1.-Diagnóstico e Historia Clínica

8/17/2019 1.-Diagnóstico e Historia Clínica

1/30

Diagnóstico y Ficha Clínica:

Dr. Nelson Dinamarca Palma.

Director Escuela Odontología

Universidad Andrés Bello

Sede Gran Concepción.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.apo.com.ar/images/cfm.gif&imgrefurl=http://www.apo.com.ar/p_rofesio.htm&usg=__umPQUUWnxzhVDJggc0KlMT8QfgM=&h=193&w=213&sz=39&hl=es&start=3&tbnid=jstv2bCkje7dWM:&tbnh=96&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dcefalometrias%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.ucm.es/info/odonto/FCONTINUA/images/estetica/esteti2.jpg&imgrefurl=http://www.ucm.es/info/odonto/FCONTINUA/Curso/Contenido/estetica_imagenes.htm&usg=__NByawzJGRH5-H-EFli1LYWnshZo=&h=351&w=302&sz=22&hl=es&start=18&tbnid=hGOX3m-pUkcvUM:&tbnh=120&tbnw=103&prev=/images%3Fq%3Ddiagnostico%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.cprevia.com/wp-content/uploads/2008/01/medico%2520historia%2520clinica.jpg&imgrefurl=http://www.cprevia.com/2008/01/30/encuesta-social-europea-sobre-los-medicos-y-nuestra-salud/&usg=__wxk5cOMz-7opgeFCLfwJG-68Ahw=&h=300&w=450&sz=37&hl=es&start=47&tbnid=GhgnbMwSqThZXM:&tbnh=85&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bclinica%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D36


2/30


La Historia Clínica es uninstrumento legal que relata lahistoria sanitaria o clínica de unapersona.

Por esencia es un registro deacontecimientos vitales ysignificantes de un individuo.

La historicidad de las personas esun bien, un derecho y constituyeun deber protegerla.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://estrecho.indymedia.org/usermedia/image/1/large/cartel_a3_tenemos_derecho_a_tener_derechos-valencia.jpg&imgrefurl=http://estrecho.indymedia.org/newswire/display/72911/index.php&usg=__yYSyIJerhUdHm1mEVLt06LhUgcA=&h=1670&w=1181&sz=370&hl=es&start=17&tbnid=-JrVC14LJPZWbM:&tbnh=150&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dderecho%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.saludyenfermedad.es/wp-content/uploads/2008/08/historia_clinica.jpg&imgrefurl=http://www.saludyenfermedad.es/espana-liderara-el-desarollo-de-la-historia-clinica-digital/&usg=__UP8eEc4DQf2dp5f1v3zRiSytWq8=&h=153&w=230&sz=13&hl=es&start=7&tbnid=PIaW3EpuIDvBDM:&tbnh=72&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bclinica%26gbv%3D2%26hl%3Des


3/30


La historia clínica, contiene unamultiplicidad de eventos ycontactos entre la persona y elequipo de salud o lasinstituciones de salud.

Es por esencia un instrumentode tipo privado.

Le pertenece a la persona,quien en un acto de confianza,entrega la potestad de sucustodia al profesional que lo

atiende.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://media.dualmac.com/imag/Varia4/historia-clinica.jpg&imgrefurl=http://diabet-es.blogspot.com/2006/09/historia-clinica-personal-siempre-mano.html&usg=__TA02BZbYAIP6AY0B2DkiKgehKIg=&h=293&w=193&sz=8&hl=es&start=3&tbnid=9shEen0RSIKGIM:&tbnh=115&tbnw=76&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bclinica%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://andreabalbontin.files.wordpress.com/2008/03/confianza-muestra-de-fe.jpg&imgrefurl=http://andreabalbontin.wordpress.com/2008/03/&usg=__ZeFI_EjARzTaicRzoGHOx5FCjc8=&h=235&w=635&sz=13&hl=es&start=25&tbnid=aRyarZbOGid-WM:&tbnh=51&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dconfianza%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D18


4/30


Junto con ser un elemento quese construye en el ámbitoprivado, es también uninstrumento de uso público.

Ciertamente, se deben tomartodas las medidas de carácterético, legal y administrativo paraasegurar que la privacidad,

confidencialidad y el secretomédico no sean invadidos demanera indebida por el carácterpúblico de la historia clínica.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://asambleaconstituyente.gov.ec/blogs/nelson_lopez/files/2008/02/cesar-nelson.jpg&imgrefurl=http://asambleaconstituyente.gov.ec/blogs/nelson_lopez/2008/02/06/comentario-n%25C2%25BA-01-uso-de-recursos-petroleros/&usg=__XIEcJCWKvRlC2B_snnNMpAoG5j4=&h=212&w=311&sz=63&hl=es&start=24&tbnid=zpJuy0clgJ9m4M:&tbnh=80&tbnw=117&prev=/images%3Fq%3Dinstrumento%2Bde%2Buso%2Bpublico%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D18


5/30

Usos de la Historia Clínica en SaludPública:

La existencia de la Historia Clínica implicauna organización en salud de mínimaseriedad y calidad.

