1.- marcha atópica

7/16/2019 1.- marcha atópica

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Marcha ALÉRGica



Introducción

• Definición.

• Prevalencia.

• Bases genéticas.

• Interacciones ambientales.

• Estrategias preventivas y terapéuticas.

• Proyecciones.



Definición:

Marcha alérgica:

• Historia natural de las manifestaciones alérgicas

caracterizadas por una secuencia típica de síntomas

clínicos y condiciones que aparecen durante una cierta

edad y persisten un número de años.

Current Allergy & Clinical Immunology, March 2005 Vol 18, No.1



Marcha Atópica (MA)

Progresión de cuadros atópicos desde

Eccema en lactantes y preescolares a

Rinitis Alérgica y Asma en niños mayores

y adolescentes.

Spergel, J Allergy Clin Immunol . 2003;112(6 suppl):S118



Generalidades

• Atop ia: Ext raño o fuera de lugar.

• Coca y Cooke 1923 .

• Tendencia personal y/o familiar a producir IgE y

sensibilización a alérgenos.

• Asociada con desarrollo de eccema, rinoconjuntivitis

y asma.

Marcha Atópica



La Marcha Alérgica

Lépori LR, en Asma Bronquial. 1ª Ed. 2005, p.66



• Riesgo de desarrollar las tres enfermedades

es probablemente multifactorial:

– influencias genéticas y ambientales.

• Patrón temporal:

– prevalencia de cada enfermedad atópica a través

de la vida.

Generalidades

Marcha Atópica

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Prevalencia de Alergia por edad:

La Marcha Alérgica

Current Allergy & Clinical Immunology, March 2005 Vol 18, No.1



Marcha Atópica

Spergel J, Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105:99.

Años

I n

c i d e n c i a

0 5 10 15

EccemaAlergia Alim.

Asma

Rinitis



Prevalencia dE ECCEMA, RINITIS ALÉRGICA Y ASMA

Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103.



1815

5

47

19

9

67

44

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

na ra aa

- + ++ - + ++ - + ++

P<0.041

P<0.001

P<0.001

Prevalencia sensibilización a neumoalergenos (na),

Rinitis (ra) y asma alérgica (aa), a los 5 años:

Sensibilización a alimentos 2 primeros años: - nunca, + transitoria, ++ persistente

La Marcha Alérgica

Kulig, M. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:61



Marcha Alérgica



Interacciones sistémicas enfermedades alérgicas

Braunstahi et al 2007

M h A ó i



• Progresión natural de MA:

– fenotipos identificables.

– estratificación de riesgo e intervención temprana o

prevención.

Marcha Atópica

Generalidades

M h Ató i



Marcha Atópica, ¿Cuál es la evidencia?

• Paradigma útil para describir progresión

clínica observada en ciertos niños.

• Puede haber fenotipos más precisos de

estadios tempranos de MA que mejoren

utilidad en predecir desarrollo de

comorbilidad crónica atópica.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;103:282.

Marcha Atópica

M h Ató i



Estudio Diseño Población Hallazgos

Kulig et al

1999

Kapoor et al

2008

Ricci et al

2006

Estudio de

cohorte

neonatal

prospectivo

Estudio

Transversal

SeguimientoDA y

búsqueda

retrospectiva

de factores

de riesgo

1314 RN 5 ciudades

alemanas seguidos

7 años

2270 niños DA, 2-17

años EEUU

252 niños DA 6-36m, seguidos hasta

remisión o

estabilización

5 años, 70% DA 3 meses

sensibilizados a aeroalérgenos,

77% en todos los niños de alto

riesgo.

5 años, 50% DA alergia respiratoria

o asma.

33.3 % RA o Asma.

38 % Asma y RA.

60.5% desaparece.Asma 34%

Rinoconjuntivitis 58%

Severidad DA predecible por inicio

de Asma.

Evidencia Epidemiológica de MA

Marcha Atópica


Marcha Atópica



Estudio Diseño Población HallazgosGustafsson et al

2000

Ohshima et al

2002

van der Hulst et al

2007

Estudio

prospectivo

Estudio de 4

años de

seguimiento

Revisión

sistemática

94 niños DA 4-35 m

seguidos hasta 7 años

de edad

169 lactantes japoneses DA

seguidos 4 años

3103 de 4 estudios de

cohorte NN,

2278 de 9 estudios de

cohorte con eccema

DA desaparece 35 %

43% Asma y 45% RA

Riesgo Asma mayor en

familias con eccema.

35% Asma.

Riesgo desarrollo Asmaelevado en niños con DA

en cohorte NN (OR 2,14).

Prevalencia Asma 6 años

en cohorte eccema 29.5%

Evidencia Epidemiológica de MA

Marcha Atópica




Comienzo de MA: ECCEMA

• Enfermedad inflamatoria cutánea más

frecuente en pediatría.

• ISAAC: 0,3-20,5%. Tendencia

• 2 variantes

– Atópico.

– No atópico.



Comienzo de MA: ECCEMA

-Eccema Atópico (fenotipo + IgE específica).

