ESTRÉS, SALUTOGÉNESIS Y VULNERABILIDAD

Jorge A. Grau Abalo Edelsys Hernández Meléndez Pablo Vera Villarroel

Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud en la década del 1920 al 1930 el término "stress", éste se ha convertido en uno de los términos más utilizados por los diferentes profesionales de la salud, y también en el lenguaje coloquial del hombre en su vida cotidiana. A su vez, el estudio y manejo del estrés en relación al proceso salud-enfermedad ha jugado un papel tan importante en el desarrollo de la Psicología de la Salud, que algunos consideran que constituye uno de sus ordenadores o ejes axiales fundamentales (Arauz, 1998; Grau, 1998). Si bien Selye se ha considerado tradicionalmente como "el padre de los estudios del estrés", el mérito de concebir este fenómeno y desarrollar los conocimientos actuales en muy diversas orientaciones, debe ser compartido con muchos otros autores. En realidad, fue el filósofo griego Hipócrates quien primero planteó la relevancia de este fenómeno en la vida del hombre. El fisiólogo francés Claude Bernard lo introduce en la Medicina en el siglo XIX, al referirse a la estabilidad del ambiente interno con independencia de los cambios en el ambiente externo (Bernard, 1927). Osler, un conocido médico británico, generalizó equivalencias entre el "estrés" y el sobreesfuerzo" (strain) así como también entre el "trabajo fuerte" y la "preocupación", indicando que estas condiciones facilitaban la instalación de enfermedades cardiovasculares en los médicos (Osler, 1910). El fisiólogo estadounidense Cannon lo relaciona, en 1932, con el proceso de homeostasis, al referirse a los procesos fisiológicos coordenados que mantienen la mayor parte de los estados constantes del organismo. Muy influenciado por las ideas de Bernard y Cannon, Selye (1956) definió al estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier demanda, o sea, ante cualquier estímulo estresor o situación estresante, en su concepción del Síndrome General de Adaptación (SGA). Se piensa que el término estrés provenía de la Física, donde hace referencia a una fuerza o peso que produce diferentes grados de tensión o deformación en distintos materiales, aunque Selye lo introdujo con significado algo diferente. Para Selye, el estrés no hacía referencia a un estímulo (peso o carga), sino a la respuesta del organismo a éste; lo utiliza para describir la suma de cambios inespecíficos del organismo en respuesta a un estímulo o situación estimular (Selye, 1956). Se ha comentado que este cambio o vuelco en la concepción del estrés se debió al mal conocimiento del inglés que tenía Selye cuando era estudiante de Medicina de la Universidad de Praga, al confundir el término "strain" con "stress" (Labrador, 1995). Lo que si es cierto que estos "vuelcos" se han producido alternativamente en el estudio de este fenómeno, y el vocablo ha servido para muy diferentes acepciones: para designar la respuesta el organismo, para identificar la situación que desencadena esta respuesta, o para describir los efectos producidos como consecuencia de la exposición repetida a situaciones estresantes. Corrientemente se habla de estrés cuando debíamos mejor precisar algunas emociones y sentimientos que experimentamos ante determinados sucesos vitales, o cuando queremos expresar, con cierta indefinición, algún tipo de nerviosismo producido por factores más o menos duraderos. En realidad, el término estrés ha sido indistintamente usado en la jerga, no sólo cotidiana y popular, sino científica. No es casual que genere toda una serie de

confusiones y el decursar de los estudios haya sido tan zigzagueante, con toda una gama de implicaciones en el orden de las disciplinas biológicas y médicas, psicológicas y sociales. La confusión y ambigüedad existente sobre la palabra estrés fue adecuadamente presentada por H. Selye en su libro "Stress without distress": "La palabra estrés, al igual que "éxito", "fracaso" o "felicidad", significan diferentes cosas para diferente gente de tal manera que su definición es muy difícil. El hombre de negocios, quien se encuentra bajo gran presión por parte de sus clientes y empleados, el controlador de tráfico aéreo quien sabe que un momento de distracción puede costar la muerte de centenares de personas, el atleta que quiere ganar una competencia, y el esposo que desesperanzadamente ve a su esposa morir lenta y dolorosamente de cáncer, todos ellos sufren de estrés. Los problemas que cada una de estas personas enfrenta son totalmente diferentes, sin embargo, la investigación médica ha demostrado que en muchos aspectos el cuerpo responde de una manera estereotipada, con cambios bioquímicos idénticos, esencialmente llamado a afrontar cualquier tipo de demanda excesiva sobre la maquinaria humana" (Selye, 1974, p. 25-26). Muchos de estos planteamientos han dejado su impronta en la investigación actual sobre el estrés, en el pensamiento de psicólogos, médicos, fisiólogos y filósofos. Las concepciones del estrés como una respuesta del organismo, el problema de su carácter específico, la discusión acerca de la existencia de un estrés positivo (eutrés vs. distrés) y su influencia en el desarrollo sano o patológico del hombre, siguen siendo objeto de investigación y análisis. A pesar de su extenso uso en el campo de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, no se ha logrado un consenso general entre expertos acerca del concepto y definición del estrés. El libro de Grinker y Spiegel, en 1945 "Men under stress", que describe las dificultades de soldados en los campos de batalla durante la Segunda Guerra Mundial se considera un marcador de la primera vez en que aparece el término estrés en una publicación de carácter psicológico. Entre los años 40-50 aparecieron toda una serie de estudios psicológicos sobre aspectos intelectuales, percepción, actividades bélicas y rendimiento "bajo situaciones de estrés" (Glixman, 1949; Janis, 1951; Kardiner, 1947; Lindsley, 1946; Postman, Bruner, 1948; Williams, 1947), casi todos ellos con la concepción del estrés como una respuesta o variable dependiente, demostrando la influencia de los trabajos de Selye. Lazarus, Deese y Osler, en 1946, fueron los primeros en publicar un artículo en el Psychological Bulletin de la Asociación Americana de Psicología (APA), utilizando la frase estrés psicológico, defendiendo el criterio de que el estrés no podía ser definido en términos de estímulos o respuesta, sino como variable interviniente en la cual la motivación juega un papel fundamental. Hoy en día, los modelos más aceptados en el estudio del estrés lo conciben según una serie de características generales: 1) es un tipo de interacción individuo-ambiente, en el que es necesario estudiar los dos polos, 2) señalan su carácter dinámico, como un sistema de retroalimentación, 3) destacan una serie de variables mediadoras entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés (evaluación cognitiva, afrontamientos, controlabilidad, comunicación interpersonal, apoyo social, etc.), 4) consideran las emociones (ansiedad, depresión, ira, etc.) como estados fijados en determinados momentos o niveles del proceso de estrés, 5) hacen énfasis en la caracterización de variables psicológicas moduladoras (especialmente personales), y, 6) generan variados procedimientos de manejo e intervención que deben ser consecuentemente aplicados (Bravo, Serrano-García, Bernal, 1988; Grau, Martín, Portero, 1993).

Como ha podido deducirse, el desarrollo contemporáneo de los estudios sobre el estrés lo relacionan estrechamente con la Psicología. Sin embargo, el encuentro de la Psicología con la temática del estrés se produjo de forma relativamente tardía: el vocablo no apareció en el índice de "Psychological Abstracs" hasta 1944 (Lazarus, Folkman, 1984), aunque estuvo durante mucho tiempo implícito en la psicopatología, fundamentalmente a partir de los trabajos de Freud y otros autores psicodinámicos, que empleaban más bien el término ansiedad (Bravo, Serrano-García, Bernal, 1988). Ciertamente, la necesidad de profundizar en la demarcación conceptual y táctica de los diferentes "grados" del estrés y sus intervínculos con la ansiedad y otros estados emocionales afines, ha emanado directamente de la práctica asistencial; ella está estrechamente asociada al problema de lo normal y lo anómalo en el psiquismo, por cuanto en su base subyace la necesidad de establecer las diferencias entre los estados que pueden considerarse como reacciones normales ante los acontecimientos negativos de la vida, de aquellas reacciones que puedan considerarse patológicas, ya sea por su magnitud desproporcionada en relación con los acontecimientos que las evocan o por los efectos que ocasionan en la salud, la estabilidad psíquica, la personalidad y la calidad de la vida (Grau, Martín, Portero, 1993). Esta entrada tardía de la Psicología a la solución de los problemas en este campo de trabajo ha resentido la comprensión del fenómeno, que -al menos en cuanto a la especie humana se refiere es por su determinación un fenómeno social y por su naturaleza, un fenómeno psicofisiológico. Lo psíquico representa aquí un puente entre lo biológico y lo social, dado por el reflejo subjetivo, individual, tanto del sistema de relaciones sociales en que está inmerso el individuo, como del conjunto de estímulos físico-biológicos en los que está inmerso el organismo (Grau, Martín, Portero, 1993). Visto de esta forma, el estrés es una forma particular de reflejo por el sujeto de una situación compleja en la cual se encuentra y que a fuerza de causas internas (significación personal) resulta significativa (Naenko, 1976; Grau, Martín, Portero, 1993). Resaltar el carácter reflejo del estrés como fenómeno subjetivo permite destacar las funciones que cumple en el desarrollo exitoso de la actividad. La ejecución con éxito del hombre de cualquier tarea, cualquiera que fuese, presupone una representación del hombre sobre sí mismo, sobre sus posibilidades, la capacidad de trazarse metas conscientemente, de definir la dirección de su actividad y de su vida. Mientras más adecuadamente se refleje en la psiquis del hombre su "correlación consigo mismo", más plena y efectiva será la actividad. Todas estas exigencias se incrementan en situaciones difíciles, estresantes. El reflejo psíquico en estos casos señaliza las particularidades de la situación, por ejemplo, su carácter peligroso o amenazante. En este sentido, el estrés como fenómeno psíquico cumple una función de orientación del sujeto en el mundo objetivo, y participa en la regulación de la actividad. Aun más, en las condiciones complejas que caracterizan a las situaciones estresantes, el objetivo de la actividad, las condiciones externas y los medios de realización de la acción, aparecen ante el sujeto no sólo en sus propiedades objetivas, sino también en su sentido personal para el individuo, en función de hasta dónde puede afectarse la satisfacción de las necesidades más vitales para el hombre. El contenido objetivo puede no coincidir con el sentido personal que tiene una situación dada para el individuo, lo que explicaría en considerable medida, las diferencias en la conducta de distintas personas ante una misma situación compleja o estresante (Grau, Martín, Portero, 1993). De este modo, no es el estrés un fenómeno negativo en sí mismo, él puede generar enfermedad, tanto como una conducta y una actividad sana, saludable, autorregulada. La relevancia que tiene en la aclaración del proceso de salud-enfermedad no está dada solamente por su función refleja y autorreguladora, sino por sus efectos positivos o negativos. Como dicen autores contemporáneos (Borynsenko, 1995), no es el estrés por sí mismo —una parte

inevitable de la vida— lo que nos debe preocupar, sino más bien como afrontar el estrés, si podemos aprender a relajarnos y verlo como un reto y no como una catástrofe, y hasta dónde podemos inculcarnos la esperanza de que podremos afrontar este reto positiva y eficazmente. Ya hace casi 2000 años, Epicteto se refería a esto cuando decía que al hombre no le perturban las cosas, sino su opinión acerca de las cosas (Grau, Martín, Portero, 1993). Viendo el problema desde esta perspectiva, el estrés se nos presenta como un fenómeno que representa un modo particular de relación del hombre y del entorno, que tiene diferentes "grados" que se distinguen, no tanto por la intensidad de las vivencias emocionales presentes, ni por su carácter placentero/displacentero; no tanto por la magnitud de la estimulación que el sujeto recibe de manera pasiva; no sólo por conllevar una respuesta fisiológica, más o menos específica. Los diversos "grados" del estrés representan la transición de estados emocionales cada vez más complejos, cuyo contenido vivencial y diferente influencia en el curso de la actividad, resulta de la interacción en una matriz en la cual están involucradas las necesidades del individuo, el conjunto de sus valoraciones acerca de sí mismo, la naturaleza de las demandas estresoras del ambiente, la complejidad circunstancial de la situación, los recursos de afrontamiento del individuo y la valoración que él hace de la significación de la situación para la realización de sus necesidades fundamentales (Grau, Martín, Portero, 1993). A pesar de los numerosos estudios acerca del estrés todavía hoy se sigue discutiendo acerca de tres problemas básicos, relacionados con el proceso salud-enfermedad: 1. Los criterios de distinción entre “eutres” y “distrés”. Aunque se asumen generalmente, como criterios diferenciales la intensidad de la estimulación, la calidad de la estimulación, y las posibilidades de su control y afrontamiento eficaz, éste no es aún un problema resuelto. 2. La generalidad vs. la especificidad en los modelos de intervención del estrés en la producción

de enfermedades. 3. El papel particular del distrés como variable de riesgo en los diferentes modelos de producción

de padecimientos y su relación con el tiempo de exposición del sujeto a los estímulos estresores.

La acepción e investigaciones del estrés han ido en tres direcciones fundamentales, conformando los tres grandes enfoques en el estudio del estrés (Grau, Martín, Portero, 1993): 1. El estrés como respuesta psicobiológica del organismo, en el cual están enmarcadas desde las

concepciones tradicionales de Selye, hasta las concepciones y resultados de la Psiconeuroinmunología contemporánea.

2. El estrés como estímulo, visto como un agente o acontecimiento vital. Este enfoque ha dado lugar a la teoría de los eventos vitales y resalta en su forma más pura el carácter agresivo de la situación estresante.

3. El estrés como un proceso de transacción entre el individuo y el medio, modulado por diferentes variables de carácter cognitivo-conductual y personal. En este tercer enfoque caben los trabajos de Lazarus y los actuales modelos transaccionales que resaltan el papel de los moduladores psicosociales.

