11 Manual Influenza vFinal 17ene14

Secretaría de SaludSubsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología

Manual de Procedimientos Estandarizados para laVigilancia Epidemiológica de la

Influenza

Manual de Procedimientos Estandarizadospara la Vigilancia Epidemiológica de la

Influenza

http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/

Directorio

Mercedes Juan López Secretaria de Salud

Luis Rubén Durán Fontes

Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Pablo Antonio Kuri Morales Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Marcela Guillermina Velasco González

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Gabriel O´Shea Cuevas Comisionado Nacional de Protección Social en Salud

Mikel Arriola Peñaloza

Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

José Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Guillermo Miguel Ruiz-‐Palacios y Santos Titular de la Comisión Coordinadora de

Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Rodrigo Reina Liceaga Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social

Nelly Aguilera Aburto

Titular de la Unidad de Análisis Económico

Carlos Sandoval Leyva Director General de Comunicación Social

Dirección General de Epidemiología

Cuitláhuac Ruiz Matus Director General de Epidemiología

María Eugenia Jiménez Corona

Directora General Adjunta de Epidemiología

José Alberto Díaz Quiñonez Director General Adjunto del InDRE

Ricardo Cortés Alcalá

Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

José Cruz Rodríguez Martínez Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles

Javier Montiel Perdomo

Director de Investigación Operativa Epidemiológica

Martín Arturo Revuelta Herrera Director de Información Epidemiológica

Carmen Guzmán Bracho

Directora de Diagnóstico y Referencia

Lucía Hernández Rivas Directora de Apoyo y Servicios Técnicos

Laura Rosario Reyes Aparicio

Subdirectora de Operación de la Dirección General Adjunta de Epidemiología

Diana Alex Flores Romero Subdirectora de Operación de la Dirección General Adjunta del InDRE

ÍNDICE

Introducción ................................................................................................ 9Marco Legal ................................................................................................ 12Justificación ................................................................................................ 12Objetivo general ......................................................................................... 13Objetivos específicos .................................................................................. 13Mecanismos de Vigilancia .......................................................................... 13Metodologías y procedimientos para la vigilancia epidemiológicade Influenza ................................................................................................. 14Vigilancia epidemiológica .......................................................................... 14

Situación epidemiológica .................................................................. 15Determinantes de salud .................................................................... 15Definiciones operacionales ............................................................... 15

Acciones y funciones Dentro y Fuera de USMI´ ..................................... 16Unidades de salud monitoras de influenza (USMI) ....................... 16 Criterios de selección de USMI ........................................................ 17Criterios de continuidad de USMI .................................................... 17Actividades de las USMI ................................................................... 18

Actividades de Vigilancia de Influenza dentro y fuera de las USMI ....... 21Vigilancia de influenza en unidades médicas que no son USMI ............. 22Indicadores de evaluación .......................................................................... 23Procedimientos de Laboratorio ................................................................. 26Análisis de información .............................................................................. 31Difusión de la información ......................................................................... 33Capacitación ............................................................................................... 34Colaboración interinstituciona .................................................................. 35Supervisión ................................................................................................. 37Bibliografía .................................................................................................. 41

Anexos ......................................................................................................... 431. Red de Unidades Monitoras de Influenza en México2. Informe Semanal de Casos Nuevos. SUIVE-1 3. Formato de Estudio Epidemiológico de Influenza4. Formato de Red Negativa Semanal5. Formato de Notificación de Brote. SUIVE-36. Algoritmos de Laboratorio de influenza7. Certificado de Defunción8. Formato de Muerte Sujetas a Vigilancia Epidemiológica

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

INTRODUCCIÓN

La influenzaes una infección causada por el virus de la influenza; existen tres tipos de virus de influenza: A, B y C. Los virus tipo A se clasifican en subtipos en función de las diferentes combina-ciones de dos proteínas de la superficie del virus que son la Hemaglutinina y Neuraminidasa(H y N respectivamente). Los virus de la influenza circulan por todo el mundo. Los casos de influenza C son mucho menos frecuentes que los tipos A o B, y es por ello que en las vacunas contra la influenza estacional sólo se incluyen virus de los tipos A y B.

Las epidemias de influenza se repiten anualmente, durante el otoño y el invierno en las regiones templadas. La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños pequeños, ancianos, mujeres embarazadas y enfermos de padecimientos crónicos).

Estas epidemias anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y de 250,000 a 500,000 muertes cada año. En los países industrializados la mayoría de las muertes asociadas a la influenza corresponden a mayores de 65 años. Extrapolando estas cifras a las poblaciones de América Latina y el Caribe, cabría esperar un total de 4.7 millones a 15 millones de casos de enfermedad tipo influenza en un solo año.En algunos países tropicales los virus de la influenza circulan durante todo el año, presentando uno o dos periodos de máxima actividad durante las estaciones lluviosas.

En padecimientos como la influenza cuyo espectro clínico es sumamente amplio y que puede ser confundido con una gran cantidad de padecimientos respiratorios que resultan en notificacio-nes parciales o incompletas y en la gran mayoría sin un diagnóstico de laboratorio, hacen que la información resultante sea poco fiable e incompleta, por lo que la simple cuenta de casos no es la mejor estrategia para la vigilancia de este padecimiento, ya que de centrarse en la detección y confirmación de laboratorio de todos los casos para caracterizar su situación epidemiológica, exigiría infinitos recursos materiales y humanos ante el gran número de casos a investigar, lo cual ningún sistema de salud sería capaz de sostener yno se cumpliría con los objetivos generales del sistema de vigilancia planteados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que incluyen: a) Detectar oportunamente la aparición de nue-vos subtipos de virus de influenza, en cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional2005 (RSI); b) Detectar brotes de enfermedades respiratorias virales inusitados o imprevistos; c) De-terminar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales (causadas, por ejemplo, por adenovirus, parainfluenza y por el virus sincitial respiratorio); d) Vigilar los virus de la influenza estacional y formular recomendaciones para la composición anual de las vacunas, ye) Contribuir a calcular la carga de la Enfermedad Tipo Influenza(ETI) y de la Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) en los seres humanos y orientar la formulación de las políticas y las directrices para la prevención y el control de la influenza.

La vigilancia de la influenza a nivel mundial es llevada a cabo por la OMS a través de la Vigi-lancia de Influenza Global y Sistema de Respuesta (GISRS por sus siglas en inglés), Organización que para cumplir efectivamente estos objetivos,propuso en 2005 utilizar la estrategia de vigi-lancia centinela, la cual fue adoptada por México a partir de 2006. Dicha estrategia consiste en la recolección, integración, verificación y análisis de información epidemiológica detallada en un

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reducido conjunto de unidades monitoras. Este modelo es más eficiente que la vigilancia general, porque obtiene información más exhaustiva y detallada con una inversión menor. La mayor rique-za de esta información consiste en hacer análisis más completos y, por lo tanto, orientar mejor las intervenciones de prevención y control.

La información generada por el sistema de vigilancia epidemiológica centinela debe responder

a las preguntas de dónde, cuándo y qué tipo de virus de influenza está circulando y ser empleada para determinar si su actividad está aumentando o decreciendo, pero no puede ser empleada para averiguar cuanta gente se ha enfermado con influenza durante la temporada.

Para tales objetivos más que la cuenta de casos, de la cual se han señalado ya sus limitaciones en los párrafos anteriores, es necesario establecer un sistema de evaluación mediante indicadores específicos que permitan identificar oportunamente los umbrales de riesgo de casos y brotes de ETI, IRAG o influenza, entre los cuales puede señalarse el porcentaje de consultas de casos sospe-chosos que demandan atención en las unidades centinelas.

Por lo anterior, la OMS recomienda realizar la vigilancia epidemiológica de influenzamediante el establecimiento de un sistema de vigilancia en unidades o sitios centinela, orientados a detectar casos de ETI y de IRAG. En estas unidades se debe garantizar la detección de los casos, obten-ción de muestras y diagnóstico de laboratorio para la tipificación y subtipificación viral; lo anterior permite monitorear los virus circulantes para la recomendación de la composición de las vacunas, medir la sensibilidad a los antiviralesyla evaluación de riesgos epidemiológicos, que permitan de-tectar laaparición de virus de influenzacon potencial pandémico.