Asociado a factores de riesgo para

enfermedades atópicas:

Sexo masculino, alergia alimentaria, rinitis

alérgica o asma a los 5 años.

-Eccema No Atópico (hasta 2/3).


Marcha Atópica



Rol de Citokinas TH2-like, Células B e IgE en el desarrollo de Atopia

Marcha Atópica


Marcha Atópica



Barrera epidérmica

Marcha Atópica


Marcha Atópica



Biomarcadores de diferenciación epidérmica

Marcha Atópica




a. Normal b. DA con mutaciones de FLG

Estrato córneo Estrato granular

(Gránulos de keratohialina) Estrato Espinoso

Estrato Basal

Respuesta Inmune Th2

Rinitis Alérgica Asma

Alérgenos Célula presentadora de Antígeno

Allergology International Vol 60, No1, 2011.

Barrera cutánea y riesgo alérgico



DISFUNCIÓN BARRERA CUTÁNEA POR PROTEASAS



Proteasas Ambientales Adyuvantes Th2

Alérgenos

Inhibidores de Proteasa

Ambiente Epitelio Epidermis

Respuesta Innata Modulación respuesta

celular

Diferenciación Th2 Cambio clase IgE

Células Th2 alérgeno-específicas IgE alérgeno-específico Respuesta proalérgica

Respuesta Alérgica

Promoción

Inhibición

Penetración

Disfunción de Barrera



Inflamación Mínima Persistente



.

0 , 1

1

1 0

1 0 0

0 2 4 6 8 1 0 1 2 M o n t h s

s y m p t o m s

i n f l a m m a t i o n

m i n i m a l p e r s i s t e n t

i n f l a m m a t i o n

t h e s h o l d l e v e l

f o r s y m p t o m s

M e c h a n i s s o f h o u s e d u s t m i t e i n d u c e d r h i n i t i s

m i t e a l l e r g e n

( µ g / g o f d u s t )

Concept of "minimal persistent inflammation"Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996



Hasta ahora…

• Definición

– Marcha alérgica.

– Marcha atópica.

• Evidencia epidemiológica.• Fenotipos.

• Bases fisiopatológicas.

• Barrera cutánea.

• Inflamación mínima persistente.

La Marcha Alérgica



• Embarazo: inmunidad materna modificada para

evitar rechazo fetal:

– reducción respuesta celular.

– estímulo inmunidad humoral.

• Desviación feto-placentaria linfocito Th hacia

fenotipo Th2: producción de IL4, IL5, e IL13 y

reducción citocinas Th1.

La Marcha Alérgica

La Marcha Alérgica



• Alérgeno transmitido madre a

feto a través de líquido

amniótico o transplacentario.

• Puede ser ingerido por feto y en

tubo digestivo interactuar con

tejido linfoide.

La Marcha Alérgica

La Marcha Alérgica



• Paso alérgeno a través de placenta:

transporte activo complejo Ag-Ig.

• Célula de cordón: reacción proliferativa

alérgeno específica en el nacimiento

implica respuesta secundaria.

• Células madres fetales en contacto con

alérgeno: inicio respuesta inmediata enútero.

a a c a é g ca

La Marcha Alérgica



• 22ª s. embarazo es posible evaluar

esta respuesta, disminuyendo

posteriormente.

• Si priming tiene lugar hacia elsegundo trimestre: dietas

restrictivas durante tercer

trimestre para prevenir alergia enRN de riesgo.

g

Fälth-Magnusson K, J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 709.

La Marcha Alérgica



“Teoría de la Higiene”

• Flora intestinal insuficiente: predisposición a enfermedades

alérgicas.

• RN colonizados rápidamente por E. coli y otras

enterobacterias; occidentalización: colonización más lenta y

aparición bacterias como Staphylococcus aureus , con menor

capacidad de estimular respuestas Th1.

• Lactobacilus más frecuente en niños no alérgicos.

g

Adherberth I. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 602.Majammaa H J. Allergy Clin Inmunol 1997; 99: 179.

La Marcha Alérgica



Factores favorecedores

persistencia Fenotipo TH2

g

La Marcha Alérgica



• Niños de familias numerosas:

frecuencia menor de enfermedades

alérgicas.

• Infecciones virales parecen ejercer

efecto protector.

g



Factores asociados con la Alergia:

• Países ricos.

• Ácido linoleico (omega 6),

disminución consumo

ácidos grasos

poliinsaturados omega 3.

• Polución.

• Partículas combustiblesfósiles vehículos dieselsobre formación IgE.

•

Anticonceptivos,toxinas, condicioneshigiénicas.

• Tabaquismo pasivo y

embarazo.• Exposición a humo de

tabaco.

La Marcha Alérgica



Alergia Alimentaria:

•Manifestaciones de atopia más precoces; norma es resolución.

•Proteínas leche de vaca: tolerancia antes de los 2 años de vida.

•Carne y huevo, sobre todo si manifestaciones antes

de los 6 meses.

•Pescado, frutos secos y algunas leguminosas, regresión menos

probable.

