Historia Clínica

INFORME DE DATOS PERSONALES

Favor de llenar esta forma lo mejor que le sea posible .Todas sus respuestas son confidencial. Si algunas respuestas requieren de más espacio, favor de anotar al reverso de la hoja, incluyendo el número que le corresponde.

NOMBRE COMPLETO: Edwin Zarate Hernández

HISTORIA CONYUGAL

1.-Estado civil (subyace)

Soltero (a) casado (a) separado(a) Viudo(a) Divorciado (a)

2.- ¿Ha estado casado antes?

___No__________________________________________________________

3.- Si su respuesta es “si” cuantas veces ha estado casado (incluyendo su actual matrimonio).

______________________

RELIGION

4.- ¿Cuál es su religión preferida? (De denominación preferida)

_________________________

5.- ¿Usted es miembro activo?______________________

6.- ¿Con que frecuencia asiste usted a los servicios u otras reuniones religiosas?

_____________________

EDUCACION

7.- ¿A qué edad entro al colegio?

______________________

8.- ¿A qué edad termino su educación escolar?

___Aún no he terminado___________________

9.- ¿Cuál fue el grado más elevado que obtuvo en el colegio?

________tercer semestre de bachiller_______________

10.- ¿Repitió año? Si es así diga las circunstancias

11.-Tuvo usted algún oficio o entrenamiento técnico aparte de su educación escolar. Descríbalo.

12.- ¿Cuál fue el nivel escolar más alto que obtuvo su esposa (a) en su educación?

OCUPACION

13.- ¿Se encuentra trabajando actualmente?., o ¿se dedica a trabajos propios del hogar ? (subraye) SI NO

14.-Describa su ocupación. Diga exactamente lo que usted hace.

15.- ¿Esta su esposo (a) trabajando actualmente?

Si No Trabajos del hogar Soltero

16.- Describa la ocupación de su esposo (a).

SERVICIO MILITAR

17.- Si ha estado en el servicio militar favor de dar la siguiente información acerca de cada área.

Rama de servicio: Fecha del servicio:

Grado más alto: Tipo de licencia:

Enumere a estas personas y de la información requerida. Incluya parientes como abuelos, tíos y primos, padres, hermanos e hijos.

Nombre: Sexo

Edad actual: Parentesco con usted:

Nombre: Sexo:


Nombre: Sexo:


FAMILIA

18.- ¿Ha tenido algún pariente que sea alcohólico, con problemas sexuales, enfermedad mental, decaimiento nervioso, perturbación emocional, nerviosismo extremo, tristeza notoria? _______________

Enumere a estas personas y de la información requerida. Incluya parientes como abuelos, tíos y primos, padres, hermanos e hijos.

Nombre: Sexo:


Nombre: Sexo:


PADECIMIENTO

19.- Describa su mayor molestia actual, síntomas y problemas.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20.- ¿Qué personas, situaciones, actividades, etc. cree usted que servirían para mejorar o empeorar estos síntomas?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.- ¿Qué podría mejorar sus síntomas?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22.- ¿Ha tenido tratamientopara estos síntomas? ¿Dónde, cuándo y por quién? Describa lo que le fue administrado y los resultados.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23.- ¿Alguna vez ha recibido algún otro tratamiento por beber demasiado, tener problemas sexuales, decaimiento nervioso o alguna otra clase de perturbación mental o emocional? Si su respuesta es positiva, descríbala.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24.- ¿Con quién vive actualmente? De la información necesaria.

Nombre: Sexo:


RELACIONES INTERPERSONALES

25.- Mencione otras personas importantes para usted aparte de las nombradas en el número 24.

Nombre: Sexo:


BOSQUEJO DE PERSONALIDAD

Simule por un momento que usted es el principal protagonista de una obra de teatro. Descríbase usted mismo como es ahora, con suficientes detalles para ver como actuaría en una obra de teatro para permitir que un “actor” haga el papel de usted en forma convincente.

Use el cuestionario como guía.

Trate de ofrecer varias respuestas en cada pregunta.