El estrés como respuesta psicobiológica La respuesta de estrés consiste en un importante aumento de la activación fisiológica y cognitiva, así como en la preparación del organismo para una intensa actividad motora. Estas respuestas fisiológicas favorecen una mejora en la percepción de la situación y sus demandas, un procesamiento más rápido y potente de la información disponible, una mejor búsqueda de soluciones y selección de las conductas adecuadas para hacer frente a las demandas de la situación estresora, y preparan al organismo para actuar de forma más rápida y vigorosa ante las posibles exigencias de la situación. La sobreactivación a estos tres niveles (fisiológico, cognitivo y motor) es eficaz hasta cierto límite, pero superado éste tienen un efecto más bien desorganizador del comportamiento; en especial, cuando a pesar de esa sobreactivación, no se encuentra la conducta adecuada para hacer frente a la situación (Labrador, 1995). Fue precisamente Selye quien generó inicialmente un modelo biológico del estrés, concibiéndolo como un sistema de fases. El identificó tres fases en la respuesta fisiológica al estrés: 1) fase de alarma, 2) fase de resistencia, y, 3) fase de agotamiento. El organismo se alerta (reacción de alarma), se desencadena la actividad autónoma (etapa de resistencia) y si esta actividad dura demasiado, se produce el daño y ocurre el colapso (fase de agotamiento). En forma de diagrama, estas fases componentes del Síndrome General de Adaptación se muestran en la figura 1 como sigue: Figura 1. Fases del Síndrome General de Adaptación de Selye ______________________________ Nivel de resistencia normal 1 2 3 El pequeño descenso durante la fase 1 (reacción de alarma) indica que en la primera exposición a un estresor, la resistencia fisiológica en realidad disminuye un poco, mientras el organismo reúne sus fuerzas para la resistencia. La duración de la fase 2 (resistencia) depende mucho de la fuerza y la capacidad del individuo, pero si continúa obligadamente por mucho tiempo, la fase 3 (agotamiento) se presentará invariablemente. Este modelo se ha utilizado también para intentar explicar los aspectos psicológicos (Fontana, 1992). Es bien conocido que los sistemas del organismo implicados en la respuesta de estrés son el sistema nervioso (central y neurovegetativo) y el sistema endocrino (con particular acción de las glándulas suprarrenales: corteza y médula, quienes segregan las llamadas "hormonas de adaptación" u "hormonas del estrés", que preparan las reacciones fisiológicas de "ataque-huida". Las catecolaminas ejercen una acción preferentemente general, a distancia, por el torrente sanguíneo (adrenalina), o local (noradrenalina), a nivel de las terminaciones nerviosas del Sistema Neurovegetativo, en la médula suprarrenal y en el tronco encefálico ascendente y descendente; ambas tienen una importancia crucial en la conducta afectivo-emocional y el grado de alerta, asociadas a conductas corporales (Alvarez, 1987). Estas reacciones corporales pueden agruparse como sucedería con un ejército en campaña como (Fontana, 1992):

a) movilizadoras de energía, b) alistamiento de sistemas de apoyo de la energía, c) movilización de recursos auxiliares para la concentración, y, d) reacciones defensivas (20).

Los primeros recursos (movilizadores de energía) vienen siendo como las tropas de primera línea, provocan los siguientes efectos:

- Liberación de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo por las glándulas suprarrenales. Estas hormonas, estimulantes poderosos, aceleran los reflejos, incrementan el ritmo cardíaco y la presión arterial, elevan la concentración de azúcar en la sangre, aceleran el metabolismo. Aumentan la capacidad y el desempeño a corto plazo, conforme llega más sangre a los músculos y pulmones, aumenta el suministro de energía y las respuestas se agudizan.

- Liberación de hormonas tiroideas secretadas por la glándula tiroides al torrente sanguíneo. Ellas aumentan aún más el metabolismo e incrementan la energía que puede consumirse.

- Liberación de colesterol por el hígado al torrente sanguíneo, incrementando la energía y ayudando a la función muscular.

El alistamiento de sistemas de apoyo se refiere a determinadas funciones en ayuda al suministro de energía, son como las tropas de apoyo que están justo detrás de la primera línea de defensa, y que les ayudan a las primeras en sus obligaciones:

- Supresión de la función digestiva, para que la sangre se desvíe del estómago y pueda utilizarse en pulmones y músculos. La boca se seca, para que el estómago ni siquiera tenga que ocuparse de la saliva.

- Desvío de la sangre de la superficie de la piel, para ser mejor utilizada (nótese la palidez característica de los estados de estrés intenso) e incremento del sudor, para ayudar a los músculos sobrecalentados a enfriarse y regularse.

- Paso de aire en los pulmones dilatados, ayudado por el incremento en el ritmo de respiración, para que la sangre tome más oxígeno.

Los recursos auxiliares para la concentración son como los oficiales del estado mayor que detrás de las líneas mantienen a las tropas concentradas en su sitio, controlan y eliminan las distracciones indeseables:

- Liberación de endorfinas por el hipotálamo al torrente sanguíneo, que actúan como analgésicos naturales y reducen la sensibilidad a daños como contusiones y heridas.

- Liberación de cortisona por corteza suprarrenal al torrente sanguíneo, la cual suprime las reacciones alérgicas que pueden interferir la respiración.

- Agudización de los sentidos e incremento del desempeño mental. - Disminución de la producción de hormonas sexuales, que evita la desviación de energía hacia

esas funciones. Las reacciones defensivas son como las tropas acuarteladas, que emprenden determinadas acciones para limitar el daño producido por el enemigo:

- Constricción de los vasos sanguíneos y espesamiento de la sangre, para que fluya más despacio y coagule con mayor rapidez en caso de heridas.

Todas estas reacciones corporales son benéficas cuando se producen por corto tiempo y ante agresores que las ameriten. Si se mantienen por largo tiempo, producen una serie de efectos desfavorables: afectaciones del sistema cardiovascular y renal, trastornos de la concentración de azúcar en la sangre asociados a la diabetes y la hipoglicemia, agotamiento físico, pérdida de peso, endurecimiento de las arterias por aumento de colesterol circulante, trastornos estomacales y digestivos, afectaciones de la temperatura corporal, aumento de la sensibilidad a dolores ordinarios (cabeza, espalda), incremento de ulceraciones y rebote de reacciones alérgicas, inmunodepresión, disminución de respuestas sensoriales e intelectuales, problemas sexuales, aumento de trastornos en la circulación sanguínea, etc. Cada una de las reacciones corporales ante las exigencias del medio, si no es mantenida por largo tiempo, es útil en sí misma. Estas adaptan al cuerpo para que responda a los desafíos que enfrenta, haciendo que permanezcamos firmes y devolvamos los golpes, impulsándonos a una retirada estratégica. Esta respuesta de "ataque o huida" sucede a nivel del Sistema Neurovegetativo, es decir, no ocurre conscientemente, es automática, de la misma manera en que nuestro organismo realiza procesos digestivos, eleva el ritmo cardíaco cuando corremos tras un ómnibus, o ajusta nuestro termostato corporal cuando nos movemos de un ambiente frío a uno caliente o viceversa. Nosotros no decidimos, es el organismo el que reconoce la necesidad de una respuesta. En su ejecución, sucede gran cantidad de reacciones, cada una tiene una función específica para adaptarnos y enfrentar el desafío que nos presenta. Están planeadas por naturaleza como reacciones inmediatas, rápidas, de corta duración, diseñadas para desaparecer tan pronto corno ha pasado la urgencia. Si no cesan, comienzan a tener un efecto adverso, se convierte en una reacción lenta, tardía, de efectos nefastos sobre el organismo y la economía de sus recursos. Al decir de D. Fontana (1992) es como un ejército que se prepara para una amenaza exterior y que permanece movilizado sin que se les permita entrar en acción. No sólo sufre el país (organismo en este caso) debido a que sus habitantes utilizaron sus energías para empuñar las armas, en lugar de acelerar la economía, sino que también sufre porque los soldados desocupados (recursos fisiológicos movilizados y mantenidos) se inquietan y se vuelven destructivos, saqueando y llevando a cabo prácticas ilegales (efectos nefastos de estos recursos). En realidad, el cuerpo humano ha evolucionado a lo largo de miles de años para enfrentarse a las amenazas, movilizándose y luego encarándolas, pero el medio en el que vivimos ahora ha cambiado a tal grado desde la Revolución Científico-Técnica que, una vez movilizado, no es capaz de cumplir siempre las instrucciones de atacar o huir, no está seguro de que el peligro ha pasado y deben ser retirados los recursos. Nuestra sociedad contemporánea, por lo general, no permite pelear físicamente, o escaparnos cuando encaramos estresores, pero tampoco los elimina, de manera que se nos permita relajarnos. Permanecemos en un estado constante de preparación para la acción que no llegamos a ejecutar, y el cuerpo, al tiempo, comienza a sentir los efectos. De aquí a muchos miles de años, quizás, la fisiología humana habrá evolucionado a través de la respuesta ataque-huida, y producirá algo capaz para adaptarse a las exigencias de la vida. Pero en el presente, utilizamos un sistema desarrollado a lo largo de millones de años de vivir cerca de la naturaleza, para enfrentarnos a un medio que ha cambiado más allá de lo reconocible en poco más de un siglo. Antes, los estresores se relacionaban con la supervivencia física (necesidad de alimento, de abrigo, de seguridad, de una pareja para procrear); en las culturas actuales, al menos en el mundo

occidental de nuestros tiempos, los estresores tienen menos que ver con los mecanismos básicos de supervivencia y están más asociados al éxito social, a la generación de niveles de vida cada vez más altos, a la satisfacción de las expectativas de nosotros mismos y de los demás. Sucede así, que con frecuencia, son las reacciones lentas, duraderas y continuas, que el organismo no puede detener automáticamente, caracterizadas ante todo por la secreción de cortisol (y no adrenalina), las que producen efectos nefastos en el organismo: hiperglicemia, acidosis, deshidratación, anomalías electrolíticas, aumentando las consecuencias inmunosupresoras, el fraccionamiento de proteínas y los procesos de lipólisis, glucogenésis y citogénesis. Ante situaciones prolongadas de tensión constante, se produce entonces una respuesta de estrés crónico sin conciencia de urgencia, que afecta desfavorablemente el organismo: por modulación del sistema límbico (respuestas emocionales a situaciones cotidianas) se activa crónicamente la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y también de endorfinas, produciéndose más cortisol inmunosupresor (Alvarez, 1987). Particular interés ha tenido en los últimos años la investigación psiconeuroinmunológica, que se basa, precisamente, en el estudio del efecto de las variables psicológicas, especialmente el estrés, en el funcionamiento del sistema inmunológico. Desde las primeras referencias de vínculos entre cerebro y sistema inmune, correspondientes a Metalnikov y Chorine, en 1926, con sus famosos experimentos de condicionamiento clásico en conejos que aumentaban sus anticuerpos con el sonido de una trompeta, una serie de autores se ha dedicado a poner de manifiesto la relevancia del estudio de los eslabones psiconeuroinmunológicos (Kiecolt-Glaser, Glaser, 1992, Kiecolt-Glaser et al, 2002; ; Schwartz, 1994; Terr, 1995; Domínguez, 1998; Cohen et al, 1998; Fors, Quesada, Peña, 1999; Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999; Bayés, Borrás, 1999; Salovoy et al, 2000; Mustaca, 2001; Vera-Villarroel, 2001; Suárez Vera, 2002; Barra, 2003). Hoy en día se reconoce que determinados estresores (pérdida por muerte de la pareja, ruptura y problemas maritales, realización de exámenes) pueden cambiar el patrón de funcionamiento de marcadores inmunológicos corno los linfocitos T, las células NK, las inmunoglobulinas, la eritrosedimentación y el factor reumatoideo, los anticuerpos al virus Epstein-Bahr y la reacción de tuberculina (Alvarez, 1987, Domínguez, 1998, Vera-Villarroel, Buela-Casal, 1999 y otros). Numerosos estudios y experiencias con técnicas de eficiencia inmunitaria han puesto de manifiesto el papel del estrés en la producción de tumores, sea al inicio del proceso (aumentando la exposición del individuo a carcinógenos como el tabaco, interactuando con los efectos de estos carcinógenos, o permitiendo la expresión de un potencial genético latente a través de cambios endocrinos), o cuando ya se ha establecido el proceso tumoral (porque las condiciones de enfermedad actúan sinérgicamente con el ambiente neuroendocrino o por bloqueo de recursos inmunológicos, como las células NK, que aumentan la probabilidad de acciones de defensa del organismo) (Bayés, 1991; Simonton et al, 1988). Así, el estrés puede desencadenar la carcinogénesis o acelerar la progresión del tumor, explicación presentada a través de diferentes teorías, como la de la vigilancia inmunológica (el cáncer sería consecuencia de un fallo en el sistema de vigilancia) y la teoría de la inmunoestimulación (el sistema inmune puede favorecer el crecimiento de tumores y la diseminación de metástasis) (Bayés, 1991; Suárez Vera, 2002). Aún cuando mucho pueda todavía discutirse, se acepta hoy casi universalmente el papel de los mecanismos psicoinmunológicos en el desarrollo del cáncer (no en el origen), la susceptibilidad a infecciones y muchas otras enfermedades. De esta manera, los ángulos psicológicos y biológicos del estrés se encuentran íntimamente relacionados. Son eventos psicosociales los que desencadenan generalmente las respuestas

fisiológicas, a la vez que pueden provocar mayor susceptibilidad a las enfermedades por el impacto en el sistema inmunológico. A su vez, los mayores efectos psicológicos benéficos de la respuesta de estrés se producen en la fase 2 (resistencia) en dependencia de las valoraciones del individuo sobre la utilidad del estresor, su capacidad de resistencia y su necesidad de enfrentarse a desafíos), mientras que los efectos dañinos se presentan y mantienen generalmente en la fase 3 (agotamiento), y varían mucho de un individuo a otro. Estos últimos efectos sobre la psiquis pueden ser agrupados, siguiendo a Fontana (1992), como: Cognoscitivos:

Decremento de la concentración y la atención, aumento de la distractibilidad, deterioro de la memoria a corto y largo plazo, cambios en la velocidad de respuesta, aumento de la frecuencia de errores con decisiones inciertas, deterioro de la capacidad de organización y planeación a largo plazo, pérdida de objetividad y capacidad crítica, los patrones de pensamiento pueden volverse confusos e irracionales.