Por estas razones, la vigilancia de influenza en México se apoya en la detección de diagnósti-cos clínicos, conocidos como ETI e IRAG. A pesar de que existen varios virus que pueden causar este tipo de padecimientos, el diagnóstico clínico resulta ser un buen indicador cuando se observa un incremento por fuera del valor esperado para la temporada.

ESTRATEGIA DE VIGILANCIA EN MÉXICO

La influenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica en México, por lo que su notificación es obligatoria desde 1994.

Desde 1955 se realiza aislamientos de virus de influenza en el Instituto de Diagnóstico y Re-ferencia Epidemiológicos (InDRE); a partir del año 2000, México forma parte de la red mundial de vigilancia de virus de influenza de la OMS (FluNet).

La vigilancia epidemiológica incluye dos componentes principales: la vigilancia rutinaria a

través Sistema de Notificación Semanal de Casos Nuevos (SUAVE), y las Unidades de Salud Monitoras de Influenza (USMI) que funcionan desde 2006 basadas en el modelo centinela de vigilancia epidemiológica recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Si bien la temporada de influenza empieza en la semana 40 de un año y termina en la semana 20 del siguiente año la vigilancia se debe mantener todo el año.

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Las USMI están conformadas por unidades médicas de primer nivel de atención, y hospitales de segundo y tercer nivel.

A partir del 19 de Octubre de 2009 empezó a funcionar la plataforma informática única para la vigilancia epidemiológica de influenza en el país, en la que todas las instituciones del Sector Salud registran casos confirmadosde influenza, de enfermedad tipo de influenza (ETI) e infección respiratoria aguda grave (IRAG).

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MARCO LEGAL

El presente manual se fundamenta en lo que en materia de salud refiere la Constitución Políti-ca de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 4°, así mismo la Influenza es un padecimiento sujeto a vigilancia epidemiológica, según lo establecido en la Ley General de Salud Titulo primero, Artículo 3º fracción XV; Titulo segundo Capítulo 2 art. 13, apartado A fracción I; Título Octavo ca-pítulo I art. 133 fracción I y II; Capítulo 2 art. 134 fracción II, art. 135, art. 136 fracción I-IV; art. 137, art. 138, art. 139 fracciones II y III; art. 140, art. 141, art. 142, art. 143,art. 147, art. 148; en el Re-glamento Interior de la Secretaría de Salud, capítulo VI bis art. 32 bis 2, y lo establecido en el Pro-yecto de Norma Oficial Mexicana PRO-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica, las unidades de vigilancia de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) deben notificar la ocurrencia de casos nuevos de este padecimiento.Así como en la Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano, para lo relacionado con la vacunación.

El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica descritas en el presente manual será motivo de emisión de reporte de las omisiones a las áreas administrativas correspondientes de las Secretaría de Salud y en caso de persistencia a la instancia jurídica de su competencia.

El presente manual substituye la versión de enero de 2012 y tiene como objetivo unificar los procedimientos para la vigilancia epidemiológica de la influenza en México, de acuerdo a las reco-mendaciones de la OMS, con el fin de poder detectar oportunamente brotes o virus con potencial pandémico que permita el establecimiento de medidas de prevención y control y sirvan de guía para el establecimiento de Políticas en Salud.

JUSTIFICACIÓN

Las Infecciones respiratorias agudas (IRA’s) son un conjunto de padecimientos infecciosos de las vías respiratorias con evolución menor a 15 días, con una amplia gama de signos y síntomas que pueden incluir: tos, escurrimiento nasal, obstrucción nasal, dolor al deglutir, dolor de oído, respiración ruidosa, dificultad respiratoria, las cuales pueden estar o no acompañados de fiebre y en ocasiones se complican con neumonía, responsable de un número significativo de muertes.

Dentro de las áreas de oportunidad derivadas de la epidemia 2009, para evitargraves proble-mas económicos,ausentismo laboral y pérdidas de productividad, puede resaltarse la necesidad de encauzarla estrategia de la vigilancia, a través de una vigilancia centinela, tal como se hace en otros países, que nos permita conocer los virus circulantes y caracterizar la enfermedad para la toma de decisiones oportunas y mitigar el daño en la población.

El nuevo abordaje de vigilancia centinela de influenza requiere contar con lineamientos que precisen las acciones específicas de vigilancia de este padecimiento y conlleven a la generación de información epidemiológica para la toma de decisiones que oriente las acciones de control y mitiguen los potenciales daños a la salud de la población, los cuales se describen en el presente do-cumento que de acuerdo al Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, Para la Vigilancia Epidemiológica son de observancia obligatoria en todo el país.

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OBJETIVO GENERAL

Realizar la detección oportuna de casos, riesgos y nuevos subtipos del virus asociados a la ocurrencia de casos, brotes o defunciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

•Monitorizarelcomportamientoepidemiológicodelainfluenzaenelpaísparaorientarlasmedidas de prevención y control.

• Identificarconoportunidadlostiposysubtiposdevirusdeinfluenzacirculantes.

• Identificargruposyáreasderiesgo.

•Garantizarelanálisisdelainformaciónepidemiológicaquepermitalaidentificaciónderiesgos y emita las recomendaciones correspondientes para el establecimiento de las medi-das de prevención y control.

•Promoverladifusiónyusodelainformaciónepidemiológicaparalatomadedecisiones. •Conformargruposmultidisciplinariosymultisectorialesquepermitanevaluarenformapermanente las medidas de control de la influenza.

MECANISMOS DE VIGILANCIA

La vigilancia epidemiológica comúnmente se define como la recolección sistemática, con-tinua, oportuna y confiable de información relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la población. De manera que el análisis e interpretación de los datos recolectados, debe proporcionar bases para la toma de decisiones y al mismo tiempo ser utilizada para su difusión.

En la experiencia obtenida de la vigilancia universal, pasiva y rutinaria; se han planteado es-trategias que consumen menos recursos y que permiten la identificación oportuna de casos para la alerta temprana. Esto ha llevado a que existan diversas formas de establecer un sistema de vigilancia epidemiológica (SVE), formas que varían en cobertura, en los objetivos, posibilidades presupuestales, humanas y de organización de la localidad y en el interés de organismos guberna-mentales o no gubernamentales.

La periodicidad de notificaciónde la información de Influenza, se especifica en la siguiente tabla:

Periodicidad de la Notificación

Padecimiento Clave CIE Per iodic idad de Noti f icación

Inmediata Diar ia Semanal

Influenza J10-J11 X X

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Metodologías y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El sistema de vigilancia epidemiológica de influenza tiene como estrategia central la vigilancia centinela. El modelo instrumentadosigue en términos generales lo recomendado por el protocolo genérico de la OMS, y es análogo al utilizado por los Centros para la Prevención y Control de En-fermedades (CDC) de los Estados Unidos y por la Agencia de Salud Pública de Canadá (PHAC).

Con base en el funcionamiento a partir de una actividad intensiva para obtener información

de mayor calidad, se selecciona una unidad de atención de la salud. La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aun cuando no se podrá conocer con precisión su incidencia, (información sin base poblacional). Tampoco se orienta a identificar todos y cada uno de los casos de influenza que se atienden en unidades del SNS. A diferencia de los sistemas de vigilancia de base universal, los sistemas centinela privilegian la calidad de la infor-mación y la eficiencia de la notificación al asegurar que un número limitado de unidades monitoras practican procedimientos consistentes.

Si bien la estrategia centinela tiene como limitaciones que no permite comparar la magnitud de la prevalencia o incidencia con otras subpoblaciones o áreas donde la información no se reco-lecta mediante esta estrategia; son altamente específicas y se orientan a:

•MonitoreartendenciasdelaIncidenciaoPrevalenciacuandosedisponedeinformacióncomparativa en el tiempo de una misma unidad, para la identificación de umbrales de ries-go y generación de alertas epidemiológicas.•Monitorearlascaracterísticasbiológicasdelosagentesinfecciosos.•Monitoreodelospatronesdedistribucióngeográficaysocialdelaenfermedad.•Elmonitoreodelautilizacióndeserviciosdesalud.•Lavigilanciadelamortalidadasociadaconelevento.•Empleardeformamásefectivayeficientelosrecursoshumanosymaterialesexistentes.•Orientarymonitorizarelimpactodelasintervencionesdeprevenciónycontrol.•Fortalecerlainvestigaciónepidemiológica,clínicaydelaboratorioyeltrabajomultidisci-plinario.Dentro de la estrategiacentinela se hará énfasis en:•Vigilanciadeloscasosquepresentenenfermedadtipoinfluenzaeinfecciónrespiratoriaaguda grave, de acuerdo a las definiciones operacionales establecidas.•Vigilanciaetiológicaodelaboratorioparalaidentificacióndelagente.