26.- Describa su apariencia física. ¿Cómo es usted?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

27.- ¿Qué le gusta? ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le proporcionan un verdadero placer?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28.- ¿Qué cosas, personas, situaciones o actividades le hacen sentirse perturbado, incomodo, tenso, ansioso o triste?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29.- ¿Qué hace usted cuando se siente perturbado, incomodo, tenso, ansioso o triste?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.- ¿Cuáles son sus cualidades personales? ¿Qué diría una persona que lo conoce bien, si le preguntaran que describa las cualidades de usted?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31.- ¿Cuáles son sus limitaciones? ¿Qué diría una persona que lo conoce bien, si le preguntaran que describa sus defectos?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

32.- ¿Desea hacer otro comentario de usted mismo?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GUIA PARA AUTOBIOGRAFIA

Nombre:________________________________________________________

Lugar:_____________________ Fecha:___________

Instrucciones: Revise esta guía, en la cual se encontrara con una idea general de lo que se requiere, y después escriba su autobiografía sin consultarla, cuando haya terminado de escribir, vuelva a leer la guía cuidadosamente y añada ocasión. En las hojas adjuntas, inicie su autobiografía, con su nombre, edad y grupo.

HISTORIA FAMILIAR

a. Padres: (1) Raza. Educación, posición social y economía, ocupaciones. intereses, opiniones y temperamento general, estado de salud.(2)Atmosfera general de casa (armonía o discordia). ¿Cuál es la actitud de cada uno de los padres hacia usted?: afectuosa, solicita, dominante, posesiva, regaños, ansiosa, indiferente, etc.Relación con la familia (cercana o distante), padre favorito, fantasías acerca de los padres, desilusiones y resentimientos.¿A cuál de sus padres se parece usted más?Disciplina en la casa, castigos, reacciones al castigo.Instrucción moral y religiosa Alegría especial en casa

b. Hermanas y hermanos: Orden de nacimiento, características de cada uno (a) preferencias y resentimientos; conflictos. ¿se siente usted superior o inferior a sus hermanas o hermanos?

c. Círculo familiar mayor: abuelos y parientes d. Ambiente físico de su juventud. Ciudad o campo; naturaleza del hogar.

HISTORIA PERSONAL

Fecha y lugar de nacimiento, naturaleza del parto (natural o cesarea; largo o corto.) tiempo del destete. Primera experiencia que usted recuerde. Recuerdos acerca de cada padre durante los primeros años, ¿Se sentía usted seguro y en paz en sus relaciones con ellos?

a. Desarrollo en los primeros años. ¿Fue usted un precoz o retardado? ¿Cuándo comenzó acaminar y hablar?

b. Enfermedades. Hábitos se chupaba el pulgar, se mordía las uñas , miedos , pesadillas, repulsiones , especialidades en la comida.

c. Juego, juguetes y animales; otros niños. Fantasías acerca de si mismo; cuentos; cuentos y héroes favoritos.

d. Actitud general. Era su actitud general adaptada (cooperativo u obediente ) ; agresiva (competitiva y vengativa); timida (sensitiva y miedosa)

HISTORIA ESCOLAR

a. Edad al entrar a la escuela; al terminar la primaria , al terminar la secundaria; al terminar la preparatoria; al recibirse

b. Calificaciones: materias con mejores calificaciones y con malas calificaciones.

c. Amistades (muchas o pocas, casuales o intimas ) ;peleas, mal humor y retraimiento.

d. Asociación con el grupo (tímido, sumiso, genial, confiado, atrevido, “relajiento”, agresivo).

e. Ambiciones e ideales f. Hay alguna gente en particular (histórica o contemporánea) a quien

usted trato o trata de imitar? ¿Qué cualidades admira particularmente en ella?

g. Intereses y diversiones.

HISTORIA SEXUAL

a. Primeros conocimientos acerca del cuerpo, en especial acerca de las diferencias sexuales ¿Qué teoría tenia usted sobre el nacimiento de los niños?¿Cuándo describió que sus padres mantenían relaciones sexuales ?¿Cómo lo tomo?Instrucción sexual

b. Primeras experiencias: masturbación, relacionadas con el mismo sexo o el opuesto.

c. Experiencias de naturaleza sexual en la pubertad; ¿se ha enamorado alguna vez?¿Qué tan a menudo? ¿se peleaba?¿Qué tipo de persona escogia?

d. Fantasías amorosas, ensueños acerca del compañero ideal.¿Qué clase de actividad se imaginaba como especialmente placentera?

e. Que emociones acompañan o siguen a las experiencia sexuales (angustia, vergüenza, remordimiento, repulsión, satisfacción, satisfacción)

f. ¿Cuál es su actitud hacia el matrimonio?

EXPERIENCIAS PRINCIPALES

Positivas (eventos acompañados de gran satisfacción ,éxito y alegría).

