1. TRACER [Autoguardado].ppt

FOSCAL

Un método de evaluación eficaz para determinar el funcionamiento de una organización de salud en los cuidados y servicios proporcionados según

La experiencia del paciente

El trazado proporciona la metodología para determinar los sistemas y los procesos de una organización:

Llevando la trayectoria del tratamiento que un paciente ha recibido en el hospital, o

Seguir un proceso clínico en el hospital desde el principio a su punto final.

Trazador del paciente – Sigue al paciente

Trazador de sistema – Sigue al sistema

• Los evaluadores se enfocan en áreas importantes utilizando datos de varias fuentes, incluyendo el “Priority Focus Process” (PFP ó Procesos de Enfoque Prioritario) para guiar actividades y dar seguimiento al cuidado, tratamiento y servicios prestados a los pacientes.

• Esta actividad de seguimiento permite evaluar los sistemas y procesos de la organización que intervienen y pueden representar riesgos en el cuidado al paciente.

Procesos de Enfoque Prioritario

• Los PFP resultan en dos áreas de información

• Áreas de Enfoque Prioritarias (PFA) y • Grupos de Servicio/Clínicos (CSG)

• Los evaluadores utilizan los CSG’s para guiar su elección de trazadores individuales durante la evaluación en el sitio y

• los PFA’s para definir las áreas de enfoque iniciales

PFP en la Metodología Trazadora

• Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones de cuidados a la salud que impactan significativamente en la calidad y seguridad del paciente

PFA: Áreas de Enfoque Prioritarias

• Existen 14 PFA’s que universalmente aseguran grandemente un cuidado seguro y de alta calidad

• Durante la evaluación, los evaluadores ligarán éstos PFA’s con los temas de cumplimiento de los estándares para identificar áreas potenciales de enfoque


• 1.Servicios de evaluación y cuidado• 2.Comunicación• 3.Credencialización / Competencias• 4.Utilización de equipo• 5.Control de Infecciones• 6.Manejo de Información• 7.Administración de medicamentos• 8.Estructura Organizacional• 9.Orientación y entrenamiento• 10.Derechos y ética• 11.Ambiente físico• 12.Mejora de la calidad• 13.Seguridad al paciente• 14.Manejo de Personal


• Categorías de pacientes/ clientes o servicios existentes en la organización

• (Se seleccionan los más críticos o los prioritarios para la organización)

GSC: Grupos de Servicios Clínicos

El rastreador de paciente es un método de para evaluar la atención otorgada al paciente, utilizando al expediente clínico como guía..

Durante este rastreador, el auditor realiza lo siguiente:•Seguirá el curso de la atención, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del establecimiento.•Evaluará las interrelaciones entre los departamentos, programas, servicios o unidades, y los servicios que están siendo brindados.•Evaluará el desempeño de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integración y coordinación de diferentes procesos interrelacionados.•Identificará riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.

Durante este proceso de rastreo, los auditores podrán entrevistar a:a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atención al paciente, siempre y cuando no se interrumpa el proceso de atención.b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condición de salud lo permita y estén de acuerdo.

El rastreador inicia en Servicio Clínico donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente Clínico, el auditor puede “rastrear” todo el proceso de atención del paciente desde su ingreso hasta su alta.Es posible que se revisen los Expedientes Clínicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora para verificar la consistencia de algún hallazgo

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL

•Censo actualizado de todos los pacientes y la programación quirúrgica del día, que contenga como datos mínimos: nombre del paciente, edad, diagnóstico y fecha de ingreso, de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditoría.

•Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditoría

Desarrollo del plan

• Tratar de tranquilizar al personal

• Explicar la razón para el Tracer

• Vestuario profesional

• Estilo serio pero accesible

• Instructivo así como evaluativo

Guías generales

• Estándares de la evaluación basados en la experiencia del paciente

• Seguir preguntando hasta que las respuestas estén bien desarrolladas

• Observar el cuidado, los procedimientos y los procesos a los pacientes

• Mantener la confidencialidad del paciente

Guía para entrevistar

• No seguir un estándar específico, sino enfocarse en varios relacionados con el proceso

• Considerar las preguntas alrededor de estándares hasta que tengan experiencia

• Plantear las preguntas alrededor del paciente del Tracer, y no situaciones hipotéticas

• No interrumpir al paciente

• Preguntas directas al personal y no a los supervisores

Guía para la revisión de la Historia Clínica

• Repasar el expediente con el miembro del personal, no solo

• No conducir una revisión del personal

• No indicar que el personal hizo algo "incorrecto"

• Buscar situaciones de los "sistemas"– Porque algo no esta documentado, no significa que es un

problema del cuidado

Entrevista del paciente

• Hablar con pacientes/familiares sobre experiencias que han tenido

• Incorporar la observación del ambiente del hospital (FMS) en el Tracer del paciente

• No interrogar al paciente sino tener una conversación

Al llegar a la unidad clínica

• Revisión de la lista actual del censo de pacientes

• Seleccionar al paciente– Diagnóstico/procedimiento

• Revisión del expediente– Unidades/departamentos que el paciente ha

visitado– Personal que cuida al paciente– Medicamentos ordenados/recibidos

Conducir un Tracer

• Ir a cada unidad identificada– Entrevistar al personal– Evaluar las áreas de prioridad– Evaluar el medio ambiente

• Volver a la unidad del paciente– Revisión del expediente– Entrevistar el personal– Entrevistar el paciente/familia

Recomendaciones

• Áreas de oportunidades

• Identificar situaciones que cruzan los programas– Enfocar en las iniciativas de liderazgo

• Plan de acción

• Elementos medibles– Medidas de éxito

Resultado de los hallazgos Lista de los hallazgos durante el Tracer

• Tener en cuenta– Manejo de medicamentos– Control de infecciones– Uso de datos– Ambiente Físico

• Cuando se termina el Tracer– Evaluar los hallazgos– Convertir a estándares

Agregar los hallazgos del Tracer

• Agregar todos los hallazgos

• Identificar las áreas de oportunidades

• Considerar las situaciones a través de programas– Hospital– Ambulatorio– Cuidados continuos– Transporte

Estrategias para aprender el Tracer de pacientes

• Desarrollar las habilidades del personal y los líderes:

– Técnicas de entrevista– Técnicas de revisión de expedientes clínicos– Observación de las técnicas de cuidados– Habilidades de pensar críticamente para

determinar relaciones entre los diferentes procesos en el marco de los sistemas hospitalarios

• Selección de pacientes– Diagnóstico

• Alto volumen

– Procedimientos• Alto volumen• Alto riesgo• Bajo volumen

• Selección de unidades• Diagnóstico/procedimientos• Cuidados especiales

Dar seguimiento a todos los cuidados y servicios clínicos proporcionado al paciente.

Evaluar las relaciones entre disciplinas clínicas y administrativas y sus respectivas funciones.

Evaluar la efectividad de los procesos y servicios proporcionados al paciente.

Selección de pacientes Diagnosis Alto volumen

Procedimientos Alto volumen Alto riesgo Bajo volumen

Selección de unidades Diagnosis/procedimientos Cuidados especiales

El evaluador identificará a un paciente para trazar.Puede ser basado en el alto riesgo, frecuencia o infrecuencia del Procedimiento realizado u otro variable basado en información proporcionada Por el hospital

Paciente – Sr. Gómez• Diagnóstico relacionado a cirugía cardiaca (bypass).• Complicaciones pulmonares (neumonía).

Evaluador• Revisa la Historia Clínica del paciente.• Nota que servicios y trasferencias ocurrieron.

Hombre de 72 años presenta a urgencias con dolor de pecho.

Un electrocardiograma demuestra taquicardia sinusal.

El personal le administra aspirina y estudios de sangre.

Sr. Gómez:

• Historia de diabetes e hipertensión. • Recientemente dejo de fumar después de 33 años. • Se le manda a caracterización cardiaca para un angiograma, que demuestra 5 obstrucciónes. • Se le administra heparina IV, nitroglicerina y un bloqueador beta.• Transfiere a UCI• La hipertensión causa problemas. Se le ajustan los medicamentos para bajar la presión arterial.• Cirugía para bypass de arteria coronaria se programa para la mañana siguiente.