Vigilancia convencional

Vigilancia por sistema

especial

Vigilancia por búsqueda activa de

casos

Vigilancia basada en laboratorio

Vigilancia centinela

Vigilancia activa de la mortalidad

Estudio epidemiológico

de caso

Estudio de brote

Registros nominales

Influenza J10-J11 X X X X X X X X X

Padecimiento Clave CIE

Metodologías Procedimientos

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SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

En México, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA’s), de acuerdo a la CIE J00-J06, J20, J21 excepto J02.0 y J03.0, constituyen un importante problema de salud pública ya que representan la morbilidad más alta del país, al igual que la primera causa de consulta en los centros de salud. Anualmente se presenta un promedio 26 millones de este tipo de padecimientos, incluidas 152 mil bronconeumonías y neumonías y 13 mil defunciones.

Entre las IRA’s destaca la influenza, padecimiento que sin considerar el año pandémico del 2009 y el remanente del 2010, representó en el periodo 2006 a 2008 un promedio de solamente 217 casos anuales, en comparación con los 24 millones de IRA’s, lo que sin duda refleja el gran subregistro e inoperatividad de un sistema general basado en la cuenta de casos y dependiente de la situación sociocultural, política y financiera del momento.

En contraste durante el 2009 y derivado de la introducción de un nuevo virus de influenza el número ascendió a 98,953 casos confirmados de influenza, lo que corroboró la explosiva trans-misión de este tipo de padecimientos. Derivado de lo anterior, y en base a las recomendaciones de la OMS/OPS, se tomó la determinación de modificar el modelo de vigilancia epidemiológica convencional, al de sistema centinela para lo cual se establecieron las siguientes definiciones ope-racionales de caso.

DETERMINANTES DE SALUD

•Maloshábitoshigiénicos:laspersonasquenoselavanlasmanostienenunriesgomásalto de propagar y contraer el virus de la influenza. •Personasinmunocomprometidasy/oconpatologíaspreviascomopuedenser:pacientescon enfisema, bronquitis crónica o asma ya que pueden presentar episodios de disnea du-rante la fase aguda.•Niñosmenoresdecincoañosypersonasmayoresde65años,tienenmayorriesgodecomplicaciones.•Personaldesaludqueestáencontactoconenfermosdeinfluenza.•Fumar:debidoaqueseasociaconcuadrosmásgravesyporconsiguienteunincrementode la mortalidad, no por su acción directa en la patogenia sino por las lesiones enfisemato-sas y bronquíticas, previas y subyacentes causadas por el tabaco.•Hacinamientos.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Caso sospechoso de influenza

Se considera caso sospechoso de influenza a todo caso o defunción que cumpla los criterios de ETI o IRAG.

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Enfermedad Tipo Influenza (ETI)

Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido fiebre mayor o igual a 38°C, tos, y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artral-gias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal o diarrea.

En menores de cinco años de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en

sustitución de la cefalea. En mayores de 65 años, no se requerirá la fiebre como síntoma cardinal.

Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG*)

Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, con antecedente de fiebre mayor o igual a 38°C y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea.

*Tiene como objetivo incluir las neumonías relacionadas a infección por influenza y las in-fluenzas exacerbadas por enfermedades crónicas.

Caso confirmado de influenza

Se considera caso confirmado de influenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus.

Caso de influenza confirmado por asociación epidemiológica

Aquel que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 días, posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado.

Caso descartado de influenza

Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus.

ACCIONES Y FUNCIONES DENTRO Y FUERA DE UNIDADESDE SALUD MONITORAS DE INFLUENZA (USMI)

La vigilancia centinela de influenza se hará a través del sistema de unidades de salud monitoras de influenza (USMI). Las USMI incluirán unidades médicas del primer, segundo otercer nivel de atención. Podrán participar como USMI las unidades de tercer nivel que por sus características puedan contribuir a ampliar el panorama de información epidemiológica, entre ellas las que cuen-ten con especialidad de neumología, infectología o pediatría.

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Las USMIS deben funcionar durante todo el año, tiempo en que notificarán de acuerdo a los lineamientos establecidos, fortaleciéndose su funcionamiento durante la temporada de influenza, en la que deberá establecerse una red negativa semanal por cada unidad.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE USMI

•ParalaimplementacióndeunaUSMIdeberácumplirseconlossiguientesrequerimientos:•Personal:almenosunepidemiólogoopersonaldesaludquehayarecibidocapacitaciónen vigilancia epidemiológica, que pueda realizar el estudio de caso, gestionar y/o supervi-sar la toma de muestra y análisis de la información epidemiológica de influenza. •Espaciofísico:espaciodetrabajoparaelepidemiólogooresponsabledelseguimientodecasos de influenza, incluyendo mobiliario de oficina. •Comunicación:accesoateléfonoyconexiónaInternet.•Equipamientoinformático:almenosunacomputadoradeescritorio,parausodelaper-sona responsable de la vigilancia epidemiológica de influenza, con capacidad para la co-nexión al sistema enlínea del SINAVE y manejo de bases de datos, con sistema de energía ininterrumpida. Al menos una impresora para uso de la persona responsable de la vigilancia epidemiológica de influenza. •Materialdeoficina:papeleríayconsumibles.•Materialparatomaymanejodemuestras:hisoposdedacrónorayónymediodetrans-porte viral para la toma de muestras, refrigerador que permita mantener las muestras a 4°C en caso de que no puedan entregarse de manera inmediata a un laboratorio, cajas térmicas y refrigerantes congelados para el transporte de muestras. •Accesoalaboratorio:accesoaunlaboratorioenelquepuedarealizarsediagnósticodeinfluenza, o posibilidad de enviar muestras para diagnóstico en un laboratorio de otra loca-lidad, en las condiciones adecuadas de temperatura.

CRITERIOS PARA CONTINUIDAD DE USMI:

La interpretación de la situación epidemiológica de la influenza en los diferentes niveles técni-co administrativos dependerá del adecuado funcionamiento de las USMI y por ello es necesario, además de contar con el equipamiento para su instrumentación, establecer los estándares míni-mos que garanticen la calidad de la información proporcionada por éstas, para lo cual su continui-dad estará supeditada a los siguientes criterios:

•Deberá contarse con almenosuna supervisión al año realizadapor el nivel estatal aljurisdiccional y de éste a las unidades monitoras, preferentemente en la temporada de influenza, para verificar el cumplimiento de los procedimientos específicos.•Cumplirconmásdel90%delanotificacióndelarednegativasemanaldurantelatempo-rada de influenza.Para lo cual cada USMI deberá enviar semanalmente a la jurisdicción co-rrespondiente el formato de la red negativaestá conjuntará la información epidemiológica para su envío al nivel estatal quien a su vez concentrará las del estado y remitirá el informe

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correspondiente a la Dirección General Adjunta de Epidemiología (ANEXO 4).•EvaluaciónmensualdelosindicadoresdeinfluenzadecadaUSMIenelsenodelosco-mités de vigilancia epidemiológica durante la temporada de influenza.

ACTIVIDADES DE LAS USMI Desde su enfoque epidemiológico, las USMI no son unidades de referencia de casos para su

tratamiento, ya que al incluir casos procedentes de otras unidades o áreas queda automática-mente eliminado el propósito de esta estrategia al no conocer la base poblacional de la unidad y alterarse los indicadores de monitoreo de la situación de la influenza, los que sin duda se verían significativamente incrementados con los casos de otras áreas. En caso de que se tenga referencia de casos a las USMI, estos deberán ser eliminados para el análisis de la situación epidemiológica y considerar sólo los que acudieron a ella por demanda directa del paciente.