Emocionales:

Aumento de la tensión, disminución de la capacidad para relajar tono muscular y detener preocupaciones ansiosas, aumento de hipocondría, cambios en rasgos de personalidad y preocupación por apariencia física, aumento de problemas de personalidad preexistentes, debilitamiento de las restricciones morales con cambios en códigos de conducta y control de impulsos sexuales, aumento de explosiones emocionales, depresión del ánimo y sensación de impotencia e incontrolabilidad de los actos propios, pérdida de la autoestima con sentimientos de incompetencia.

Conductuales:

Aumento de problemas de la comunicación y el habla (tartamudez, farfulleo, vacilación), disminución de interés y entusiasmo por objetivos y metas vitales, disminución de pasatiempos, aumento del ausentismo e impuntualidad al trabajo, aumento del consumo de drogas y sustancias psicoactivas, descenso en los niveles de energía, alteración de los patrones de sueño, incremento del cinismo acerca de usuarios y clientes y también de los colegas, rechazo a cambios o nueva información aunque sean útiles, aumento de la tendencia a trazar nuevos límites al trabajo, excluyendo todo lo desagradable, adopción de soluciones superficiales y de carácter provisional y a corto plazo, aparición de patrones de conducta extraños (conductas impredecibles, manerismos), amenazas de daño autoinfligido (suicidio).

Resumiendo hasta aquí, el estrés es una condición natural e inevitable de la vida. El organismo está preparado para responder de forma autónoma a los agresores ambientales, aunque el tipo, duración y calidad de las reacciones corporales pueda ser también modificado por nosotros mismos. Especialmente importante resultaría reducir las respuestas lentas, prolongadas, productoras de daño en los sistemas vitales del organismo (se considera que del 50 al 75 % de todas las enfermedades y accidentes del hombre moderno se relacionan con un exceso de estrés) (Grau, 1998).

Tan natural es el estrés para la vida, que a veces hacemos un buen trabajo para inventarlo nosotros mismos; en efecto, hay personas que "se buscan el estrés": aventurándose a la exposición prolongada a nuevos eventos, llenos de incertidumbre y de riesgo para la salud, dejando las cosas para el último momento, presionándonos a hacer otras...(Grau, 1998). A veces, posponemos no sólo lo desagradable, sino aquello que disfrutaríamos al hacerlo o que es necesario hacer para sentirnos satisfechos y apreciados. Es que acaso debemos hacer nuestro mejor trabajo sólo cuando tengamos un cierto grado de presión? Hasta dónde puede llegar esa presión? Cuáles son sus fuentes? Qué papel juegan los estresores del ambiente sociolaboral y del hogar? El estrés como estímulos ambientales El enfoque que se centra en los estímulos otorga importancia central a las situaciones que provocan estrés (estresoras o estresantes). Tuvo su expresión más ferviente en la "teoría de los eventos vitales" (life events), especialmente próspera en los años 60-70, aún cuando posteriormente comenzaron a investigarse una serie de moduladores que mediaban la influencia del estresor y que era lo que daba el carácter de estresante a una situación (Dohrenwend, Dohrenwend, 1974). Aunque hoy en día está claro que la condición estresora de un evento depende de muchos factores, esencialmente relacionados con la percepción y otros procesos cognitivos por los cuales ellos adquieren carácter amenazante o desafiante, siempre es bueno analizar cuáles son las características que comparten las situaciones habitualmente consideradas como estresantes. El enfoque parte de una serie de supuestos: 1) todo cambio vital es de por sí estresante, 2) los eventos vitales han de ser importantes para producir estrés, y, 3) el estrés psicológico resultante es un factor principal en la aparición de trastornos y enfermedades. Los estresores son comúnmente clasificados como biogénicos o psicosociales (Everly, 1989). Los primeros son estímulos o situaciones capaces de producir determinados cambios bioquímicos o eléctricos que disparan automáticamente la respuesta de estrés, con independencia de la interpretación que hagamos de la situación: temperatura elevada o ejecución intensa de un ejercicio. Las situaciones psicosociales se convierten en estresantes, a fuerza de la interpretación cognitiva o el significado que se le otorgue por el individuo: hablar en público, discusión con la pareja, etc. Ambos tipos de estresores provienen tanto de estímulos externos a la propia persona (ruido o luz intensa, conversación desagradable que lo involucra a uno) como de aspectos internos (malestar por una mala digestión, dolor por una herida o sufrimiento por una enfermedad, recuerdo de una situación desagradable, pensamientos de inutilidad o de culpa). Los eventos psicosociales, vinculados a aspectos cognitivos, parecen ser los más frecuentes e importantes en la producción de estrés. Se ha señalado que tan estresantes pueden ser los eventos positivos o percibidos como agradables, como los aversivos o amenazantes, ya que ambos producen un cambio al que la persona deberá adaptarse. Tener un hijo, prepararse para una cita deseada o lanzarse en paracaídas en práctica deportiva desde un avión puede ser estresante, aunque difícilmente puedan considerarse estos eventos como aversivos. De hecho, muchas personas desean y llevan a cabo las conductas necesarias para exponerse a dichas situaciones. Parece ser, sin embargo que los efectos de ambas situaciones no son los mismos. Suls y Mullen (1981) han demostrado que no hay relación entre acontecimientos estresantes positivos y trastornos psicofisiológicos, pero sí entre estos y los

acontecimientos aversivos. Kanner y cols (1981) achacan los efectos negativos de las situaciones de estrés en el organismo más que a sus características de novedad, a las de indeseabilidad. Apartando por ahora el contenido o significado de una situación estresante, se pueden señalar algunas de las características que más comúnmente suelen presentar y que parecen contribuir a la condición estresante de una determinada situación (Labrador, 1995):

- Cambio o novedad de la situación: el mero cambio en una situación habitual puede convertirla en amenazante (por ejemplo, regresar a la casa en la noche y escuchar ruidos extraños). Una situación nueva resultará tanto más estresante cuanto mayor sea la asociación que exista entre situaciones anteriores similares a ella y amenazas o daño.

- Falta de información: se produce un cambio, no hay información de lo que puede pasar, cuál es la demanda o que se puede hacer para afrontarlo (por ejemplo, una enfermedad inesperada y de la cual no sabemos nada). Es importante la cantidad de información, no solo en términos absolutos, sino en términos relativos o de predictibilidad.

- Predictibilidad: vinculada al grado en que se puede predecir lo que va a ocurrir (por ejemplo, enfrentarse a una persona desagradable en la calle sin poder predecir qué va a hacer). Las situaciones ambiguas son más estresantes que aquellas en que resulta fácil predecir lo que va a suceder, aunque sea amenazante.

- Incertidumbre: probabilidad de que un evento ocurra, sea o no predecible (por ejemplo, no se sabe la certeza con que un tumor extirpado pueda reproducirse). Hunter (1979), estudiando 4 grupos de mujeres cuyos maridos habían peleado en Vietnam (desaparecidos en combate, prisioneros de guerra, muertos en combate y que habían regresado a casa tras participar en la guerra), encontró que la adaptación de esas mujeres era peor a medida que aumentaba el grado de incertidumbre en cada situación. La incertidumbre puede provocar dilatados procesos de valoración que crean sentimientos de desesperanza, y finalmente, confusión (Lazarus, Folkman, 1986).

- Ambigüedad de la situación estresora: hace referencia a si la situación es clara o suficiente para ser interpretada (por ejemplo, exceso de datos que no permite saber qué hacer con ellos). Puede producirse por falta de información o por exceso de ella y puede convertirse en una fuente amenazante.

- Inminencia de la situación estresora e incertidumbre: en dependencia del intervalo de tiempo desde que se predice una situación hasta que ocurre. Mientras más inminente es un acontecimiento, es valorado como más estresante. Si no se sabe en qué momento preciso se va a producir (incertidumbre) aumenta la respuesta de estrés (por ejemplo, cuando exactamente comenzará un ataque, que se está viendo desde hace algún tiempo como inminente). Esto es relativo, en función de las habilidades que se tengan para evaluar la situación y seleccionar respuestas adecuadas; en este sentido, tener más tiempo si se dispone de esas habilidades es menos estresante.

- Falta de habilidades o conductas para enfrentar y manejar la situación: enfrentarse a una situación para la que no se dispone de conductas eficaces, implica también indefensión (por ejemplo, ante el reencuentro con una persona significativa, cuando no sabemos cómo reaccionar).

- Alteración de condiciones biológicas del organismo: como el consumo de sustancias (té, café tabaco, anfetaminas, alcohol), condiciones ambientales extremas (frío, calor, ruidos, humedad), la realización o no de ejercicios. Una persona de cierta edad, necesitada de

tranquilidad, puede alterarse muy fácilmente con una música de alto volumen en una discoteca.

- Duración de la situación de estrés: mientras más duradera sea la situación, mayores consecuencias negativas tiene para la persona, pudiendo provocar trastornos psíquicos o psicofisiológicos (depresión, hipertensión, insomnio, etc.).

Como puede deducirse, el carácter estresante de una situación no está determinado tan sólo por la situación en sí misma, sino por factores propios de la persona a la cual ocurre, y especialmente, por la valoración cognitiva que se haga de la situación. Por otra parte, pueden distinguirse tres fuentes diferentes de estrés en el ámbito natural (Labrador, 1995): a) sucesos vitales intensos, extraordinarios, importantes, b) sucesos diarios estresantes de menor intensidad, y, c) situaciones de tensión crónica mantenida. En efecto, sucesos grandes, importantes en la vida, como casarse o ser abandonado, promover a un puesto laboral más reconocido, tener un accidente o la muerte de un amigo íntimo, pueden exigir al organismo un proceso intenso de adaptación, desencadenando respuestas de estrés. Al repetirse, el organismo tendrá que sobreesforzarse de forma reiterada, lo cual puede dificultar la recuperación y facilitar la aparición de efectos negativos a corto, mediano y largo plazo. Pero no todas las respuestas de estrés se producen como consecuencia de acontecimientos excepcionales. Pequeñas molestias y contrariedades de la vida cotidiana pueden desencadenar estrés: dolores de cabeza vespertinos, alto volumen de la televisión de los vecinos, dificultades diarias para trasladarse al trabajo, no poder comer de forma relajada, pueden provocar respuestas de estrés y efectos negativos, psicológicos y biológicos, más importantes que los acontecimientos estresantes extraordinarios. Estos agentes estresores cotidianos, irritantes, frustrantes o desagradables, son los llamados "hasless" y está demostrado que generan más trastornos psicofisiológicos asociados al estrés que los acontecimientos extraordinarios (Kanner y cols, 1981). Los más importantes son aquellos relacionados con roles de representación social o laboral, con asuntos familiares y de relaciones interpersonales y de aspectos económicos (Labrador, 1995). Las situaciones de tensión crónica mantenida, como una enfermedad prolongada, un clima laboral inadecuado o una situación duradera de déficit económico (desempleo, por ejemplo), reúnen características de los dos anteriores: son intensos, importantes, y además, duraderos y repetidos. Una mala relación de pareja mantenida por largo tiempo puede ser mucho más estresante que un episodio intenso, aunque esporádico, como la separación de la pareja o el divorcio. Se han desarrollado numerosos procedimientos para evaluar hasta qué punto las condiciones de vida en las que nos desenvolvemos son estresantes. El objetivo final es prepararnos parra estas situaciones, una vez sean identificadas, desarrollando habilidades para contrarrestarlas. Por esta razón se han elaborado instrumentos que pretenden cuantificar de alguna manera la cantidad total de estrés a la que estamos sometidos, a partir de los estresores. Habitualmente, tales instrumentos son cuestionarios o autorregistros. Las más conocidas son las llamadas "escalas de eventos vitales", mediante las cuales se le provee a la persona de una lista de posibles sucesos que suelen provocar respuestas de estrés y se le pide que señale cuáles le han afectado en un determinado período de tiempo (seis meses, dos últimos años). Como no todas las situaciones son de la misma intensidad, se asigna a cada situación un valor o peso específico según su supuesta intensidad y sumando todos los valores de todas las situaciones que nos han afectado durante ese período de tiempo, podemos

llegar a un cómputo final, supuestamente indicativo de la cantidad de estrés a que hemos estado sometidos. La más conocida es la escala desarrollada por Holmes y Rahe (Holmes, Rahe, 1967), que incluye 43 Ítems con distintos valores (divorcio: 73 puntos, dificultades sexuales: 39 puntos, cambio de domicilio: 20 puntos). Esta escala fue validada en Estados Unidos, y ha generado una serie de instrumentos similares. Es muy sensible a las variaciones de los valores estresantes por factores socioculturales. Además, no tiene en cuenta la importancia de la interpretación (significación personal) de los eventos. Se han desarrollado escalas que pretenden salvar estas deficiencias, como las escalas de Sarason y cols (1978), la de Newcomb y cols (1981), dirigida a adolescentes, la de Martens (1987), dirigida a deportistas y muchas otras. La escala de F. Labrador, elaborada en España, recoge la importancia subjetiva que tiene cada evento para cada persona y la incorpora en el cómputo final (1995). Entre las principales críticas que se hacen a estas escalas están las siguientes: 1) No tienen en cuenta la deseabilidad de los eventos. La mayoría de los ítems se refieren a

eventos indeseables. 2) Los valores otorgados a los distintos sucesos son poco significativos, al no considerar el

hecho de que cada acontecimiento se viva de manera diferente por cada sujeto. 3) No pueden transferirse mecánicamente a otras culturas, el valor de los ítems y el cómputo

final puede variar en dependencia de las situaciones más habituales en cada país o región. 4) Las escalas se contaminan con ítems de síntomas (se utiliza como predictor la misma

variable dependiente que se quiere predecir) o utilizan la medida retrospectiva, susceptibles de mayor o menor olvido por la asociación con sucesos de diferente deseabilidad.

