11

Proceso Proceso Mujer en la sexta década de la vida.Mujer en la sexta década de la vida. Antecedentes médicos conocidos de Hipertensión Antecedentes médicos conocidos de Hipertensión

Arterial sisto-diastólica de Arterial sisto-diastólica de claseclase I I (NYHA). (NYHA). Hiperlipemia. Alteraciones tiroideas. (Todas ellas Hiperlipemia. Alteraciones tiroideas. (Todas ellas en tratamiento).en tratamiento).

Comienza brusca , inesperadamente y sin Comienza brusca , inesperadamente y sin antecedentes previos, con un cuadro antecedentes previos, con un cuadro sintomatológico sintomatológico nocturno caracterizado por: caracterizado por:

- Sensación de falta de aire (disnea)Sensación de falta de aire (disnea)- Palpitaciones.Palpitaciones.- Malestar general.Malestar general.

22

Es atendida en su Hospital de Es atendida en su Hospital de Referencia,donde es diagnosticada de un Referencia,donde es diagnosticada de un cuadro de cuadro de Fibrilación AuricularFibrilación Auricular no no compensadacompensada (frecuencia ventricular (frecuencia ventricular rápida): rápida):

Frecuencia cardiaca máxima de 160 bpm.Frecuencia cardiaca máxima de 160 bpm. Consciente y orientada temporo-Consciente y orientada temporo-

espacialmente.espacialmente. Agitación Psico-motriz.Agitación Psico-motriz. Sin cortejo neuro-vegetativo manifiesto.Sin cortejo neuro-vegetativo manifiesto. Constantes vitalesConstantes vitales aceptables, sin aceptables, sin

compromiso hemodinámico.compromiso hemodinámico.

33

Inician una cardioversión farmacológica:Inician una cardioversión farmacológica:

AMIODARONAAMIODARONA vía i.v. (AA clase III) que, según vía i.v. (AA clase III) que, según me refiere la paciente, no tolera, empeorando el me refiere la paciente, no tolera, empeorando el cuadro subjetivo.cuadro subjetivo.

Se clasifica la reacción como un cuadro de Se clasifica la reacción como un cuadro de “hipersensibilidad al fármaco y/o sus “hipersensibilidad al fármaco y/o sus componentes (Yodo)”.componentes (Yodo)”.

Administran Administran PROPAFENONA PROPAFENONA (AA clase IC) a (AA clase IC) a dosis de 600 mgrs/ 4 horas por dosis de 600 mgrs/ 4 horas por vía oralvía oral..

(La paciente no indica el tiempo transcurrido desde (La paciente no indica el tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco hasta la recuperación la ingesta del fármaco hasta la recuperación sinusal y de síntomas)sinusal y de síntomas)

44

ECG ECG EN PRIMERA CRISIS (“EN PRIMERA CRISIS (“STRIPSTRIP” sobre ” sobre D2).D2).

55

Características básicas del “strip”Características básicas del “strip” Ritmo rápido con frecuencia cardiaca entre Ritmo rápido con frecuencia cardiaca entre 9595 y y

150 bpm150 bpm (esta última en “salvas de 2-3). (esta última en “salvas de 2-3).

Ondas P visibles Ondas P visibles aisladamenteaisladamente (flechas rojas). (flechas rojas).

Línea de base isoeléctrica y sin espículas.Línea de base isoeléctrica y sin espículas.

Complejos QRS de duración y amplitud normales.Complejos QRS de duración y amplitud normales.

(Taquicardia suprahisiana con frecuencia (Taquicardia suprahisiana con frecuencia moderadamente alta (máximo 150 bpm)moderadamente alta (máximo 150 bpm)

66

Características básicas del “strip” Características básicas del “strip” revertido con revertido con PROPAFENONAPROPAFENONA 600 mgrs/ 4 600 mgrs/ 4

horas)horas)

77

Medidas Medidas

Ritmo Sinusal a 87-88 bpm.Ritmo Sinusal a 87-88 bpm. Ondas P: 130 mseg.Ondas P: 130 mseg. Intervalo PR: Entre Intervalo PR: Entre 213-221 mseg213-221 mseg.. Intervalo QT: Entre 373-400 msegIntervalo QT: Entre 373-400 mseg Intervalo RR: 689 mseg.Intervalo RR: 689 mseg. Intervalo QT corregido (Bazett): Entre Intervalo QT corregido (Bazett): Entre

449- 481 mseg.449- 481 mseg.

88

Interpretación de StripInterpretación de Strip

Recuperación de ritmo sinusal.Recuperación de ritmo sinusal. Recuperación de frecuencia cardiaca Recuperación de frecuencia cardiaca

(87-88 bpm).(87-88 bpm). Intervalo PR Intervalo PR mayormayor de 200 mseg. de 200 mseg. Intervalo QTcB Intervalo QTcB mayormayor de 440 mseg. de 440 mseg.

BloqueoBloqueo AV de primer grado junto a AV de primer grado junto a una una ProlongaciónProlongación del intervalo QTcB. del intervalo QTcB.

99

REFLEXIONES SOBRE EL EVENTOREFLEXIONES SOBRE EL EVENTO

Taquicardia supraventricular Taquicardia supraventricular moderada de complejo QRS moderada de complejo QRS estrecho, sin repercusión estrecho, sin repercusión hemodinámica grave.hemodinámica grave.

1010

PosiblePosible : :

““fibrilación–flutter” auricularfibrilación–flutter” auricular

levemente descompensado levemente descompensado (máx. (máx. 150150 bpm en salvas; con bpm en salvas; con media y moda estadística de media y moda estadística de 95-105 bpm).95-105 bpm).

1111

Mala respuesta a perfusión de Mala respuesta a perfusión de Amiodarona Amiodarona (Hipersensibilidad???).(Hipersensibilidad???).

1212

Aceptable respuesta a la Aceptable respuesta a la cardioversión farmacológica con cardioversión farmacológica con Propafenona.Propafenona.