• Los antibióticos se comienzan a la hora de la cirugía. • Se le exuba en UCI a las 5 horas post – operado. • Desarrolla neumonía en un plazo de 2 días.• El antibiótico IV fue cambiado, pero su historia de fumador le ha debilitado los pulmones. • Se le intuba y se le pone en respirador.• Tiene destete de respirador en 6 días.• Régimen de tratamiento pulmonar incluye tratamientos de nebulizador, espirometría incentiva y percusión torácica.• Se transfiere a sala general medicina interna con telemetría después de 3 días.• Programado para dar de alta y recibir rehabilitación como paciente externo.

““Hace 2 semanas el Sr. Gómez vino a urgencias con dolor de Hace 2 semanas el Sr. Gómez vino a urgencias con dolor de pecho e historia de hipertensión y diabetes. ¿Qué procesos pecho e historia de hipertensión y diabetes. ¿Qué procesos fueron seguidos para el triaje y tratamiento?”fueron seguidos para el triaje y tratamiento?”

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““Veo que una Veo que una cateterización cardiaca fue cateterización cardiaca fue

necesaria; ¿Cómo fue necesaria; ¿Cómo fue obtenido el consentimiento obtenido el consentimiento informado del Sr. Gómez?”informado del Sr. Gómez?”

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necesaria; ¿Cómo fue necesaria; ¿Cómo fue obtenido el consentimiento obtenido el consentimiento informado del Sr. Gómez?”informado del Sr. Gómez?”

““Usted dijo que como muchas de las Usted dijo que como muchas de las víctimas de ataque del corazón, el Sr. víctimas de ataque del corazón, el Sr.

Gómez esperó demasiado para Gómez esperó demasiado para obtener cuidados médicos desde sus obtener cuidados médicos desde sus primeros síntomas. ¿En urgencias se primeros síntomas. ¿En urgencias se han conducido proyectos gestión de han conducido proyectos gestión de mejora para disminuir el tiempo de mejora para disminuir el tiempo de

comenzar el tratamiento?”comenzar el tratamiento?”

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Gómez esperó demasiado para Gómez esperó demasiado para obtener cuidados médicos desde sus obtener cuidados médicos desde sus primeros síntomas. ¿En urgencias se primeros síntomas. ¿En urgencias se han conducido proyectos gestión de han conducido proyectos gestión de mejora para disminuir el tiempo de mejora para disminuir el tiempo de

comenzar el tratamiento?”comenzar el tratamiento?”

• Proceso de Triaje.

• Evaluación del paciente.

• Comunicación antes de transferir al paciente.

• Proceso de medicamentos incluyendo medicamentos concentraos de alto riesgo y las soluciones IV.

• Comunicación con pacientes mayores.

• Capacitación de enfermeras y médicos en cuidados de uergencia.

• Comunicaciones.

• Evaluación Clínica.

• Indicadores Clínicos.

• Manejo de los Medicamentos

“ “ ¿Qué comunicación ocurrió entre el área de cateterización ¿Qué comunicación ocurrió entre el área de cateterización y emergencias antes de que el Sr. Gómez llegara para su y emergencias antes de que el Sr. Gómez llegara para su procedimiento?”procedimiento?”

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““¿Cómo usted aseguró que el Sr. ¿Cómo usted aseguró que el Sr. Gómez no tenía ninguna alergia al Gómez no tenía ninguna alergia al

medio de contraste que es utilizado medio de contraste que es utilizado para el procedimiento?”para el procedimiento?”

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““¿Qué proceso fue ¿Qué proceso fue utilizado para asegurar la utilizado para asegurar la función de los equipos?”función de los equipos?”

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• Evaluación del paciente pre-procedimiento. • Procedo de identificación del paciente. • Consentimiento Informado.• Confidencialidad y privacidad del paciente. • Control de la infección.• Monitoreo del paciente durante y después del procedimiento.• Uso y mantenimiento del equipo.• Uso y seguridad de sedación y anestesia.• Frecuencia de cancelación de procedimientos y razones (proyecto de la mejora de calidad).

