hablar sobre la muerte es esencial dentro de un buen cuidado paliativo. El factor que ms ayudara a morir en paz, segn una encuesta de Ramn Bays, en el 2001, es poder sentirse cerca, comunicarse y estrechar vnculos afectivos con las personas queridas, esto es poder, expresar sus sentimientos y sentirse queridos. En el Congreso Nacional de Cuidados Paliativos de San Sebastin 2006, los profesionales asistentes por consenso interactivo lo ratificaron (17)

CUNDO SE MUERE MAL Se muere mal cuando la muerte no es aceptada; Se muere mal cuando los profesionales no estn formados en el manejo de las reacciones emocionales que emergen en la comunicacin con los pacientes; Se muere mal cuando se abandona la muerte al mbito de lo irracional, al miedo a la soledad en una sociedad donde no se sabe morir. Comit Europeo de Salud Pblica, 1981. CMO CONSEGUIR UNA BUENA MUERTE La Medicina Paliativa no busca ni adelantarla ni retrasarla, sino que el tiempo que le queda de vida al paciente le sea lo ms satisfactorio posible tanto para s mismo como para sus familiares. Por este motivo es importante colaborar para que acepten la realidad y consigan su mayor bienestar, evitando el uso de medidas desesperadas como el encarnizamiento teraputico. Es posible conseguir una buena muerte cuando se genera un ambiente de adecuada comunicacin del enfermo con su familia y con quienes le atienden, si ste conoce y participa en su tratamiento, si se alivian muy bien los sntomas molestos y si la familia no se siente sola y recibe diversos apoyos tanto sociales como sanitarios Requisitos para una muerte apacible

Tener a una persona significativa a su lado: 96 % Escuchar la verdad aunque sea dolorosa: 96 % Tener control sobre su cuidado y futuro: 92 % Participar en expresiones de afecto: 92 % Hablar de implicaciones prcticas de la muerte: 92 % Recordar hechos del pasado: 87 % Cuidar su aseo personal y apariencia: 89 % Preferir el humor a la seriedad: 83 % Hablar sobre asuntos espirituales: 79 %

En un reciente estudio, aparecido en la revista Medicina Paliativa, se registran las preferencias de los pacientes, cuando conocen su diagnostico y/o pronostico, sobre el lugar donde prefieren morir. (19)


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Solo entre un 50 al 65%, saban su situacin y no podan decidir por que:

La familia se lo oculta. Nosotros no sabemos afrontar este hecho y no lo abordamos.

Del tanto por ciento restantes, los que conocan su situacin y s podan elegir, el 93% prefera morir en casa; solo 1/3 de las veces no era posible por diversas causas:

Complejidad de los sntomas. Complicaciones agudas. Falta de soporte sanitario. Falta de soporte social. Claudicacin familiar.


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8. BIBLIOGRAFA

J. Porta, X. Gmez-Batiste, A. Tuya. Manual Control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal. ICO. Ed. Arn.

Boceta J., Cia R. Ponencia sobre SUD. Jornadas formacin SACPA Antequera 2006.

Nuez Olarte J.M., Lopez Imedio E. Gua Rpida de Manejo Avanzado de Sntomas en el paciente terminal. Ed. Panamericana.

Thorns A, Sykes N: Opioid use in last week of life and implications for end-of-life decision-making. Lancet 356 (9227): 398-9, 2000.

Bercovitch M, Waller A, Adunsky A: High dose morphine use in the hospice setting. A database survey of patient characteristics and effect on life expectancy. Cancer 86 (5): 871-7, 1999

Sykes N, Thorns A: The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 4 (5): 312-8, 2003.

Bennett M, Lucas V, Brennan M, et al.: Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med 16 (5): 369-74, 2002.

Wildiers H, Menten J: Death rattle: prevalence, prevention and treatment. J Pain Symptom Manage 23 (4): 310-7, 2002.

Mercadante S: Pathophysiology and treatment of opioid-related myoclonus in cancer patients. Pain 74 (1): 5-9, 1998

Bruera E, Schmitz B, Pither J, et al.: The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 19 (5): 357-62, 2000.

Thomas JR, von Gunten CF: Clinical management of dyspnoea. Lancet Oncol 3 (4): 223-8, 2002

Documento de apoyo. Consejera de salud. Junta de Andaluca. Cuidados paliativos domiciliarios. Atencin integral al paciente y su familia

Cabodesilla Iosu. Vivir y morir concientemente ED. Serendipit C. Ruiz Pau. Curso Cuidados Paliativos. rea Sanitaria de Puerto Real.

2007/2008. C. Ruiz Pau. Estudio descriptivo del principal motivo de ingreso en un

hospital universitario. I Master Cuidados paliativos Universidad Pontificia de Comillas. Sevilla 2001/2003.

W. Astudillo, C. Mendinueta, "El sufrimiento en los enfermos terminales" en W. Astudillo, C. Mendinueta, E. Astudillo, Cuidados del enfermo en fase terminal y atencin a su familia (Pamplona 1995) 272

Barbero J.; Bayes R.; Gomez Sancho M; Torrubia P. Sufrimiento al final de la vida. Mesa redonda VI Congreso Nacional Cuidados Paliativos. San Sebastin 2006.

Smith D. C., Maher M. F. Achieving a healthy death. The dyings persons altitudinal contribution .The Hospice Journal, 1993, 9: 1:21-32.

De Arriba J.J.; Nern C.; Blanquer M.J.; Concordancia entre las preferencias de pacientes con cancer avanzado y sus familias en cuanto al lugar de fallecimento. Revista medicina Paliativa vol 15, N 1. Enero-febrero 2008.


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9. LECTURAS RECOMENDADAS

Kbler-Ross E. Vivir hasta expedirnos. Ed. Liuciernaga Reoch R. Morir bien. Una gua para afrontar con valor y dignidad la

experiencia de la muerte. Ed. Ontro Iosu Cabodesilla. En vsperas del morir. Coleccin Serendipit. Iosu Cabodesilla. Vivir y morir conscientemente. Coleccin Crecimiento Arranz P, Barber J.J: Barreto P., Bayes R. Ed Ariel Ciencias Mdicas.

Intervencin emocional en cuidados paliativos. Modelos y protocolos Wilson Astudillo A. y Carmen Mendinueta A. Principios generales de los

cuidados paliativos 1 edicin. Benito E,: Barbero Javier; Payes A. El acompaamiento espiritual en

cuidados paliativos Grupo de trabajo de la SECPAL Ed. Arn. Michel Roussel. La cuenta atrs. Editorial lucirnaga Ken Wilben .Gracia y coraje. Editorial Gaia

10. PELCULAS RECOMENDADAS

Las alas de la vida. La habitacin del hijo. Mi vida sin m. Qudate a mi lado. Milln Dlar Baby Tierra de penumbras. Mi vida. Vivir la vida. Cosas que importan. Hable con ella. Johny cogi su fusil. Mar adentro. Otoo en Nueva York.

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