corticoides en ciruga oralPorsedatio03 mar, 2013Anestesiologa

0 ComentariosUna de las preguntas ms habituales que los dentistas nos hacen es en lo referente al empleo de corticoides en ciruga oral para disminuir el edema postoperatorio (cordales incluidos, cirugas con osteotomas o despegamientos amplios, ciruga ortogntica).Cul puede ser el ms adecuado?, dosificacin preoperatorio o postoperatorio, dosis nica o varios das reduciendo la dosis, para evitar el bloqueo de hipotlamo-suprarrenal, contraindicaciones, efectos secundarios.Revisando la literatura sobre las indicaciones de los corticoesteroides, s que existen numerosos artculos, pero ninguno da una pauta segura a aplicar.El ltimo artculo de revisin lo encontramos en el British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, de marzo de 2012, donde hacen una bsqueda y revisin de publicaciones en lengua inglesa, enfocada al uso de corticosteroides y ciruga ortogntica.El uso de los esteroides en ciruga oral va encaminado a reducir el edema postoperatorio, dolor, trismus y la nausea y el vmito.Comenzaremos con indicar varios protocolos, entre ellos el que nosotros aplicamos en cirugas con gran respuesta inflamatoria local.PROTOCOLOS PERIOPERATORIOSPROTOCOLO TRATAMIENTO CORTICOIDEO SEDATIO officeAdministracin intravenosa: Fortecortn (dexametasona) 8 -12 mg intravenosos al inicio de la ciruga Pantoprazol 40 mg intravenososal inicio de la ciruga Paracetamol 1 gr va oral/8 horas/3 das. Si no fuera suficiente asociara una codena, Paracetamol 650/codena 30 durante 3 das Hielo durante las primeras 24 horasAdministracin va oral: 8 mg de Fortecortn va oral preoperatorios (1 hora antes) 8 mg de Fortecortn va oral a las 12 horas del postoperatorio, Pantoprazol 20 mg/24 horasva oral en ayunas, al inicio del tratamiento Paracetamol 1 gr va oral/8 horas/3 das. Si no fuera suficiente asociara una codena, Paracetamol 650/codena 30 durante 3 das Hielo durante las primeras 24 horasMedicamentos con dexametasona: Comprimidos orales: Fortecortn comprimidos de 1, 4 y 8 mg Solucin inyectable: Fortecortin solucin inyectable de 4 y 40 mg Dexametasona Kern, inyectable de 4 mg/mlEl protocolo que aplicamos en nuestros procesos quirrgicos susceptibles de edema postquirrgico (extraccin de cordales incluidos, en particular los inferiores, ciruga con osteotomas o despegamientos de mucosas importantes, ciruga con zigomticos, ciruga ortogntica, y cualquier ciruga que por su agresividad se presuponga que va a producir un edema preoperatorio.No empleamos AINES por el riesgo aumentado de efectos secundarios a nivel gstrico. Tampoco los coxib por su mala relacin riesgo/beneficio an por demostrar por el incremento de casos de isquemia miocrdica y cerebral. Algunos han sido retirados por la FDA y por la Agencia Europea del Medicamento (rofecoxib y valdecoxib), y esta ltima los mantiene desde el ao 2005 en observacin, y pendiente de nuevos estudios.La reaccin inflamatoria se produce fundamentalmente en los primeros compases de la agresin quirrgica, con lo que es importante que los mecanismos de bloqueo por parte de los GC se inicien antes de que se produzcan. Algunos son inmediatos como la estabilizacin de membranas celulares, y su accin sobre radicales libres. Pero hay otros procesos que requieren la activacin intracelular para iniciar la sntesis de protenas antiinflamatorias (TGF-beta, IL-10) o inhibir la sntesis de protenas proinflamatorias (IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral). Estos procesos pueden requerir minutos u horas y mantenerse en el tiempo durante horas o das. Por ello los efectos de los GC secundarios a su mecanismo genmico son mucho ms duraderos que su presencia en sangre.La dosis repetida de dexametasona se debe a que su biodisponibilidad oral es de un 60%, y mantendremos as unos niveles adecuados en sangre a menos a durante 36-48 h. Se debe de administrar una hora antes porque su concentracin plasmtica mxima se alcanza a las 1-2 horas de la ingesta.Se puede administrar en lugar de dos dosis, una nica va oral de entre 12-20 mg pues su disponibilidad por va oral es del 60-70%.OTROS PROTOCOLOSAlexander and Throndson han sugerido los regmenes siguientes:Intramuscular: Pacientes que se operarn por lamaana. Dar dos comprimidos de 4 mg de dexametasona al acostarse la noche antes de la ciruga. inyectar 8-12 mg IM acetato de dexametasona en el masetero, pterigoideo interno, o el msculo deltoides en el momento de la ciruga. Pacientes que se operarn por latarde Dar dos comprimidos de 4 mg de dexametasona la maana de la ciruga inyectar 8-12 mg IM acetato de DMA en el masetero, pterigoideo interno, o el msculo deltoides en el momento de la ciruga.Intravenosa: Administrar 8-12 mg de dexametasona fosfato sdico IV (30-60 minutos antes de la ciruga).Oral: Pacientes que se operarn por lamaana dos comprimidos de 4 mg dexametasona la noche antes de la ciruga. cuatrocomprimidos de 4 mg de dexametasona preoperatorios en la maana 3 horas antes de la ciruga doscomprimidos de 4 mg de dexametasona antes de acostarse cuatro comprimidos de 4 mg la maana del da postoperatorio. Pacientes que se operarn por latarde cuatro comprimidos de 4 mg de dexametasona preoperatorios 3 horas antes de la ciruga doscomprimidos de 4 mg de dexametasona antes de acostarse cuatro comprimidos de 4 mg la maana del da postoperatorio.En la revista del Consejo General de Dentistas publican esta pauta:

FISIOLOGA DE CORTICOSTEROIDES:Los corticosteroides son qumicamente similares a cortisol endgeno que es importante en el metabolismo de las protenas, hidratos de carbono y las grasas, el mantenimiento de la reactividad vascular y la adaptacin del cuerpo al estrs. La glndula suprarrenal produce normalmente alrededor de 24 a 30 mg de cortisol al da, pero puede producir hasta 300 mg durante periodos de estrs extremo o ayuno prolongado. La secrecin de cortisol se regula por el ritmo circadiano, con picos antes de despertarse y despus de cada comida, adems de una respuesta relacionada con el estrs y el ayuno, y un mecanismo de retroalimentacin negativa entre las glndulas suprarrenales, hipfisis y el hipotlamo. Cuando las dosis suprafisiolgicas de corticosteroides (> 30 mg equivalentes de cortisol) son administrados durante ms de 2 semanas, el eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) puede llegar a ser suprimido y puede tomar hasta 12 meses para recuperarse. Sin embargo, una capacidad funcional para responder al estrs se ha demostrado para volver dentro de 14-30 das.Cortisol y los corticosteroides tienen una variedad de efectos en muchos sistemas, con un retraso en alguna de sus acciones de varias horas: Anti-inflamatoria estabiliza las membranas lisosmicas, disminuye la permeabilidad capilar disminuye la formacin de citoquinas, prostaglandinas y leucotrienos, lo que provoca una reduccin de la movilizacin de leucocitos y de la fagocitosis en la zona afectada. La ciclooxigenasa -1 y -2 (que tambin son inhibidas por los AINES) son importantes en este proceso, y los GC inhiben su produccin. inhibe la activacin y proliferacin de clulas T, las clulas plasmticas productoras de anticuerpos. reduce la temperatura (evita la fiebre) debido a que reduce los niveles de interleuquina-I, y como consecuencia tambin se reduce la vasodilatacin Metabolismo de carbohidratos y protenas disminucin la utilizacin perifrica de la glucosa estimulo de la gluconeognesis en el hgado a partir de aminocidos e inhibe la sntesis de protenas en el msculo. Esto eleva la glucosa en sangre y el glucgeno heptico. reduccin de las protenas celulares. aumento de las protenas hepticas. aumento de los aminocidos sanguneos, disminucin del transporte de aminocidos a las clulas extrahepticas y aumento del transporte de clulas hepticas. Metabolismo de los lpidos Movilizacin de cidos grasos desde el tejido adiposo al plasma Redistribucin de la grasa a la espalda, los hombros, el abdomen, la cara y los resultados en un efecto cushinoide con una facies de luna y joroba de bfalo. Electrolitos y balance hdrico estimulan la reabsorcin de sodio y la excrecin de potasio, calcio y los iones de hidrgeno. Por lo tanto, el uso de corticosteroides prolongada puede dar lugar a hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis. Efectos endocrinos. Los corticosteroides pueden provocar la inhibicin por retroalimentacin de la pituitaria ACTH y TSH.Contraindicaciones Pacientes con tuberculosis, Infecciones virales, fngicas Pacientes inmunodeprimidos (oncolgicos, SIDA, trasplantados) HTA mal controlada Insuficiencia cardiaca Cardiomiopata Ulceras ppticas, Diabetes mellitus, Osteoporosis, Trastornos psiquitricos, Glaucoma (hipertensin ocular)Efectos adversos. Hiperglucemia, que es el efecto secundario ms frecuente. En pacientes sanos es poco importante, pero en diabticos puede haber alteraciones de su control. Miopata (debilidad muscular y atrofia), incluso en pacientes que reciben dosis altas ocasionales. Osteoporosis, Osteonecrosis asptica sea, incluso en periodos cortos a dosis altas. Ulceras ppticas(disminuye la secrecin de PGE2, que protege la mucosa gstrica, aumentan la produccin de ac. Clorhdrico, y de pepsina, altera la regeneracin epitelial). Su uso junto a AINES incrementa por 2 los episodios de hemorragias digestivas altas. Aumento de la presin intraocular (glaucoma de ngulo abierto) Cataratas Pueden provocar retencin de lquidos, ms los que tengan ms potencia mineralcorticoide Efectos secundarios en el SNC incluyen psicosis corticoidea, excitacin, euforia, insomnio e inquietud. Predisponen a infecciones, acn, aumento de peso, cicatrizacin de la herida, adelgazamiento de la piel, y el hirsutismo. Las candidiasis es comnmente visto y tratamiento antifngico puede ser requerido. Insuficiencia suprarrenal. La supresin del eje HPA se produce como resultado de largo plazo dosis suprafisiolgicas de corticosteroides. En estos pacientes, el estrs extremo o la retirada brusca de los corticosteroides puede dar lugar a crisis suprarrenal debido a la falta de cortisol endgeno necesario para mantener la homeostasis (1-3). La crisis suprarrenal se puede presentar hipotensin severa, debilidad, deshidratacin, sntomas gastrointestinales, e incluso la muerte (1) Retardo en la accin de los fibroblastos, pero el significado clnico es debatido. En teora, la reduccin del edema en la zona quirrgica, mejora la circulacin, y mejorara lacicatrizacinde la herida quirrgica. Riesgo fetalAplicaciones Clnicas de corticosteroidesA partir de la experiencia acumulada, una sola dosis de corticoesteroides, incluso si es elevada carece de efectos nocivos. En ausencia de contraindicaciones especficas, unos pocos das de tratamiento no produce efectos deletreos, excepto con dosis excesivamente altas. Los corticosteroides estn disponibles en varias fuerzas y potencias. La potencia relativa (Tabla 1) es una manera til de comparar los corticosteroides diferentes. Hidrocortisona (cortisol) es el estndar para la comparacin.