Acciones ante un caso de ETI/IRAG:

• Identificartodocasoquecumplacondefiniciónoperacional•NotificacióndetodosloscasosdeIRA/neumoníaalSistemadeNotificaciónSemanaldeCasos Nuevos a través de la herramienta SUAVE (Anexo 2)•Notificacióninmediatadebrotes•Tomademuestrasparadiagnósticodelaboratorio:al10%decasosambulatorios,100%deloscasoshospitalizadosy100%delasdefunciones(siempreycuandocumplanconcriterios para toma de muestra)•Llenadodelformatodeestudioepidemiológicodecasodeinfluenzaentodosloscasosde ETI/IRAG.•CapturarelcasoenplataformadeInfluenzaennomásde24horasdeconocidoelcasopor la USMI.•Envíodemuestraal laboratorio(el laboratorio requierequeel casoestépreviamentecapturado en plataforma)•Seguimientodelcasohastasuclasificaciónfinal.•Capturadelseguimientoenplataforma.

Acciones ante un caso de confirmado a influenza:

•LoscasosdeinfluenzaconfirmadosporlaboratorioseclasificarándeacuerdoalaCIE-10en: J09 para la influenza pandémica A (H1N1) 2009 y J10 para la influenza por virus esta-cional. •LoscasosnoconfirmadosporlaboratorioseclasificaráncomoJ11,influenzaporvirusnoidentificado. •EstudiodecontactosenUSMI:Dadalalimitaciónderecursoshumanosymaterialesyaefecto de conocer el perfil epidemiológico de los contactos, sólo se realizará esta estrategia a los contactos de casos hospitalizados en que se confirme el diagnóstico de influenza.

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•Loscontactosdecasosnohospitalizadososindiagnósticoconfirmatorio,soloentrarána protocolo de estudio cuando lleguen a presentar síntomas y automáticamente pasen a la categoría de casos sospechosos, para lo cual se realizarán las acciones descritas en los párrafos anteriores. •Debemonitorearseenloscontactoscercanos laaparicióndesíntomashastaporsietedías después de la última ocasión en que estuvo en contacto con el caso sospechoso o confirmado.

Las acciones descritas se resumen en tres procedimientos básicos a realizar dentro de USMI:

1) Detección y registro de casos. 1.1. El médico detecta casos o defunciones por enfermedad respiratoria. 1.2. El médico verifica si el caso corresponde a la definición de ETI, IRAG, o defunción con sospecha de influenza. 1.3. El médico se comunica con el área de epidemiología o salud pública de la USMI, res-ponsable del estudio de caso. 1.4. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI llena el formato de reporte en línea en la plataforma del SINAVE. En caso de que la USMI cuente con algún problema para la captura del caso en línea en la Plataforma, ésta debe llenar el formato en papel (Anexo 3), y hacerlo llegar a la jurisdicción sanitaria para que ahí se realice la cap-tura. En caso de que la jurisdicción sanitaria realice la captura, esta deberá hacerse en las primeras 24 horas después de conocido el caso, para cumplir con el criterio de notificación inmediata. 1.5. Si el caso es de ETI o IRAG y de acuerdo al esquema de muestreo descrito en estos li-neamientos, el responsable del área de epidemiología o salud pública de la unidad de salud, toma o se asegura de que el área de laboratorio de la unidad de salud obtenga la muestra de exudado nasofaríngeo o faríngeo al paciente. Asegura que la muestra esté correctamen-te rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y número de folio del paciente. Este folio se autogenera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. En caso de que la jurisdicción sanitaria realice la captura, esta deberá asegurarse de que el folio de plataforma del SINAVE quede registrado en los formatos y muestra del paciente.1.6. Si se trata de una defunción, el responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI gestiona la toma de biopsia. Se asegura de que la muestra está correctamente rotulada, incluyendo la fecha, el nombre y número de folio del paciente. Este folio se auto-genera al registrar el caso en la plataforma del SINAVE. 1.7. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI se asegura de que las muestras de pacientes con sospecha de influenza lleguen al laboratorio de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) para el diagnóstico de influenza en las condiciones adecuadas de conservación. 1.8. El área de recepción de muestras de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios

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de Salud Pública reciben las muestras de pacientes con sospecha de influenza, verifica la calidad de la muestra, y verifica que el número de folio esté registrado en la etiqueta de la muestra. En seguida, el área de recepción entrega las muestras al área de diagnóstico. El laboratorio rechazará aquellas muestras que sean inadecuadas. 1.9. El área de diagnóstico del LESP recibe las muestras, verifica que cuenten con un re-gistro en la plataforma en línea del SINAVE. Si no es así, solicita al área de epidemiología correspondiente la captura en la plataforma y remita al laboratorio la muestra rotulada, incluyendo el número de folio. 1.10. Cuando se emite el resultado de la prueba correspondiente, si el laboratorio que rea-lizó el diagnóstico pertenece a la Red Nacional de Diagnóstico, registra el resultado en la plataforma del SINAVE utilizando su clave de usuario de laboratorio. Si el laboratorio no pertenece a dicha Red, envía la muestra al laboratorio de referencia. En este caso, el labo-ratorio de referencia registrará el resultado en la plataforma en línea utilizando su clave de usuario de laboratorio.

2) Esquema de muestreo:

Para la selección de los pacientes ambulatorios a los que se les tomará muestra, se utilizará un esquema de selección sistemático, tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados y defunciones.

2.1 Casos ambulatorios

Comoyafuemencionadodebemuestrearseal10%deloscasosquecumplanladefiniciónoperacional de caso sospechoso de influenza bajo el siguiente esquema:

•EncadaUSMIsedebetomarmuestraalprimerpacientequeacudaalaunidaddesalud.•Lossiguientesnuevecasossospechososdeinfluenzaqueacudanalamismaunidadsólo serán registrados en la Plataforma de Influenza y no se deberá tomar muestra algu-na para diagnóstico de laboratorio.•EldemandantequeacudaalamismaUSMIquecorrespondaalonceavocasodebesertambién muestreado para diagnóstico de laboratorio. •Nuevamentelossiguientesnuevecasos,esdecireldeldoceavoalvigésimo,nodebetomarse muestra. •Continuarelsiguienteesquemademuestreodeunodecadadiezcasossegúnlade-manda de atención de casos sospechosos de influenza.

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2.2 Casos hospitalizados y defunciones

•LoscasoshospitalizadosydefuncionesenUSMIquecumplancondefiniciónopera-cionaldecasosospechosodeinfluenzadeberánsermuestreadosenel100%.

3) Seguimiento de casos

3.1. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI actualiza la situa-ción del caso (alta, egreso, defunción, etc.) en la plataforma en línea. Si no cuenta con capacidad para hacerlo, esta responsabilidad corresponde a la jurisdicción sanitaria. 3.2. El responsable del área de epidemiología o salud pública de la USMI da seguimiento a los resultados de laboratorio de la Red de Laboratorios de Influenza, verificando que estén registrados en la Plataforma. 3.3. El responsable del área de epidemiología jurisdiccional debe dar seguimiento a la evolu-ción del caso y asegurar la actualización la situación del caso (alta, egreso, defunción, etc.). 3.4. El responsable del área de epidemiología jurisdiccional se asegura de que la informa-ción de todos los pacientes en las USMI de su área de responsabilidad haya sido capturada y actualizada en línea.

El esquema de muestreo del 10% de los casos de influenza (uno de cada diez) se debe aplicar por cada USMI

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA DE INFLUENZA DENTRO Y FUERA DE USMI.

Estudio de brotes

Se considerará como brote por influenza la ocurrencia de dos o más casos asociados en un contexto temporal o geográfico determinados, o la presentación de casos en frecuencia mayor a la habitual para un tiempo, lugar o personas determinadas.

Ante la presencia de brotes, deberá realizar:

•LevantamientodeestudiodebroteyllenadodeformatoSUIVE-3(ANEXO5).•EnvíodelformatoSIUVE-3debidamenterequisitadomedianteelsistemaNOTINMED•Tomademuestrasoloparaidentificacióndelagentecirculante•Seguimientodelbrotehastasualtasanitariaconactualizaciónpermanentedelmismoyreporte semanal del estatus a través de NOTINMED.

Acciones ante defunciones por neumonía grave con sospecha de influenza

•Aplicacióndedefiniciónoperacionalyconsiderarel100%delasdefuncionesdesdequecumplen con definición de sospechoso

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•NotificacióninmediatamedianteNOTINMEDconanexoderesumenclínicoquedescri-ba signos y síntomas que confirmen la definición operacional•Capturay/oactualización inmediatade laevoluciónenplataformaauncuandonosetrate de caso confirmado (en caso de defunciones fuera de USMI solicitar clave temporal para captura de defunción a la DGAE)•RecabarelcertificadodedefunciónyenvíoaláreadeestadísticaparasucapturaenelSEED(ANEXO 7).•Tomademuestraal100%delasdefunciones(encasodesernecesariotomadebiopsia)•Envíodemuestraalaboratorio•DictaminacióndelcasoenelCEVEennomásde10díasdespuésdeocurridaladefunción.•Todadefunciónenlacualnohayasidotomadamuestraparadiagnósticodelaboratoriode-berá ser dictaminada mediante criterios clínico–epidemiológicos por el CEVE y el CONAVE.•Clasificaciónfinaldeladefunciónconactualizaciónenplataforma•ElaboraciónyenvíoalaDGEdelformatoderatificación/rectificación(ANEXO-8).•Tomademuestraal100%delasdefunciones(encasodesernecesariotomadebiopsia)•Envíodemuestraalaboratorio.

Nota: en caso de que no exista acuerdo con el dictamen, el CONAVE sesionará, para lo cual deberá enviar

toda la información clínica epidemiológica necesaria para la dictaminación que incluye: copia del expediente

clínico, certificado de defunción y resultado de laboratorio y gabinete.

VIGILANCIA DE INFLUENZA EN UNIDADES MÉDICAS QUE NO SON USMI

Ante casos sospechosos de influenza las unidades que no han sido consideradas como USMI,

deberán:

•Aplicardefinicionesoperacionales.• Identificaryatendercasossospechososdeinfluenza•NotificarloscasosidentificadosenSistemadeNotificaciónSemanaldeCasosNuevosatravés de la herramienta SUAVE.

Los brotes identificados, dentro o fuera de las unidades de salud, deberán notificarse a través del sistema NOTINMED y realizarse el estudio de brote de acuerdo a lo señalado en el Proyecto de Nor-ma Oficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica, (ANEXO 5).

Al igual que la información de los brotes, toda defunción que ocurra en cualquier unidad del SNS deberá notificarse a través de NOTINMED y registrarse en la Plataforma de Influenza.

A los casos detectados fuera de USMI’s, ambulatorios u hospitalizados, no se les tomará mues-traparadiagnósticodelaboratorio.Sólosetomarámuestraal100%delasdefuncionesquecum-plan con la definición operacional de caso sospechoso de influenza y en caso de brotes se deberá tomarmuestraal10%deloscasossospechosos;soloparaidentificacióndeagentescirculantes.

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INDICADORES DE EVALUACIÓN

Los indicadores de evaluación permiten identificar áreas de oportunidad para mejorar el des-empeño del sistema de vigilancia epidemiológica, es decir, permiten detectar puntos críticos, mos-trando distintos aspectos de operación del sistema, como son: notificación oportuna, clasificación oportuna, porcentaje de consultas debidas a casos sospechosos de influenza, porcentaje de ingre-sos hospitalarios debidos a casos sospechosos de influenza, porcentaje de defunciones sospecho-sas de influenza, porcentaje de USMI con reporte, porcentaje de muestreo en casos ambulatorios, porcentaje de muestreo en hospitalizados y porcentaje de positividad.

La evaluación de los indicadores se realizará en todos los niveles técnico-administrativos, así como en todas las instituciones integrantes del Sector, de forma mensual y cuando así se requiera por la situación epidemiológica.

Los indicadores a vigilar son:

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INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS:

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INDICADORES DE DESEMPEÑO DE USMIs:

Estos indicadores se evaluarán a nivel de unidad de salud (USMI) y agregados a nivel de locali-dad, jurisdicción, estado y nacional. Su análisis permitirá generar una línea basal del comportamiento de influenza que posteriormente sirva como umbral para definir el incremento significativo.

Las estrategias de alerta temprana son esenciales para detectar oportunamente brotes o modi-ficaciones en el espectro clínico de la enfermedad por influenza. Como señales de alerta temprana se utilizarán:

• Incremento en los indicadores de porcentajes de casos sospechosos, hospitalizados ydefunciones arriba descritos (por encima de dos veces el valor en la semana previa). •Frecuenciadeinfeccionesrespiratoriasagudasyneumoníasporsobreelpercentil75delcanal endémico, registradas en la notificación semanal de casos.

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• Incrementoeningresosaserviciosdeurgenciasporcausasrespiratorias(porencimadedos veces el valor en la semana previa). •Severidadclínica:razóndecasossospechososhospitalizados:casossospechososam-bulatorios. •Letalidad:defuncionesconfirmadascomoproporcióndeloscasosconfirmadosenUSMI.• Incrementodeegresoshospitalariosporcausasrespiratoriasdescritas(porencimadedosveces el valor en la semana previa).• Incrementodel porcentajedepositividadenmuestrasde laboratorio (incremento se-cuencial en las últimas tres semanas).•Monitoreoderumores,recopilacióndeinformaciónenmedios,reportesdelapoblación,reportes de clínicos.

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO

Tipos de muestras

•EnloscasosdeETIeIRAG,setomarámuestradeexudadofaríngeo,nasofaríngeoolava-do bronquioalveolar dentro de las primeras 72 horas de iniciados los síntomas en pacientes ambulatorios y hasta 7 días para pacientes graves.•Sielpacienteestáintubado,enlosprimerossietedíasdespuésdeiniciadoslossíntomasse tomará lavado bronquioalveolar, no menos de 2 ml.•Encasodedefunciónenlaquesehayadictaminadocomocausalaneumoníaaguda,recuperar especímenes de pulmón, aproximadamente 2 cm del parénquima pulmonar vi-siblemente afectado, aún después 7 días. Estos especímenes pueden ser biopsia de tejido fresco (pulmón), el cual se pone en el medio de transporte viral. Tabla 1.

Tabla 1. Tipo de muestra, modo de obtención, forma de envío y tiempo de toma

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Manejo de muestras

Todas las muestras de exudado faríngeo, nasofaríngeo, lavado bronquioalveolar y biopsia de-ben colocarse en medio de transporte viral, las muestras deben conservarse de 4 a 8 °C. Las mues-tras deberán estar etiquetadas con el número de folio de Plataforma SINAVE e ir acompañadas del comprobante que arroja la plataforma en el momento de la captura de dicha muestra.

Procedimiento para toma y manejo de muestras clínicas

Material:

•Tubosdeensayode13x100mmdepoliestirenoovidrio,contapaderosca(estériles),conteniendo 2.5 ml de medio de transporte viral. •Gradilla(paraexudadosfaríngeosynasofaríngeos).•Hisoposconmangodeplásticoestériles(conpuntaderayónodacrón)yabatelenguasestériles (para exudados faríngeos). •Hisoposconmangodealambreflexibleestériles(conpuntaderayónodacrón)(paraexudados nasofaríngeos). •Hieleraconteniendohieloounabolsarefrigeranteparamantenerlasmuestrasentre4a 8°C. •Guantes,cubrebocas,batas,telaadhesivaybolígrafo.

Procedimientos:

El éxito del diagnóstico virológico depende principalmente de la calidad de la muestra, de las condiciones de su transporte y del almacenamiento de la muestra antes de procesarla en el laboratorio.

Antes de tomar las muestras es indispensable registrar la muestra en la Plataforma SINAVE.

Exudado faríngeo

El exudado faríngeo se recomienda para niños y adultos y la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la siguiente:

•Seabatelalenguadelpacienteconelabatelenguasysefrotaconfirmezalaparedposte-rior de la garganta (orofaringe) con el hisopo con mango de plástico estéril (con punta de rayón o dacrón)al frotar obtenemos células infectadas por el virus; se debe tener cuidado de no tocar la úvula para no provocar el vómito en el paciente.•Elhisoposeintroduceeneltubodeensayo(quecontienemediodetransporteviral2.5ml), la parte del hisopo que contiene la muestra se mantiene dentro del tubo, el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene de 4 a 8 ºC. Figura 1.