Negativas (eventos acompañados por gran depresión e inconformidad, sustos , humillaciones, fracasos, transgresiones).

Metas y aspiraciones ¿Cuáles son sus pemtas principales para el futuro inmediato? Si usted pudiera rehacer el mundo según los dictados de su corazón, como lo haría y qué papel le gustaría jugar en él.

Estimación de usted mismo y del mundo.

Señale brevemente las que crea que son:

1.-si actitud general y estimulación hacia el mundo social.

2.-la actitud del mundo hacia usted (actitud y estimación).

3.-su estimación general acerca de usted mismo.

ENCUESTA BIOESTADISTICA

Nombre: ________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento:________________________________________

Estado civil: Soltero (___) Casado (___) Viudo (___) Divorciado (___)

Ocupación: ______________________________________________________

Trabaja usted en la actualidad:

Si (___) No (___) Retirado (____) Ama de casa (___)

Ingresos, salarios, otras fuentes: ___________________________________

Qué clase de trabajo hace usted: ___________________________________

Anote los trabajos que a tenido durante los últimos 5 años, empezando por el actual; del tipo de trabajo y el tiempo aproximado de casa uno de ellos.

TIPO DE TRABAJO DURACION DE SU EMPLEO SALARIO MENSUAL

_____________________ _________________ ___________

_____________________ _________________ ___________

_____________________ __________________ ____________ _____________________ __________________ ___________

_____________________ __________________ ___________

Sobre su educación: (Ponga una cruz en donde corresponde )

Incompleta Completa

Primaria __________ __________

Secundaria ___________ __________

Preparatoria __________ __________

Estudios universitarios ___________ ___________

Normal ___________ ___________

Estudios comerciales ___________ ___________

¿Cuál fue el último año que asistió a la escuela?_________________________

¿Tiene algún título o diploma ?_____________________________

Anote aquí las principales enfermedades que ha tenido: no incluya enfermedades de la infancia:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SOBRE TU NIÑEZ Y SUS PADRES

a. ¿Qué edad tenía su padre cuando usted nació? ___________________b. ¿vive su padre? Si: ____ No: ____c. Si vive ¿Qué edad tiene? ____________d. ¿Qué edad tenía su padre cuando falleció?e. ¿Qué edad tenía usted cuando su padre falleció?f. ¿Cuál es la ocupación de su padre?g. ¿Qué estudios tiene su padre? : Primaria: ______ Secundaria : ______

Preparatoria ________ Estudios universitarios _________

h. ¿Dónde nació su padre ?______________________________

a. ¿Qué edad tenía su madre cuando usted nació?b. ¿vive su madre? Si: ____ No: ____c. Si vive ¿Qué edad tiene? ____________d. ¿Qué edad tenía su madre cuando falleció?e. ¿Qué edad tenía usted cuando su madre falleció?f. ¿Cuál es la ocupación de su madre?g. ¿Qué estudios tiene su madre? : Primaria: ______ Secundaria : ______

Preparatoria ________ Estudios universitarios _________h. ¿Dónde nació su madre ?______________________________i. ¿Trabajo su madre cuando usted era niño? (entre 1 y 15 años )

Si:_____ No: _________

j. ¿Era ama de casa? Sí: No: .

k. ¿Qué edad a tenia cuando su mamá trabajó? .

¿Están o fueron divorciados, separados o vivieron siempre juntos?

Divorciados. Separados. Siempre juntos. .

Si sus padres estuvieron divorciados o separados.

¿Qué edad tenía usted cuando esto ocurrió?. .

¿Quién se hizo cargo de usted hasta sus 15 años de edad? (padres, familiares, etc.)

De 1 a 5 años. .

De 5 a 10 años. .

De 10 a 15 años. .

ACERCA DE SUS HERMANOS

¿Tiene usted hermanos? Si No

Medios hermanos. Si No

Empiece por el mayor de los hermanos y póngalo en el orden correspondiente. Si alguno ha muerto indíquelo poniendo la letra F donde corresponde a la edad.

S e x o E d a d

1

2

3

4

5

6

¿Con quién vive en la actualidad? (Marque cuantas respuestas sean necesarias).