1313

Persistencia de intervalo PR y QTcB Persistencia de intervalo PR y QTcB ProlongadosProlongados

1414

No consta ningún intento de No consta ningún intento de cardioversión farmacológica con:cardioversión farmacológica con:

AdenosinaAdenosina en bolos i.v, de 6 mgrs (indicada en toda en bolos i.v, de 6 mgrs (indicada en toda TSV de complejo estrecho).TSV de complejo estrecho).

VernakalantVernakalant ** en perfusión i.v. en perfusión i.v.

1515

*VERNAKALANT:*VERNAKALANT: • Difiere en su farmacología de otros antiarrítmicos ya que Difiere en su farmacología de otros antiarrítmicos ya que

bloquea el potencial de acción de los canales de sodio y bloquea el potencial de acción de los canales de sodio y potasio. potasio.

• Parece tener una acción directa sobre los canales de potasio Parece tener una acción directa sobre los canales de potasio auriculares con el resultado de un alargamiento del potencial auriculares con el resultado de un alargamiento del potencial de acción auricular y una prolongación de la meseta de acción auricular y una prolongación de la meseta sin sin afectar significativamente al intervalo QTafectar significativamente al intervalo QT ó al periodo ó al periodo refractario ventricular. refractario ventricular.

• Como resultado de este mecanismo de acción, los efectos Como resultado de este mecanismo de acción, los efectos proarritmicos observados con otros agentes aprobados para el proarritmicos observados con otros agentes aprobados para el tratamiento de la F.A desaparecen. tratamiento de la F.A desaparecen.

• Para pacientes con F.A permanente durante 3-72 h, en tiempo Para pacientes con F.A permanente durante 3-72 h, en tiempo de conversión se encontró entre 8-14 minutos, de los cuales el de conversión se encontró entre 8-14 minutos, de los cuales el 79% permanecieron en ritmo sinusal a las 24 h.79% permanecieron en ritmo sinusal a las 24 h.

Los autores concluyen que la administración de vernakalant, nuevo antiarrítmico auricular Los autores concluyen que la administración de vernakalant, nuevo antiarrítmico auricular relativamente selectivo, parece ofrecer efectividad y un enfoque seguro par la conversión relativamente selectivo, parece ofrecer efectividad y un enfoque seguro par la conversión rápida de la FA a ritmo sinusalrápida de la FA a ritmo sinusal. . 

Am J Health-Syst Pharm. 2010;67:1157-64Am J Health-Syst Pharm. 2010;67:1157-64   

1616

Actualmente, este tipo de Actualmente, este tipo de fármacos están fármacos están considerados ,de una manera considerados ,de una manera consensuada ,como de consensuada ,como de “primera línea”“primera línea” para el control para el control de frecuencia-ritmo ante toda de frecuencia-ritmo ante toda Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular mayor de 150 bpm, y cuyo mayor de 150 bpm, y cuyo proceso de base es todavía proceso de base es todavía desconocidodesconocido..

1717

Proceso de ALTA HospitalariaProceso de ALTA Hospitalaria

Después de la recuperación clínica y Después de la recuperación clínica y electrocardiográfica, es dada de Alta electrocardiográfica, es dada de Alta Hospitalaria con:Hospitalaria con:

- ARA IIIARA III, tipo , tipo ValsartanValsartan..

- Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores (AA tipo II),(AA tipo II), tipo tipo AtenololAtenolol..

1818

PatocróniaPatocrónia Tras esta primera crisis de palpitaciones-Tras esta primera crisis de palpitaciones-

disnea- taquicardia suprahisiana, la disnea- taquicardia suprahisiana, la paciente refiere paciente refiere 5 episodios más5 episodios más : :

Parecidas características.Parecidas características.

Frecuencia Cardiaca media fue de Frecuencia Cardiaca media fue de 95- 100 95- 100 bpmbpm./ crisis../ crisis.

Es tratada con diferentes fármacos y combinación de Es tratada con diferentes fármacos y combinación de ellos.ellos.

1919

2ª Crisis2ª Crisis: : Cardioversión farmacológica con Cardioversión farmacológica con

PROPAFENONA 600 mgrs/ 4 horas. Vía PROPAFENONA 600 mgrs/ 4 horas. Vía oral.oral.

Alta Hospitalaria con Metoprolol 25 Alta Hospitalaria con Metoprolol 25

mgrs /8 horas.mgrs /8 horas.

2020

3ª Crisis:3ª Crisis: Misma técnica de Cardioversión. Misma técnica de Cardioversión.

Alta Hospitalaria con Metropolol 25 mgrs Alta Hospitalaria con Metropolol 25 mgrs /8 horas + Propafenona 300 mgrs / 12 /8 horas + Propafenona 300 mgrs / 12 horas.horas.

2121

Resto de crisis hasta la 5ª:Resto de crisis hasta la 5ª:

Misma técnica de cardioversión Misma técnica de cardioversión farmacológica intrahospitalaria. farmacológica intrahospitalaria.

Alta Hospitalaria con Propafenona 300 Alta Hospitalaria con Propafenona 300 mgrs/ 12 horas junto a diferentes Beta-mgrs/ 12 horas junto a diferentes Beta-bloqueadores. bloqueadores.

(Mezcla de AA: Grupo IC+ Grupo II)(Mezcla de AA: Grupo IC+ Grupo II)

2222

Propuesta de RADIOABLACIÓNPropuesta de RADIOABLACIÓN

A partir de la A partir de la 5ª crisis5ª crisis, , es considerada es considerada como accesos de como accesos de FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA AURICULAR PAROXÍSTICA RECURRENTERECURRENTE y se propone: y se propone:

ABLACIÓN ABLACIÓN de focos arritmógenosde focos arritmógenos por por Radiofrecuencia sobre Venas Radiofrecuencia sobre Venas Pulmonares.Pulmonares.

La paciente La paciente aceptaacepta dicha intervención, la cual, es dicha intervención, la cual, es realizadarealizada..

2323

ECG previo a Radio-ablaciónECG previo a Radio-ablación

..

2424

Detalle del Registro Anterior ,sobre aVF y PrecordialesDetalle del Registro Anterior ,sobre aVF y Precordiales..

2525

INTERPRETACIÓN BÁSICA DEL REGISTRO.INTERPRETACIÓN BÁSICA DEL REGISTRO.