Existen otras escalas para medir eventos cotidianos, como la "Daily Hasless Scale", que tiene 116 ítems en el original y de la cual existe una variante reducida con subescalas para responsabilidades domésticas, economía, trabajo, problemas ambientales y sociales, mantenimiento del hogar, salud, vida personal y familia y amigos. La "Uplifts Scale" se dirige al mejoramiento de la vida cotidiana, tiene 135 ítems en el original de Kanner y cols (1981). Algunos autores (Labrador, 1995) proponen más adecuado utilizar autorregistros para obtener información mucho más adecuada. Este tipo de instrumento, como la que se describe a continuación, permite obtener no sólo la frecuencia, sino el momento en que aparecen, posibilitando un mejor enfrentamiento a estas situaciones (Ver figura 2). La teoría de los eventos vitales ha ido decayendo, al irse conociendo todos los factores que confieren carácter estresante a una situación y desarrollarse los modelos cognitivos del estrés. En su libro: "Stressful life events" Dohrenwend y cols (1974), exponen resultados que cuestionan la propia esencia de estimar el estrés rígidamente a partir de los estresores vitales. Además de algunos patrones personales que pueden servir como "refractores" del estrés y que después analizaremos con más detalle, cuatro indicadores pueden explicar la enorme variación de los datos en las investigaciones realizadas al efecto. Uno de ellos, como ya se dijo, es la novedad del evento, muchas veces no se investiga si ya los sujetos habían experimentado con anterioridad esos cambios. Hay que considerar aquí que la repetitividad provoca habituación, y por tanto, disminuirá el carácter estresante del evento. Otro es el apoyo social, que deviene importante modulador, un factor contenedor o "buffer" del estrés. El trae un efecto protector de las relaciones sociales, y es, además, un moderador en las consecuencias mismas del estrés.

Figura 2. Ejemplo de ficha de autorregistro diario de situaciones de estrés Fecha____________________________ Día de la semana ____________________ Hora Actividad desarrollada Situación

estresante Grado de malestar (0-100)

Qué hacer para superarla

Malestar resultante

9 am Salgo para el trabajo en bus

Voy retrasado y el bus se rompe

75 Intento tomar un taxi

40

12 m Me llama el jefe a su despacho

Me pide un informe cuyos datos no tengo

80 Digo que no tengo los datos, con el riesgo de que piensen mal de mí

90

7 pm Regreso a la casa tarde Mi mujer me increpa por la tardanza

50 Trato de explicarle, pero terminando con ira hacia ella

85

La anticipación del estímulo determinará en cierta medida la percepción del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio, por lo que las expectativas ( predictibilidad) determinarán en cierta medida la percepción del grado de control sobre las adaptaciones necesarias para el mantenimiento de las relaciones con el medio. El grado real de control sobre el posible cambio o las repercusiones del mismo condicionan el papel modulador de la controlabilidad ante las situaciones estresoras: a mayor controlabilidad, menos impacto estresante. De este modo, la evaluación del estrés a partir de su concepción como estímulos, llámense situaciones o eventos vitales, deberá ser muy cautelosa y tener en cuenta todas las objeciones que han sido planteadas a este enfoque (Grau, 1998). Los modelos transaccionales que conciben al estrés como un proceso La forma en que el individuo interpreta una situación específica y decide enfrentarse a ella determina en gran medida el que dicha situación se convierta en estresante. En otras palabras, las cogniciones constituyen un importante mediador entre los estímulos estresores y las respuestas de estrés. Desde los años 60 y estimulada por el reencuentro de la Psicología Cognitiva, la importancia del componente experiencial ha venido ganando amplio reconocimiento en la definición e investigación del estrés. Existe consenso actualmente acerca de que la evaluación o valoración cognitiva (appraisal) que un individuo hace acerca de una situación como amenazadora va a influir significativamente en sus reacciones emocionales ante dicho evento (Lazarus, Folkman, 1986; Lazarus, 1991). El desarrollo de las concepciones del estrés como un proceso de transacción entre el individuo y su ambiente ganó popularidad con los estudios de Lazarus y sus colaboradores.

Se pueden considerar como características básicas de cualquier modelo transaccional las siguientes (Bravo, Serrano-García, Bernal, 1988; Grau, Martín, Portero, 1993):

1. Considera al individuo y a su entorno en una relación bidireccional, dinámica y recíproca. 2. Implica la creación de un nuevo nivel de abstracción, en el que los elementos separados:

individuo y entorno, se unen para formar un solo significado de relación. 3. Considera que esta relación está en desarrollo continuo.

Los conceptos básicos en el modelo transaccional propuesto inicialmente por Lazarus son los de evaluación o valoración y afrontamientos. Se entiende por valoración (preferimos llamarle “valoración” y no “evaluación”, por cuanto existen instrumentos de evaluación de la “evaluación” y esto pudiera crear confusiones) al proceso que determina las consecuencias que un acontecimiento dado provoca en el individuo. Mediante este proceso la persona evalúa las demandas de la situación y realiza cambios en la forma de actuar, no en función de como es la situación en sí, sino en función de cómo él la valora (Lazarus, Folkman, 1986). Tal valoración implica ya un procesamiento controlado (que puede hacerse consciente) de la información que proviene del medio externo e interno. Lazarus y Folkman distinguen tres tipos básicos de valoración del medio y sus demandas: a) irrelevante, cuando las demandas del entorno no conllevan implicaciones para la persona, b) benigno-positiva, cuando se evalúa las demandas del medio como favorables para lograr o mantener el bienestar personal, y, c) estresante, que pueden ser de tres tipos: daño o pérdida, amenaza y desafío. La evaluación de daño o pérdida ocurre cuando el individuo ya ha recibido un perjuicio (lesión, pérdida de un ser querido, etc.). En la evaluación de amenaza se prevén daños o pérdidas, aunque estos todavía no hayan ocurrido y pueda solucionarse o afrontarse anticipadamente. La evaluación del desafío implica la previsión anticipada de situaciones de daño o pérdida o de amenaza, con la diferencia de que la persona piensa que tiene fuerzas o habilidades suficientes para afrontarlas con éxito y obtener ganancias. Esto hace que la situación de desafío conlleve generalmente emociones placenteras (impaciencia, regocijo), mientras que la amenaza, suele ir acompañada de emociones corno miedo, ansiedad, hostilidad. El percibir una situación como amenazante o desafiante es determinante para el tipo de respuesta de la persona, y en definitiva, para el grado de estrés que se genere. Además, pueden producir respuestas de activación bien diferentes, que tendrán consecuencias muy distintas sobre la salud a mediano y largo plazo. En muchas ocasiones, la evaluación de las demandas del medio no es clara, y pueden mezclarse estos tipos. En esto intervienen muchos factores, como la historia personal, los aprendizajes y las experiencias anteriores, que pueden determinar esta valoración y también las respuestas del organismo. La valoración puede ser primaria y secundaria. La valoración primaria, como la que hemos descrito en principio, es el proceso de percibir una situación o acontecimiento como amenazante. La valoración secundaria es el proceso de elaboración mental de una respuesta a la amenaza potencial, valoración dirigida a determinar que puede hacerse frente al acontecimiento, para luego ejecutar esa respuesta (afrontamiento). El resultado de esta valoración secundaria está muy determinado por la valoración primaria, pues el hecho que la persona piense que puede controlar o no una situación de estrés depende directamente de las demandas percibidas en esta situación. Pero también está muy determinada por las conductas o habilidades para afrontar las situaciones de las que disponga la persona. El resultado de esta evaluación secundaria determina las conductas y las respuestas emocionales consecuentes. En otras palabras, la percepción de controlabilidad

determinará en gran medida el carácter de las respuestas ulteriores: mucha gente, por ejemplo, tiene miedo a tomar un avión, a pesar de que conocen que las estadísticas de riesgo de accidente son mucho menores que en automóvil, pero en caso de transportación aérea poco o nada podrían hacer para evitar el accidente o disminuir sus efectos. En resumen, la evaluación primaria y secundaria convergen para determinar si la interacción entre una persona y su situación debe considerarse como significativa para su bienestar, si es básicamente amenazante (posibilidad de daño/pérdida) o de desafío (posibilidad de controlarla y beneficiarse de ella). En consecuencia, lo verdaderamente importante es que la persona crea que puede hacer algo en una situación determinada, con independencia de que en realidad pueda o no hacerlo. Naturalmente, si después de pensar que puede afrontar exitosamente una situación fracasa a la hora de intentarlo, las consecuencias serán negativas a corto plazo, y a mediano y largo plazo esto hará que vaya cambiando su valoración con respecto a su capacidad real para controlar dichas situaciones. Entre los factores que influyen en los procesos de valoración, se plantean factores personales (creencias, compromisos) y situacionales (novedad, incertidumbre, carácter temporal, ambigüedad y la cronología de los sucesos). Estos últimos han sido descritos de una u otra manera, al referimos a los moduladores del impacto de los eventos vitales. Los factores personales, para Lazarus, tienen considerable importancia. Las creencias son configuraciones cognitivas formadas individualmente o compartidas culturalmente, como nociones preexistentes de la realidad, que modelan el entendimiento de su significado. Hay dos tipos básicos de creencias: de control personal (generales y específicas) a las cuales nos hemos referido en forma muy general anteriormente, y existenciales. Los compromisos expresan lo que es importante para el individuo y deciden el carácter estresante o no de la situación, así como las alternativas que la persona elige para conservar sus ideales y/o conseguir determinados propósitos. Ellos influyen en la valoración: a) acercando o alejando al individuo de las situaciones que puedan desafiarle, beneficiarle o dañarle, b) determinando la sensibilidad del sujeto con respecto a las características de la situación, o, c) relacionándose con la vulnerabilidad psicológica del individuo. La otra categoría básica en el modelo transaccional de Lazarus es la de afrontamiento (coping), a veces mal llamada “enfrentamiento”. Los afrontamientos son aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus, Folkman, 1986). Aquí hay que considerar especialmente que: 1) Son esfuerzos cognitivos y conductuales (no sólo conductuales). 2) Son conjuntos de actividades adaptativas cambiantes, que implican esfuerzo; no son rasgos o

predisposiciones estables. 3) No se pueden equiparar con éxito adaptativo. No son a priori estrategias buenas o malas,

eficaces o ineficaces. Afrontamiento no es dominio del entorno (éste no siempre se puede dominar), un afrontamiento puede ser eficaz para tolerar, minimizar, aceptar o ignorar determinadas situaciones estresoras y no eficaz para otras situaciones, o para otras personas, o para la misma persona en otro período de tiempo.

Las estrategias de afrontamiento pueden ser muy variadas, incluso en una misma situación pueden utilizarse con éxito diferentes formas de afrontamiento, por lo que puede haber muchas estrategias

adecuadas. Por eso, el que unas personas utilicen un tipo de estrategias de afrontamiento y otras no, no quiere decir que una persona actúe mejor que otra. Sólo intentan controlar la situación de manera distinta, probablemente porque sus recursos y habilidades son también diferentes. Existen diferentes recursos de afrontamiento: salud y energía, creencias positivas, habilidades sociales, recursos materiales y el apoyo social. Los factores que limitan la utilización de estos recursos pueden ser: personales (creencias y valores, tolerancia a la ambigüedad, miedo al fracaso/éxito, problemas con figuras de autoridad, estilos personales), ambientales (socioeconómicos y grupales) y el grado de amenaza percibida. Las investigaciones han tratado de encontrar tipologías de afrontamiento generales y específicas, ante el debut de las enfermedades. Las estrategias pueden agruparse en dos categorías generales, de acuerdo a Lazarus: a) dirigidas a hacer frente a la situación y resolverla (centradas en el problema) o, b) enfocadas a controlar las respuestas emocionales asociadas a la situación de estrés (centradas en la regulación emocional). Steptoe (1991) subclasifica unas y otras en: conductuales y cognitivas. En algunos casos, están especialmente indicadas las estrategias para afrontar y resolver la situación (incrementar el cumplimiento de prescripciones para la curación de una enfermedad). En otros casos, ello no es posible, y entonces las estrategias se dirigen a la regulación de las respuestas emocionales (por ejemplo, ante una enfermedad en estadio terminal, o ante la pérdida de un familiar, en donde lo necesario es regular la respuesta excesiva de estrés). En la mayoría de los casos se pueden utilizar ambos tipos de estrategias. Lazarus y Folkman (1986) señalan 8 formas de afrontar las situaciones de estrés:

Confrontación: acciones directas y en cierto grado agresivas para alterar la situación. Distanciamiento: esfuerzos por separarse de la situación. Autocontrol: esfuerzos para regular los propios sentimientos y acciones. Búsqueda de apoyo social: acciones para buscar consejo, información o simpatía y

comprensión. Aceptación de la responsabilidad: reconocimiento de la responsabilidad en el problema Huida-evitación de la situación estresora. Planificación: esfuerzos para alterar la situación que implican una aproximación analítica a

esta. Reevaluación positiva: esfuerzos por crear un significado positivo centrándose en el

desarrollo personal. Estos mismos autores han desarrollado un cuestionario para identificar los tipos de afrontamiento que habitualmente utiliza una persona en situaciones de estrés (CSQ - Coping Stress Questionnaire), que ha recibido adaptaciones en varios países de acuerdo a los estudios psicométricos realizados (Labrador, 1995). Por otra parte, se han estudiado los tipos de afrontamiento ante el debut de las enfermedades, que corrientemente se clasifican como: a) de negación, b) búsqueda de información, c) búsqueda de apoyo, d) resolución de problemas concretos, e) preparación para alternativas futuras, y, f) búsqueda de un significado para la enfermedad. Estos afrontamientos han sido descritos sobre el supuesto de que la aparición de una enfermedad más o menos seria constituye una situación vital estresora para el sujeto, que le obliga a procesos adaptativos (Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et

al, 1988). Así, se ha intentado describir los principales afrontamientos a la enfermedad de personas que padecen cáncer, artritis reumatoide, dolor crónico, etc. En el siguiente cuadro (figura 3) aparecen resumidos algunos de los resultados de estos estudios, que se pueden encontrar referidos en literatura que relacione estrés con estas enfermedades (Lazarus, Folkman, 1986, Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et al, 1988; Taylor, 1993; Grau, Martín, 1993; Martín, Grau, 1994; Vera-Villarroel, Pérez, Moreno y Allende, 2004): Figura 3: Algunos afrontamientos descritos en diferentes enfermedades ENFERMEDAD TIPOS DE APRONTAMIENTO Cáncer Buscar información

