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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA Medicación tutelada - Resolución SSS 1048/14 Diagnóstico Indicar el diagnóstico. Antecedentes de la enfermedad (estudios, diagnósticos realizados, incluyendo, mutaciones, genotipo e inmunofenotipo, cuando se requiera) Mencionar los antecedentes del paciente y estudios realizados (laboratorios, prácticas, mutaciones de la enfermedad, etc.) Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades) Se deberá indicar la situación actual del paciente en relación a la patología en cuestión y de corresponder, la fecha de fallecimiento. En caso de encontrarse libre de progresión, indicar desde qué fecha, o también si no hubiera remisión. Tratamientos previos instituidos (droga-cantidad de ciclos-tipo de respuesta) Señalar los tratamientos anteriores, indicando nombre de las drogas, cantidad de ciclos, fechas, y tipo de respuesta del paciente. Tratamiento indicado completo (detallar fecha de inicio de tratamiento con la droga) Especificar tratamiento indicado con la medicación referida en el formulario y su fecha de inicio. Detallar períodos de suspensiones o abandono del tratamiento. Fundamentación del uso de la medicación solicitada Indicar los motivos que justifican la utilización de la droga de referencia. Completar el cuadro de dosis, indicando dosis diaria (mg, ml, etc.), mensual (cantidad mg, ml, etc. cada 30 días) y el tiempo previsto de tratamiento con la medicación en cuestión (6 meses, 1 año, hasta progresión de enfermedad, etc.). Tutelaje (indicadores del tratamiento con la droga especificada)
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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Medicación tutelada - Resolución SSS 1048/14
Diagnóstico
Indicar el diagnóstico.
Antecedentes de la enfermedad (estudios, diagnósticos realizados, incluyendo,
mutaciones, genotipo e inmunofenotipo, cuando se requiera)
Mencionar los antecedentes del paciente y estudios realizados (laboratorios, prácticas,
mutaciones de la enfermedad, etc.)
Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades)
Se deberá indicar la situación actual del paciente en relación a la patología en cuestión
y de corresponder, la fecha de fallecimiento.
En caso de encontrarse libre de progresión, indicar desde qué fecha, o también si no
hubiera remisión.
Tratamientos previos instituidos (droga-cantidad de ciclos-tipo de respuesta)
Señalar los tratamientos anteriores, indicando nombre de las drogas, cantidad de
ciclos, fechas, y tipo de respuesta del paciente.
Tratamiento indicado completo (detallar fecha de inicio de tratamiento con la droga)
Especificar tratamiento indicado con la medicación referida en el formulario y su fecha
de inicio.
Detallar períodos de suspensiones o abandono del tratamiento.
Fundamentación del uso de la medicación solicitada
Indicar los motivos que justifican la utilización de la droga de referencia.
Completar el cuadro de dosis, indicando dosis diaria (mg, ml, etc.), mensual (cantidad
mg, ml, etc. cada 30 días) y el tiempo previsto de tratamiento con la medicación en
cuestión (6 meses, 1 año, hasta progresión de enfermedad, etc.).
Tutelaje (indicadores del tratamiento con la droga especificada)
Instructivo RHC tutelaje - 2
En todos los casos, los indicadores deberán referirse a la droga especificada en el
formulario.
En el ejemplo, los meses se calculan desde la fecha
de inicio de tratamiento con la droga (1) o de
sobrevida libre de progresión (2), hasta la fecha de
emisión del presente formulario u óbito del
paciente.
Este cuadro varía según la patología.
Indicar si se presentaron eventos o efectos
adversos que hayan modificado el estado de
salud del paciente durante el tratamiento
con la droga de referencia del formulario.
Debe indicarse cualquier otro efecto adverso
que no esté incluido en el cuadro y su fecha.
Este cuadro varía según la droga.
El presente formulario deberá estar debidamente firmado, sellado y fechado.
A continuación se adjuntan algunos ejemplos de formularios de historia clínica
completos.
Variables de efectividad
1-Tiempo de sobrevida (meses)
2-Tiempo de sobrevida libre de progresión (meses)
Modificación en calidad de vida (ECOG o Karnofsky)
Variables de seguridad Si No
Hepatotoxicidad (En caso de
presentar toxicidad indicar grado)
Trombosis (En caso de presentar
toxicidad indicar grado)
Neutropenia (En caso de presentar
toxicidad indicar grado)
Instructivo RHC tutelaje - 2
Instructivo RHC tutelaje - 2