Ritmo sinusal a 85 bpm aprox. Ondas P presentes positivas en general,

regulares, suficientes y seguidas de complejos QRS de amplitud y voltaje en valores normales. Onda P bifásica en V1 (signo de HAD)

Persistencia de “Onda S” en precordiales izquierdas

(unidas a presencia de onda S en D2-D3): Signos de HVD.- RV2+SV5 > 1.05 mV).

Eje eléctrico normal- verticalizado. Aceptable progresión de ondas R en

precordiales. Puntos J y ondas T preferentemente positivos. Segmentos ST fundamentalmente

isoeléctricos..

2626

Medidas de Intervalos Medidas de Intervalos

Intervalo PR medio: Intervalo PR medio: 0.228 segundos0.228 segundos.. Intervalo RR medio: 0.700 segundos. (85 Intervalo RR medio: 0.700 segundos. (85

bpm)bpm) Intervalo QT: 0.410 segundos.Intervalo QT: 0.410 segundos. Intervalo QT corregido (Bazett): Intervalo QT corregido (Bazett): 0.490 0.490

segundos.segundos.

PROLONGACIÓN de intervalos PR Y QTc.PROLONGACIÓN de intervalos PR Y QTc.

2727

Informe Post-ablaciónInforme Post-ablaciónO procedimento foi realizado no dia 27/07/10 com a

paciente sob anestesia geral. Por meio de punção da veia femoral direita, foram introduzidos três cateteres eletrodos multipolares e posicionados sob visão fluoroscópica no seio coronário e no átrio esquerdo (AE) através de dupla punção transeptal. O ritmo de base era sinusal.

Na transição do AE com as veias pulmonares foram realizadas aplicações de RF guiadas por mapeamento eletroanatômico (CARTO) e eletrofisiológico, utilizando cateter irrigado com ponta de 3,5mm que resultaram na desconexão elétrica das quatro veias pulmonares. Observou-se indução de FA com manipulação de cateteres revertida após cardioversão elétrica. A seguir foi realizada linha de bloqueio no Istmo Cavotricuspídeo.

O procedimento foi bem tolerado e não houve complicações

2828

Detalle sobre precordiales derechas y D2 del Detalle sobre precordiales derechas y D2 del registro Post-Ablación a 50 mm /segundo.registro Post-Ablación a 50 mm /segundo.

2929

ECG COMPLETO AL ECG COMPLETO AL DIA SIGUIENTEDIA SIGUIENTE DE LA DE LA

ABLACIÓNABLACIÓN..

3030

Valoración del ECG Post. (50 mm/s)Valoración del ECG Post. (50 mm/s)• Ritmo Ritmo sinusalsinusal. . • Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca 7070 bpm. bpm.• Ondas P aplanadasOndas P aplanadas..• Medidas de Intervalos.Medidas de Intervalos. Intervalo PR Intervalo PR menor menor de 200 milisegundos.de 200 milisegundos. Intervalo QT: 406 segundos.Intervalo QT: 406 segundos. Intervalo RR: 725 segundos. (82-83 bpm)Intervalo RR: 725 segundos. (82-83 bpm) Intervalo QTcB: Intervalo QTcB: 0.473-0.476 segundos0.473-0.476 segundos

((ProlongadoProlongado) )

3131

Puede observarse una Puede observarse una mejoría- control en:en:

Ritmo.- Permanece en sinusal.Ritmo.- Permanece en sinusal. Frecuencia Cardiaca.- Estable en 70-75 Frecuencia Cardiaca.- Estable en 70-75

bpm. bpm. Longitud del intervalo PR, desapareciendo Longitud del intervalo PR, desapareciendo

el Bloqueo AV.el Bloqueo AV.

Sin embargo, el intervalo QTcB persiste Sin embargo, el intervalo QTcB persiste siendo siendo prolongadoprolongado (> 440 mseg(> 440 mseg))

3232

MANEJO DE LA PACIETE POST-MANEJO DE LA PACIETE POST-ABLACIÓNABLACIÓN

Propafenona 300 mgrs.(AA tipo IC) Propafenona 300 mgrs.(AA tipo IC)

Bisoprolol 5 mgrs. (Beta-bloqueante. Bisoprolol 5 mgrs. (Beta-bloqueante. AA tipo II).AA tipo II).

3333

Evolución clínica Post-AblaciónEvolución clínica Post-AblaciónDespués de Ablación por Radio-Después de Ablación por Radio-

frecuencia de focos pulmonares frecuencia de focos pulmonares arritmogénicos, la paciente refiere:arritmogénicos, la paciente refiere:

Dos nuevos cuadros similares a la Dos nuevos cuadros similares a la primera crisis.primera crisis.

Predominio de sensación de disnea y Predominio de sensación de disnea y palpitaciones.palpitaciones.

Necesidad de Necesidad de CARDIOVERSIÓN CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICAELÉCTRICA en ambas recaídas en ambas recaídas (no se (no se indica la energía utilizada para reversión).indica la energía utilizada para reversión).

3434

Interacciones entre ambos Interacciones entre ambos

FármacosFármacos.. Propafenona posee propiedades Propafenona posee propiedades antiarrítmicas y betabloqueantes antiarrítmicas y betabloqueantes moderadas. moderadas. La asociación puede entrañar problemas de La asociación puede entrañar problemas de la contractilidad, del automatismo y de la la contractilidad, del automatismo y de la conducción, con supresión de los conducción, con supresión de los mecanismos simpáticos compensadores.mecanismos simpáticos compensadores. PropafenonaPropafenona tiene una capacidad tiene una capacidad intrínseca para producir una prolongación intrínseca para producir una prolongación del intervalo QT. del intervalo QT.

3535

Medicación de ALTA Hospitalaria Medicación de ALTA Hospitalaria post recaída post recaída

Después de la primera crisis post-ablación Después de la primera crisis post-ablación y cardioversión eléctrica:y cardioversión eléctrica:

• Propafenona 300 mgrs.Propafenona 300 mgrs.• Verapamilo Verapamilo ¿120 mgrs?¿120 mgrs?• Atenolol 25 mgrs.Atenolol 25 mgrs.Después de la segunda crisis post-ablación Después de la segunda crisis post-ablación

y cardioversión eléctrica:y cardioversión eléctrica:• Dronedarona 800 mgrs./día.Dronedarona 800 mgrs./día.• Ivabradina 2.5 mgrs./día.Ivabradina 2.5 mgrs./día.