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•Cadatubosemarcacolocandounatelaadhesiva(evitarpapelengomado,masking-tapeo “diúrex”), en la cual se escribe el número de folio que arroja la Plataforma una vez regis-trada la muestra.•Lostubosconlasmuestrasdebenmantenerseenrefrigeraciónoenlahieleraconlabolsarefrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio.

Figura 1. Toma de exudado faríngeo

El exudado nasofaríngeo se recomienda para bebés y niños muy pequeños; la forma adecuada para tomarlo y obtener una buena muestra para la detección de virus respiratorios es la siguiente:

•Recostaralpacienteyelevarunpocosucabeza, introducirsuavementeelhisopoconmango de alambre flexible estériles (con punta de rayón o dacrón), paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta llegar a la nasofaringe (aproximadamente 2.5 cm en adulto y un poco menos en niños); una vez ahí, rotar suavemente el hisopo para frotar la pared de la naso-faringe (al frotar obtenemos células infectadas por el virus) y retirarlo cuidadosamente sin dejar de rotar. Esto se hace para ambas narinas con diferente hisopo.• Introducirlapuntadelhisopoeneltubodeensayo(quecontienemediodetransporteviral estéril), el resto se corta y se desecha, el tubo se cierra perfectamente y se mantiene a de 4 a8 ºC. Figura 2.•Cadatubosemarcacolocandounatelaadhesiva(evitarpapelengomado,masking-tapeo “diúrex”), en la cual se escribe el número de folio que arroja la Plataforma una vez regis-trada la muestra.•Lostuboscon lasmuestrasdebenmantenerseenrefrigeración(oen lahieleracon labolsa refrigerante si van a ser transportadas, hasta su procesamiento en el laboratorio).

Nota: Las muestras para aislamiento viral deberán refrigerarse inmediatamente después detomarlas y se de-

berán inocular lo antes posible, ya sea en embrión de pollo o en cultivo celular.Evitar mantener las muestras

por más de 5 días en refrigeración (muestra en medio detransporte viral).

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Figura 2. Toma de exudado nasofaríngeo

Transporte de muestras

El tubo que contiene la muestra, debe estar perfectamente etiquetado con el número de folio dela plataforma, el tubo se introduce en un contenedor etiquetado con la etiqueta de Biológico-Infeccioso, el contenedor se introduce en una hielera que contenga refrigerantes para mantenerla temperatura de refrigeración (4 a 8°C). La hielera deberá cerrar perfectamente. Figura 3.

Figura 3. Triple embalaje

Medio de transporte viral

Para preparar 100 ml Albúminabovinaal5%....................................10mlGentamicina (4 mg/ml) ..................................2.5 ml Penicilina / estreptomicina (50,000 U/50,000 μg)....1 ml Fungizona (l mg/ml) ........................................0.25 ml NaHCO3al7.5%..............................................0.4–0.7mlSoluciónbalanceadadeHank’s.........................85.5mlAjustar el pH de 7.0 a 7.2 y esterilizar por filtración. Envasar 2.5 ml en tubos estériles. SoluciónsalinabalanceadadeHank´s:Componentes g/L NaCl..........................................................................8.0 KCl.............................................................................0.4

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MgSO47H2O..........................................................0.2 CaCl2H2O.................................................................0.185 Na2HPO4.................................................................0.046 KH2PO4....................................................................0.06 Glucosa.......................................................................1.0 NaHCO3.....................................................................0.35 Rojo de fenol...............................................................0.02 Albúminabovinaal5%5 g de albúmina bovina fracción V en 100 ml de agua.Esterilizar por filtración.

Criterios de aceptación y rechazo de muestras

Criterios de aceptación

•Se aceptarán lasmuestras que cumplan con la definiciónoperacional deETI, IRAGycasos de defunción por neumonía grave con sospecha de influenza. •MuestrasregistradasenPlataformaÚnica.•Muestrasenmediodetransporteviralconvolumensuficiente2.5mlyperfectamenteetiquetadas. •Muestrasquehayansidotomadasconhisopodedacrónorayónymangodeplástico.•Muestrasquehayansidotomadasdentrodelasprimeras72horasdeiniciadoslossínto-mas en pacientes ambulatorios y hasta 7 días para pacientes graves. •Encasodedefunciónseaceptarábiopsiadeparénquimapulmonar2cm,aúndespuésde7 días. •Muestrasqueseencuentrenaunatemperaturaentre4-8ºC.

Criterios de rechazo

Se rechazarán las muestras que:

•NocumplanconladefiniciónoperacionaldeETIeIRAG.•MuestrassinregistroenlaPlataformaÚnica.•Muestrasdereferenciaycontroldecalidadquenotenganresultadoenplataforma.•Muestrasenmediodetransporteviralconvolumeninsuficientemenora2.0ml.•Muestrasquevenganensoluciónsalinayquetenganmásde24horasde tomada lamuestra.•Muestrasqueexcedanlas48horasdefechadetomaenUSMIyhasta72horasenNoUSMI para brotes y defunciones.•Muestrasderramadas.•Muestrasnoetiquetadas.•Muestrastomadasconhisopodealgodónymangodemaderaohisoposdealginato.•Muestrasquenoesténaunatemperaturaentre4-8ºC.

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ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El análisis epidemiológico debe iniciarse según las variables de tiempo, lugar y persona, y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras áreas y tendencias. Si se observan cam-bios en el patrón de la enfermedad será necesario realizar una investigación más detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas.

Se deberá de realizar análisis periódico por nivel técnico operativo y por institución, a través del Comité de Vigilancia Epidemiológica, para apoyar la toma de decisiones.

Los responsables de epidemiología en todos los niveles analizarán permanentemente la infor-mación de la plataforma en línea, verificando el completo llenado de la misma y la situación de los indicadores de vigilancia epidemiológica y alerta temprana especificados en este documento.

Si a partir de ese análisis se obtiene evidencia que sugiera un incremento en la morbilidad o mortalidad, o la presencia de nuevos tipos de virus se deberá evaluar la situación epidemiológica en el seno de los Comités Jurisdiccional y Estatal con participación de todas las áreas involucradas en la vigilancia, prevención, control y atención médica de influenza, así como todas aquellas que consideren los comités.

La información a incluir en el análisis, según nivel técnico-administrativo deberá incluir:

Nivel local:

•CaracterizacióndeloscasosdeacuerdoalasdefinicionesoperacionalesdeInfluenza,entiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas o localidades donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institución) de las poblaciones que serán monitoreadas por las unidades seleccionadas.•CaracterísticasclínicasdeloscasosdeInfluenza.•RednegativasemanaldeInfluenza.•Calidaddelllenadodelosestudiosdecaso.•Tiposysubtiposdevirusidentificados.•Brotesidentificados.

Nivel jurisdiccional o equivalente:

•Casosydefuncionesporlocalidadymunicipioderesidencia.•Caracterizacióndeloscasosdeacuerdoalasdefinicionesoperacionalescorrespondientesde Influenza, en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas, localidades o municipios donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, institución) de las poblaciones que serán monitoreadas por las unidades seleccionadas.•RednegativasemanaldeInfluenza.•Calidaddelllenadodelosestudiosdecaso.

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•CanalendémicodeIRAsyneumonías.• Indicadoresdeevaluaciónconperiodicidadmensual•CaracterísticasclínicasdeloscasosdeInfluenza(expresadasenporcentajes).•Oportunidaddenotificación.•Oportunidadderesultadosdelalgoritmodiagnóstico.•Calidaddelasmuestrasenviadasallaboratorio.•Tiposysubtiposdevirusidentificados.•Estudiodebroteshastasuconclusiónfinal.•ConsistenciadeinformaciónentreSUAVEySistemadeInformacióndeInfluenza,con-siderando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero.•Evaluacióndeindicadoresdevigilanciaepidemiológicaylaboratorio.•Porcentajederatificaciónyrectificacióndelasdefuncionesporinfluenza.•Realizartablas,cuadros,gráficasyutilizarproporciones,tasas,etc.•ElaborarinformesmensualesquereflejenlasituaciónepidemiológicadelaInfluenzaenlaJurisdicción.