Constituye un indicador de calidad deatención sanitaria.

De la historia clínica y a partir de losregistros que los diferentes profesionales delequipo de salud deben hacer en ella, seobtienen una serie de datos que son la base

de información valiosa para realizardiagnósticos y planificaciones de tipopoblacional.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.venmas.com/var/shop/storage/images/venmas/boletin/actual/mk_practico/planificar_con_diagramas_de_gantt/822526-2-esl-ES/planificar_con_diagramas_de_gantt_large.jpg&imgrefurl=http://www.venmas.com/venmas/boletin/actual/mk_practico/planificar_con_diagramas_de_gantt&usg=__cmP1nB4wTy93tx4-LPxQ9kpsGRQ=&h=440&w=293&sz=47&hl=es&start=46&tbnid=3OvXw1e0uQrklM:&tbnh=127&tbnw=85&prev=/images%3Fq%3Dplanificaciones%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D36http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.lanacion.com.ar/archivo/anexos/fotos/33/846433.jpg&imgrefurl=http://www.lanacion.com.ar/nota.asp%3Fnota_id%3D1025046&usg=__AHX34fugYsFFwTM2VSgOaGN23jE=&h=388&w=700&sz=58&hl=es&start=15&tbnid=lvB7bjDz358D8M:&tbnh=78&tbnw=140&prev=/images%3Fq%3Dorganizacion%2Ben%2Bsalud%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


6/30

Historia Clínica:

La Historia Clínica esta dividida en:

1.- Identificación del Paciente.2.- Anamnesis

3.- Examen Físico A.- Examen ExtraoralB.- Examen Intraoral

4.- Exámenes Complementarios5.- Diagnóstico6.- Plan de Tratamiento7.- Pronóstico8.- Epicrisis

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://residentesbatan.files.wordpress.com/2009/03/hclinica1.jpg&imgrefurl=http://residentesbatan.wordpress.com/2009/03/&usg=__Te1-nHRGTY29mlv55G35GcuVNAc=&h=376&w=466&sz=12&hl=es&start=5&tbnid=TY-FplfcWNvGLM:&tbnh=103&tbnw=128&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bclinica%26gbv%3D2%26hl%3Des


7/30

Historia Clínica:

1.- Identificación del Paciente:

Datos personales:

DirecciónRutNacionalidadTeléfonosEdad

OcupaciónEmail, etc.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://i28.tinypic.com/qysuxd.jpg&imgrefurl=http://www.taringa.net/posts/downloads/1360506/Deme-su-Identificacion__-de-FOTO.html&usg=__BgpqPRfqZlvIrAMsGqlnQcPZwsQ=&h=460&w=492&sz=34&hl=es&start=35&tbnid=epflvnNM9-kajM:&tbnh=122&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3Didentificacion%26gbv%3D2%26ndsp%3D18%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D18


8/30

2.- ANAMNESIS:

Motivo de la consulta:

Representa la razón

primordial de la consulta ydebe ser registrada conlas propias palabras delpaciente.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://img220.imageshack.us/img220/7420/tratamientoscopia450x38ot5.jpg&imgrefurl=http://drhdz.blogspot.com/2008/06/tratamientos.html&usg=__i1hPCFa0_2-xEdrwMMkGACu1yhE=&h=386&w=450&sz=48&hl=es&start=87&tbnid=W_PvxgvwAMa-AM:&tbnh=109&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D80http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.venamher.org/web/images/stories/boletin/odontologia-gratis-450x250px-web.jpg&imgrefurl=http://www.venamher.org/web/index.php%3Flimitstart%3D3&usg=__AZ2b0QFbtNwMKSd92LPg205bWNY=&h=250&w=450&sz=39&hl=es&start=18&tbnid=4SLsDSYmQ2ppYM:&tbnh=71&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN


9/30

2.- ANAMNESIS:

Historia de la Enfermedadactual:

Es la parte mas importantede la Anamnesis, y es la etapa

mas difícil, porque depende de losconocimientos de la semiogénesispara descripción e interpretaciónde los síntomas con finalidad

de Diagnóstico, Pronóstico yPlan de Tratamiento.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.incisivos.com/fotos/visitdent.gif&imgrefurl=http://www.incisivos.com/visitaaldentista.htm&usg=__kcDdVGxhUMLxOWi5HcyvSv08WMw=&h=272&w=305&sz=15&hl=es&start=155&tbnid=WhDteBBXHQu7NM:&tbnh=103&tbnw=116&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D140http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.odontomarketing.com/dental.jpg&imgrefurl=http://www.odontomarketing.com/asistencia.htm&usg=__AehivVlkL8Abbtx3sCKXpggRyPA=&h=242&w=350&sz=11&hl=es&start=132&tbnid=h-BQOB3-Wk2RaM:&tbnh=83&tbnw=120&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D120


