Manejodelahiperglucemiareac2vaacor2coides

DanielSáenzAbad

HospitalClínicoUniversitarioZaragoza

Metodologíadetrabajo

Jus2ficacióndelproblema

  U2lizadoencasitodaslasespecialidades

  En3%deambulatoriosy10%deingresado

  Descompensaal100%dediabé2cos

 Diabetesesteroidea(ennodiabé2cos)–  Prevalenciadel5al25%(infraes2mada)–  OR=1.36–2.31

  Infradiagnos2cadaeinfratratada

  Morbimortalidad,consumoderecursos

PanthakalamSetal.Theprevalenceandmanagementofhyperglycaemiainpa2entswithreumathoidarthri2sandcor2costeroidtherapy.Sco\MedJ.2004;49:139‐41

Jus2ficacióndelproblema

 n=617  Un11%(66)recibíandosisaltasdecor2coides

 16delos66(24%)ingresabansincontroles

 Delos50concontroles,32(64%)teníanglucemia>200mg/dl

 Delos32,sólo50%erandiabé2cosconocidos  Másestanciaenpacientesconmúl2pleshiperglucemias

DonihiA.etal.Prevalenceandpredictorsofcor2costeroid‐relatedhyperglycemiainhospitalizedpa2ents.EndocrPract.2006;12:358‐62

Consecuencias

 Hipoinmunidad

 Infecciones

 Reingresos

 Estanciasprolongadas

 Intubacionesprolongadas

 DeshidratacióneinclusoSHNC

SaigíI,PérezA.Hiperglucemiainducidaporglucocor2coides.SeminFundEspReumatol.2011;12(3):83‐90

Evidenciadisponible

 Nohayevidenciacienifica

Fisiopatología

 Resistenciaalainsulina

 Inhibicióndelasecrecióndeinsulina

 Aumentodeneoglucogénesishepá2ca

 Descensodelumbralrenalparalaglucemia

CloreJ.N.Glucocor2coid‐inducedhyperglycemia.EndocrinePrac2ceVol15,Nº5July/August2009

Fisiopatología

Caracterís2cas

 Hiperglucemiapostprandial

 Vesper2na>matu2na

 Glucemiabasalnormal

 RaralacetosisPérezPérezA.etal.Glucocor2coid‐inducedhyperglycemia.JournalofDiabetes2013(Inpress)

Caracterís2cas

BurtM.G.Con2nuousMonitoringofCircadianGlycemiaPa\erninPanentsRecivingPrednisoloneforCOPD.JClinEndocrinolMetab,June2011,96(6):1789‐96.

Factoresimplicados

 Dosis

 Duracióndeltratamiento

 Gradodetoleranciapreviaalaglucosa

 Tipodecor2coide

 Posología

 Víadeadministración

 Antecedentesfamiliares

 Predisposicióngené2ca

 Sexomasculino

 Edad

 IMC

VázquezSanMiguelF.Manejodelahiperglicemiasecundariaaltratamientoconcor2coides.Av.Diabetol.2006;22(3):194‐99

Tiposdecor2coides

Tiposdecor2coides

 Vidamediacorta(8‐12h)•  Hidrocor2sona

 Vidamediaintermedia(18‐36h)(12‐16h)•  Deflazacort•  Prednisona•  Me2lprednisolona

 Vidamedialarga(36‐54h)(20‐36h)•  Dexametasona•  Betametasona

Escenarios

Criteriosdiagnós2cos

 Basal>126mg/dl

 HbA1c>6.5%

 >200mg/dlalas2hdeSOG

 Cualquieraalazar≥200mg/dl

PérezPérezA.etal.Glucocor2coid‐inducedhyperglycemia.JournalofDiabetes2013(Inpress)

Obje2vos

 Basalypreprandial<140mg/dl

 Postprandial<180mg/dl

PérezPérezA.etal.Glucocor2coid‐inducedhyperglycemia.JournalofDiabetes2013(Inpress)

Recomendacionesprác2cas   Hacercontrolesatodopacienteconcor2coide

  Cuatroaldía(De‐Co‐Cey23hsiingestaocada6hsiayuno)

  Durante48h(ydenuevoalasemana)

  PedirHbA1c

  Re2rarADOydesdoblarmezclas

  Insulinaivsiglucemia>350mg/dlyscenelresto(bolobasal)

  Aseguraralmenos100gdeglucosaaldía

BaldwinDetal.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpa2entswithrenalinsufficiencyoresteroid‐induceddiabetes.CurrDiabRep2013;13:114‐20

Protocolo

ProtocoloCor=coidedevidacorta

monodosisRestodesituaciones

NoDM 0.2‐0.3*UI/Kg/día

ADO 0.4‐0.5*UI/Kg/día

BasalSubasal+15‐20%

+Añadirbolos(30%desubasal)

Bolobasal Aumentarun15‐20%subasalysusbolos

*Eleccióndedosissegúnpeso(<o>90Kg)

Reparto:siingesta50%basaly50%bolos(30%‐40%‐30%),siayunosólobasal(70%)

Mododeinsulinización

 Rangodedosissegúnpeso(<o>90Kg)

 Terapiabolobasalsiingesta•  50/50

–  50%basal–  50%análogorápidoprandial(30%‐40%‐30%)

 El70%deladosiscalculada(basal)siayuno

Pautacorrectora

Glucemiacapilar

PautaA(<40UI/díao<60Kgdepeso)

PautaB(40‐80UI/díaó60‐90Kgdepeso)

PautaC(>80UI/díao>90Kgdepeso)

150‐199 0 +2 +3200‐249 +2 +3 +5250‐299 +3 +5 +7300‐349 +4 +7 +10>349 +5 +8 +12

PC:enDe‐Co‐Ceyalas23hsiingestaycada6hsiayuno

Ajustededosis

 Encasodereducirelcor2coide,reducirdemodoproporcionallainsulinaprogramada

 Sihiperglucemia•  Basal:aumentarinsulinabasalun20%

•  Todosloscontroles:sumarrescatesdeldíaprevioysumarlamitaddeesacifraalabasal

•  Sóloenunacomida:aumentar1‐2UIlarápidaprevia

 Sihipoglucemiaac2varprotocoloy•  Aislada:disminuirprandialprevia

•  Frecuente:disminuirlabasal

Conclusiones

 Muyprevalenteyefectosnega2vos

 Hiperglucemiamuymarcada

 Postprandial(insulinorresistencia).Basalnormal

 Dosis‐duración‐2po(Fisiopatología)

 BMtestsiempre

 Insulina(bolobasal)eintensificar