Solo: Con sus parientes políticos:Con su padre: Con su hermano (a):Con su madre: Con su esposo (a):Con sus hijos: Con sus parientes:Con su amigo (a): Otros (especifique):

Fecha:

LISTA DE ADJETIVOS

Compruebe el grado en el que usted crea que los siguientes adjetivos son menos o más como usted. El menos empieza en la columna de la izquierda con el No. 1. El más está representado con el no. 9. Si usted siente por ejemplo, que egoísmo es una buena descripción de usted, comprobará con número de los más bajos 1, 2, 3, 4 dependiendo del grado en que siente que el adjetivo le describe mejor. No se salte ninguno.

1. Se menosprecia

2. Egoísta

3. Leal

4. Confiable

5. Incumplido

6. Perseverante

7. Concienzudo

8. Irrealista

9. Neurótico

10. Deprimido

11. Jovial

12. Solitario

13. Franco

14. Generoso

15. Afable

Menos a Más

1 2 3 4 5 6 7 8 9

16. Maduro

17. Independiente

18. Dependiente

19. Sabio

20. Tonto

21. Conservador

22. Modesto

23. Callado

24. Afectado

25. Estático

26. Valeroso

27. Cobarde

28. Egocéntrico

29. Agresivo

30. Adaptable

31. Hostil

32. Amigable

33. Bondadoso

34. Ingenuo

35. Listo

36. Presumido

37. Inconforme

38. Seguro de sí

39. Apático

40. Entusiasta

41. Sensible

42. Equilibrado

43. Torpe

44. Sofisticado

45. Cohibido

46. Tímido

47. Urano

48. Afectuoso

49. Sentimental

50. Cooperativo

51. Serio

52. Celoso

53. Excitable

54. Tranquilo

55. Impulsivo

56. Deliberado

57. Emocional

58. Insensible

59. Buen temperamento

60. Controlado

61. Satisfecho

62. Cínico

63. Idealista

64. Popular

65. Sospechoso

66. Confiado

67. Desparpajado

68. Rebelde

69. Convenenciero

70. Individualista

71. Soñador

72. Aburrido

73. Consciente

74. Sereno

75. Evasivo

76. Defensivo

77. Insatisfecho

78. Intuitivo

79. Sociable

80. Progresista

EXAMÉN DEL ESTADO MENTAL

Fecha:

I. APARIENCIA Y CONDUCTA

1. Descripción general.

a. El paciente es una persona desarrollada.

1. Bien. 3. Inadecuadamente

2. Bastante bien 4. Muy bien

b.

1. Obeso 4. Pobremente nutrido

2. Bien nutrido. 5. Enflaquecido (flaco)

3. Bastante nutrido

C.

1. Blanco. 4. Indígena

2. Negro 5. Latino

3. Oriental

d.

1. Masculino. 2. Femenino

e. Quien parece estar en sufrimiento.

1. Nada 4. Moderado

2. Muy poco. 5. Grave

3. Leve. 6. Extremadamente grave

f. El paciente aparenta edad

1. A la declarada. 3. Mayor que la declarada

2. Menor que la declarada

g. Tiene figura:

1. Normal. 4. De asténico

2. De pícnico. 5. Delgada

3. De atleta. 6. Fornida

Esta guía no es para observarse rígidamente mientras se conduce la entrevista, sin embargo, la mayor parte de la información que se indica puede contemplarse durante o a continuación de la entrevista.

h. Son observadas malformaciones

1. Ninguna. 3. Cifosis

2. No mayores. 4. Cifoscoliosis

i. La postura del paciente es:

1. No notable. 4. Encerrada

2. Derecha. 5. Grotesca

3. Rígida.

j. El paciente camina con paso o marcha:

1. No notable. 6. Paso largo. 11. Incapaz de caminar

2. Despacio. 7. Lenta pesada

3. Moderadamente rápida. 8. Rígida

4. Rápida. 9. Esporádica

5. Garbosa, elegante. 10. Atáxica

k. La indumentaria del paciente y su apariencia personal:

1. Sin peculiaridades 6. Desordenada. 11. Institucional

2. Limpia. 7. Cuidadosamente desordenada 12. Sensual

3. Nítida. 8. Inmadura

4. Sucia. 9. Seductora

5. Busca llamar la atención. 10. Grotesca

l. Con el cabello:

1. Sin peculiaridades. 6. Prematuramente gris

2. Descuidado. 7. Teñido

3. Largo. 8. Corto

4. Calvo. 9. Alborotado

5. Prematuramente calvo. 10. Cuidadosamente peinado

m. El semblante se muestra:

1. Inatractivo. 13. Lloroso

2. Aburrido. 14. Afligido

3. Sudado. 15. Enojado

4. Atontado. 16. Hostil

5. Emberrinchado. 17. Tenso

6. Enfurriñado (ceño fruncido). 18. Temeroso

7. Perplejo. 19. Burlesco

8. Ansioso. 20. Malicioso

9. Frecuentemente ansioso. 21. Inusual

10. Desconfiado 22. Bello

11. Deprimido. 23. Encantador

12. Deprimido frecuentemente. 24. Atractivo

n. Ojos del paciente:

1. Miraban sin admiración. 5. Desviaban la mirada directa

2. Estaban fijos en el examinador. 6. Miraban furtivamente

3. Estaban fijos en el espacio. 7. Estaban cerrados

4. Miraban de manera penetrante. 8. Se mostraban cálidos y amigables

o. El paciente:

1. No tuvo barreras de comunicación. 3. Está sordo

2. Está ciego (invidente). 4. Está mudo

p. Las enfermedades neurológicas siguientes fueron notadas:

1. Ninguna. 5. Afasia semántica

2. Afasia verbal. 6. Astereognosia

3. Afasia sintáctica. 7. Anasognosia

4. Afasia nominal. 8. Autolopagnosia

Relación neurológica:

a. El paciente reporta las dolencias fisiológicas siguientes:

1. Ninguna. 19. Indigestión

2. Somatizada. 20. Dolores menstruales

3. Mareos 21. Resequedad en la boca

4. Cefaleas. 22. Dolor de cuello

5. Dolores en la parte 23. Palidez

inferior de la espalda

6. Temblores 24. Erupción cutánea (salpullido)

7. Náuseas 25. Dolor glandular

8. Vómito. 26. Dolor de garganta

9. Diarrea. 27. Fatiga

10. Debilidad. 28. Visión nublada

11. Falta de energía. 29. Pérdida de apetito

12. Dolor muscular. 30. Disfunción sexual

13. Dolor de pecho. 31. Menstruación irregular

14. Dolor abdominal. 32. Perturbaciones del sueño

(Describir en la sección de comentarios)

15. Escalofríos. 33. Súbita pérdida o ganancia de peso

16. Constipación.

17. Desvanecimientos

18. Cardiología

b. Las que son consideradas de gravedad:

1. Leve. 3. Notoria

2. Moderada. 4. Extrema

c. es reportada.

1. Ninguna de éstas. 6. Utilización de drogas hipnóticas

2. Drogadicción. 7. Tabaquismo

3. Narcoadicción. 8. Abuso de medicamentos para la tos

4. Utilización de drogas psicodélicas.9. Abuso de medicamentos

prescritos o recetados

5. Abuso de drogas estimulantes. 10. Alcoholismo

d. Parece ser designificación.

1. Ninguna. 3. Moderada

2. Alguna. 4. Extrema

Relación sobre estatus físico y enfermedad:

Aspectos del comportamiento

a. La actividad motora manifiesta una manera.

1. No notable. 6. Coordinada

2. Espontánea. 7. Incoordinada

3. Relajada. 8. Poco torpe

4. Organizada. 9. Gesticulante

5. Eficiente

b. Durante la entrevistafueron observados:

1. Ninguno de estos. 6. Tembloroso

2. Sollozos. 7. Retardo motor

3. Lágrimas. 8. Babeo

4. Risa. 9. Movimientos innecesarios o sin propósito

5. Actos compulsivos. 10. Sobreactuación

c. también fueron clínicamente manifiestas:

1. Ninguna de éstas. 7. Pasearse. 13. Tos

2. Signos motores de tentación 8. Excitación

3. Actividad maníaca. 9. Susceptible de atacar o agredir físicamente

4. Actividad. 10. Pellizcarse la piel

5. intranquilidad. 11. Limpiándose la nariz

6. Imposibilidad para sentarse inmóvil. 12. Manierismo y posturas

d) El paciente hablo con una voz______________1.-no notable 7.-alta2.-gritona 8.-debil3.-de tono elevado 9.-temblorosa4.-de tono bajo 10.-quejumbrosa5.-de tono variable 11.-monotona6.-agradable

1. Amaneramientos expresivosLos siguientes fueron también anotados:___tos ___utilización de palabras técnicas___conversación intima ___utilización de palabras vulgares___gritos ____eufemismos___utilización de ____frases repetitivas palabras pomposas