10/30

2.- ANAMNESIS:

Historia Odontológica:

El paciente debe relatarlas experiencias previas en

relación a tratamientosodontológicos.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_iy1GiM3sA0E/SZNN6OTdmyI/AAAAAAAAAAw/7kT-3oSlvXc/s200/P1080985.JPG&imgrefurl=http://sonrisanatural.blogspot.com/2009/02/blanqueamiento-dental-y-otras.html&usg=__Ofwvv3R3OtCXn4BFFTi0KT8zfRA=&h=150&w=200&sz=7&hl=es&start=244&tbnid=EsKjtzy4YK_sYM:&tbnh=78&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D240http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.hospitalsannicolas.org/imagenes/ODONTOLOGIA.jpg&imgrefurl=http://www.hospitalsannicolas.org/programas.html&usg=__9rK4fef1xKe3VI-PEgWaT4TAiJ0=&h=223&w=300&sz=53&hl=es&start=247&tbnid=jXkRo8bOnpLFhM:&tbnh=86&tbnw=116&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D240http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://sonria-ahora.com.ar/Images-sonria/consulta.jpg&imgrefurl=http://sonria-ahora.com.ar/exterior/&usg=__VA1om-6PEzEaG2hF4kOf8qOY_yM=&h=235&w=264&sz=11&hl=es&start=223&tbnid=8Kfvi73mVrT1fM:&tbnh=100&tbnw=112&prev=/images%3Fq%3Dconsulta%2Bodontologica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D220


11/30

2.- ANAMNESIS:

Historia Médica:

Antecedentes mórbidos. Informaciónacerca del estado de saludgeneral del paciente, presente y

fundamentalmente pasado. Antecedentes Familiares:

Logra obtener información acerca depacientes próximos con el fin de

buscar una eventual enfermedadhereditaria.

Antecedentes Sociales y Ocupacionales

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.inpsasel.gov.ve/imagenes/doctora_adolescentes.jpg&imgrefurl=http://www.inpsasel.gov.ve/paginas/noticia_294.htm&usg=__pQxOGd4wn0aU4bKH289tJkdiR_A=&h=227&w=250&sz=13&hl=es&start=19&tbnid=9UO2qSHEtJTXuM:&tbnh=101&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bmedica%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://tkfiles.storage.live.com/y1pU_1FrwK3U7IJC6vWe3T6Br5u1w0eYfQQ9mgFmN56mnxXsNpIRAgeNbgxfTBORGmyJh06Z9xAkXM&imgrefurl=http://repesmirna.spaces.live.com/%3F_c11_BlogPart_BlogPart%3Dblogview%26_c%3DBlogPart%26partqs%3Dcat%253DMedicina&usg=__6oYHcgqI5YwzndzHjDLyVi2WNLc=&h=398&w=400&sz=19&hl=es&start=8&tbnid=EthIG_dEnkQywM:&tbnh=123&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dhistoria%2Bmedica%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


12/30

3.- Examen Físico:

Tiene por finalidad la obtención delos principales signos presentes enla enfermedad referida por elpaciente.

El examen físico se fundamentabásicamente en el buen uso de lossentidos naturales:

Visión

Audición

Tacto

Olfato

.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://educatecenter.com/images/examenfisico.jpg&imgrefurl=http://educatecenter.com/medicaladv2/medadv2_examenfisico.htm&usg=__bT0KG_Uq986MPIfoA0SE3TT_EN4=&h=720&w=576&sz=31&hl=es&start=29&tbnid=gD4y5PcJXZMZQM:&tbnh=140&tbnw=112&prev=/images%3Fq%3Dexamen%2Bfisico%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20


13/30

3.- Examen Físico:

a.- Inspección:

Localización, forma exacta, aspecto desuperficie, dimensión, relación conestructuras normales.

b.- Palpación:

Consistencia, límites, sensibilidad al tocar,superficie, infiltración, pulsación,

fluctuación, movilidad y temperatura.

c.- Percusión:

La maniobra de percusión utilizaconjuntamente el contacto físico y laaudición.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_pSMUcHl9wOY/SKIs822ZW0I/AAAAAAAAFuM/FUrtXf9dRag/s400/dentistaastuto.jpg&imgrefurl=http://sin-gasolina.blogspot.com/2008_08_08_archive.html&usg=__F0M4Z6W_ZHl9vxY_eY9Ai62c_U4=&h=400&w=339&sz=26&hl=es&start=124&tbnid=7RadxTp6qoLhKM:&tbnh=124&tbnw=105&prev=/images%3Fq%3Dpercusion%2Bdental%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D120http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_QcZJ_iNkhOM/RlJAlO92KfI/AAAAAAAAACA/FVonJwMqZCA/s320/tiroidesPalpacionLobuloD.jpg&imgrefurl=http://laodontologia.blogspot.com/2007/05/palpacin.html&usg=__rc03k2hWGSFTBDNR77Rc5gVMP2o=&h=240&w=320&sz=14&hl=es&start=11&tbnid=P_z6RfV8CR442M:&tbnh=89&tbnw=118&prev=/images%3Fq%3Dpalpacion%2Bbimanual%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://otorrinoweb.com/_izquie/temas/79.1glsalv/6_clinica_archivos/image004.jpg&imgrefurl=http://otorrinoweb.com/_izquie/temas/79.1glsalv/6_clinica.htm&usg=__UARC3at2siRg16ew-xdDBN9_dh4=&h=148&w=230&sz=8&hl=es&start=7&tbnid=EF_ipBG2wGEiLM:&tbnh=69&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Dpalpacion%2Bbimanual%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


14/30

3.- Examen Físico:

d.- Auscultación

e.- Olfato

Ejemplo: Aliento cetónico endiabético descompensado o enprocesos infecciosos como alveolitis uotros.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.aperfectworld.org/cartoons/academia03.png&imgrefurl=http://javarm.blogalia.com/historias/32348&usg=__fwNhaqz7_vR4nwkOxMHV01TcDOY=&h=500&w=467&sz=57&hl=es&start=17&tbnid=3fJpG6aJOiMpQM:&tbnh=130&tbnw=121&prev=/images%3Fq%3Dolfato%2Bdel%2Baliento%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://digilander.libero.it/fertility.it/visita_file/fonendoscopio.jpg&imgrefurl=http://nany.lacoctelera.net/&usg=__WTfAqo75AZpIZnvjx3OrAgPzm7g=&h=203&w=250&sz=17&hl=es&start=51&tbnid=AIQa2-5aIFXVUM:&tbnh=90&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dauscultacion%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D40


15/30

A.- Examen Extraoral:

General:Peso, talla, biotipo, aspecto, alteraciones al

deambular, examen de la piel (coloración, textura,lubricación), pulsación y presión arterial.

Examen físico extraoral local:

El examen extraoral es iniciado por lainspección dirigida a la región de cabeza y cuello, dondese debe procurar visualizar desvíos de la normalidadque puedan constituir datos de interés como:

Asimetría facial

Aumento de volumen

Exoftalmia

Cicatrices, nódulos

Cierre labial

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image6.jpg&imgrefurl=http://www.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/html/Sd_Golgenhar.html&usg=__uXog0uWuHIcnD5e6cK25iKJwSaI=&h=707&w=945&sz=67&hl=es&start=13&tbnid=b3hI70pNKStF8M:&tbnh=111&tbnw=148&prev=/images%3Fq%3Dasimetria%2Bfacial%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.lalibreriadelau.com/catalog/images/16_manual_para_el_examen_fisico.jpg&imgrefurl=http://www.lalibreriadelau.com/catalog/product_info.php/products_id/1271%3Fsid%3D340bc46434f6245076ff5491aa596f88&usg=__7tGy50gdlCjBQjls1-A6dJZ0hGw=&h=320&w=400&sz=10&hl=es&start=13&tbnid=1uR_pAEEw8hqjM:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dexamen%2Bfisico%2Bgeneral%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


16/30

B.- Examen Intraoral:

Esta dirigido a todas las estructuras de la cavidad bucal.

Tejidos Blandos:

Mucosa en general

Lengua

Piso de boca

Amígdalas

Encías(color, forma, posición, consistencia),

Surco gingivodentario (profundidad)Labios, carrillos, paladar, úvula

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.cipo.cl/images/consul_integral3.jpg&imgrefurl=http://www.cipo.cl/primera_consulta.html&usg=__pIVHmrrXoG-xkRrKkRwMK4n-RV8=&h=191&w=230&sz=33&hl=es&start=11&tbnid=HEsMv3Ga1yW3SM:&tbnh=90&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Dexamen%2Bintraoral%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


17/30


Tejidos Dentarios:

Fórmula dentaria

Piezas ausentes operdidas

Movilidad dentaria

Abrasiones

Facetas de desgaste

Piezas obturadas,cariadas

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://clinicadeespecialidadesodontologicasbcs.com/images/restauracionimg.jpg&imgrefurl=http://clinicadeespecialidadesodontologicasbcs.com/casosclinicos.html&usg=__lPZVfapal6yzHspMkaUuE6m0wB0=&h=150&w=150&sz=35&hl=es&start=20&tbnid=gH7rRTYg9HCoaM:&tbnh=96&tbnw=96&prev=/images%3Fq%3Dtejidos%2Bdentarios%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.unab.cl/sitio-html/temporal/fotosblogpsu/salud/odontologia.jpg&imgrefurl=http://blog.psu-unab.cl/contenidos/area-de-la-salud/&usg=__k5sO-0grcpYIJBSAkavz_O6rrI4=&h=300&w=200&sz=62&hl=es&start=13&tbnid=qkNpWXl3quIRjM:&tbnh=116&tbnw=77&prev=/images%3Fq%3Dtejidos%2Bdentarios%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