Hablar con los demás sobre sus problemas emocionales Distraerse con otras cosas Encontrar algo positivo en su enfermedad Reducir la tensión mediante alcohol o drogas Buscar una explicación (sentido) a la enfermedad en el pasado Cumplir obsesivamente prescripciones médicas Prepararse para lo peor Autoculparse Mantener un espíritu de lucha

Artritis reumatoide Reestructuración cognitiva (modificación del sentido personal del evento) Tendencia a la fantasía Expresión emocional (comunicar a otros sus emociones) Autoculpa Búsqueda de información y minimización de culpas Desesperanza Actitudes irracionales Pensamientos negativos y adherencia pasiva

VIH/SIDA Conducta Activa frente a la enfermedad Optimismo Conducta evitativa Espíritu de Lucha Búsqueda de Apoyo Social Creencia en la suerte

Cefaleas

Afrontamientos directos dirigidos a evitar el dolor Afrontamientos indirectos dirigidos a aliviar el dolor

Con respecto a estos afrontamientos, recordamos que no todos son eficaces para todos los individuos. En general, para cáncer y artritis reumatoide, por ejemplo, se ha observado que se logra mejor ajuste emocional con la reestructuración cognitiva, mientras que el peor ajuste se logra con el uso de fantasías, la expresión emocional y la autoculpa. Parece ser que la búsqueda de información y la minimización no están significativamente relacionadas con el bienestar emocional (Grau, Martín, 1993; Martín, Grau, 1994). Especial capítulo se ha dedicado al estudio de los afrontamientos ante el dolor crónico producido por enfermedades crónicas como las osteomioarticulares, el propio cáncer y las cefaleas. Así, se ha

llegado a consenso de que los afrontamientos activos tienen un efecto positivo en el funcionamiento psíquico y físico en estos pacientes, mientras que los afrontamientos pasivos están asociados a menores niveles de actividad y mayor severidad del dolor, adoptando frecuentemente la forma de pensamientos negativos y adherencia pasiva (Martín, Grau, 1994). En general, se han descrito dos tipos básicos de afrontamiento en enfermos con dolor crónico en virtud del ajuste potencial de estos pacientes: catastrofismo y negación. En el catastrofismo hay pérdida de confianza y control, expectativas negativas, está caracterizado por una hipervigilancia y ha sido invocado como constructo explicativo de las diferencias entre niveles de dolor y depresión en pacientes con dolor crónico. Este proceso de afrontamiento actúa como una retroalimentación negativa, que acentúa y exagera la focalización en el dolor y sus manifestaciones perturbadoras, aquí el sujeto selecciona y responde a estímulos infrecuentes y poco relevantes como señales potenciales de amenaza, disparando reacciones de estrés asociadas con aumento en la sensibilidad al dolor. La negación es un tipo de afrontamiento caracterizado por intentos de eludir o minimizar los riesgos y malestares de la enfermedad, es frecuente y relativamente protectora en eventos "incontrolables", adoptando diversas modalidades: autoengaño como estilo cognitivo de defensa ante estímulos amenazantes, defensa perceptual, tendencia a la defensión y represión como un rasgo o predisposición, etc. Cierta dosis es buena para el mejor enfrentamiento a eventos estresantes, como el diagnostico inicial de una enfermedad crónica, pero con el tiempo puede ser perjudicial. Se ha encontrado, por ejemplo, alta negación asociada a menor estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos en pacientes con infarto agudo del miocardio, pero con los días, tal negación propiciaba una peor adaptación a la enfermedad e interfería con la rehabilitación. Al estudio de las estrategias de afrontamientos ante diferentes tipos de dolor crónico se le está prestando especial atención en los últimos años (Friedman, DiMattreo, 1989; Taylor, 1988; Taylor et al, 1993; Martin, Grau, 1994; Martín, 2001, 2002; Grau, Llantá, Martín, 2003). Según la mayoría de estos autores, dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crónicas, los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: 1) Diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, 3) Nivel intelectual y cultural en general, 3) Características personales (resistencia personal o "hardiness", autoestima), 4) Características propias de la enfermedad y su valoración social (afectación de la imagen corporal, el "estigma" de la enfermedad, el fenómeno de identidad desplegada, y, 5) el apoyo social. Taylor (1988) señala tres criterios que permiten evaluar la eficacia de los afrontamientos a la enfermedad: a) Funcionamiento bioquímico y psicofisiológico (debe mejorar con la eficacia de los afrontamientos), b) Rapidez con que se retorne al nivel anterior de actividad (pre-enfermedad) o a un ajuste funcional que permita mejor desempeño, y, c) Reducción del distrés psicológico y las emociones asociadas (ansiedad, depresión). La autora recomienda 8 estrategias de intervención para mejorar los afrontamientos a las enfermedades crónicas:

• Mejor comunicación paciente-staff. • Involucrar al paciente en el tratamiento. • Tratamiento farmacológico adecuado. • Entrenamiento en relajación. • Psicoterapia adecuada (intervención en crisis, psicoterapia breve, terapia familiar, de grupo). • Grupos de apoyo social y autoayuda. • Intervenciones con la familia (informativas). • Programas de rehabilitación.

Todos estos estudios se basan en la repercusión estresante de las enfermedades crónicas: a) Afectando la esfera de orientación y reorientación vocacional, b) Afectando la vida económica de los enfermos, c) Interfiriendo en la comunicación con los otros, d) Incidiendo en la dinámica familiar, al cambiar los roles y responsabilidades en la familia y aumentar el sufrimiento de los familiares (Taylor et al, 1988; Grau, Martín, 1993; Martín, Grau, 1994). Pero los afrontamientos ante situaciones estresoras pueden no sólo afectar el ajuste desde el ángulo de la enfermedad ya establecida, ellos pueden incidir en la salud y la calidad de vida de las personas sanas y propiciar la instalación de una enfermedad por diversos mecanismos (Friedman, DiMatteo, 1989): • Influyendo en las reacciones neuroquímicas al estrés, al:

∗ dejar de prevenir o aminorar las condiciones ambientales nocivas o perjudiciales que están asociadas a las situaciones estresoras,

∗ dejar de regular la perturbación emocional ante daños o emociones incontrolables, ∗ al expresar una serie de valores, un estilo de vida y/o una conducta que es, en sí misma,

perjudicial (por ejemplo, "ahogar las penas con alcohol"), • Aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad cuando incluye uso excesivo de sustancias

nocivas (el propio alcohol, drogas, tabaco) o cuando llevan al individuo a actividades de riesgo importante (como acelerar el carro para compensar la falta de tiempo y el exceso de tareas en la jornada),

• Dañando la salud al impedir conductas adaptativas relacionadas con el proceso salud-enfermedad (por ejemplo, abandono de las prescripciones por estar centrado en afrontamientos dirigidos a la regulación emocional y no a la solución del problema).

De este modo, el estrés es analizado en el modelo transaccional clásico de Lazarus como un proceso, en el que cualquier situación o estímulo estresor que sea percibido como amenaza, desencadena estrategias (cognitivas y emocionales) que tratan de eliminar este peligro potencial o regular emocionalmente el ajuste personal a este estresor (Grau, 1998). Emociones y estrés Trabajos posteriores de Lazarus (1993a, 1993b) han puesto énfasis en los aspectos emocionales en que se fija el estrés, destacando el valor de la regulación emocional en el proceso-salud-enfermedad. Otros investigadores, desde posiciones diferentes o similares, (Labrador, 1995; Martín, Grau, Portero, 1993; Spielberger, 1966; Spielberger, Moscoso, 1996) subrayan asimismo el valor de los aspectos emocionales en el proceso de estrés. Desde este punto de vista el estrés puede ser definido como un proceso que incluye transacciones entre el individuo y su medio ambiente durante el cual los estresores están íntimamente conectados con reacciones emocionales a través de la percepción de amenaza, en una secuencia temporal simplificada como sigue (Spielberger, Moscoso, 1996):

Estresor Percepción de amenaza Reacción emocional

La mayoría de los expertos consideran actualmente a las emociones como estados o condiciones psicobiológicas complejas, cualitativamente diferentes, las cuales a la misma vez tienen propiedades fenomenológicas y fisiológicas (Lazarus, 1991, 1993a, 1993b; Spielberger, 1966, 1972). La calidad e intensidad de los sentimientos experimentados durante la estimulación emocional parecen ser las características más peculiares e importantes en toda emoción (49). Diferencias en rasgos o predisposiciones de personalidad (traits), las cuales son el resultado de experiencias pasadas, también han sido reconocidas como estados emocionales fijadas de suma influencia, por cuanto permiten al individuo responder a estímulos y circunstancias similares de manera radicalmente diferentes (Spielberger et al, 1995; Spielberger, Moscoso, 1996). Esto fue reconocido muy tempranamente por Lazarus (1966). De tal modo que si una situación amenazadora evoca una reacción emocional, ésta va a depender de cómo tal situación es percibida e interpretada por el individuo y en este sentido, la reacción emocional es el resultado del proceso de evaluar cognitivamente el significado de lo que en ese momento está poniendo en peligro la seguridad, la autoestima o la estabilidad personal (Moscoso, Oblitas, 1994). Es así que Lazarus (1993b) redefine el estrés como una forma particular de transacción entre la persona y su medio ambiente, la cual consiste en tres elementos básicos: estresores, peligro y reacciones emocionales. Las reacciones emocionales primarias más frecuentes, producto de la evaluación cognitiva de amenaza son la ansiedad y la ira o cólera, a cuyo estudio han dedicado sus trabajos Spielberger y sus colaboradores por más de dos décadas (Spielberger, 1966, 1972, 1979, 1982, 1983, 1985, 1988a 1988b; Spielberger et al, 1983, 1985, 1995; Spielberger, Krasner, Salomon, 1988; Spielberger, Moscoso, 1995, 1996; Spielberger, Sydeman, 1994; Crane, 1981). Un estado de ansiedad consiste en un sentimiento de nerviosismo, preocupación, tensión y aprensión, incluyendo excitación del sistema nervioso autónomo. Este estado puede variar desde una ligera aprensión hasta un temor intenso o pánico. De la misma manera, un estado de ira consiste de sentimientos que pueden variar desde una ligera irritación o fastidio hasta una rabia intensa y furia, con una excitación del sistema nervioso autónomo equivalente a la intensidad de estos estados. Todos nos sentimos ansiosos o iracundos de vez en cuando; sin embargo, existen diferencias entre individuos en cuanto a la frecuencia e intensidad al sentir estas emociones. Los rasgos de ansiedad y de ira (hostilidad) se refieren a las diferencias individuales en la tendencia o propensión a experimentar estas emociones. En consecuencia, al evaluar el estrés hay que tener en cuenta las interacciones e intervínculos entre estresores, valoración cognitiva, significación de amenaza, y además de los estados emocionales, los rasgos de personalidad o diferencias individuales. La figura 4, tomada de Spielberger y Moscoso (1996) sobre la base de los planteamientos tempranos de Spielberger, en 1966, ilustra la secuencia de interacciones entre todos estos componentes y las posibles influencias de un elemento sobre el otro. En este modelo psicobiológico, la ansiedad juega un papel importante. Estos autores afirman que los individuos con niveles altos en rasgos de ansiedad son mucho más vulnerables a sentirse evaluados por otros debido a que tienen una pobre autoestima y falta de autoconfianza, y por lo tanto, mantienen un nivel de pensamiento dirigido hacia "temores de fracaso". En los últimos 15 años se ha realizado un gran número de estudios acerca de la expresión de la ira o cólera como reacción emocional dentro del proceso de estrés y sus efectos sobre la salud. También se ha considerado la necesidad de distinguir entre dicho sentimiento, como estado, y las diferencias individuales en la propensión a la ira como rasgo de la personalidad (Crane, 1981). Por otro lado, se ha podido demostrar que la expresión de la ira debe ser distinguida de manera conceptual y

metodológica de la experiencia de la ira. Se ha observado que la tendencia a expresar o a contener la ira, son rasgos psicológicos independientes no correlacionados (Spielberger et al, 1985). Se han reportado sistemáticamente evidencias acerca de una fuerte asociación entre la experiencia de ira y la enfermedad coronaria, así como entre la supresión o contención de la ira y la presión sanguínea elevada (Crane, 1981; Deffenback, 1982; Spielberger, 1982). Figura 4: Interacciones entre estímulos, emociones, rasgos personales

Retroalimentación sensorial y cognitiva

Con el propósito de alcanzar un entendimiento global del componente emocional dentro del proceso de estrés se han desarrollado en los últimos años métodos de medición psicológica apropiados para distinguir entre estados cualitativamente diferentes, así como para evaluar la intensidad de tales estados emocionales en la medida que estos cambian dentro de un período de tiempo. La evaluación de las dimensiones Rasgo-Estado (Ser-Estar) se ha convertido en objetivo de

ESTIMULO INTERNO Pensamientos, Sentimientos, Necesidades biológicas

Sentimientos subjetivos de aprensión ANS. ESTADO Activación del Sist. Nerv. Autónomo

MECANISMOS DE DEFENSA Procesos de ajuste para reducir o evitar estados de ansiedad

ESTIMULO EXTERNO (Estresores)