2. Actitudes durante la entrevistaa) El paciente estableció_________ contacto con el entrevistador

1.-excelente 3.-suficiente2.-bueno 4.-pobre

b) Y se manifiesta un__________ informante1.-confiable 2.-no confiable

c) El entrevistador encontró ______para empatizar con el paciente1.-facilidad 2.-dificultad

d) El paciente pareció percibir al entrevistador como:_______amigable _______interesado

e) El comportamiento del pacientepareció_______para la ocasión1.-no notable 3.-inapropiado2.-apropiado

f) El paciente se mostro_____________1.-manipulador 8.-capaz2.-no cooperativo 9.-escrupuloso3.-cooperador 10.-respondiente4.-calido 11.-confiable5.-franco 12.-seguro6.-encantador 13.-accesible7.-pasivo 14.-alerta

15.-confiado 26.-adhesivo, pegajoso16.-entusiasta 27.-sugestionable17.-de fácil trato 28.-distante18.-falta de perseverancia 29.-superior19.-curioso 30.-dominante20.-creativo 31.-evasivo21.-digno 32.-jactansioso22.-complaciente 33.-pedante23.-pasivo 34.-ambivalente24.-servicial 35.-impredecible25.-pasivo-dependiente 36.-impulsivo

g) Lo mismo que1.-asocial 15.-inaccesible2.-intelectualmente provocador 16.-agresivo3.-cauteloso 17.-arrogante4.-suspicaz o desconfiado 18.-verbalmente agresivo5.-resentido 19.-atemorizado6.-hostil 20.-antisocial7.-hosco, sombrío 21.-destructivo8.-quejumbroso 22.-apartado9.-exigente 23.-caprichoso10.-critico 24.-aturdido11.-remilgado 25.-preocupado

12.-fastidioso 26.-seductor13.-abotinado 27.-excentrico14.-testarudo

Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. SENORORIUM E INTELECTO

1. Nivel de conciencia

a) El paciente manifestó:no existe obnulacion obnulacion fluctuanteobnulacion continua de la conciencia obnulacion gravefuga estado onírico o crepuscularobnulacion mínima de la conciencia obnulacion moderada de la conciencia

2. OrientaciónEl paciente se encuentra:1.-No desorientado (orientado)2.-desorientado con respecto al tiempo3.-desorientado con respecto al espacio4.-desorientado con respecto a si mismo5.-desorientado con respecto a los demás6.-desorientado con respecto a la situación presente

3. Atención y concentración A) La atención esta:1.-inalterada 3.-moderadamente alterada2.-un poco alterada

Y la concentración esta:

1.-inalterada 3.-moderadamente alterada

2.-un poco alterada 4.-seriamente alterada

La serie de siete fue ejecutada con ______ rapidez

1.-no fue realizada 3.-normal

2.-lenta 4.-rapida

B) Con_____ errores

1.-cero 3.-muchos

2.-pocos

Y el paciente estaba____________1.-consciente de los errores 3.-inconsciente de los errores2.-ansioso por la exactitud 4.-indiferente ante los errores

3. Memoria

1.-la memoria se encuentra intacta2.-existe una alteración general en la memoria reciente3.-se observa una alteración en la memoria remota4.-se observa una alteración circunscripta de la memoria en relación con acontecimientos remotos5.-existen alteraciones en los recuerdos inmediatos6.-la confabulación fue manifiesta

4. Evaluación intelectual general

La inteligencia es estimada como_____1.-muy superior 5.-normal lento 2.-superior 6.-mentalmente defectuosa(retardo)3.-normal brillante(superior) 7.-escasa4.-normal

6. Introspección y juicio

a) 1.-no le fue posible al entrevistador evaluar la conciencia de enfermedad. 2.-el paciente tiene adecuada conciencia de enfermedad tal vez satisfactoria para los propósitos de la psicoterapia compartida. 3.-El paciente tiene muy poca conciencia de enfermedad. 4.-no tiene conciencia de enfermedad; niega la enfermedad o los problemas personales.

b) El juicio parece_________1.-alterado2.-alterado en el área de las relaciones sociales3.-alterado en el área de las asuntos financieros4.-alterado en el área de las relaciones familiares5.-alterado en el área de las relaciones sexuales6.-pobre7.-real

Comentarios:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Orientación.

El paciente se encuentra:

1. No desorientado(orientado)2. Desorientado con respecto al tiempo.3. Desorientado con respecto al espacio.4. Desorientado con respecto a sí mismo5. Desorientado con Respecto a los demás6. Desorientado con respecto a la situación presente.