Nivel estatal y/o delegacional:

•Caracterizacióndeloscasosdeacuerdoalasdefinicionesoperacionalescorrespondientesde Influenza, en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad: localidad, municipio, jurisdicción) y persona (edad, sexo).•CanalendémicodeIRAsyneumonías.•GráficosdetendenciadeInfluenza(ETIeIRAG)semanalymensual.•Porcentajederatificaciónyrectificacióndelasdefuncionesporinfluenza.•CaracterísticasclínicasdeloscasosdeInfluenza(expresadasenporcentajes).•Oportunidaddenotificación.•Oportunidadderesultadosdelaboratorio.•Calidaddelasmuestrasenviadasallaboratorio.•Tiposysubtiposdevirusidentificados.•Estudiodebroteshastasuconclusiónfinal.•ConsistenciadeinformaciónentreSUAVEySistemadeInformacióndeInfluenza,con-siderando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero.•Evaluación de indicadores de vigilancia epidemiológica y laboratorio con periodicidadmensual•Realizartablas,cuadros,gráficasyutilizarproporciones,tasas,etc.•Elaborar informesmensualesquereflejenlasituaciónepidemiológicadelaInfluenzaanivel estatal.

Nivel federal:

•Casosydefuncionesporestadoderesidencia.

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•AnálisisdelainformacióncontenidaenlaBasededatosdelaPlataformadelSiNaVE.•GráficosdetendenciadeInfluenzamensual,semestraly/oanual.•CanalendémicodeIRAsyneumonías.• Indicadoresdeevaluaciónconperiodicidadmensual.•Dictaminacióndelacausabásicadelasdefunciones.•Caracterización de los casos de acuerdo a las definiciones operacionales de influenza(ETI e IRAG) en tiempo (días, semanas o año en que se presentan los casos), lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo) de las poblaciones que serán moni-toreadas por las unidades médicas.•CaracterísticasclínicasdeloscasosdeInfluenza(expresadasenporcentajes).•Oportunidaddenotificación.•Calidaddelasmuestrasenviadasallaboratorio.•Oportunidadderesultadosdelaboratorio.•Tiposysubtiposdevirusidentificados.•Estudiosdebrotehastasuconclusiónfinal.•ConsistenciadeinformaciónentreSUAVEySistemadeInformacióndeinfluenza,con-siderando que siempre debe haber igual o más casos reportados en el primero.•Extrapolarinferenciasestadísticasdetiposysubtiposdevirusidentificados.•Evaluaciónysupervisióndeindicadoresdevigilanciaepidemiológicaylaboratorio.•Elaborarelpanoramaepidemiológicosemanal,mensual,semestralyanual.

DIFUSIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información producto del proceso de recolección y análisis de los datosdel país, debe ser difundida a través de reportes impresos o electrónicos que favorezcan la accesibilidad a los da-tos, de acuerdo con lo establecido en el Proyecto de NormaOficial Mexicana PROY-NOM-017-SSA-2012, Para la vigilancia epidemiológica, como se observa en el siguiente cuadro:

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CAPACITACIÓN

La capacitación, al igual que la supervisión, son procesos primordiales para el adecuado fun-cionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica. Mediante el seguimiento y análisis de la información generada por los diferentes niveles técnico-administrativos, así como los indicadores de evaluación se identificarán las áreas sujetas de capacitación y/o supervisión.

Por lo anterior, la capacitación continua del capital humano en epidemiología es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia epidemiológica de la Influenza, los responsables de las unidades de epidemiología en todos los niveles operativos deberán contar con un Programa de Capacitación anual que contemple los siguientes aspectos en su carta descriptiva:

•Generalidadesdevigilanciaepidemiológica•Normatividadvigentedelavigilanciaepidemiológica•Panoramaepidemiológicodelainfluenza.•Metodologíayprocedimientosdevigilanciaepidemiológica.•Procedimientosdelaboratorio.•Análisisdescriptivodelainformación.•Sistemadeinformación(basededatos,plataforma).• Indicadoresdeevaluación.

Los temas deberán sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual.

El Programa de Capacitación deberá estar dirigido al personal de salud encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de la Influenza en el nivel local, jurisdiccional y estatal; incluyen-do al médico, enfermera, técnico en estadística, y laboratorio de las instituciones del Sector Salud, previo y posterior al desarrollo del curso los participantes realizarán una evaluación escrita. Su pe-riodicidad será definida acorde a la problemática de la enfermedad en la región pero mínimamente se realizará una vez por año.

El Programa de Capacitación (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluación al participante) deberá contar con el aval del área de Enseñanza y Capacitación del nivel correspondiente y el curso constará en las actas de dicha área.

Vinculación con otros sectores

Como parte de las actividades de vigilancia epidemiológica de influenza, deberán establecerse interacciones estrechas entre la Secretaría de Salud y SAGARPA / SEMARNAT en la vigilancia de influenza aviar y/o porcina. Es importante alentar la realización de estudios e implementación de acciones en las interfaces humano/animal y aves domésticas/aves silvestres.

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COLABORACIÓN INTERINSTITUCIONAL

La colaboración interinstitucional se realizará a través de los comités de vigilancia epidemioló-gica cuyas funciones por nivel técnico-administrativo son:

Grupo Técnico del CONAVE:

•Elaborar,avalarydifundirprocedimientoshomogéneosparalavigilanciaepidemiológicade influenza.•AntesituacionesespecialeselgrupotécnicomodicaráloslineamientosdeVigilanciaEpi-demiológica. •Verificarelcumplimientodelosprocedimientosdevigilanciaepidemiológicadeinfluenza.•Establecermecanismosparaasegurarlaobtencióndeinformaciónepidemiológicaverazy oportuna.•Analizarlainformaciónepidemiológicademaneraintegralymultidisciplinariaqueorien-te la toma de decisiones.•Establecerlasbasesymecanismosdeconcertacióndeaccionesentrelasdependenciasyentidades del Sector Salud para consolidar el SINAVE.•Coordinarlasactividadesdesupervisiónyevaluaciónenlosdiferentesnivelestécnicosadministrativosante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas.•Apoyarlacapacitaciónenmateriaenvigilanciaepidemiológicadelpersonalqueconfor-ma el SINAVE.•CoordinarlasaccionesyactividadesdelasinstitucionesdelSectorSaludenaspectosdevigilancia epidemiológica, la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas.•Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicaciónde los lineamientos devigilancia epidemiológica deinfluenza.•Apoyarlasaccionesdevigilanciaepidemiológicaenlosdiferentesnivelesadministrativosante la ocurrencia de brotes o urgencias epidemiológicas.•Manteneractualizadoelpanoramaepidemiológicodeinfluenzaanivelnacional.•Emitirrecomendacionesaloscomitésestatalesantelaomisiónofaltadecumplimientode procedimientos establecidos en este documento.•Elaboraryaplicarlosindicadoresdeevaluacióndeinfluenza.•Gestionaryparticiparenlacapacitacióndelpersonalenlosprocedimientosdevigilancia,manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras.

Grupo Técnico del CEVE:

•Difundirloslineamientosdevigilanciaepidemiológicadeinfluenza.•Verificarelcumplimientodelosprocedimientosdevigilanciaepidemiológicadeinfluenzaestablecidos en este documento.

• Implementarlosmecanismosparaasegurarlaobtencióndeinformaciónepidemiológicaveraz y oportuna.•Analizarlainformaciónepidemiológicademaneraintegralymultidisciplinariaqueorien-te la toma de decisiones.•Coordinarlasactividadesdesupervisiónyevaluacióndelniveljurisdiccionalylocal.•Apoyarlacapacitacióndelpersonalinvolucradoenlavigilanciaepidemiológica.•CoordinarlasaccionesyactividadesdelasinstitucionesdelSectorSaludenaspectosdevigilancia epidemiológica.•Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicaciónde los lineamientos devigilancia epidemiológica de influenza.•Apoyarlasaccionesdevigilanciaepidemiológicaantelaocurrenciadebrotesourgenciasepidemiológicas.•Elaborarelpanoramaepidemiológicodeinfluenza.•Emitirrecomendacionesaloscomitésjurisdiccionalesantelaomisiónofaltadecumpli-miento de procedimientos establecidos para influenza.•Realizarrevisionespermanentesdelasituacióndeinfluenzasujetosavigilanciamediantereuniones mensuales o extraordinarias.•Garantizarlaactualizacióndelasituaciónepidemiológicadeinfluenzasujetosavigilan-cia epidemiológica.•Vigilarlaadecuadaaplicaciónlosindicadoresdeevaluacióndeinfluenza.•Gestionaryparticiparenlacapacitacióndelpersonalenlosprocedimientosdevigilancia,manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras.