3636

EVOLUCIÓN CLÍNICO-EVOLUCIÓN CLÍNICO-ECG.ECG.

Periodos comprendidos desde Periodos comprendidos desde antes de ningún tipo de antes de ningún tipo de

manifestación cardiológica manifestación cardiológica hasta la fecha.hasta la fecha.

3737

Registro ECG. BasalRegistro ECG. Basal (antes de ninguna crisis)(antes de ninguna crisis)

3838

Interpretación básica ECG Interpretación básica ECG basalbasal

Estimulación constante y regular. Estimulación constante y regular. Ritmo sinusal a 65 bpm aprox.Ritmo sinusal a 65 bpm aprox. Ondas P constantes, regulares, positivas, suficientes, Ondas P constantes, regulares, positivas, suficientes,

seguidas de complejos QRS. seguidas de complejos QRS. Intervalo PR de Intervalo PR de 0.243 seg0.243 seg.. como media (Bloqueo AV 1º como media (Bloqueo AV 1º

grado).grado). Eje eléctrico normal-verticalizado con presencia de patrón Eje eléctrico normal-verticalizado con presencia de patrón

S2S3S2S3. (Sobrecarga discreta derecha). (Sobrecarga discreta derecha) Complejos QRS normales en longitud y voltaje.Complejos QRS normales en longitud y voltaje. Progresión aceptable en ondas R en precordiales.Progresión aceptable en ondas R en precordiales. Persistencia de onda S en precordiales izquierdas.Persistencia de onda S en precordiales izquierdas. RV2+ SV5 > 1.05 mV, (Sokolov-Lyon): HVD.RV2+ SV5 > 1.05 mV, (Sokolov-Lyon): HVD. Ausencia de ondas Q patológicas. Segmentos ST y Puntos J Ausencia de ondas Q patológicas. Segmentos ST y Puntos J

isoeléctricos. Ondas T fundamentalmente positivas.isoeléctricos. Ondas T fundamentalmente positivas. Intervalo QTc Bazett de Intervalo QTc Bazett de 0.456 segundos0.456 segundos ( (ProlongadoProlongado))

3939

Juicio diagnóstico de ECG Juicio diagnóstico de ECG basalbasal

Signos discretos de Signos discretos de sobrecargasobrecarga en en cavidades derechas.cavidades derechas.

Signos de Signos de bloqueo AV de primer gradobloqueo AV de primer grado: : Intervalo PR > 0.200 seg. (0.243 seg.)Intervalo PR > 0.200 seg. (0.243 seg.)

ProlongaciónProlongación del intervalo QT con del intervalo QT con método Bazett: > 0.440 seg. (0.456 método Bazett: > 0.440 seg. (0.456 seg.)seg.)

4040

Algunas reflexiones sobre ECG BasalAlgunas reflexiones sobre ECG Basal She was diagnosed with "recurrent paroxysmal tachycardia crisis" and She was diagnosed with "recurrent paroxysmal tachycardia crisis" and

her cardiologists suggested a radio-frequency ablation from the her cardiologists suggested a radio-frequency ablation from the pulmonary veins.pulmonary veins.

Nevertheless, can be seen, in all leads, images of P- waves (more or Nevertheless, can be seen, in all leads, images of P- waves (more or less distorted) - both in basal ECG, in crisis ECG and post-ablation ECG.less distorted) - both in basal ECG, in crisis ECG and post-ablation ECG.

Cannot be seen the typical Rhythm of "irregularly irregular" of atrial Cannot be seen the typical Rhythm of "irregularly irregular" of atrial fibrillation. The heart rate did not reach - in any moment, to values fibrillation. The heart rate did not reach - in any moment, to values "alarming”, since are ever with a "moderately ventricular response "alarming”, since are ever with a "moderately ventricular response (less than 160 bpm).(less than 160 bpm).

If can be observed "bouts" of images for a typical atrial flutter.If can be observed "bouts" of images for a typical atrial flutter. Clearly, on the first recorded ECG, can be seen a Clearly, on the first recorded ECG, can be seen a prolonged PR

interval and QT interval (we have framed on the derivation V4, with (we have framed on the derivation V4, with the corresponding values in seconds).the corresponding values in seconds).

Both entities (isolated) are susceptible to cause serious problems in Both entities (isolated) are susceptible to cause serious problems in heart rhythm since the myocardial cells are extremely vulnerable and heart rhythm since the myocardial cells are extremely vulnerable and susceptible to produce these arrhythmia episodes when present each susceptible to produce these arrhythmia episodes when present each of the separate entities. This fact makes us deduced that, when there is of the separate entities. This fact makes us deduced that, when there is a coexistence of both in a same ECG recording, the possibilities and a coexistence of both in a same ECG recording, the possibilities and severity for the occurrence of these arrhythmia types are greatly severity for the occurrence of these arrhythmia types are greatly increased.increased.

4141

MeasuredMeasured by " Calipers" technique: by " Calipers" technique:

Length of PR interval: 0.220 to 0.230 seconds. (First-degree AV block). Length of PR interval: 0.220 to 0.230 seconds. (First-degree AV block).

Length of RR interval: 0.744 seconds. (Heart rate: 80-81 bpm). Length of RR interval: 0.744 seconds. (Heart rate: 80-81 bpm).

Length of QT interval: 0408-0412 seconds.Length of QT interval: 0408-0412 seconds.

QTc values: a. Bazett: 0473-0477 seconds (prolonged). b. Fridericia: 0450-0455 QTc values: a. Bazett: 0473-0477 seconds (prolonged). b. Fridericia: 0450-0455 seconds (prolonged). c. Framingham: 0450-0451 seconds (prolonged).seconds (prolonged). c. Framingham: 0450-0451 seconds (prolonged).