ANS. RASGO Diferencias individuales en propensión a la ansiedad

EVALUACIÓN COGNITIVA Respuestas

altamente sobreaprendidas a estímulos de amenazas

Respuestas a estímulos evaluados como no amenazantes

C O D U C T A

numerosos trabajos que dieron lugar a los Inventarios de Ansiedad Rasgo-Estado (IDARE, del inglés STAI) y la Escala de la Ira Rasgo-Estado (EDIRE, en inglés STAXI) (Spielberger et al, 1983; Spielberger, Gorsuch, Lushene, 1970, Spielberger, 1983, 1988b, 1988b), que han sido traducidos a varios idiomas y dialectos y demostrado fuertes propiedades psicométricas. Asimismo, se han elaborado nuevas formas, "más puras", como la forma Y del IDARE, y normas para estudiantes de educación secundaria y universitaria, empleados, militares, presos y pacientes de medicina general y cirugía con trastornos psíquicos, las cuales han sido ampliamente usadas en estudios de investigación y en la propia práctica clínica (Spielberger, 1983). La medición de la ira en el EDIRE ha incluido subescalas para evaluar la experiencia, la expresión y el control de estos estados. La evaluación de la ansiedad en sus dos dimensiones consideró como bases teóricas los supuestos conocidos de: señal de peligro de Freud, los conceptos de R. Cattell acerca de los rasgos y estados, así como los refinamientos de estos conceptos por Spielberger en las décadas del 60 y 70. Ellos han sido el marco de referencia conceptual sobre los cuales se ha basado el proceso de construcción del IDARE. En el caso de la medición de la ira, se tuvo que partir de definiciones sobre constructos bastante ambiguos y muchas veces contradictorios. La ira, la hostilidad y la agresión son usados frecuentemente en forma intercambiable y han generado numerosos procedimientos de medición de estos constructos, agrupados globalmente como "síndrome CHA" (54). La siguiente definición operacional de los componentes del síndrome CHA ha sido propuesta por Spielberger, Jacobs, Russell y Crane (1983, p. 160): "El concepto de ira se refiere a un estado emocional el cual consiste en sentimientos que varían en intensidad, desde una ligera irritación o molestia hasta furia intensa y rabia. A pesar de que la hostilidad usualmente incluye sentimientos de ira, este concepto lleva la connotación de un conjunto de actitudes complejas, las cuales motivan conductas agresivas dirigidas hacia la destrucción de objetos o de daño físico hacia otras personas. Mientras que la ira y la hostilidad se refieren a sentimientos y actitudes, el concepto de agresión, por lo general, implica una conducta punitiva o destructiva hacia otras personas u objetos". Aspectos conductuales y fisiológicos de la ira y una variedad de manifestaciones de hostilidad han sido investigados en numerosos estudios. Dos de los problemas más comunes con las actuales medidas de la ira y la hostilidad radican en: a) ignorar o no tomar en consideración durante la construcción de la prueba la distinción rasgo-estado, b) la tendencia a confundir la experiencia y la expresión de la ira con determinantes situacionales de las reacciones de ira. La escala EDIRE, análoga en cuanto a su concepción y similar en formato al IDARE fue desarrollada con el propósito de evaluar la intensidad de la ira como un estado emocional, así como también diferencias individuales en la predisposición a ella, ya como un rasgo de la personalidad (Speilberger, Jacobs, Russell y Crane (1983). Así, personas con altas puntuaciones en la subescala Ira-Rasgo reportaron experimentar ira de manera más intensa y más frecuentemente a través de un amplio rango de situaciones provocadoras (Deffenback, 1982). Además, estos sujetos reportaron más síntomas fisiológicos relacionados con la ira que los individuos con bajos niveles de Ira-Rasgo. Otro aspecto importante en el campo de la Psicología de la Salud y la Medicina Conductual ha sido el reconocimiento de la distinción entre la experiencia y la expresión de la ira, la cual ha sido ampliamente demostrada (Spielberger, 1985), La diferencia entre "ira contenida" e "ira manifiesta" ha sido importante para esclarecer el impacto negativo de estos estados sobre el sistema

cardiovascular. Funkenstein y cols (1954) ya habían reportado que los sujetos inducidos en condiciones de laboratorio a experimentar ira, y que la suprimían, reportaban un aumento del pulso tres veces mayor que los sujetos que la manifestaban. Cuando la ira es contenida (al suprimirla o dirigirla hacia sí mismo), es subjetivamente vivenciada como un estado emocional que varia en intensidad y fluctúa en el transcurso del tiempo como una función de las circunstancias que la originan. La ira manifiesta no sólo incluye la experiencia de ira, sino también manifestaciones de alguna forma de conducta agresiva (ataques a otras personas, destrozo de objetos, insultos, amenazas, críticas, etc.). A la EDIRE se le incorporó, en consecuencia, una subescala de ira/contenida-manifiesta, sobre la base de la frecuencia con que los sujetos reportan uno u otro tipo de reacción en la manera que se describe en cada caso. El Inventario final, de 44 Ítems, fue aplicado a estudiantes universitarios, ofreciendo 6 factores: IRA-ESTADO, IRA/CONTROL, IRA/CONTENIDA, IRA/MANIFIESTA, R/IRA-TEMPERAMENTO Y R/IRA-REACCION. Este instrumento ha demostrado ser útil en la medición de la experiencia, expresión y control de la ira en normales, así como también en pacientes psiquiátricos y en una gran variedad de trastornos (Spielberger, Moscoso, 1996; Deffenback, 1982). Individuos con puntuaciones por debajo del percentil 25 en las escalas de Ira-Estado, Ira-Manifiesta e Ira-contenida experimentan, expresan o suprimen relativamente muy poco su ira. Sin embargo, puntuaciones bajas en estas escalas en condiciones en las cuales las puntuaciones de la subescala Ira-Control son altos, pueden indicar un excesivo nivel de negación y represión con el propósito de autoprotección y de evitar experimentar sentimientos y conductas inaceptables de ira. Por otra parte, a pesar de que los sujetos con puntuaciones elevadas (percentil 75) son más propensos a experimentar, expresar o suprimir ira que aquellos con puntuaciones inferiores a la mediana, estas diferencias no son generalmente suficientes como para poder detectar personas cuya ira les predisponga a sufrir de problemas de salud o a desarrollar algún tipo de enfermedad (Spielberger, 1988b). Los sujetos con percentil mayor de 75, tienden a experimentar y/o expresar sentimientos de ira, a un grado tal que puede afectar con el funcionamiento diario óptimo y adecuado, contribuyendo a dificultar sus relaciones interpersonales y predisponiéndolos a desarrollar desórdenes psíquicos o médicos. Las altas puntuaciones de la subescala de Ira-Contenida indican altos niveles de ansiedad y están asociados con elevada presión arterial (66) y cuando en esta escala y en la de ira-manifiesta están por encima del percentil 90 pueden situar a la persona en un alto riesgo de enfermedades coronarias (Spielberger, Moscoso, 1996). Muchos trabajos con el EDARI (subescalas Ira-rasgo e Ira-Estado, más las subescalas de expresión de la Ira), han sido ampliamente utilizadas en la investigación psicológica, analizando la relación entre la ira y la salud, para examinar la relación entre resistencia de la personalidad (hardiness), estado saludable y afrontamientos al estrés, y para el estudio del rol de la ira dentro del patrón conductual tipo A, de riesgo para enfermedades cardiovasculares y de otros patrones de vulnerabilidad (Spielberger, Krasner, Solomon, 1988; Brooks et al, 1981; Cavanaugh, Kanonchof, Bartels, 1987; Johnson, Broman, 1987; Johnson-Saylor, 1984; Schlosser, 1986; Vitaliano, 1984; Vitaliano et al, 1986; Story, Deffenbacher, 1985; Spielberger, 1988; Both-Kewley, Friedman, 1987; Croyle, Jemmont, Carpenter, 1988; Goffaux et al, 1987; Herschberger, 1985; Janisse, Edguer, Dyck, 1986; Krasner, 1986 y muchos otros). Estudios de la relación estrés-emociones desde un enfoque personal Investigadores cubanos han tratado de delinear las tareas fundamentales en la investigación de la relación entre estrés y emociones, desde una perspectiva personal (Grau, Martín, Portero, 1993).

Así, se ha considerado como fundamental: a) la demarcación conceptual y experimental de los estados emocionales y sus diferentes modalidades de expresión, b) su caracterización psicológica en función de su estructura vivencial, su intensidad, su dinámica, su repercusión en los procesos psíquicos y la conducta y de los mecanismos de autorregulación personal prevalentes, c) la determinación de los intervínculos entre estos estados, las condiciones en que transcurre el tránsito de uno a otro, y el esclarecimiento de sus mecanismos psicológicos motrices, y, d) la optimización de los métodos y técnicas para su estudio, diagnóstico y tratamiento. A partir de la revisión de los postulados de Spielberger sobre las distintas formas de ansiedad, los trabajos iniciales en esta dirección (Grau, 1982) han destacado la existencia de tres formas de ansiedad, que se deben diferenciar unas de otras: la ansiedad personal (como rasgo de la personalidad), la ansiedad situacional (como un estado transitorio-situacional) y la ansiedad patológica (clave en la estructura de las neurosis y otros trastornos de ansiedad). La diferenciación establecida entre estas formas de ansiedad aparece en la Tabla de la Figura 5. En estos primeros trabajos se pensó que la ansiedad personal era directamente, la fuente de producción de estados de ansiedad situacional, y que, a fuerza del impacto de situaciones ansiógenas repetidas, se iban conformando los estados de ansiedad patológica. En otras palabras, se pensó que la ansiedad personal alta, era un predisponente directo de los estados de ansiedad. En estos trabajos no se tuvo en cuenta el tipo de ansiedad personal, sino el grado de expresión (alta o baja). En realidad, la ansiedad personal puede clasificarse como específica e inespecífica (Janin, 1978). Algunas personas, por ejemplo, se alarman e intranquilizan por cualquier cosa, como si estuviesen siempre predispuestas a este estado (ansiedad personal inespecífica). Otras lo hacen sólo en relación con determinados objetos y situaciones, ellas son personas ecuánimes, generalmente tranquilas, pero que sufren agudos estados de ansiedad ante ciertas y determinadas situaciones de la vida (hablar en público, discutir, sentirse evaluado por otros, esperar a alguien, etc.), ellas tienen ansiedad personal específica. Según Janin, en el primer caso se supone que la ansiedad personal tiene un carácter crónico, no relacionado con las particularidades de la situación¿ los sujetos muy ansiosos, en la mayoría de las situaciones, más que los menos ansiosos, experimentan estados de ansiedad más frecuentes y elevados. Mientras que en el segundo caso se postula la idea acerca de que el estado de ansiedad surge sólo en determinadas circunstancias, y está relacionado con las particularidades de la percepción de los factores preocupantes situacionales específicos. Los individuos con ansiedad personal específica experimentan un elevado estado de ansiedad ante unas situaciones y se pueden mantener suficientemente confortables desde el punto de vista psicológico en otras. Varios trabajos experimentales, desarrollados en la segunda mitad de la década de los 80 (Castellanos, 1986; González, 1989), permitieron constatar la presencia significativa de una ansiedad personal inespecífica en la personalidad premórbida de los pacientes con ansiedad patológica (neurótica) y de ansiedad personal específica en los pacientes con ansiedad situacional-transitoria. Un resultado sumamente importante de estas investigaciones fue la confirmación de que los tipos de ansiedad personal no solo podían diferenciarse por la amplitud del círculo de situaciones amenazantes, sino por la estructuración funcional de la personalidad en estos individuos¿ estas formas de ansiedad resultaban ser la expresión emocional de diferencias cualitativas en el modo de estructuración y autorregulación de la personalidad, en íntima relación con la historia pasada de los sujetos.

Trabajos posteriores (Balleu, 1988; Hernández, García, 1990; Suazo, 1989) demostraron, sin embargo, que independientemente de estos "factores de riesgo" personales, el papel determinante en el surgimiento de los estados emocionales de ansiedad lo tiene el carácter potencialmente limitante de la situación vital provocadora, en su capacidad para afectar la satisfacción de las necesidades fundamentales para el individuo. En estos trabajos se comprobó que ante situaciones estresantes que no afectan las necesidades cardinales del individuo (por ejemplo, una intervención quirúrgica sencilla, un examen, etc.), surge un estado emocional de variada intensidad y matiz negativo, en el cual predominan vivencias fugaces de tensión y preocupación, pero con ausencia del peculiar sufrimiento psíquico de la ansiedad, a pesar de que las personas pudieran -incluso- llegar a describir este estado como tal. Sin embargo, este estado transcurre sobre un fondo general de vivencias positivas con plena conservación de los intereses, necesidades y modos habituales de reacción del individuo. Pueden aparecer disminuciones transitorias del rendimiento intelectual, particularmente de la atención, afectar o no la ejecución, pero no existe una real afectación del desarrollo y contenido de los procesos cognoscitivos (Castellanos, 1986, Pupo, 1989). Este tipo de estado recuerda la llamada "tensión emocional" descrita por Naenko (1976). De esta forma, en los estados de tensión emocional, ansiedad situacional y ansiedad patológica se revelan diferentes niveles de desestabilización de la personalidad, lo que apunta a la existencia de intervínculos genéticos entre dichos estados. Ya en las investigaciones realizadas a finales de los años 80 (Castellanos, 1986; González, 1989; Balleu, 1988; Hernández, García, 1990; Suazo, 1990; Pupo, 1989), se obtuvieron evidencias acerca de las regularidades del tránsito de un estado emocional a otro y los indicadores del mismo. Estos últimos serían:

1. El carácter limitante o no de la situación para la realización psicológica de la personalidad del individuo (potencialidad de afectar las necesidades fundamentales del sujeto)

2. El tipo de ansiedad personal (específica o inespecífica) que señala el riesgo de interpretar determinadas situaciones como amenazantes y la "velocidad probable" de patologización de las reacción es emocionales, en función de la autorregulación personal y los afrontamientos

3. Grado de ansiedad personal (alta o baja) que indica la probabilidad de que el sujeto interprete o no las situaciones como amenazantes

4. El tiempo de impacto de las situaciones amenazantes en la satisfacción o no de las necesidades individuales

Dado que el grado y el tipo de ansiedad personal son exponentes clínicos de los recursos de afrontamiento y la eficacia de la autorregulación personal, los estados emocionales descritos (tensión, ansiedad situacional, ansiedad patológica) resultan la expresión externa, a nivel intrapsíquico y conductual, de estas complejas interacciones entre la situación amenazante y la personalidad. Es importante destacar que estos estados emocionales no son los únicos ni los más importantes indicadores de estrés. La ira, como ya se ha señalado, la depresión y otros estados constituyen también intensas emociones implicadas en esta trama, tal y como ha sido demostrado en otros trabajos (Almaguer, 1990; Ramírez, 1989). Los últimos trabajos de autores cubanos con este enfoque transaccional centrado en la personalidad han ido en dirección a la elaboración de modelos hipotéticos de contradicciones de la personalidad que actúan como mecanismos motores, generadores de los diversos estados (Grau, Martín, Portero, 1993). Se entiende aquí como personalidad el nivel superior y más complejo de la regulación psicológica (González Rey, 1989), partiendo de una concepción teórica que intenta comprenderla

como un momento de la actividad, similar a ella por su estructura. Se trasciende, en esta concepción, de las consideraciones de la actividad del hombre como un conjunto de reacciones externas (conductuales) a estímulos externos del medio, separada del sujeto actuante, que es en definitiva, una personalidad concreta, consciente e histórica y de la tradicional consideración de la personalidad como un conjunto de rasgos externos, caracterológicos. Figura 5. Caracterización de las formas de ansiedad TIPO A. PATOLOGICA A. SITUACIONAL A. PERSONAL CARACT. CLINICA Polimorfismo y rotación de

síntomas. Inadecuación de quejas

Menos síntomas Unilateralidad de las quejas (directamente relacionadas con la amenaza)

No hay síntomas propiamente dichos. Predomina inquietud motora.