Grupo Técnico del COJUVE:

•Difundirloslineamientosdevigilanciaepidemiológicadelospadecimientosyeventossujetos a vigilancia epidemiológica.•Verificarelcumplimientodelosprocedimientosdevigilanciaepidemiológicadeinfluenzaestablecidos en este documento.• Implementarlosmecanismosparaasegurarlaobtencióndeinformaciónepidemiológicaveraz y oportuna.•Analizarlainformaciónepidemiológicademaneraintegralymultidisciplinariaqueorien-te la toma de decisiones.•Coordinarlasactividadesdesupervisiónyevaluaciónanivellocal.•Coordinarlacapacitacióndelpersonalinvolucradoenlavigilanciaepidemiológica.•CoordinarlasaccionesyactividadesdelasinstitucionesdelSectorSaludenaspectosdevigilancia epidemiológica.•Proporcionar la asesoría requerida para la adecuada aplicaciónde los lineamientos devigilancia epidemiológica de influenza.

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•Apoyarlasaccionesdevigilanciaepidemiológicaantelaocurrenciadebrotesourgenciasepidemiológicas.•Elaborarelpanoramaepidemiológicoactualizadodeinfluenza.•Evaluarelimpactodelasaccionesdeprevenciónycontroldeproblemasepidemiológicos.•Emitirrecomendacionesalosresponsablesdelasunidadesdevigilanciaepidemiológicaante la omisión o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos en el presente documento.•Realizarrevisionespermanentesdelasituacióndeinfluenzasujetosavigilanciamediantereuniones mensuales o extraordinarias.•Garantizarlaactualizacióndelasituaciónepidemiológicadeinfluenza.•Vigilarlaadecuadaaplicacióndelosindicadoresdeevaluacióndeinfluenza.•Gestionaryparticiparenlacapacitacióndelpersonalenlosprocedimientosdevigilancia,manejo de los sistemas de información, toma y envío de muestras.

SUPERVISIÓN

La supervisión constituye un proceso fundamental en el desarrollo de la vigilancia epidemio-lógica en las unidades de salud seleccionadas, ésta debe realizarse por el nivel nacional en forma semestral. Se aprovechará cada visita para realizar la capacitación en servicio, de ser necesario. Se deberá contar con la guía de supervisión, de tal manera que pueda hacerse la observación y el registro del avance en el cumplimiento de los procedimientos.

El objetivo de la supervisión es verificar la aplicación del Proyecto de Norma NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica, así como los procedimientos descritos en ella y en el presente manual, en todos los niveles técnico-administrativos.

La supervisión se ejecuta en dos etapas, en la primera se realiza el análisis de la problemáti-ca por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiológica en cada uno de los niveles técnico-administrativos para definir las necesidades de supervisión y como resultado se elaborará un Programa de Supervisión. En la segunda etapa, se realizarán las visitas a las áreas previamente definidas.

La supervisión comprende lo siguiente:

Estructura:

•Verificarladisponibilidaddeinsumosmateriales,financierosyhumanosparalavigilanciaepidemiológica.

Proceso:

•Confirmarlaaplicacióndelasnormasyprocedimientosparaladetección,notificaciónyanálisis de la información.

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•Validarlaidentificacióndeáreasygruposderiesgo.•Comprobarlaaplicacióndelasmedidasdeprevenciónycontrolcorrespondientes.

Resultado:

•Evaluarelgradodecumplimientodelasmetas,eldesempeñodelosindicadores,elim-pacto de las actividades de prevención y control de la morbilidad y mortalidad.

Para el logro de lo antes mencionado se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos operativos:

•Aplicacióndeinstrumentos.•Ponderaciónderesultados.•Emisiónderecomendaciones.•Seguimientoderecomendaciones.

Las supervisiones efectuadas deberán constar en el Informe de Actividades correspondiente a la fecha de su realización; dicho informe debe incluir:

•Lasituaciónencontrada.•Losacuerdosestablecidos.•Elplazodecumplimiento,y•Losresponsablesdesucumplimiento.

El informe debe ser elaborado en dos copias para asegurar el cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiológica supervisora y otra para la unidad supervisada.

Su periodicidad será definida acorde a los resultados del análisis de la información en cada nivel (ver: Análisis de Información por Nivel) pero mínimamente se realizará una vez por año en las unidades ubicadas en áreas de baja endemia y con la frecuencia que se requiera en aquellas unida-des cuyos indicadores de evaluación y/o canales endémicos evidencien silencios epidemiológicos y/o situación de alerta o epidemia.

El responsable de la unidad de vigilancia epidemiológica en cada uno de los niveles normati-vos, (jurisdicción o equivalente, estatal o delegacional y federal de las instituciones del sistema nacional de salud) será el encargado de verificar el cumplimiento del Programa de Supervisión.

Al momento de la supervisión, se deberá verificar como mínimo:

•Elcumplimientodelanormatividadvigente,queincluyelosprocedimientosestablecidospara la vigilancia epidemiológica y el laboratorio de la unidad.•Laexistenciadeinsumosnecesariospararealizardemaneraadecuadalavigilanciaepi-demiológica, por ejemplo, contar con los formatos de estudio epidemiológico de caso, in-sumos de laboratorio para la toma de muestras, entre otros.

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•Lafuncionalidaddelsistemadeinformación.•Elaboraciónyseguimientodelosindicadoresdeevaluación,mismosqueserándeutili-dad para identificar las unidades que requieren de capacitación y/o supervisión.•Queserealiceanálisisdelainformaciónyseutiliceparalatomadedecisiones.•Difusióndelainformación.

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BIBLIOGRAFÍA

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7. http://www.who.int/influenza/resources/documents/technical_consultation/en/index.html

8. Catálogo de herramientas y recursos de información sobre sistemas de alerta temprana. Prime-ra Edición. San José, C.R. 2009.

9. De la Torre A, Macías E. Centinelas de la influenza pandémica en México: perspectivas de la vigilancia epidemiológica y el control. Revista digital universitaria. México 2010; 11(4):3-13.

10. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Centro de coordinación para la prevención de los desastres naturales en américa central. Sistemas de alerta temprana.

11. Gala A. Capacidad de respuesta a emergencias epidémicas: recomendaciones para la autoeva-luación nacional. RevPanam Salud Pública/Pan Am J PublicHealth 2006; 18(2): 138-148

12. Guía para la organización de la red de vigilancia centinela del virus de la influenza en Bolivia, Serie: Documentos de Trabajo, subserie. No. 6. Sistema de Vigilancia, Bolivia 2005, en: www.sns.gov.bo/snis/docuemntos/tecnicos/guiaspdf/vigilancia/6.pdf

13. Guía operativa para la Vigilancia Nacional Intensificada de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), 2011.

14.http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=17126&Itemid=2470

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Anexos

Anexo 1. Unidades de Salud Monitoras de Influenza en México, 2012

Fuente: Cuadros de Ratificación de USMIS, temporada 2011-2012.

Anexo 2. Informe Semanal de Casos Nuevos SUIVE-1

Anexo 3. Formato de Estudio Epidemiológico de caso de influenza

Anexo 4. Red negativa semanal de influenza

Anexo 5. Formato de Estudio de Notificación de Brote SUIVE-3

Anexo 6. Algoritmos de Diagnóstico para Influenza

Algoritmos propuestos para realizar secuenciación de influenza

Anexo 7.- Certificado de Defunción

Anexo 8.- Formato de Reporte de Muertes Sujetas a Vigilancia Epidemiológica

Esta edición terminó de imprimirse en el mes de septiembre de 2012en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V;

San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegación Iztapalapa,C.P. 09830, México, D.F.

El tiraje consta de 500 ejemplares.

Secretaría de Salud

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud


11 Manual Influenza vFinal 17ene14

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