In all leads can be seen a prolonged PR interval alongside a In all leads can be seen a prolonged PR interval alongside a prolonged QT interval (corrected by different methods.). prolonged QT interval (corrected by different methods.).

This might be the basal problem true.This might be the basal problem true.

4242

Técnicas de Medidas utilizadas.Técnicas de Medidas utilizadas.

4343

Registro ECG en CrisisRegistro ECG en Crisis

4444

ValoraciónValoración Ritmo discretamente “irregularmente irregular”.Ritmo discretamente “irregularmente irregular”. Frecuencia cardiaca máxima de Frecuencia cardiaca máxima de 105 bpm105 bpm.. Visualización de Visualización de ondas P aisladasondas P aisladas (flechas). (flechas). Línea basal isoeléctrica en “espigas” del tipo Línea basal isoeléctrica en “espigas” del tipo

“ondas F”“ondas F” de Flutter. de Flutter. Bloqueo AVBloqueo AV de 1º grado con intervalo PR > 0.200 de 1º grado con intervalo PR > 0.200

seg. (seg. (0.223 seg0.223 seg.)..). Intervalo QT corregido no valorable.Intervalo QT corregido no valorable.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ECG:IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ECG: Crisis de Crisis de Flutter auricularFlutter auricular a frecuencia máxima de a frecuencia máxima de

105 bpm. 105 bpm.

4545

Detalle de ECG anterior sobre PrecordialesDetalle de ECG anterior sobre Precordiales..

4646

Recuperación de ritmo y frecuencia.Recuperación de ritmo y frecuencia. Regularización del intervalo QTcB a Regularización del intervalo QTcB a

0.987 seg. de valor RR.0.987 seg. de valor RR. Persistencia de intervalo PR Persistencia de intervalo PR

prolongado > 0.200 seg.prolongado > 0.200 seg.

4747

ECG post-ablación ECG post-ablación estableestable

4848

Mismo trazado en detalle sobre V4Mismo trazado en detalle sobre V4

4949

ConsideracionesConsideraciones Ritmo sinusal a 79-81 bpm.Ritmo sinusal a 79-81 bpm. Onda P en D2 de 0.31 mV.Onda P en D2 de 0.31 mV. Permanece la onda S en precordiales Permanece la onda S en precordiales

izquierdas con un Sokolow-Lyon derecho izquierdas con un Sokolow-Lyon derecho aumentado.aumentado.

Intervalo PR: Intervalo PR: 0.2220.222 seg. seg. Intervalo QT: 0.408-0.428 seg.Intervalo QT: 0.408-0.428 seg. Intervalo RR: 0.759- 0.740.Intervalo RR: 0.759- 0.740. Intervalo QTcB: Intervalo QTcB: 0.468- 0.4970.468- 0.497 seg. seg.Permanece la Permanece la prolongaciónprolongación de PR y QTc de PR y QTc

5050

5151

Ultimo trazado ECGUltimo trazado ECG

5252

Situación actual (2011)Situación actual (2011) Paciente actualmente Paciente actualmente estableestable (>18 (>18

meses).meses). Persiste la Persiste la prolongaciónprolongación de intervalos de intervalos

PR (0.212 seg.) y de QTcB (0.451 seg.) PR (0.212 seg.) y de QTcB (0.451 seg.) valorado en D2.valorado en D2.

Medicación actual:Medicación actual: Dronedarona *Dronedarona * 400 mgrs/ 12 horas. 400 mgrs/ 12 horas. Dabigratan**Dabigratan**110 mgrs/ día(???).110 mgrs/ día(???). Telmisartan (ARA III).Telmisartan (ARA III).

5353

* DRONEDARONA* DRONEDARONApreviene la fibrilación auricular o restablece el ritmo previene la fibrilación auricular o restablece el ritmo

sinusal normal dependiendo del modelo utilizado. sinusal normal dependiendo del modelo utilizado. En varios modelos animales también previene la En varios modelos animales también previene la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Lo más probable es que estos efectos resulten de Lo más probable es que estos efectos resulten de sus propiedades electrofisiológicas que sus propiedades electrofisiológicas que pertenecen a las cuatro clases de Vaughan-pertenecen a las cuatro clases de Vaughan-Williams. Dronedarona es un bloqueante Williams. Dronedarona es un bloqueante multicanal que inhibe las corrientes de potasio multicanal que inhibe las corrientes de potasio (incluyendo IK(Ach), IKur, IKr, IKs) y que por lo (incluyendo IK(Ach), IKur, IKr, IKs) y que por lo tanto prolonga el potencial de acción cardíaca y tanto prolonga el potencial de acción cardíaca y los periodos refractarios (Clase III). También los periodos refractarios (Clase III). También inhibe las corrientes de sodio (Clase Ib) y las inhibe las corrientes de sodio (Clase Ib) y las corrientes de calcio (Clase IV). Y antagoniza de corrientes de calcio (Clase IV). Y antagoniza de forma no competitiva las actividades forma no competitiva las actividades adrenérgicas (Clase II). adrenérgicas (Clase II).

5454

Propiedades farmacodinámicasPropiedades farmacodinámicas En modelos animales, Dronedarona reduce la frecuencia En modelos animales, Dronedarona reduce la frecuencia

cardíaca. cardíaca. Prolonga la longitud del ciclo de Wenckebach Prolonga la longitud del ciclo de Wenckebach y los intervalos AH-, PQ-, QT-y los intervalos AH-, PQ-, QT-; sin ningún efecto marcado ; sin ningún efecto marcado o un incremento débil en los intervalos QTc-, y sin ningún o un incremento débil en los intervalos QTc-, y sin ningún cambio en los intervalos HV- y QRS-. cambio en los intervalos HV- y QRS-.

Aumenta los periodos efectivos refractarios (PER) de la Aumenta los periodos efectivos refractarios (PER) de la aurícula, del nódulo aurículo ventricular, y prolonga aurícula, del nódulo aurículo ventricular, y prolonga ligeramente el PER ventricular con un grado mínimo de ligeramente el PER ventricular con un grado mínimo de dependencia de frecuencia invertida.dependencia de frecuencia invertida.