18/30


Oclusión:

Forma de las arcadas

Relación intermaxilar

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.doctorespalomeque.com.ar/imagenes/dientes/atm/clip_image001.jpg&imgrefurl=http://www.doctorespalomeque.com.ar/articulacion%2520temporomandibular.html&usg=__tOTtgcGBRWoCC8PwX_cbrqeo_Os=&h=236&w=272&sz=16&hl=es&start=25&tbnid=AdCcPtZ2-s-wVM:&tbnh=98&tbnw=113&prev=/images%3Fq%3Drelacion%2Bintermaxilar%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.scielo.org.ve/img/fbpe/aov/v38n3/OP%2520figura3.jpg&imgrefurl=http://www.scielo.org.ve/scielo.php%3Fpid%3DS0001-63652000000300009%26script%3Dsci_arttext&usg=__-TDhnyokg_bAmapcogqpaiAFrf4=&h=591&w=886&sz=142&hl=es&start=21&tbnid=XYjz3BWypLkeXM:&tbnh=97&tbnw=146&prev=/images%3Fq%3Drelacion%2Bintermaxilar%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/8500_es.jpg&imgrefurl=http://www.mdconsult.com/das/patient/body/0/0/10041/35909.html&usg=__urKQPyZX7Rg92sL3LZn9yY1Lljw=&h=320&w=400&sz=13&hl=es&start=17&tbnid=wl5IoTSi6HpXJM:&tbnh=99&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Doclusion%2Bdentaria%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


19/30

Odontograma:

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.dentegra.com.mx/images/diagrama.gif&imgrefurl=http://www.dentegra.com.mx/claim.html&usg=__WrNtwXh5YCmiq_4tt_Wb0fiYQV0=&h=361&w=255&sz=24&hl=es&start=3&um=1&tbnid=JtQmMO5Bog5NqM:&tbnh=121&tbnw=85&prev=/images%3Fq%3Dodontograma%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG%26um%3D1http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.fgkpsoft.com.ar/imagenes/sistemas/fgkpdental/frmOdontograma.gif&imgrefurl=http://www.fgkpsoft.com.ar/castellano/odontologico/software-odontologico-prof.php&usg=__alEM5A_j-ueayG3yQthEQUnKVA0=&h=435&w=424&sz=14&hl=es&start=2&um=1&tbnid=3AqRaXj7VjVirM:&tbnh=126&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3Dodontograma%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG%26um%3D1


20/30

4.- Exámenes Complementarios:

a.- Exámenes imagenológicos:

Radiografías Extraorales

De cráneo

Frente (AP)

Lateral (Estricta, Oblicua)

Waters, Cadwell

Columna

Frente

Perfil

Mandíbula

Antero posterior

Lateral (estricta y oblicua)

Ortopantomografías

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.scielo.cl/fbpe/img/ijmorphol/v26n1/img015-02.jpg&imgrefurl=http://www.scielo.cl/scielo.php%3Fpid%3DS0717-95022008000100015%26script%3Dsci_arttext&usg=__9r_dte3IQT7PP9qsCMi7hDZQn7I=&h=425&w=750&sz=38&hl=es&start=10&tbnid=1ovP62w2vDDIZM:&tbnh=80&tbnw=141&prev=/images%3Fq%3Dortopantomografias%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.scielo.org.ve/img/fbpe/aov/v43n3/art11.fig1.gif&imgrefurl=http://www.scielo.org.ve/scielo.php%3Fpid%3DS0001-63652005000300011%26script%3Dsci_arttext&usg=___41WU6We3eaN6ERQGcDcKxt7LSA=&h=327&w=300&sz=7&hl=es&start=132&tbnid=yWoL9nD658ZUoM:&tbnh=118&tbnw=108&prev=/images%3Fq%3Dradiografia%2Bmandibular%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D120http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://patoral.umayor.cl/sinuost/sinus1.jpg&imgrefurl=http://patoral.umayor.cl/sinuost/sinuost.html&usg=__wGFHKNFhuTuwcH_6N6yWFCyJpfI=&h=193&w=303&sz=6&hl=es&start=6&tbnid=JYxEIR4-P1FBwM:&tbnh=74&tbnw=116&prev=/images%3Fq%3Dradiografia%2Bwaters%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://lrdosc.com/imgs/comp_rx1.jpg&imgrefurl=http://lrdosc.com/estudios.php&usg=__v06VQgtyLQfZlVI9XXo-pJX-7zM=&h=187&w=175&sz=8&hl=es&start=9&tbnid=4HXvPI7tlGQUwM:&tbnh=102&tbnw=95&prev=/images%3Fq%3Dradiografia%2Bcraneo%2Blateral%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