Atención y concentración

La atención está:1. Inalterada 3 Moderadamente

alterado 2. Un poco alterada 4 seriamente alterada

A. Y La concentración está:

1. Alterada 3. Moderadamente alterada

2. Un poco alterada 4. Seriamente alterada

La serie de siete fue ejecutada con_______ rapidez:

1. No fue realizada 3. Normal2. Lenta 4.Rápida

B.- con _____________ errores

1. cero 2.pocos 3.Muchos

Y El paciente estaba_____

1. consciente de los errores 3. Inconsciente de los errores

2. Ansioso por la exactitud 4. Indiferente en los errores

4. Memoria

1. La memoria se encuentra intacta2. Existe una alteración general en la memoria reciente3. Se observa una alteración general en la memoria remota4. Se observa una alteración circunscrita de la memoria en relación con

acontecimientos remotos5. Existen alteraciones en los recuerdos inmediatos6. La confabulación fue manifiesta.

Evaluación intelectual general.

La inteligencia es estimada como______________________

1. Muy superiores 5. Normal lento2. Superior 6.Mentalmente

defectuosa(retardado)3. Normal brillante(superior) 7.Escasa4. Normal

Introspección y juicio

A .1.no le fue posible al entrevistador evaluar la conciencia de enfermedad

2. el paciente tiene adecuada consciencia de enfermedad tal vez satisfactoria para los propósitos de la psicoterapia compartida.

3. El paciente tiene muy poca consciencia de enfermedad

4. No tiene conciencia de enfermedad; niega la enfermedad de los problemas personales

B. El juicio parece:

1 alterado2 alterado en las áreas de relaciones sociales3. Alterado en el área de los asuntos financieros4. Alterado en el área de las relaciones familiares5. Alterado en el área de las relaciones sexuales6. Pobre7.Írreal

Comentarios:

______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

lll Procesos del pensamiento

1. Producción del pensamiento

a) La fluidez del curso es:___________________1. Acelerada 2. Retardada 3. Normal

b) Hubo evidencia de: ____________________

1. Discurso acelerado 2.Fuga de ideas 3.Bloqueo 4.Retardado

2. Continuidad del pensamiento

El pensamiento del paciente es: ___Circunstancial___Perdida de meta directriz ___Incoherente___Vago___Asociación por consonancia ___Asociaciones desarticuladas ___Tangencial___Irrelevante___Neologismo___Perseveraciones___Estereotipados

Comentarios:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

A. En relación a la realidad el contenido del pensamiento revela:

1. No otras anomalía 2. Asociaciones desarticuladas3. Asociaciones por consonancia4. Ecolalia5. Confabulación 6. Bloqueo7. Minuciosidad8. Fuga de ideas9. Perseveración /perseverancia10.Tangencialidad11.Simpleza12.Conclusiones incorrectas 13.Religiosidad14. Ideas15. Ideas de culpabilidad16.Pobreza de contenido17.Primitivismo18.Mezquindad19.Consonante, rítmica20.Ensalada de palabras21.Falta de significado 22.Fastidio23.Aburrimiento24. Ideas de irrealidad25. Incoherencia26.Pensamiento estereotipado27.Frases repetitivas28. Ideas de omnisciencia29. Ideas de Omnipotencia

B. ________deterioro de la prueba de realidad

1. No se observa 2.Leve 3.Moderado 4.Grave

5. extremadamente grave

C. Ideas delirantes____ fueron observados 1. ausentes2. De auto depreciación3. De imagen distorsionada del cuerpo4. De grandeza5. De persecución6. De pobreza7. De ideas nihilistas, ausencia de partes del cuerpo8. De referencia9. De naturaleza religiosa10. De identidad sexual11. De naturaleza hipocondriaca12. De naturaleza13 De naturaleza zootrópicas

D. Y estas son expresadas verbalmente__________1. infrecuentemente 2. A menudo 3. Frecuentemente 4.Constantemente

E. Estas ideas delirantes parecen: 1. sintomatizadas 2. No sintomatizadas 3. Encapsuladas

F. ideas de ____fueron observadas1. que no existe ideación paranoica2. influencias del pensamiento3. referencia4. persecución

2. formación conceptual/ simbolización

A. El paciente tiene un auto concepto_____1. se observa evaluación 3.Ligeramente irreal 2. realista 4.Moderadamente irreal5. seriamente irreal