“ “ Durante cirugía de corazón, Durante cirugía de corazón, potasio concentrado fue potasio concentrado fue utilizado. ¿Cómo es el acceso a utilizado. ¿Cómo es el acceso a este electrolito concentrado y este electrolito concentrado y no diluido?”no diluido?”

“ “ Durante cirugía de corazón, Durante cirugía de corazón, potasio concentrado fue potasio concentrado fue utilizado. ¿Cómo es el acceso a utilizado. ¿Cómo es el acceso a este electrolito concentrado y este electrolito concentrado y no diluido?”no diluido?”

““¿Qué hace usted si ¿Qué hace usted si hay fuego en el hay fuego en el

quirófano?”quirófano?”

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““¿Qué evaluación había ¿Qué evaluación había sido realizada y qué sido realizada y qué

información recibió antes información recibió antes de que Sr. Gómez llegara de que Sr. Gómez llegara

a cirugía?”a cirugía?”

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““¿Cómo usted¿Cómo usted mantiene el equipo? mantiene el equipo?

¿Cómo fue entrenado ¿Cómo fue entrenado para utilizarlo?para utilizarlo?

• Comunicaciones recibidas de la sala de recuperación. • Evaluación y monitoreo de pacientes. •Confidencialidad y privacidad del paciente. • Control de la infección.• Monitoreo del paciente durante y después del procedimiento.• Uso y mantenimiento del equipo, especialmente sistemas de alarma.• Capacidad del personal basado en los pacientes cuidados en UCI.• Proceso para el tema del fin de vida.• Manejo de medicamentos.• Manejo de ordenes verbales.

“ “ Después de la cirugía del Sr. Gómez, el comenzó con una Después de la cirugía del Sr. Gómez, el comenzó con una infusión IV para el manejo del dolor. ¿Qué chequeo usted infusión IV para el manejo del dolor. ¿Qué chequeo usted realizó en el equipo antes de comenzar la infusión?”realizó en el equipo antes de comenzar la infusión?”

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““¿Quién toma la decisión ¿Quién toma la decisión para dar de alta de la sala para dar de alta de la sala

de recuperación al Sr. de recuperación al Sr. Gómez?”Gómez?”

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““¿Qué guías usted siguió para la ¿Qué guías usted siguió para la supervisión del período pos-supervisión del período pos-anestésico del Sr. Gómez?”anestésico del Sr. Gómez?”

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““¿Qué comunicación hubo del quirófano sobre los ¿Qué comunicación hubo del quirófano sobre los procedimientos que le hicieron antes de transferir al Sr. procedimientos que le hicieron antes de transferir al Sr. Gómez a la UCI?”Gómez a la UCI?”

““¿Qué comunicación hubo del quirófano sobre los ¿Qué comunicación hubo del quirófano sobre los procedimientos que le hicieron antes de transferir al Sr. procedimientos que le hicieron antes de transferir al Sr. Gómez a la UCI?”Gómez a la UCI?”

““¿Fue sujetado el Sr. Gómez mientras ¿Fue sujetado el Sr. Gómez mientras estaba intubado? ¿Cómo fue hecha la estaba intubado? ¿Cómo fue hecha la decisión para extubar al Sr. Gómez?”decisión para extubar al Sr. Gómez?”

““¿Fue sujetado el Sr. Gómez mientras ¿Fue sujetado el Sr. Gómez mientras estaba intubado? ¿Cómo fue hecha la estaba intubado? ¿Cómo fue hecha la decisión para extubar al Sr. Gómez?”decisión para extubar al Sr. Gómez?”

““El Sr. Gómez recibió El Sr. Gómez recibió medicamentos para el medicamentos para el

dolor después de la dolor después de la cirugía. ¿Puede usted cirugía. ¿Puede usted demostrarme donde demostrarme donde

documentó la evaluación, documentó la evaluación, el tratamiento y la nueva el tratamiento y la nueva valoración del dolor del valoración del dolor del

Sr. Gómez?”Sr. Gómez?”

““El Sr. Gómez recibió El Sr. Gómez recibió medicamentos para el medicamentos para el

dolor después de la dolor después de la cirugía. ¿Puede usted cirugía. ¿Puede usted demostrarme donde demostrarme donde

documentó la evaluación, documentó la evaluación, el tratamiento y la nueva el tratamiento y la nueva valoración del dolor del valoración del dolor del

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• Comunicaciones recibidas de la sala de recuperación. • Evaluación y monitoreo de pacientes. •Confidencialidad y privacidad del paciente. • Control de la infección.• Monitoreo del paciente durante y después del procedimiento.• Uso y mantenimiento del equipo, especialmente sistemas de alarma.• Capacidad del personal basado en los pacientes cuidados en UCI.• Proceso para el tema del fin de vida.• Manejo de medicamentos.• Manejo de ordenes verbales.

““¿Cómo fue la educación ¿Cómo fue la educación del manejo de la nutrición del manejo de la nutrición y del peso proporcionada y del peso proporcionada

al paciente?”al paciente?”

““¿Cómo fue la educación ¿Cómo fue la educación del manejo de la nutrición del manejo de la nutrición y del peso proporcionada y del peso proporcionada

al paciente?”al paciente?”

““Veo que Sr. Gómez estaba en telemetría. ¿Cómo usted Veo que Sr. Gómez estaba en telemetría. ¿Cómo usted sabría si el equipo está funcionando bien?”sabría si el equipo está funcionando bien?”““Veo que Sr. Gómez estaba en telemetría. ¿Cómo usted Veo que Sr. Gómez estaba en telemetría. ¿Cómo usted sabría si el equipo está funcionando bien?”sabría si el equipo está funcionando bien?”

Ejemplo actividades de un TracerPaciente con el diagnóstico de falla cardiaca, CAD, y

cateterización cardiaca

• Áreas del hospital visitadas y evaluadas durante el ejercicio del Tracer :

1. Unidad de telemetría donde está el paciente

2. Departamento de emergencia por donde fue admitido

3. Radiología donde se le tomaron radiografías

4. Laboratorio de cateterización cardiaca

5. Unidad de cuidados intensivos

6. Farmacia

7. Terapia física/Servicios de rehabilitación

8. Cuidados domiciliarios

1. UNIDAD DE TELEMETRÍA

• Evaluación y cuidados pos-cateterización• Proceso para el manejo de órdenes verbales• Proceso para el manejo de medicamentos• Evaluación de los riesgos de caídas y nutrición• Capacidad de la enfermera en telemetría• Evaluación del manejo del dolor• Proceso y materiales para la educación del paciente• Planeación para dar de alta al paciente

2. DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

• Proceso de Triage• Evaluación del paciente• Comunicación con UCI antes de transferir al paciente• Proceso del manejo de medicamentos, incluyendo

medicamentos de alto riesgo, electrolitos de alta concentración

• Necesidades de comunicación para pacientes ancianos con sordera

• Capacidad de enfermería y médicos en el manejo de emergencias

3. RADIOLOGÍA

• Proceso para la identificación del paciente• Procedimientos a tiempo correcto• Intimidad y confidencialidad del paciente• Comunicación con UCI: cualquier necesidad

especial del paciente• Proceso de la comunicación para compartir

resultados críticos

4. LABORATORIO CARDIACO DE CATETERIZACIÓN

• Evaluación del paciente pre-procedimiento• Proceso para la identificación del paciente• Intimidad y confidencialidad del paciente• Control de la infección• Monitoreo del paciente durante y después del

procedimiento• Uso y mantenimiento de los equipos• El uso y la seguridad de la sedación y la anestesia• Frecuencia de cancelación de procedimientos y razones

de las cancelaciones

5. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Comunicaciones recibidas de emergencias• Evaluación y monitoreo del paciente• Intimidad y confidencialidad del paciente• Control de la infección• Uso y mantenimiento de equipos, especialmente

sistemas con alarmas• Competencias del personal basado en el tipo de

paciente en UCI• Manejo de medicamentos• Manejo de ordenes verbales

6. FARMACIA

• Proceso de identificación para los medicamentos de alto riesgo

• Datos sobre uso de los medicamentos de alto riesgo

• Cambios en los procesos de la organización en el manejo de los medicamentos, basado en datos

• Educación del paciente/familia sobre medicamentos

• Manejo de ordenes para medicamentos de emergencia

• Capacidad del personal sobre medicamentos de alto riesgo

7. TERAPIA FÍSICA Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

• Proceso de referencia y evaluación

• Planeamiento interdisciplinario de los cuidados

• Planeamiento de alta y evaluación de las necesidades domiciliarias

• Educación del paciente y la familia

AGREGANDO HALLAZGOS DEL TRACER

• Después de que se terminen todos los ejercicios del tracer, es importante agregar los temas y vincularlos a los estándares

• Puede ser necesario hacer tracers adicionales para validar las conclusiones

• Usar como estrategia para mantener acuerdo con los estándares

REGISTRAR LOS HALLAZGOS

• Enumerar los hallazgos importantes mientras se practican los Tracer de paciente y de sistemas

• Tener en cuenta:– Manejo de medicamentos– Control de la infección– Uso de datos– Ambiente clínico

• Cuando el Tracer se ha terminado– Revisar y aclarar los hallazgos identificados– Convertir a estándares y a elementos medibles

• Evaluador visita áreas dentro la organización donde trataron al paciente

• Donde quiera que vaya el evaluador, está aplicando los diversos estándares.

• El evaluador puede también ir a otras áreas, (laboratorio y farmacia para explorar temas relacionados a diagnostico y manejo de medicamentos.

• El evaluador puede visitar, teóricamente, cualquier lugar en la organización si se relaciona con el cuidado proporcionado al paciente .

Se enfocan principalmente en

procesos con riesgos potenciales que tengan que ver con la calidad y seguridad del paciente

PROPÓSITO Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes, por alguna o varias de las siguientes razones: • Son procesos o actividades críticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de pacientes y de sistemas. • Son estándares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y justicia, el grado de cumplimiento. • Es estructura indispensable para la prestación de servicios de atención médica.

El rastreador indeterminado tiene la característica de “indeterminado” en el momento en que se diseña el Plan Específico de la Auditoría (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditoría), pero una vez que el equipo auditor va conociendo al hospital, estará en condiciones de decidir qué estructura, proceso o resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estándares para la Certificación de Hospitales. Para que la organización pueda preparar la información y logística correspondiente, en la “Sesión de Retroalimentación con los Directivos del Hospital” el Auditor Líder señalará el área o proceso que se revisará, así como las personas y documentos que requiere para hacer la evaluación.

Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son:

•GESTIÓN DE QUEJAS. •CONTROL DE CALIDAD DE SERVICIOS SUBROGADOS. •ESTRUCTURA INDISPENSABLE PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. •DIAGNÓSTICO DE NECESIDADES DE CAPACITACIÓN.


Los que en su momento señale el Auditor Líder.

• Las sesiones de este tipo de trazadores incluyen una discusión interactiva entre el evaluador y el equipo multidisciplinario

Evaluar la integración de todas las fases que conforman el manejo y uso de medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error de medicación.

Los procesos vinculados con la medicación que se evalúan abarcan la selección, adquisición, almacenamiento, prescripción, transcripción, dispensación, preparación, administración, desecho y control de los efectos de los medicamentos, este último, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y análisis de los errores y cuasifallas de medicación. Además, se evalúa la continuidad de los procesos de manejo de medicamentos y su relación con otros procesos y con otros apartados de la Cédula, por ejemplo: QPS (Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente) con respecto a los Indicadores de Mejora con Enfoque Clínico referente a Errores y Cuasifallas de medicación y Uso de medicamentos y con SQE (Calificaciones y Educación del Personal) con respecto a la autorización sobre quién tiene permitido prescribir y administrar medicamentos.

Es realizado por el auditor(es) con el enfoque en Medicación, mediante un análisis grupal en donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisión del sistema, además de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo; la información obtenida en esta discusión grupal se complementará con la información obtenida en otras actividades de la auditoría.

• Discusión y análisis entre el evaluador y quien o quienes realizan la supervisión del sistema, además de todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo

• Proceso de manejo y uso de medicamentos• Reporte y análisis de errores y cuasi fallas de

medicación• Educación al paciente y el staff• Gestión de la información relacionada con la

administración de medicamentos• Recolección de información, sistema de evaluación y

acciones tomadas• Detección y análisis de riesgos detectados en el proceso

• Concentrado en los procesos del manejo y administración de medicamentos. • Selección de medicamentos. • Formulario abierto/cerrado. • Muestra de medicamentos.• Compra de medicamentos.• Almacenaje de medicamentos.• Políticas de procedimientos para ordenar medicamentos.• Verificar prescripciones.• Reconciliación de Alergias.• Apoyo tecnológico para la verificación.

• Almacenaje, supervisión y uso de sustancias controladas. • Terapias de alto riesgo. • Preparaciones IV, alimentación parenteral, medicamentos de quimioterapia. • Electrólitos concentrados.• Compra de medicamentos.• Medicamentos semejantes.• Papel de la farmacia en el planeamiento del alta y la educación del paciente y la familia.


•Asignar un área en donde se pueda llevar a cabo el análisis grupal, de acuerdo al número de participantes.

•Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisión documentada de todo el sistema de medicación (MMU.1)

• Determinar los procesos para identificar, prevenir y manejar infecciones adquiridas en el hospital.• Utiliza información obtenida de otras actividades de la evaluación. • Planta física. • Actividades de trazado en áreas de pacientes internados y ambulatorios.• Actividades de trazado en servicios diagnósticos.• Revisión de documentos.• Revisión de expedientes clínicos abiertos y cerrados.• Actividades de trazado de sistema, ej. Farmacia.

Evaluar cómo se ha conformado un sistema de prevención y control de infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea respaldado por los líderes y por un Plan o Programa efectivo de prevención y control de infecciones que esté integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.

Cómo se ha llevado a cabo el desarrollo, Implementación y evaluación del Plan o Programa de Prevención y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del paciente y del personal al identificar riesgos y diseñar estrategias para reducirlos.

El equipo auditor puede solicitar la participación de cualquier otro miembro del personal operativo, administrativo o directivo.

La información obtenida en esta discusión grupal se complementará con la información obtenida en los rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados

• Personal responsable del Plan o Programa

• Miembros del Comité de Prevención y control de Infecciones

• Personal responsable de la vigilancia

• Personal operativo

• Desarrollo, implementación y evaluación del Plan o programa, que tenga prioridad garantizar la seguridad del paciente

• Identificación de riesgos

• Diseñar estrategias para reducirlos

DISCUSIÓN EN GRUPO • Metas.• Datos de Vigilancia. • Análisis. • Estrategias de prevención y control.• Áreas de preocupación y acción.• Brotes de infecciónes.

• Trazador enfocado.• Trazando procesos del control de infecciones a través de la organización.

• Ejemplo 1: un paciente con TB es admitido por urgencias a medicina interna, va a Radiología y a la unidad de Rehabilitación .

• Ejemplo 2: un paciente inmunodeprimido es admitido por Urgencias a Oncología y luego a Terapia Intensiva, a la Unidad Médica y finalmente a la Unidad Paliativa.• Actividades de trazado en servicios diagnósticos.• Revisión de documentos.• Revisión de expedientes clínicos abiertos y cerrados.• Actividades de trazado de sistema, ej. Farmacia.

DISCUSIÓN DE GRUPO

• Presentación de 20 minutos - opcional. • Se repasa medidas requeridas y mejoras continuas repasadas• Pasos – selección , colección, análisis, diseminación / transmisión, acción, monitoreo, mejora continua.• Cómo se utilizan los datos a través de la organización.• Evaluaciones cortas.• Incluir temas sobre datos del manejo de medicamentos y de control de infecciones.


•Asignar un área en donde se pueda llevar a cabo el análisis grupal, de acuerdo al número de participantes.

•Contar con el Plan o Programa de Prevención y Control de Infecciones y la Evaluación de Procesos asociados a riesgo de Infección (PCI.5, PCI.7)

• Monitorización de resultados • Análisis de información• Involucramiento del staff y toma de decisiones para mejorar• Difusión y estandarización de mejoras logradas• Reporte de resultados a lideres• Presentación de Guías y/o vías clínicas• AMFE• Análisis de evento centinela, adversos y cuasi fallas.

Que la organización demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los pacientes a partir de:•El uso de indicadores con enfoque de mejora en los procesos clínicos y de gestión establecidos en el plan de mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS.3 a QPS.3.21).•La adopción, adaptación, difusión y monitorización de, al menos, una guía de práctica clínica o un protocolo de atención al año (QPS.2.1).•Durante la sesión, el equipo auditor evaluará lo siguiente:•La confiabilidad del plan de monitorización de los indicadores.•La profundidad del análisis de la información derivada de la medición de los indicadores.•La comparación de los datos con otras organizaciones, mejores prácticas y estándares reconocidos.•Las decisiones que se tomaron para mejorar.•La difusión y estandarización de las mejoras logradas


•Indicadores del Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.•Debe presentarse un indicador por cada Meta Internacional de Seguridad del Paciente (QPS.3.2) y por cada uno de los estándares de QPS.3.3 a QPS.3.21, es decir, se presentarán los gráficos o tablas de 25 indicadores.•La presentación de los gráficos o tablas deberá ser con diapositivas. No está permitido que la presentación de los indicadores sea solamente con un discurso.•Cada indicador deberá ser presentado por la persona responsable del proceso que se esté midiendo.•La guía clínica o protocolo de atención deberá ser presentado por la persona responsable de su difusión y monitorización.•Presencia obligada del Coordinador de Auditoría y del Cuerpo de Gobierno de hospital, incluyendo al Responsable de Calidad.•Asignar un área en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al número de participantes. Puede ser la misma área asignada para la “Conferencia de Apertura”

• Identificación y diagnostico de peligros y riesgos internos y externos

• Evaluar el cumplimiento de programas que minimicen la ocurrencia de peligros y riesgos

• Mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras

• Planificación efectiva ante riesgos existentes

Evaluar la precisión que tiene el personal del hospital en la identificación y diagnóstico de peligros y riesgos internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, así como el mantenimiento y desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del hospital tenga una respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.

Los sistemas que se revisan son:

Seguridad y protección. Manejo de materiales, sustancias químicas y residuos peligrosos. Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias. Seguridad contra incendios. Mantenimiento de equipo médico. Aseguramiento de los sistemas de servicios básicos

REQUISITOS A CUMPLIR POR PARTE DEL HOSPITAL•Contar con los seis programas de seguridad de las instalaciones señalados en el apartado “Gestión y Seguridad de las Instalaciones” (FMS) y con la documentación que señale el auditor respectivo.•Presencia de los responsables de Ingeniería Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional.•Asignar un área en donde se pueda llevar a cabo el análisis grupal, de acuerdo al número de participantes•.Inspección documentada y vigente de las instalaciones.•Planos de las instalaciones.•Mapa de Riesgos del establecimiento.•Acompañamiento de los responsables de Ingeniería Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Medio Ambiente y Salud Ocupacional.•Equipo de protección personal para el auditor y personal del hospital que participen en el recorrido.

PARA PACIENTESMejora la seguridad. Calidad de los cuidados.Mejora flujo de pacientes.

PARA PERSONALAnima el desarrollo de equipos.Crea la cultura del sistema.Crea un mejor entendimiento del rol de cada uno.

PARA ORGANIZACIÓNESReduce el riesgo a pacientes.Aumenta la satisfacción del paciente.Fomenta la mejora de los sistemas.

Se puede aprender más

en 8 horas de trazado

que en 20 horas de

revisión de expedientes.

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