21/30



Radiografías Intraorales

Retroalveolares

Bite – Wing

Oclusales (estricta, oblicua)

Cono largo

Conductometrías

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://farm3.static.flickr.com/2067/2102584534_c016a1c45f.jpg&imgrefurl=http://www.flickr.com/photos/samfeinstein/2102584534/&usg=__1vxYq8FegBvWK4BxP8RyaCWn5V4=&h=394&w=500&sz=72&hl=es&start=6&tbnid=LHYL1uFLCsjNIM:&tbnh=102&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3Dbite%2Bwing%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.geocities.com/revistaacrom/001/caso_sonn-05.jpg&imgrefurl=http://www.geocities.com/revistaacrom/001/caso.html&usg=__4wtjcDpF3Kb1s9Y1LgB1kidcKNM=&h=299&w=400&sz=30&hl=es&start=11&tbnid=4nUmxakbM4NfKM:&tbnh=93&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dradiografias%2Bdentales%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://patoral.umayor.cl/caries_rx/image015.jpg&imgrefurl=http://patoral.umayor.cl/caries_rx/caries_rx.html&usg=__Otdm2Gqe_sfkT9bWQErsBeVzj6I=&h=294&w=396&sz=14&hl=es&start=9&tbnid=w0MEg8AzAokEeM:&tbnh=92&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dradiografias%2Bdentales%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


22/30



Computacionales

Tomografía axial computada (TAC)

Simple

Contrastada

DentaScan

Resonancia Nuclear Magnética (RNM)

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.elpais.com/recorte/20080403elpepisoc_2/XLCO/Ies/20080403elpepisoc_2.jpg&imgrefurl=http://www.elpais.com/fotografia/sociedad/Resonancia/magnetica/cerebro/nino/meses/elpfotsoc/20080403elpepisoc_2/Ies/&usg=__tX8Oky9GcGAIthL6UN9ZKXsP0wQ=&h=456&w=620&sz=38&hl=es&start=39&tbnid=4kgByPbEw9bXkM:&tbnh=100&tbnw=136&prev=/images%3Fq%3Dresonancia%2Bmagnetica%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://abou-elfetouh.com/surgery_files/denta-scan-impactions.gif&imgrefurl=http://abou-elfetouh.com/surgery_files/&usg=__GzHYpOL-yaXoV0L3aZWt19L01LI=&h=399&w=712&sz=93&hl=es&start=11&tbnid=W53f_fHCnLfoFM:&tbnh=78&tbnw=140&prev=/images%3Fq%3Ddentascan%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.bocaradiology.com/Procedures/dentascan/bar1.jpg&imgrefurl=http://www.bocaradiology.com/Procedures/dentascan/index.html&usg=__hKR8ALGzxMIbASz2Au2iZo-75rE=&h=288&w=288&sz=20&hl=es&start=9&tbnid=xJAdlPqmE3wx3M:&tbnh=115&tbnw=115&prev=/images%3Fq%3Ddentascan%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.geocities.com/HotSprings/7090/scanner1.jpg&imgrefurl=http://www.geocities.com/HotSprings/7090/imagenol.htm&usg=__J_U6vqAvUoXwlWyGQxsCyvbE4lw=&h=290&w=458&sz=13&hl=es&start=7&tbnid=f4x5awfQ3-vf3M:&tbnh=81&tbnw=128&prev=/images%3Fq%3Dimagenologia%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN


23/30


b.- Exámenes de Laboratorio:

Hemograma

Glicemia

Uremia

De coagulación

Tiempo de protrombina y Porcentaje

Tiempo de sangría

TTPK

Calcemia

Electrolitos Plasmáticos

PCR

Histopatológicos

Entre otros

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://medicina.uach.cl/prensa/noticias/2006/diciembre/Im%C3%A1genes/158_Laboclin.jpg&imgrefurl=http://medicina.uach.cl/prensa/noticias/2006/diciembre/158.htm&usg=__k7CT6j68LxNet9QAJen22icUDFI=&h=188&w=250&sz=22&hl=es&start=50&tbnid=OJPHM2d5QurbMM:&tbnh=83&tbnw=111&prev=/images%3Fq%3Dexamenes%2Bde%2Blaboratorios%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D40http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.perfilesytrazas.com.co/images/fotos/fot14.jpg&imgrefurl=http://www.perfilesytrazas.com.co/temas/gral/rutina.htm&usg=__wVP5gct6qY4DFFQZ58YYc4oG1bs=&h=260&w=213&sz=13&hl=es&start=2&tbnid=pCtbn4_enQLsaM:&tbnh=112&tbnw=92&prev=/images%3Fq%3Dexamenes%2Bde%2Blaboratorios%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.jornada.unam.mx/1998/08/06/ls-piquete.jpg&imgrefurl=http://www.jornada.unam.mx/1998/08/06/ls-texto3.html&usg=__6jfjhkpSO79vKssBeJ7bHrWWscw=&h=200&w=200&sz=11&hl=es&start=3&tbnid=dfoht4B10I0FtM:&tbnh=104&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dexamenes%2Bde%2Blaboratorios%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.relifac.com/images/dna%2520feathered.jpg&imgrefurl=http://www.relifac.com/modulos.php&usg=__WMVoPBw6TVHdyCJLw1fPBgDHKfY=&h=450&w=487&sz=49&hl=es&start=1&tbnid=9WrSG0zPrSPHnM:&tbnh=119&tbnw=129&prev=/images%3Fq%3Dexamenes%2Bde%2Blaboratorios%26gbv%3D2%26hl%3Des


24/30


c.- Examen Kinésico

d.- Examen Fonoaudiológico

e.- Interconsultas Médicas

Medicina Interna

Cardiología, Endocrinología, Broncopulmonar

Reumatología, Hematología etc.

Cirugía General

Ginecología Obstetricia

Pediatría

Traumatología

Oftalmología, Otorrinolaringología

Nutrición

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.ucr.ac.cr/fotos_noticias/Pediatria_web_Jun_2007.JPG&imgrefurl=http://www.ucr.ac.cr/mostrar_noticia.php%3FID%3D917&usg=__PFi-Y14P7TUIf6_HeN8QX7DUcww=&h=595&w=438&sz=252&hl=es&start=24&tbnid=hH7BXRFTEZZE5M:&tbnh=135&tbnw=99&prev=/images%3Fq%3Dpediatria%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://static.consumer.es/www/imgs/2007/06/embarazo1.jpg&imgrefurl=http://www.consumer.es/web/es/salud/atencion_sanitaria/2007/06/18/163797.php&usg=__lwJGGLO9sWnr4xuPZGjAFumZEPU=&h=240&w=180&sz=9&hl=es&start=5&tbnid=pgDu4WQGUNJ9NM:&tbnh=110&tbnw=83&prev=/images%3Fq%3Dginecologia%2By%2Bobstetricia%26gbv%3D2%26hl%3Deshttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.medicon.de/uploads/tx_anappetizer/2_1_4_5_a_07.jpg&imgrefurl=http://www.medicon.de/index.php%3Fid%3D68926%26L%3D2&usg=__zy4FjIFYYhUr_AWXU-XkINBS5O8=&h=120&w=120&sz=6&hl=es&start=72&tbnid=ZSMustBFYzT54M:&tbnh=88&tbnw=88&prev=/images%3Fq%3Dotorrinolaringologia%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D60http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.qginternational.com/images/productos/Cardiologia.jpg&imgrefurl=http://www.qginternational.com/productos.html&usg=__RtGJXT52bUuqrg_1fXEfIabaO5I=&h=220&w=220&sz=12&hl=es&start=29&tbnid=Gr8D9ra28FtepM:&tbnh=107&tbnw=107&prev=/images%3Fq%3Dcardiologia%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26sa%3DN%26start%3D20


25/30

5.- Diagnóstico:

A.- Hipótesis Diagnóstica:Se da cuando faltan elementos deapoyo diagnóstico, para sustentar undiagnóstico definitivo.

Se pueden enunciar varias hipótesisdiagnóstica, las que se irándescartando en la medida que seejecute una correcta lectura de los

exámenes de apoyo diagnóstico queen su oportunidad fueron solicitados.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.teknon.es/consultorio/gayescoda/imagenes/cancer_boca/cancer_boca_02.jpg&imgrefurl=http://www.teknon.es/consultorio/gayescoda/cancer_boca.htm&usg=__vnVkVaR2Vh8VhYUjCcF4THl5j1s=&h=135&w=200&sz=13&hl=es&start=8&tbnid=Kw5Ie7ZaSq2egM:&tbnh=70&tbnw=104&prev=/images%3Fq%3Dcancer%2Bbucal%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.hipernatural.com/images/enfermedades/cancer_oral.jpg&imgrefurl=http://www.hipernatural.com/es/enfcancer_oral.htm&usg=__k-SLpWSFSOnGlZbF11Y_p8iOOAc=&h=200&w=220&sz=8&hl=es&start=5&tbnid=RHNd84eiawv0KM:&tbnh=97&tbnw=107&prev=/images%3Fq%3Dcancer%2Bbucal%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


26/30

5.- Diagnóstico:

b.- Diagnóstico Definitivo:

Es la conclusión final delanálisis y estudio de todos loselementos de juicio enque se apoyó el clínico.