Dronedarona disminuye la presión arterial sanguínea y la Dronedarona disminuye la presión arterial sanguínea y la contractilidad del miocardio (dP/dt máx) sin ningún cambio contractilidad del miocardio (dP/dt máx) sin ningún cambio en la fracción de eyección ventricular izquierda y reduce el en la fracción de eyección ventricular izquierda y reduce el consumo miocárdico de oxígeno.consumo miocárdico de oxígeno.

Dronedarona tiene propiedades vasodilatadoras en arterias Dronedarona tiene propiedades vasodilatadoras en arterias coronarias (relacionadas con la activación de la vía del óxido coronarias (relacionadas con la activación de la vía del óxido nítrico) y en arterias periféricas.nítrico) y en arterias periféricas.

Dronedarona presenta efectos antiadrenérgicos indirectos y Dronedarona presenta efectos antiadrenérgicos indirectos y antagonismo parcial a la estimulación adrenérgica. Reduce la antagonismo parcial a la estimulación adrenérgica. Reduce la respuesta alfa-adrenérgica de la presión arterial a la respuesta alfa-adrenérgica de la presión arterial a la epinefrina y las respuestas beta 1 y beta 2 al isoproterenol.epinefrina y las respuestas beta 1 y beta 2 al isoproterenol.

5555

** DABIGRATAN** DABIGRATAN::

Su uso concomitante con Su uso concomitante con AmiodaronaAmiodarona. (AA tipo III).. (AA tipo III). ProfanenonaProfanenona. (AA tipo Ic). (AA tipo Ic) DronedaronaDronedarona.. Quinidina (AA tipo Ia)Quinidina (AA tipo Ia) Verapamilo (AA tipo IV): Verapamilo (AA tipo IV):

Reducir dosis a más del30 % mg/día Reducir dosis a más del30 % mg/día de la dosis recomendada (tomar a la de la dosis recomendada (tomar a la vez). vez).

5656

Dabigratan está, actualmente, en periodo III-b de Dabigratan está, actualmente, en periodo III-b de experimentación clínica. experimentación clínica.

Actualmente está “Actualmente está “paralizadoparalizado” su uso por la F.D.A. debido al ” su uso por la F.D.A. debido al mal ajuste del I.N.R. mal ajuste del I.N.R.

Hemos visto demasiadas controversias acerca de su uso como Hemos visto demasiadas controversias acerca de su uso como anticoagulante de elección en la Fibrilación auricular- anticoagulante de elección en la Fibrilación auricular-

independientemente del estadio de la mismaindependientemente del estadio de la misma..

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DeRemer CE, Gujral JS, Thornton JW, Sorrentino RA. Clinical communication to the editor. Dabigatran falsely elevates point-of-care international DeRemer CE, Gujral JS, Thornton JW, Sorrentino RA. Clinical communication to the editor. Dabigatran falsely elevates point-of-care international normalized ratio results. normalized ratio results. Am J Med Am J Med 2011; DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.02.009. Available at: 2011; DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.02.009. Available at: httphttp://://www.amjmed.comwww.amjmed.com. . AbstractAbstract

5757

Definición (AHA y ESC) de Fibrilación AuricularDefinición (AHA y ESC) de Fibrilación Auricular FA se define como una arritmia cardíaca con las FA se define como una arritmia cardíaca con las

siguientes características:siguientes características:

El ECG de superficie muestra "absolutamente El ECG de superficie muestra "absolutamente irregularidadirregularidad de los intervalos RR (a veces de los intervalos RR (a veces conocida como conocida como arritmia absolutaarritmia absoluta ), es decir, los  ), es decir, los intervalos RR que no siguen un patrón repetitivo.intervalos RR que no siguen un patrón repetitivo.

No hay ondas PNo hay ondas P en el ECG de superficie. Algunos en el ECG de superficie. Algunos aparentemente regular la actividad eléctrica aparentemente regular la actividad eléctrica auricular puede ser visto en algunas derivaciones auricular puede ser visto en algunas derivaciones del ECG, con mayor frecuencia en la derivación V1.del ECG, con mayor frecuencia en la derivación V1.

La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos activaciones es decir, el intervalo entre dos activaciones auriculares, suele ser variable y <200 ms (> 300 auriculares, suele ser variable y <200 ms (> 300 lpm).lpm).

5858

Conclusiones finalesConclusiones finales No estamos seguros de que los eventos No estamos seguros de que los eventos

fueran debidos a una Fibrilación Auricular. fueran debidos a una Fibrilación Auricular. Nos inclinamos a pensar en crisis de Flutter Nos inclinamos a pensar en crisis de Flutter Auricular compensado.Auricular compensado.

Nos planteamos si hubo una “gran disociación Nos planteamos si hubo una “gran disociación sintomatico- electrocardiográfica.sintomatico- electrocardiográfica.

Posiblemente, el Posiblemente, el problema de base problema de base ((PrimarioPrimario)) fuera un patrón mixto de fuera un patrón mixto de prolongación de los intervalos PR y QT.prolongación de los intervalos PR y QT.

5959

La máxima frecuencia cardíaca La máxima frecuencia cardíaca alcanzada- según los datos de que alcanzada- según los datos de que disponemos- fue de 150 bpm. Y en disponemos- fue de 150 bpm. Y en salvas.salvas.

No observamos la típica imagen de No observamos la típica imagen de ciclos “irregularmente-irregulares” ciclos “irregularmente-irregulares” en ninguno de los registros.en ninguno de los registros.

Incluso en periodos de crisis, hemos Incluso en periodos de crisis, hemos podido observar la presencia de podido observar la presencia de ondas P.ondas P.

6060

En ningún momento hemos podido En ningún momento hemos podido observar que se “agotasen” todos los observar que se “agotasen” todos los recursos farmacológicos para recursos farmacológicos para obtener una correcta y satisfactoria obtener una correcta y satisfactoria cardioversión medicamentosa antes cardioversión medicamentosa antes de la Radio-ablación de venas de la Radio-ablación de venas Pulmonares.Pulmonares.