ESTRUCTURA VIVENCIAL

Compleja, miedo es componente rector, se acompaña de disforia, desconfianza, irritabilidad, inseguridad.

Menos compleja. Predominan vivencias de miedo, expectación de peligro próximo más definido.

Vivencia de inquietud. Estructura vivencial lábil, variable en las diferentes personas.

DINÁMICA

Alta estabilidad, el paciente no siente disminución.

Comienzo brusco con poca estabilidad. Disminuye cuando desaparece o cambia connotación de amenaza.

Muy estable (es un rasgo de la personalidad)

REPERCUSIÓN EN PROCESOS PSÍQUICOS

Distorsión de todos los procesos, incremento de fantasías, confusión de pensamientos e ideas con hechos reales, alteraciones en memoria inmediata y mediata, distorsiones perceptuales.

Influencia selectiva de la percepción, memoria, imaginación y pensamiento, con contenidos directamente vinculados a la amenaza

Ligeras y estables distorsiones en selectividad de la percepción.

REPERCUSIÓN EN PERSONALIDAD

Alteraciones en el autocontrol, por daño en los mecanismos de autorregulación.

No se altera establemente la personalidad.

Refleja grado de vulnerabilidad a reaccionar con ansiedad, guía el auto-control individual.

TIPOS DE MECANISMOS DE AUTORREGULA-CIÓN

Inclusión directa de vivencias en procesos psíquicos y la dirección de la conducta.

Sensibilización o acentuación

Defensa perceptual.

En este enfoque, la personalidad es algo más que el "fondo interno" en el cual se expresan los estados emocionales, o el "agente mediatizador" entre los estímulos externos y las respuestas emocionales, sino la verdadera fuerza motriz de estos estados, lo que obliga a investigar en la propia personalidad, en sus modos de autorregulación, autocompensación y autocontrol, en su estructuración y en sus contradicciones, los verdaderos mecanismos patogénicos de los estados emocionales negativos. Diversos trabajos (Guimarais, 1990; Estrada, 1991; Grau, 1991) han logrado identificar y caracterizar dos tipos de contradicciones específicas para los estados de ansiedad situacional y patológica: en la base de la ansiedad patológica descansa una contradicción compleja, doblemente conflictiva, internalizada y ontogenéticamente determinada, derivada de la contraposición entre las demandas y las posibilidades del individuo: por una parte se manifiestan necesidades "hipertrofiadas", "absolutizadas" y contradictorias en sí mismas (por ejemplo, necesidades de dependencia independencia) y, por otra parte, tendencias contradictorias en la autovaloración de las propias posibilidades, lo que afecta substancialmente la delimitación del Yo, y pueden fluctuar desde discrepancias entre el "Yo real" y el "Yo ideal", hasta una sustancial desaparición de sus límites (lo que es cercano a la confusión del Yo y el "no-Yo", típico de las psicosis). En la ansiedad situacional, sin embargo, se comprobó la existencia de una contradicción menos compleja e internalizada, determinada por frustraciones agudas o repetidas de necesidades centrales del sistema motivacional, que generan determinados grados de inseguridad en sus posibilidades, pero manteniendo, en sentido general, la indemnidad de la autovaloración. En los trabajos anteriormente reseñados y en algunos otros (Franco, 1992), se ha estudiado el carácter motor de las diferentes contradicciones en el desarrollo de estados patológicos y no patológicos de ansiedad y se han obtenido datos que fortalecen el presupuesto de la existencia de una relación de continuidad genética entre los estados de ansiedad situacional, depresión situacional, ansiedad patológica y depresión patológica. Además, se ha podido comprobar la existencia de contradicciones muy simples y poco internalizadas en la génesis de los estados de tensión emocional, constituyendo tal contradicción el reflejo subjetivo de la discrepancia directa, poco mediatizada (real o percibida por el sujeto) entre las demandas de la situación y las posibilidades del sujeto de responder ante ellas. Estas exigencias o demandas no afectan substancialmente al cuerpo de necesidades fundamentales del individuo; no hay compromiso de la jerarquía motivacional. En el sistema teórico que se presenta en la figura 6 se vislumbra un modelo general de contradicciones entre las demandas de la situación y las valoraciones del individuo para satisfacerlas, como la fuente motriz del desarrollo de los estados emocionales negativos (ansiedad, depresión). En este modelo, la eficacia relativa de los mecanismos de autorregulación personal determina el éxito o fracaso en la resolución de estas contradicciones y las posibilidades de desarrollo normal o anómalo de la personalidad. Los estados constituyen, así, la expresión resultante de la interacción realidad-interna y realidad-externa, propia del proceso de estrés. Ellos se ubican a lo largo de un "continuum" que revela los diferentes grados de desestabilización de la personalidad a partir de la complejidad, amplitud e internalización de las contradicciones. Este desarrollo no tiene que evolucionar necesariamente hacia la patologización, pues también el proceso inverso, de corrección y normalización, transcurriría siguiendo estas etapas. Entonces, la corrección psicológica de los estados emocionales negativos deberá dirigirse a la modificación de las contradicciones específicas de estos estados, a su simplificación y externalización. no importa

las técnicas que se utilicen en esta corrección (entrenamientos en asertividad, resolución de problemas, incremento del apoyo social). Teniendo en cuenta los estudios actuales sobre la relación de emociones y estrés y los resultados de las investigaciones reseñadas acerca de la relevancia de la ansiedad, la depresión y la ira en el proceso salud-enfermedad, podríamos redefinir el estrés como el proceso de interacción entre el individuo y su entorno, que se produce cuando el sujeto evalúa determinadas situaciones ambientales como amenazantes o desbordantes de sus recursos, poniendo en peligro su bienestar. Este proceso se fija en emociones, en función de determinados componentes personales, y, especialmente, del carácter de las demandas, de los motivos centrales del individuo, de su autovaloración y de sus recursos y estrategias para afrontarlas, que se desarrollan a lo largo de su experiencia vital (Grau, 1998). Figura 6: Estrés: enfoque personal (según Grau, Martín, Portero, 1993)

CONTRADICCIONES-TIPO ESTADO EMOCIONAL Demandas que no afectan necesidades centrales Posibilidades de respuesta (seguridad)

TENSIÓN OPERACIONAL

Demandas que no afectan necesidades centrales Valoración de posibilidades (inseguridad)

TENSIÓN EMOCIONAL

Demandas que afectan necesidades centrales Valoración de posibilidades (inseguridad)

ANSIEDAD SITUACIONAL

Demandas que afectan necesidades centrales Vivencias de incapacidad de respuesta

DEPRESIÓN SITUACIONAL

Nec. Contradictorias (máxima internalización de demandas)Tendencias contradictorias en la autovaloración

ANSIEDAD PATOLÓGICA

Nec. Contradictorias y absolutizadas Vivencias de plena incapacidad, pérdida de autoestima

DEPRESIÓN PATOLÓGICA

MUERTE CORRECCIÓN ESTABILIZACIÓN

E S T R E S

Emociones y propensión a enfermar: vulnerabilidad En los últimos tiempos se está prestando especial atención al papel de las emociones en el proceso de salud-enfermedad. La vulnerabilidad o propensión a enfermar, obviamente, está condicionada por muchos otros factores, algunos de los cuales pueden estar mediatizados por el estrés. La vulnerabilidad a enfermar ha sido definida por Lazarus (Lazarus, Folkman, 1986) como la amenaza potencial que se convierte en activa cuando se considera que realmente pone en peligro al individuo o incluye la susceptibilidad a reaccionar con distrés ante un amplio grupo de acontecimientos debido a un conjunto de factores personales que involucran compromisos, creencias y los propios recursos. Pero también puede ser vista como el patrón funcional de la personalidad centrada en estados emocionales negativos (Friedman, DiMatteo, 1989), por lo que cada día se habla más de "vulnerabilidad personal". En efecto, parece ser que no solamente los estados emocionales, sino aquellos rasgos en que han sido fijados (ansiedad-rasgo, depresión personal, hostilidad o ira-rasgo) se constituyen en factores de propensión a enfermar, a través de diversas vías: • Estimulando conductas no saludables: se han reportado altos niveles de artritis reumatoide

entre fumadores y personas con sobreingesta (Friedman, DiMatteo, 1989; Taylor et al, 1988); además, al conducir al tabaquismo, al alcoholismo y otras formas inadecuadas de compensación se torna en causa indirecta de cáncer y otras enfermedades crónicas (97).

• Al constituir un factor predisponente al distrés y la instalación de estados emocionales patológicos, que, a su vez, refuerzan las conductas no saludables, facilitan un determinado rol de enfermo, y propician cambios en el sistema neuroendocrino e inmune (Grau, 1998).

• Al contribuir a la concentración del sujeto en la observación de sensaciones corporales: se ha comprobado que los sujetos ansiosos no son exactos en la percepción de sus reacciones corporales, pero reportan más síntomas al estrés (Friedman, DiMatteo, 1989; Grau, 1982).

Both-Kewley y Friedman (1987), revisaron 217 estudios con enfermos cardiovasculares, asma, úlcera, artritis reumatoide y cefaleas e identificaron fuertes correlaciones entre variables personales y la enfermedad. Las variables emocionales estudiadas fueron ansiedad, depresión, ira, hostilidad, agresión y extraversión. Resultó que la ansiedad, la depresión y la hostilidad tenían más fuertes correlaciones con la enfermedad que las encontradas y tradicionalmente reportadas para el tabaquismo, el colesterol y la enfermedad coronaria. La explicación es la misma que se ha ofrecido por muchos otros autores y que se ha reflejado en el presente trabajo: las emociones constituyen la expresión de un funcionamiento personal relativamente desajustado que puede afectar la salud por varias vías. Muy relacionados con los estudios sobre estrés y emociones, están los trabajos sobre los patrones configuracionales y funcionales de la personalidad como predeterminantes de las enfermedades. El más conocido (y cuestionado) es el llamado Patrón A (Friedman, Roseman, 1976). Fue inicialmente descrito por cardiólogos que observaban que sus pacientes manifestaban rasgos de impaciencia, competitividad y urgencia temporal. Estas personas con personalidad A han sido caracterizadas como aquellas que se involucran en una batalla constante para hacer más en menos tiempo (urgencia temporal), son hostiles y agresivos para alcanzar las metas, competitivos y empeñados