No siempre es fácil y muchasveces se requiere también laopinión de otros especialistas.

Importante puesto que será labase del tratamiento ainstaurar.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://2.bp.blogspot.com/_0J9Mp--p9nY/SZ6U6XWQDwI/AAAAAAAAAIs/5xDyfa0SWzQ/s400/roto1.jpg&imgrefurl=http://odontologialomas.blogspot.com/2009/02/fractura-dentaria-y-su-arreglo.html&usg=__9FzS4YvcLzrLrNd-1FeYdvFmuN4=&h=234&w=400&sz=17&hl=es&start=4&tbnid=XpiTg4-bnNnfWM:&tbnh=73&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dfractura%2Bdentaria%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.liferemedy.net/images/herpigen5.jpg&imgrefurl=http://www.liferemedy.net/spanish/herpigen.shtml&usg=__MdIw20lKVgrXs1k94KValTRNHCM=&h=170&w=182&sz=15&hl=es&start=13&tbnid=GsjGYvogV7FwOM:&tbnh=94&tbnw=101&prev=/images%3Fq%3Dherpes%2Bbucal%26gbv%3D2%26hl%3Des


27/30

6.- Plan de Tratamiento:

Concluida la etapa deldiagnóstico presuntivo odefinitivo, se procede a realizarel plan de tratamiento.

Debe quedar consignado en lahistoria mas aun, cuando solotenemos un diagnóstico

presuntivo, el que debe llevar lafundamentación del mismo ylas diferentes etapas que esteconllevaría.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.avilam.com/images/Cosmetica/Cosmetica_002.gif&imgrefurl=http://www.avilam.com/Dptos_Cosmetica_001.html&usg=__wEiRZj9Z7OZnok7idHVbK7TDCvw=&h=252&w=259&sz=43&hl=es&start=14&tbnid=ADaVfeQNxRa1UM:&tbnh=109&tbnw=112&prev=/images%3Fq%3Dplan%2Bde%2Btratamiento%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


28/30

6.- Plan de Tratamiento:

Se deben enumerar las etapas aseguir, como señalar lasdistintas especialidades queintervendrán en el.

EVOLUCION: Anotación diariade la administración deltratamiento, su avance y

resultados obtenidos.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.ssaconcagua.cl/fotos/2008-08-13-14-57-34.JPG&imgrefurl=http://www.ssaconcagua.cl/ver_todas_noticias.php&usg=__irwIjxL2RQtz487dmbGQiSqWuYg=&h=768&w=1024&sz=93&hl=es&start=18&tbnid=mZLS8PfZ5-FaWM:&tbnh=113&tbnw=150&prev=/images%3Fq%3Devolucion%2Bde%2Btratamiento%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DGhttp://images.google.cl/imgres?imgurl=http://odontologiaideal.files.wordpress.com/2008/07/caso-odontologia.jpg&imgrefurl=http://odontologiaideal.wordpress.com/&usg=__VezUkT7AdwrkoiJxgSZyOyqU8bA=&h=331&w=515&sz=63&hl=es&start=15&tbnid=hHYSOGoxgEB9PM:&tbnh=84&tbnw=131&prev=/images%3Fq%3Dplan%2Bde%2Btratamiento%2Bdental%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


29/30

7.- Pronóstico:

El pronóstico estará en relación directa

con la patología a tratar y los medios quese tienen para hacerlo.

En general se califica como:

BuenoFavorable

Dudoso

DesfavorableReservado

Malo

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://scielo.isciii.es/img/revistas/rcoe/v11n1/d_fig4.jpg&imgrefurl=http://scielo.isciii.es/scielo.php%3Fpid%3DS1138-123X2006000100004%26script%3Dsci_arttext&usg=__0GwjQQAzcee84gKDfxpvp75_guU=&h=303&w=423&sz=92&hl=es&start=10&tbnid=j98iAMoMhzPh4M:&tbnh=90&tbnw=126&prev=/images%3Fq%3DPronostico%2Bde%2Btratamiento%26gbv%3D2%26hl%3Des%26sa%3DG


30/30

8.- Epicrisis:

Epicrisis (del griego επίκρίσις = posterior y κρίσις =apreciación , juicio )

Es el resumen de su enfermedad que es entregadoal paciente cuando éste se va de alta o es derivado.

Es un documento emitido para la derivación depacientes, informes entre médicos o informe médicode alta.

Dicho documento debería incluir los datos más

reseñables del historial del paciente comodiagnósticos, tratamientos realizados, medicaciónrecomendada y circunstancialmente el pronóstico.

1.-Diagnóstico e Historia Clínica

Documents

Transcript of 1.-Diagnóstico e Historia Clínica