En base a esto,, la decisión de En base a esto,, la decisión de Ablación con Radiofrecuencia Ablación con Radiofrecuencia después de sólo 5 crisis y máxime sin después de sólo 5 crisis y máxime sin agotar las posibilidades terapéuticas agotar las posibilidades terapéuticas incruentas, nos parece incruentas, nos parece PrematuraPrematura..

6161

La paciente presentaba una prolongación del La paciente presentaba una prolongación del intervalo PR y del QTcB desde el principio intervalo PR y del QTcB desde el principio (antes de la primera crisis).(antes de la primera crisis).

Esta prolongación no desapareció ni con Esta prolongación no desapareció ni con medidas farmacológicas, ni intervencionistas medidas farmacológicas, ni intervencionistas ni mixtas.ni mixtas.

No obstante, no hemos visto que dicha No obstante, no hemos visto que dicha situación (prolongación de intervalos) se situación (prolongación de intervalos) se contemplaseen ningún momento.contemplaseen ningún momento.

6262

Está ampliamente demostrado la Está ampliamente demostrado la relación que existe entre el Bloqueo relación que existe entre el Bloqueo AV de primer grado y la aparición de AV de primer grado y la aparición de crisis de Fibrilación auricular:crisis de Fibrilación auricular:

Michael O'Riordan. PR-Interval Prolongation Increases Risk of Atrial Fibrillation and Pacemaker Michael O'Riordan. PR-Interval Prolongation Increases Risk of Atrial Fibrillation and Pacemaker ImplantationImplantation... . JAMA JAMA 2009;2009; 302: 2324-2332 302: 2324-2332. .

Cheng S, Keyes WJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or Cheng S, Keyes WJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or

first-degree atrioventricular block. first-degree atrioventricular block. JAMAJAMA 2009; 301: 2571-2577 2009; 301: 2571-2577.   .  

6363

También está ampliamente También está ampliamente demostrada esta asociación junto demostrada esta asociación junto con la de un QTc prolongado:con la de un QTc prolongado:

Breijo-Marquez FR, Pardo Ríos M (2011) Wolff-Parkinson-White and Prolonged “Q-T” Patterns in the Breijo-Marquez FR, Pardo Ríos M (2011) Wolff-Parkinson-White and Prolonged “Q-T” Patterns in the Same Electrocardiographic Record. Same Electrocardiographic Record. J Clinic Experiment Cardiol 2:118. doi:10.4172/2155-J Clinic Experiment Cardiol 2:118. doi:10.4172/2155-9880.1000118.9880.1000118.

Breijo-Márquez FR, Ríos MP, Baños MA. Presence of a critical stenosis in left anterior descending Breijo-Márquez FR, Ríos MP, Baños MA. Presence of a critical stenosis in left anterior descending coronary artery alongside a short "P-R" and "Q-T" pattern, in the same electrocardiographic record. coronary artery alongside a short "P-R" and "Q-T" pattern, in the same electrocardiographic record. JJ ElectrocardiolElectrocardiol..  2010;43(5):422-4. 2010;43(5):422-4.

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33.33. Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr., Davies DW, Haines DE, Haissaguerre M, Iesaka Y, Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr., Davies DW, Haines DE, Haissaguerre M, Iesaka Y, Jackman W, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH, Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A, Jackman W, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH, Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Natale A, Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ, Calkins H, Brugada J, Chen SA, Prystowsky EN, Kuck KH, Natale A, Haines Pappone C, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ, Calkins H, Brugada J, Chen SA, Prystowsky EN, Kuck KH, Natale A, Haines DE, Marchlinski FE, Calkins H, Davies DW, Lindsay BD, McCarthy PM, Packer DL, Cappato R, Crijns HJ, Damiano RJ Jr., Haissaguerre M, DE, Marchlinski FE, Calkins H, Davies DW, Lindsay BD, McCarthy PM, Packer DL, Cappato R, Crijns HJ, Damiano RJ Jr., Haissaguerre M, Jackman WM, Jais P, Iesaka Y, Kottkamp H, Mont L, Morady F, Nademanee K, Pappone C, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ. Jackman WM, Jais P, Iesaka Y, Kottkamp H, Mont L, Morady F, Nademanee K, Pappone C, Raviele A, Ruskin JN, Shemin RJ. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Ablation of Atrial Fibrillation developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and Arrhythmia Society (ECAS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed and approved by the governing bodies of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. Thoracic Surgeons, and the Heart Rhythm Society. EuropaceEuropace 2007;9:335–379. 2007;9:335–379.

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35.35. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C, Kottkamp H. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. CirculationCirculation 2005;112:307–313. 2005;112:307–313.

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39.39. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N, Wieling W, Auricchio A, Lip GY, Almendral J, Kirchhof P, Aliot E, Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N, Wieling W, Auricchio A, Lip GY, Almendral J, Kirchhof P, Aliot E, Gasparini M, Braunschweig F, Botto GL. Gasparini M, Braunschweig F, Botto GL. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. recorders. EuropaceEuropace2009;11:671–687.2009;11:671–687.

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42.42. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J N Engl J MedMed2001;344:1411–1420.2001;344:1411–1420.

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45.45. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ, Janse MJ, Rosen MR, Antzelevitch C, Escande D, Franz M, Malik M, Moss A, Shah R. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ, Janse MJ, Rosen MR, Antzelevitch C, Escande D, Franz M, Malik M, Moss A, Shah R. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. The potential for QT prolongation and proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory implications. Report on a policy conference of the European Society of Cardiology. Report on a policy conference of the European Society of Cardiology. Eur Heart JEur Heart J 2000;21:1216–1231. 2000;21:1216–1231.

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N, Yoshida K, Hiramori K, Origasa H, Uchiyama S, Matsumoto M, Yamaguchi T, Hori M. Low-dose aspirin for prevention of N, Yoshida K, Hiramori K, Origasa H, Uchiyama S, Matsumoto M, Yamaguchi T, Hori M. Low-dose aspirin for prevention of stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. stroke in low-risk patients with atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. StrokeStroke 2006;37:447–451. 2006;37:447–451.

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59.59. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. patients with atrial fibrillation. N Engl J MedN Engl J Med 2009;361:1139–1151. 2009;361:1139–1151.