B. sentimiento de ___________ están presentes1. superioridad 3.Superioridad/inferioridad2. inferioridad 4.Ninguna de estas

c. Y el paciente él/ ella: 1. se sobre valora 2.Se subvalora 3.Tiende a la sobrevaloración

D.___________ de culpas son manifiestas 1. proyección 2. Introyección

E. El pensamiento abstracto del paciente es: 1. normal2. ligeramente deteriorado3. moderadamente deteriorado4. gravemente deteriorado

F. Existen evidencias para diagnosticar:1. pensamiento autista2. pensamiento concreto3. percepciones concretas deterioradas

3. Materias y temas (de discusión) característicos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Preocupaciones mórbidas

a) La hipocondriasis está concentrada en funciones de :

1. Ausente 6. Sistema respiratorio 2. Sistema gastrointestinal 7. Sistema musculo-

esquelético 3. Sistema cardiovascular 8. Vista 4. Sistema cutáneo 9. Oído 5. Sistema genitourinario 10 Olfato

11. Gusto

b)1.No existe ideación suicida2. Indicación suicida pasajera pareció manifestarse3. El paciente pareció preocupado por ideas suicidad4. Ideasion suicida presente acompañada de gesticulaciones5. El paciente tiene intenciones suicidad intensas

6. El paciente ha intentado suicidarse7. El paciente está preocupado por la muerte

c)Se encuentra también espacio______ presente

1. Fobias 4. Autocondenaciones2. Obsesiones 5. Otras3. Compulsiones

d)Se encuentra deteriorado en el comportamiento dirigido por metas:

1. No existe información 3. Moderada 4. Leve 2. Grave 5.Ninguna

e)Con___ perturbaciones en la elección de metas

1. Leve 2.Moderado 3.Grave

f) Y_____ deterioro en la obtención de objetivos o metas

1. leve2. moderado3. grave

g) las normas ético/morales se manifestaron

1. altas2. bajas

h) el paciente se manifiesta

1. idealista2. de valores elevados3. ausente de valores

Comentarios:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V .Perturbaciones perceptuales

Fue/fueron reportadas:

1. No existen distorsiones perceptuales2. Anestesia 3. Parestesia4. Inadecuada identificación perceptual

5. Deja vu6. Jamais vu7. Despersonalización 8. Desrealización9. Distorsión10. Ilusiones visuales11. Ilusiones auditivas12. Ilusiones olfatorias13. Ilusiones táctiles14. Ilusiones anestésicas15.El tiempo parece pasar lentamente16.Alucinaciones hipnagógicas17.Alucinaciones hipnopompicas.

Comentarios:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Regulación emocional

1. evidencia subjetiva palabras del paciente.

2. Evidencia objetiva (observaciones del entrevistador)

A) ___Pupilas dilatadas

___Enrojecimiento de la cara___Puños apretados___Palmas sudorosas___Deslumbramiento___Inquietud

B) El afecto predominante manifestado durante la entrevista fue de:

1.no hubo afecto predomínate

2. ambivalencia3. suavidad4. pánico5. depresión6. Sentimiento de culpa7. Desesperanza8. Desvanecimiento9. Vergonzoso10.Solicitud11.Desilusión12.Frustración13. Impotencia14.Cólera y hostilidad15.Fobias16.Amargura17.La belle indifférence18. Indiferencia19.Satisfacción20.Elación 21.Euforia22.Grandiosidad23.Amistoso24.Recogimiento emocional25.Aplanamiento26.Superficialidad

C) Parece:

1. inapropiado 2.Apropiado

D) Y ______________

1. Consistente 2.Variable 3.Labil

Además el estado afectivo del paciente contiene elementos de habilidad ______________

1. No notable2. Ambivalente3. Blanda4. Sin confianza en sí misma 5. Apática/indiferente6. Anhedónico

7. Ansioso8. Temeroso9. Aterrorizado10.Deprimido11.Culpable12.Sin esperanza13.Quejoso14.Amargado15.La belle indifférence16. Indiferente17.Satisfecho18.Exaltado19.Eufórico20.Amistoso21.Hostil

3. Ambivalencia

___________ presente ___________ ausenteObjeto:

4. Sentimientos de despersonalización/desrealización

A) ________Presente _________ausente

Circunstancias:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Volición

______Alta energía ______ Ausencia de Voluntad

______Baja energía ______ Espontanea

______Voluntad positiva

Historia Clínica

Documents

Transcript of Historia Clínica