•Cuanto más precoz el diagnóstico, más posibilidades de

reintroducir alimento.



Asociación alergia alimentaria y asma



Prevención de alergia alimentaria

Lactancia materna >6 meses

Evitación alérgeno materno

Fórmula hipoalergénica de leche de vaca

Introducción precoz de alérgenos

Probióticos y prebióticos

Sin efecto o deletéreo.

Sin efecto.

Efecto beneficioso en lactante predispuesto.

Estudios en marcha.

No concluyentes.

Worth A et al, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:226 –230.

Resumen de estrategias para prevenir o tratar

alergias alimentarias



Prevención de alergia alimentaria

Lactancia materna >6 meses

Evitación alérgeno materno

Fórmula hipoalergénica de leche de vaca

Introducción precoz de alergenos

Probióticos y prebióticos

Sin efecto o deletéreo.

Sin efecto.

Efecto beneficioso en lactante predispuesto.

Estudios en marcha.

No concluyentes.

Tratamiento de alergia alimentaria

Tolerancia oral

Medicamentos (anti-IgE)

Prometedor, necesario precisar tiempos ysubgrupos beneficiarios.

Requiere evaluación sistemática

Worth A et al, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:226 –230.

Resumen de estrategias para prevenir o tratar

alergias alimentarias



Asma y Rinitis.

• Rinitis alérgica: parte de la

"marcha atópica”; poco

significativa <2 años; mayor

prevalencia edad escolar.

• Similitud mucosa bronquial y

nasal.

• Rinitis: factor de riesgo desarrollo

de asma.



Perennial rhinitis: an independent riskfactor for asthma

0

5

10

15

20

25

% s

u b j e c t s w i t h a

s t h m a

atopic non-atopic

rhinitis

controls

Leynaert et al, JACI 1999



Eosinophils (EG2+ cells) in biopsies of asthmatics

Bousquet J et al . N Engl J Med 1990

Bronchial mucosa

Chanez P et al . Am J Respir Crit Care Med 1999

Nasal mucosa

Marcha Atópica



Influencia de síntomas tempranos de Asma en niños:

Eccema, Sibilancias precoces y Asma

• Combinación Eccema-Sibilancias precoces:

fenotipo más que representación de patrónprogresivo de enfermedades atópicas.


Marcha Atópica



Sibilancias asociadas a infecciones virales, Atopia y

Asma

• Factores ambientales (virus respiratorios)influyen en la progresión de la MA.

y/o

• Predisposición atópica se asocia con

infecciones respiratorias virales más severas.




Fármaco Ensayo Diseño del Estudio Población

Cetirizina

Levocetirizina

Budesonida

Inhalada

Fluticasona

propionato

Inhalada

ETAC

EPAAC

PAC

PEAK

P, R,DB,PC,gruposparalelos.

P,R,DB,PC

P,R,DB,PC

R,DB,PC, grupos

paralelos,

multicéntrico.

795 niños 1-2años, DA.

510 niños 1-2

años, DA.Sensibilidad

conocida a polen

de pasto y/o ácaro

doméstico

411 lactantes 1m,

madres AB.

285 niños, 2-3

años, alto riesgo

AB.

Terapias investigadas para interrumpir Marcha Atópica



Fármaco Ensayo Diseño del Estudio PoblaciónFluticasona

propionato

inhalada

Pimecrolimus

crema

Inmunoprofilaxismucosa oral

IFWIN

SAM (en

marcha)

GPAC (enmarcha)

P,R,DB,PC

R,DB,PC, grupos

paralelos, multicéntrico

R,DB,PC,gruposparalelos

1073 niños con

riesgo de asma (1

padre atópico),

media 1,2 años.

1091, 3-18 m con

historia familiar

atopia, DA <3 m al

ingreso.

200, 18-30 m DA

Terapias investigadas para interrumpir Marcha Atópica



Otras asociaciones

• Vacunas.

• Cambio climático, Aeroalérgenos.

• Contacto animal prenatal y DA.

Marcha Atópica



CONCLUSIONES

• Numerosas investigaciones apoyan la

existencia de una tendencia temporal de las

enfermedades atópicas.

• Identificación temprana de enfermedades o

fenotipos en la MA como predictores para el

desarrollo de enfermedades crónicas abren

posibilidad de prevención primaria o

secundaria.

Marcha Atópica



• Refinamiento de fenotipos de eccema infantil

puede representar una medida más robusta

del primer fenotipo de MA con valor

predictivo mayor para identificar aquellos en

riesgo de desarrollar RA y Asma.

CONCLUSIONES

Marcha Atópica



• Se requiere estudios longitudinales en

individuos portadores de mutaciones con

pérdida de función de filagrina para definir

riesgos asociados con disfunción de barrera

epidérmica.

• Blancos específicos para reparar dicha

barrera.

CONCLUSIONES

Marcha Atópica



• Efectos de estrategias preventivas y

terapéuticas son inconsistentes.

• Es alentador que el tratamiento de la RA con

inmunoterapia modifique el riesgo dedesarrollar asma.

CONCLUSIONES

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