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61.61. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen KJ, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen KJ, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb HaemostThromb Haemost 2010;103:13– 2010;103:13–28.28.

62.62. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. LancetLancet2009;374:534–542.2009;374:534–542.

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64.64. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Cardiology. Eur Heart JEur Heart J 2007;28:230–268. 2007;28:230–268.

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66.66. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE, Vanhorebeek I, Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE, Vanhorebeek I, Vahanian A, Auricchio A, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearn P, McDonag T, McGregor K, Popescu BA, Reiner Z, Vahanian A, Auricchio A, Ceconi C, Dean V, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hobbs R, Kearn P, McDonag T, McGregor K, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P, De Caterina R, Agewall S, Al Attar N, Andreotti F, Anker SD, Baron-Esquivias G, Berkenboom Sechtem U, Sirnes PA, Tendera M, Vardas P, Widimsky P, De Caterina R, Agewall S, Al Attar N, Andreotti F, Anker SD, Baron-Esquivias G, Berkenboom G, Chapoutot L, Cifkova R, Faggiano P, Gibbs S, Hansen HS, Iserin L, Israel CW, Kornowski R, Eizagaechevarria NM, Pepi M, Piepoli M, Priebe HJ, G, Chapoutot L, Cifkova R, Faggiano P, Gibbs S, Hansen HS, Iserin L, Israel CW, Kornowski R, Eizagaechevarria NM, Pepi M, Piepoli M, Priebe HJ, Scherer M, Stepinska J, Taggart D, Tubaro M. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-Scherer M, Stepinska J, Taggart D, Tubaro M. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J AnaesthesiolEur J Anaesthesiol2010;27:92–137.2010;27:92–137.

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153.153. Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clementy J, Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Haissaguerre M. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. CirculationCirculation2008;118:2498–2505.2008;118:2498–2505.

154.154. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial.  JAMAJAMA2005;293:2634–2640.2005;293:2634–2640.

155.155. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol 2006;48:2340–2347. 2006;48:2340–2347.

156.156. Blanc JJ, Almendral J, Brignole M, Fatemi M, Gjesdal K, Gonzalez-Torrecilla E, Kulakowski P, Lip GY, Shah D, Wolpert C. Consensus document on Blanc JJ, Almendral J, Brignole M, Fatemi M, Gjesdal K, Gonzalez-Torrecilla E, Kulakowski P, Lip GY, Shah D, Wolpert C. Consensus document on antithrombotic therapy in the setting of electrophysiological procedures. antithrombotic therapy in the setting of electrophysiological procedures. EuropaceEuropace 2008;10:513–527. 2008;10:513–527.

157.157. Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, Al-Khatib SM. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hasselblad V, Jackson K, Al-Khatib SM. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm ElectrophysiolCirc Arrhythm Electrophysiol 2009;2:626–633. 2009;2:626–633.

158.158. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ, Morillo CA. A systematic review of randomized trials comparing radiofrequency Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S, Healey JS, Connolly SJ, Morillo CA. A systematic review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation.  J Cardiovasc ElectrophysiolJ Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:138–144. 2009;20:138–144.

7474

Algunos Ejemplos de Algunos Ejemplos de SUBDIAGNÓSTICOSUBDIAGNÓSTICO

7575

TAKOSUBOTAKOSUBOLa presentación típica de una persona La presentación típica de una persona

con miocardiopatía de takotsubo es con miocardiopatía de takotsubo es una aparición repentina de una aparición repentina de

• IInsuficiencia nsuficiencia cardíacacardíaca congestivacongestiva  • Y/o Y/o dolordolor torácicotorácico . .• Alteraciones en el ECG que sugierenAlteraciones en el ECG que sugierenun un infartoinfarto agudo de agudo de miocardiomiocardio de dela la paredpared anterior anterior. .

7676

Imagen típica de TakosuboImagen típica de Takosubo

7777

Se trata de un varón con dicho Se trata de un varón con dicho diagnóstico.diagnóstico.

El diagnóstico es completo???El diagnóstico es completo???

Si observamos y medimos Si observamos y medimos detenidamente, valoraremos:detenidamente, valoraremos:

PR-interval muy Corto: 0.107-0.110 PR-interval muy Corto: 0.107-0.110 seg.seg.

QTcB-interval Largo: 0.479 seg.QTcB-interval Largo: 0.479 seg.

7878

WELLENS’ SYNDROMEWELLENS’ SYNDROMEWellens síndrome fue descrito por primera vez de Wellens síndrome fue descrito por primera vez de

Zwaan, Wellens, y sus colegas en la década de Zwaan, Wellens, y sus colegas en la década de 1980 cuando se dieron cuenta de un subconjunto 1980 cuando se dieron cuenta de un subconjunto de pacientes con angina inestable que tenian de pacientes con angina inestable que tenian cambios  específicos de la onda T en cambios  específicos de la onda T en precordiales y, posteriormente,desarrollaron precordiales y, posteriormente,desarrollaron una gran infarto de miocardio en la pared anterior una gran infarto de miocardio en la pared anterior del ventriculo.del ventriculo.

  Síndrome Wellens se refiere a estas Síndrome Wellens se refiere a estas anormalidades electrocardiográficas específicas danormalidades electrocardiográficas específicas de la onda T precordial del segmento, que se e la onda T precordial del segmento, que se asocian con asocian con estenosis crítica de estenosis crítica de la descendente anterior izquierda la descendente anterior izquierda proximal (LAD) arteria coronaria. proximal (LAD) arteria coronaria.

7979

8080

8181

WOLFF-PARKINSON- WHITE.WOLFF-PARKINSON- WHITE.

Síndrome de preexcitación de los Síndrome de preexcitación de los ventrículosventrículos del  del corazóncorazón debido a una vía accesoria debido a una vía accesoria conocida como conocida como hazhaz de de KentKent. Esta vía es una . Esta vía es una comunicación eléctrica anormal de la comunicación eléctrica anormal de la aurículaaurícula al ventrículo.  al ventrículo.

8282

8383

Además de los signos típicos de WPW Además de los signos típicos de WPW es obvia la presencia de un QTc es obvia la presencia de un QTc Largo.Largo.