Tabla 1: Comparativa de corticoidesPotenciamineral corticoideDosisequivalente (mg)PotenciarelativaVida media

Hidrocortisona82018 h

Prednisona0,854

Prednisolona0,85416-36 h

Metilprednisolona0,54518-40 h

Triamcinolona045

Dexametasona00.752536-54 h

Control del edema. La respuesta local est mediada por la liberacin en los tejidos afectados de mediadores humorales (prostanoides, histamina, serotonina, bradiquinina, neuropeptidos, citoquinas, etc), y por un aumento de granulocitos y macrfagos.Weber y Griffin preconizan el uso de dosis nica preoperatoria (dexametasona 16 mg), sugiriendo un efecto techo.Disminucin del dolor. El dolor postoperatorio es causa de retrasos en las altas de los pacientes, disconfort con disminucin de la satisfaccin del paciente, aumento de costes sanitarios. Dentro de los componentes liberados durante el proceso inflamatorio se encuentras las bradiquininas y prostaglandinas, que se en cargan de disminuir el umbral de dolor en los receptores locales, con aumento del feedback y liberacin de neuropptidos que incrementan la inflamacin.BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: Soudeh Chegini, Daljit K. Dhariwal. Review of evidence for the use of steroids in orthognathic surgery. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 50, (2), 2012: 97101 Istvan Hargitai, Jr, DC, Robert Sherman, DC. Corticosteroids in Dentistry. Clinical Update 2001; 23 (7): RCOEv.11n.2Madridmar.-abr.2006 Alexander RE, Throndson RR. A review of perioperative corticosteroid use in dentoalveolar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 Oct; 90(4):406-15. Francesco SortinoandMarco Cicci.Strategies used to inhibit postoperative swelling following removal of impacted lower third molar. Dent Res J (Isfahan). 2011 Oct-Dec; 8(4): 162171. J. Ata-Ali 1, F. Ata-Ali 2, D. Pearrocha-Oltra 3, M. Pearrocha. Corticosteroids use in controlling pain, swelling and trismus after lower third molar surgery. J Clin Exp Dent. 2011; 3(5):e469-75. http://www.slideshare.net/elalemede/glucocorticoides-2010-7621816 David Czock, Frieder Keller, Franz Maximilian Rasche and Ulla Haussler. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Systemically Administered Glucocorticoids. Clin Pharmacokinet 2005; 44 (1): 61-98. C.R. Weber, J.M. Griffin Evaluation of dexamethasone for reducing postoperative edema and inflammatory response after orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg, 52 (1994), pp. 3539. Rodrguez JR, Yuste AS, Ferrando A, Quintana B. Inmunologa y respuesta neuroendocrina al estrs en anestesia y cuidados crticos. En: FEEA (ed). Fisiologa aplicada a la anestesiologa. Madrid, ERGON 2005:431-452.Comprtelo: