Ingreso de pacientes en situación de últimos días

INGRESO DE PACIENTES EN

SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS

ESCP AGS Granada Nordeste

.

Equipo Soporte Cuidados Paliativos

Médico Ana Isabel Salinas Hita - DUE Jorge García

García

Hospiltal General Básico Baza, AGS Granada Nordeste

IDENTIFICACIÓN SITUACIÓN

ÚLTIMOS DÍAS/ AGONÍA



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CRITERIOS DE MENTEN

Afilamiento de nariz.

Extremidades frías.

Livideces.

Cianosis.

Estertores.

Apneas (> 15 seg/min).

Anuria (<300 ml/24 h).

Somnolencia (>15 h/24h)

< 4 puntos: Fase Preagónica.4 puntos ó +: Fase Agónica con supervivencia < 4 días



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ÚLTIMOS DÍAS/AGONÍA: SÍNTOMAS

Delirium, inquietud, agitación.

DISFAGIA.

Disnea ó cambios en la respiración.

Aumento del dolor.

Edemas.

Astenia muy intensa, anorexia, postración en cama.

OLIGURIA, incontinencia ó retención urinaria.



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MANEJO DE SITUACIÓN DE

ÚLTIMOS DÍAS



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ACTITUD

EVITAR TÉCNICAS INVASIVAS COMO SONDAJES, ALIMENTACIÓN ENTERAL/PARENTERAL ETC ASÍ COMO PRUEBAS INNECESARIAS (ANALÍTICA, RX…)

Intensificar los cuidados básicos de confort.

Extremar cuidados de piel y mucosas.

Mantener contacto frecuente, cercano y fluido con la familia.



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AJUSTE DE TRATAMIENTO

RETIRAR MANTENER

Antiarrítmicos.

Diuréticos.

Insulina/ADO.

Antihipertensivos.

Antidepresivos.

Laxantes.

Drogas vasoactivas.

Broncodilatadores (aerosoles)

Analgésicos: retirar 1º y 2º escalón y sustituir por 3º escalón.

Antieméticos: retirar antagonistas 5-HT3, ortopramidas, antiH1 y sustituir por Haloperidol o Levomepromazina.

Tranquilizantes: Midazolam. Haloperidol o Levomepromazina SC.

Corticoides: habitualmente suspender. Mantener en caso de HIC.



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MANEJO FARMACOLÓGICO: MORFINA

Para control de DOLOR y DISNEA.

Si tratamiento previo con morfina, rotar a vía i.v. (dividir entre 3 la dosis total diaria de morfina oral incluyendo los rescates)



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MANEJO FARMACOLÓGICO:

BUSCAPINA/ESCOPOLAMINA

Para control de ESTERTORES (70-80% de los pacientes)

Hioscina-butil-bromuro (ESCOPOLAMINA): amp de 0,5 mgr. Dosis: 0,5-1 mgr/4-6 h.

Hioscina-N-butil-bromuro (BUSCAPINA): amp. de 20 mgr. y sup. 10 mgr. Dosis: 10-20 mgr./6 h.

Postura DECÚBITO LATERAL



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LEVOMEPROMAZINA/MIDAZOLAM

Para control de AGITACIÓN (Muy frecuente 80%).

Descartar:*Retención urinaria. *DOLOR.*Impactación fecal.

*Levomepromacina.

*Midazolam .



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PERFUSIÓN SITUACIÓN ÚLTIMOS DÍAS

Cloruro mórfico: 30 mg/24 h

Midazolam: 15 mg/24 h

Buscapina: 60 mg/24 h



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SUEROTERAPIA EN AGONÍA

A FAVOR EN CONTRA

Sensación incoercible de sed (normalmente se alivia cuidando y mojando lengua y boca con frecuencia).

Mantenimiento de una vía IV para fármacos de acción inmediata.

Presión familiar.

Aumento de la diuresis (riesgo de globo vesical y aumento de movilizaciones para orinar y lavar).

Aumento de secreciones pulmonares (aumento de disnea y estertores).

Aumento de secreciones digestivas (náusea, vómitos, aspiraciones).

Aumento del edema, ascitis, derrame pleural si lo hubiera.



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CONSIDERACIONES

Los fármacos descritos pueden administrarse en mezcla (suero fisiológico 500 ml) y en infusión contínua (velocidad de perfusión 21 ml / h).

Es recomendable el control diario y ajuste de tratamiento pertinente, modificando las dosis de fármacos si es preciso, pero no la velocidad de perfusión, que permanecerá constante a 21 ml/h.



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CONSIDERACIONES

La perfusión (aunque contenga midazolam ó levomepromacina) se administra para CONTROL DE SÍNTOMAS, y así debe constar en la historia clínica del paciente.



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SEDACIÓN TERMINAL



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DEFINICIÓN

La sedación paliativa terminal se define como aquella sedación farmacológica que se administra (sin intentar causar la muerte) utilizando un fármaco NO OPIÁCEO para controlar los síntomas intolerables que tienen un carácter refractario en los pacientes con enfermedades avanzadas e incurables cuya muerte es inminente (fallecimiento previsible en horas ó días).



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CONSIDERACIONES

La disminución del nivel de conciencia, no intencionada, producida al administrar un fármaco es un efecto secundario que se describe como somnolencia. El término sedación debe restringirse a cuando la disminución de conciencia es un medio terapéutico.

La sedación del paciente NO es la respuesta frente al distress de la familia ó del equipo.

La sedación no tiene nada que ver una práctica eutanásica.



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CONSIDERACIONES

Es una práctica errónea el empleo de morfina para sedación.

Sin embargo, la morfina previamente indicada no debe retirarse al inducir la sedación, dado que se administra para control de dolor ó disnea.



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REQUERIMIENTOS PARA LA

SEDACIÓN

SÍNTOMA REFRACTARIO (Anotar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que justifiquen la refractariedad del síntoma)

Consentimiento de paciente ó familia.



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SÍNTOMA REFRACTARIO

El que no puede ser adecuadamente controlado pese a intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la consciencia del paciente.

No confundir con síntoma difícil, aquel para cuyo control precisa una intervención terapéutica intensiva más allá de los medios habituales, tanto farmacológicos como instrumentales y/o psicológicos.



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CONSENTIMIENTO INFORMADO

No es preciso que sea escrito, basta verbal, pero siempre recogido en la historia clínica del paciente.

Utilizar elementos de comunicación eficaces.

Preguntar por las preocupaciones, facilitando la expresión de las mismas acerca del sufrimiento físico y la muerte.

Preguntar si preferiría estar bajo sedación si existieran síntomas que no se pudieran aliviar de otro modo.

Explicar que el objetivo de la sedación es aliviar el síntoma refractario, y que no acorta el pronóstico.

Si no es capaz, no hay VVAA, o no desea participar en la toma de decisiones: consentimiento por representación.



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INDICACIONES DE SEDACIÓN

DISNEA

DOLOR

HEMORRAGIA MASIVA

DISTRÉS EMOCIONAL

DELIRIUMEquipo Soporte Cuidados Paliativos


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Indicación de sedación

Disnea

Dolor

Hemorragia masiva

Distres emocional

Delirium

Midazolam

1ª opción

Levomepromazina1ª opción

Levomepromazina

2ª opciónMidazolam

2ª opción

MANEJO FARMACOLÓGICO EN LA SEDACIÓN



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MIDAZOLAM

PERFUSIÓN SITUACIÓN ÚLTIMOS DÍAS QUE PRECISA SEDACIÓN:

• Midazolam: 30 mg/ 24 h

• Cloruro mórfico: 30 mg/24 h

• Buscapina: 60 mg/24 hEquipo Soporte Cuidados Paliativos


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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Además de la perfusión base, emplear medicación de rescate.

La medicación de rescate es la misma que utilicemos para la sedación.

El ajuste debe realizarse cada 24 horas, sumando los rescates a la dosis diaria pautada.

El MIDAZOLAM es el fármaco de primera elección, salvo en delirium, para el que se emplea LEVOMEPROMAZINA.

Si falla el midazolam se cambia a levomepromazina ó se añaden ambos si es necesario.



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CONSIDERACIONES MANEJO

FARMACOLÓGICO

Los fármacos descritos pueden administrarse en mezcla (suero fisiológico 500 ml) con aquellos destinados al control de síntomas en situación de últimos días y en infusión contínua (velocidad de perfusión 21 ml / h).

Es recomendable el control diario y ajuste de tratamiento pertinente, modificando las dosis de fármacos si es preciso, pero no la velocidad de perfusión, que permanecerá constante a 21 ml/h.



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Reflejar siempre en la historia del paciente si se administra medicación para SEDACIÓN y la indicación de la misma, así mismo debe constar el consentimiento de paciente ó familiar.



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BIBLIOGRAFÍA:

Tratamiento médico del dolor oncológico. MANUAL SEOM Sección cuidados paliativos. Javier Cassinello Espinosa. Carlos Camps Herrero.

Morfina oral líquida. Guía práctica.

Manejo del dolor oncológico. Guías clínicas.Silva MA,Aldámiz-Echevarría B,Lamelo F,Vidán L.Fisterra.com.

Control de síntomas en el paciente terminal. Guías clínicas.Lamelo F,Charlín G,Fernández O,García MR.Fisterra.com.

Curso de iniciación a los cuidados paliativos y dolor.SAMFyC y Universidad de Granada.Juan Manuel Espinosa Almendro.

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08



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BIBLIOGRAFÍA:

Guía Rápida de Manejo Avanzado de Síntomas en el

Paciente Terminal. J.M. Núñez Olarte. E. López Imedio.

J. Porta, X. Gómez-Batiste, A. Tuca

Control de síntomas en paciente con cáncer avanzado y

terminal

Ed. Aran 2004.

Guía Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos en el

SNS.

Avances en Cuidados Paliativos. Tomo II.

Marcos Gómez Sancho.

Consejería de Salud. Documentos de apoyo. Sedación

Paliativa y Sedación Terminal. Orientaciones para la

toma de decisiones en la práctica clínica.Equipo Soporte Cuidados Paliativos


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BIBLIOGRAFÍA:

Formación básica en Cuidados Paliativos. Entrenamiento

Iavante. Consejería de Salud.



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