por el éxito, impacientes, impulsivos, hiperalertas y tensos. Muchas investigaciones se han dedicado a estudiar la relación entre este patrón personal y las enfermedades, especialmente cardiovasculares. Se dice que estas personas se crean el estrés a sí mismos, tienden a tener más accidentes, a morir de accidente o violencia, padecen con más frecuencia de enfermedades por arteriosclerosis cerebro-vascular o periférica y de migraña y cefalea por contracción muscular mantenida. Ellas tienden a otros factores de riesgo como tabaquismo y consumo elevado de sustancias que incrementan el colesterol. Se ha reportado que tiende a aumentar moderadamente el riesgo a morir de cáncer, a mayor parte de estas investigaciones ha sido fuertemente criticada, en gran medida, por deficiencias metodológicas (son casi todas retrospectivas y transversales). Pero investigaciones prospectivas con el patrón A han confirmado que predice el debut de la enfermedad coronaria, la repetitividad del infarto y la dureza de las arterias, convirtiéndose en verdadero factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares (Friedman, DiMatteo, 1989). En realidad, hoy se piensa que no todas las características del patrón A son marcadores de vulnerabilidad. Así, por ejemplo se ha planteado que el componente de Hostilidad del Patrón de conducta Tipo A puede ser mejor predictor de una enfermedad coronaria que todo el patrón por si mismo, de la misma forma, estudios por componentes demuestran una mejor relación entre algunos de sus componentes con variables psicológicas relacionadas teóricamente y no con todo el Patrón (Vera-Villarroel, Sánchez y Cachinero, 2004). Se ha señalado que el trabajo "duro" puede ser saludable si se da en un contexto de motivación y devoción hacia la tarea y se hace usualmente un mal diagnóstico en base a similitudes conductuales externas entre el verdadero tipo A y los individuos saludables, que son activos, se mueven rápido y son dominantes y vigorosos. Sin embargo, otras personas diagnosticadas como tipo B de personalidad (contrapuesto al A) porque hablan bajito y son serenos aparentemente, pueden estar reprimiendo la hostilidad y tener ambiciones frustradas, con igual grado de daño coronario y propensión a la enfermedad. Esto llama a la necesidad de descubrir los verdaderos "tipo A" y "tipo B". Se piensa que los componentes de mayor riesgo del patrón A son la hostilidad y cierta hiperreactividad neuroendocrina, en gran parte genéticamente condicionada, y que está concebida no sólo como simple reacción al estrés, sino como condicionante de una vivenciación de determinadas situaciones como estresantes en función del "arousal" autonómico (Grau, 1998). Otro patrón muy reclamado para explicar las relaciones entre el estrés, las emociones y el cáncer es el llamado "tipo C" descrito por varios autores. Ya se ha acumulado bastante evidencia de que la represión de emociones ligadas a procesos traumáticos favorece la disminución de la inmunocompetencia y las personas que no realizan confidencias tienen más posibilidades de enfermar física y mentalmente (Pennebaker, 1995). Se ha descrito el patrón C como la relación entre un estilo personal pasivo, complaciente o represivo y el desarrollo o progresión del cáncer (Temoshock, 1987, 2000; Temoshock et al, 1985). También esta dirección de investigaciones ha sufrido gran cantidad de críticas, porque se puede presuponer cierto fatalismo y se añaden deficiencias metodológicas en los estudios. Sin embargo, en los últimos años, se ha retomado, particularmente a partir de los trabajos de Grossarth-Matricek y Eysenck, quienes han desarrollado colosales estudios longitudinal-prospectivos, con buen control de variables, en grandes grupos poblacionales de varias ciudades, identificando 4 tipos de personalidad básicos relacionados con las tasas de mortalidad alta por cáncer y enfermedades cardiovasculares, las tasas de mortalidad medias y bajas. Así, el tipo I de Grossarth-Maticek y Eysenck tiene como componentes principales al afrontamiento del estrés a través de la pérdida de objetos amados y a la frustración con desesperanza, abandono y depresión, conservando la cercanía emocional con objetos perdidos, idealizándolos y reprimiendo las emociones (Grossarth-Maticek, Eysenck, 1988, 1990a, 1990b,

1991a, 1991b, 1991c; Eysenck, 1988; Eysenck, Grossarth-Maticek, 1989). Los tipos I y C son, entonces, bastante similares en esencia, y se fundamentan sobre la base del impacto de la represión y las emociones fijadas por un estrés de pérdida, en la inmunocompetencia. La revisión global de los distintos mecanismos por los cuales el estrés puede afectar la salud e incidir en la reacción social de una enfermedad (es decir, de una dolencia o padecimiento) se plasma en la figura 7, que intenta recoger los principales modelos actuales que vinculan al estrés con la enfermedad (Friedman, DiMatteo, 1989). Hay que recordar aquí que la mera presencia de una enfermedad produce estrés y los fenómenos psicológicos que inevitablemente suscita la enfermedad en el paciente pueden influir en el curso de la misma. Se han señalado como estresores de las enfermedades crónicas (Friedman, DiMatteo, 1989; Grau, Martín, 1993): 1) Problemas físicos derivados de la enfermedad (dolor, dificultades respiratorias, trastornos

metabólicos, dificultades motoras, etc.) 2) Problemas físicos derivados de los tratamientos (nauseas, pérdida del cabello, decoloración

de la piel, disfunciones sexuales, pérdida de peso) 3) Manejo del estrés 4) Adherencia terapéutica 5) Problemas que derivan de la rehabilitación física 6) Problemas vocacionales (discriminación laboral, reducción del aprendizaje) 7) Dificultades de interacción social con familiares 8) Problemas relacionados con la autoimagen y la autoestima 9) Problemas en el reajuste de metas y motivaciones

Figura 7: Principales modelos actuales que relacionan el estrés con la enfermedad y la dolencia a b c e f g d h

EVENTOS VITALES

PATRONES CONDUCTUALES, PERSONALIDAD, AFRONTAMIENTOS

CONDUCTAS NO SALUDABLES O DE RIESGO

RESPUESTAS FISIOLÓGICAS

PATOLOGÍA ORGÁNICA (ENFERMEDAD

REACCIÓN SOCIAL Y DEFINICIÓN SOCIAL

PADECIMIENTO O DOLENCIA

MODELO DEL ROL DE ENFERMO: a – b - d – h

Considera el rol de enfermo (conductas de enfermedad) como un estilo de afrontamiento. MODELO DEL ESTRÉS, LAS CONDUCTAS DE RIESGO Y EL DAÑO ORGÁNICO CONSECUENTE: a – b – e – g – h.

Considera que el estrés lleva a conductas de riesgo, que a su vez, llevan a la enfermedad. MODELO DE REACCIONES FISIOLÓGICAS AL ESTRÉS: a – c – f – g - h

El estrés produce respuestas fisiológicas directamente (por ej.: neuroendocrinas) que afectan la salud.

Pero el estrés no siempre es dañino para la salud. Hay que recordar que puede ser beneficioso para la persona (eutrés), permitiéndole experimentar emociones positivas, enriquecedoras de su vida espiritual y promotoras de calidad de vida (Grau, 1998). Estrés y salud: los modelos salutogénicos De la misma manera en que existen modelos vinculados al estrés que se relacionan con la probabilidad de enfermar (modelos de vulnerabilidad), actualmente se subraya la importancia de aquellos modelos por los cuales el hombre interactúa con su medio con posibilidades de enriquecimiento y de desarrollo personal. Estos son los llamados modelos salutogénicos, que tienden a proveer de recursos contra la posibilidad de enfermar y de propiciar cierta resistencia al distrés emocional generador de trastornos. Se basan en un giro de la atención focalizada en las investigaciones, desde la preocupación por los aspectos más negativos del ser humano, hacia el potenciar las cualidades positivas (esperanza, perseverancia, creatividad, espiritualidad, responsabilidad, visión de futuro, fortaleza personal, etc.), que no habían sido muy abordadas por la Psicología hasta fecha muy reciente (Seligman y Cskszentmihalyt, 2000; Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel, 2002), Los más conocidos son el sentido de coherencia, el patrón de resistencia o dureza personal (hardiness) y otros basados en el optimismo, la autoestima, el empeño personal, la teoría del control, etc. El sentido de coherencia es un constructo desarrollado por A. Antonovsky (1987, 1990), sobre la base de tres características fundamentales: orientación salutogénica (dirigida a buscar indicadores del sujeto y del contexto social que favorezcan la salud y no que propicien la enfermedad), enfoque transaccional y orientación generalizada. El origen de estos estudios tuvo lugar en observaciones de Antonovsky sobre mujeres sobrevivientes a un campo de concentración, que a pesar de todos los rigores, conservaban una razonable salud física y mental. El lo atribuyó a variables personales integradas en lo que luego denominó sentido de coherencia (SC). Estas mujeres con alto SC habrían desarrollado mecanismos eficaces de adaptación. El SC resalta cómo la gente aborda el estrés en vez de insistir en el impacto negativo de los estresores. Se refiere a una disposición (orientación) que permite encarar la vida y sus problemas de manera que se hace más fácil el afrontamiento al ver el mundo como significativo, comprensible y manejable (Antonovsky, 1987). Para Antonovsky (1990) el SC no es un rasgo específico de personalidad, ni un estilo particular de afrontamiento, es más bien una orientación global, generalizada, una habilidad para seleccionar el estilo correcto de afrontamiento en una situación dada. No es una línea de conducta fija y preestablecida, sino más

bien una estrategia general frente a los problemas y dificultades de la vida. El pretende diferenciarlo de otros "recursos de resistencia generalizados" como la autoestima o el apoyo social, mientras que el resultado de tales recursos es proporcionar al sujeto experiencias y situaciones favorables al desarrollo de la salud, el SC sería el componente cognitivo resultante de tal conjunto de experiencias. Antonovsky lo define (1987, p. 10) como: "...una orientación global que expresa hasta qué punto uno tiene la amplia, resistente y dinámica sensación de confianza en que los estímulos provenientes del entorno (interno o externo) en el curso de la vida son estructurados, predecibles y manejables (comprensibilidad), los recursos están disponibles para afrontar las demandas que exigen estos estímulos (manejabilidad) y estas demandas son desafíos que merecen una inversión y un compromiso (significatividad)..." Antonovsky ubica el SC en el enfoque transaccional propuesto por Lazarus y Folkman (1984), resaltando el poder que tiene el sistema perceptual del sujeto sobre el estímulo potencialmente amenazante, pero este no depende estrictamente de la evaluación cognitiva que haga el sujeto, sino que es el resultado de una orientación generalizada que se puede considerar básicamente estable hacia el principio de la edad adulta y que se adquiere a partir de las experiencias del sujeto en dependencia de su marco social (familia, trabajo, situación económica y social, etc.). No puede abstraerse de las condiciones reales del sujeto (macrosociales) y de las experiencias propias de su desarrollo individual. Diferentes estudios han mostrado la incidencia positiva del SC sobre la salud y el bienestar: se ha encontrado que puntuaciones altas en SC predicen mayor bienestar físico y psicológico, así como mejor habilidad funcional en las actividades cotidianas (Carmel et al, 1991), también se ha reportado una relación prospectiva con menores síntomas psicológicos (Flannery, Flanerry, 1990; Ryland, Greenfied, 1991). Otro modelo que pone énfasis en la personalidad, como variable que interviene en el afrontamiento a la vida, propiciando salud, es el de resistencia (hardiness), propuesto por S. Kobasa (1979, 1982). La perspectiva salutogénica y el enfoque activo y propositivo centrado en la personalidad con comunes al SC y permiten considerarla como una realidad dinámica que establece una relación con la situación específica de cada momento a partir del cambio y la interacción, y no solamente de la reacción pasiva a los estresores. Según Kobasa, en ella se involucran tres dimensiones: implicación, que es la medida en la que el sujeto se involucra en las situaciones; reto, que es la medida en que el sujeto percibe que las situaciones complicadas son una oportunidad para crecer, y control, que es la medida en que se está convencido de poder intervenir en el curso de los acontecimientos. Para la autora, la personalidad resistente (PR.) lleva consigo menores consecuencias negativas del estrés. Ha sido investigada en diferentes contingentes de personas (ejecutivos, inmigrantes, pacientes con artritis reumatoide, sujetos ante desastres, choferes, médicos y enfermeras, abogados, sacerdotes, estudiantes, militares, asistentes sociales, etc.). Tiene en su base un enfoque teórico existencial-humanista. Se ha intentado evaluar con varios instrumentos (escalas elaboradas por Bartone, Parker y Rendall, Campbell y cols., en la década del 80) (Kobasa, 1993). Este vivir la vida a plenitud, con un sentimiento de competencia y una orientación productiva, no sólo protege al sujeto de enfermedades y le proporciona salud y bienestar, sino que ante casos de enfermedad crónica grave o terminal, las personas con personalidad resistente serán más sensibles al uso de medidas heroicas, lucharán contra el daño a la calidad de vida que podría provocar la enfermedad, podrían, incluso,

usar la mente como una medida heroica para la curación. Y en caso de fracaso, aceptarán con valor la muerte y dirigirán todos sus esfuerzos para prepararse a sí mismos y a los demás a enfrentarla con optimismo (Kobasa, Maddi, 1982). Diversos estudios realizados por la autora (1979) y por otros investigadores (Kobasa, Maddi, Courington, 1981; Sheppard, Kashani, 1991; Suls, Rittenhouse, 1987; Westman, 1990) muestran que la PR está vinculada a una salud mejor. Otras variables asociadas a los modelos salutogénicos son los de optimismo y autoestima (Grau, 1998). Se entiende por optimismo la inclinación a tener expectativas favorables con la vida, lo cual ha sido relacionado con el bienestar físico y psicológico. Según Lazarus y Folkman (1986) es un recurso de afrontamiento proveedor de esperanza y posibilidades de superación de las condiciones más adversas, sea por controlabilidad, autoeficacia o por una creencia específica de que alguien o algo va a resolver el problema. Así, se ha encontrado que los sujetos optimistas utilizan mejores estrategias de afrontamiento ante los problemas sociales que los sujetos pesimistas (Vera-Villarroel, Guerrero, 2003). De la misma forma, se ha demostrado que los pacientes con optimismo tienen menos síntomas físicos, se recuperan más rápido y mejor de problemas de su organismo. Un resumen de los principales resultados de trabajos realizados en el estudio del optimismo se presenta en la tabla de figura 8, adaptado de la revisión que hicieran Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel (2003). Figura 8: Resumen de algunas investigaciones sobre optimismo y salud (adaptado y ampliado de Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel, 2003)

ESTUDIOS REPORTADOS

SUJETOS O MUESTRAS

RESULTADOS PRINCIPALES

Lin, Peterson (1990) Seligman (1998)

Niños y adultos en ámbitos universitarios y militares

Los estilos explicativos pesimistas se asocian a pobre desempeño laboral, fallas académicas y reveses atléticos

Carver, Gaines (1987) Avia y Vázquez (1999) Scheier, Weintraub, Carver (1986)

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Optimistas y pesimistas emplean diferentes estrategias al afrontar dificultades vitales. Los optimistas tienen más estrategias de solución de problemas, focalizan mejor los estresores y buscan apoyo social y cuando no pueden ejercer estas estrategias, utilizan estrategias centradas en emociones positivas (aceptación, humor, refocalización)

Carver et al (1993) Guillham et al (2001)

Mujeres con cáncer de mama en estadíos iniciales y otros sujetos

Optimismo se correlaciona negativamentye con la negación y distanciamiento de los problemas

Bolling, Moos (1984) Scheier et al (1986); cit: Carver, Gaines (1987)

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Optimistas enfrentan mejor las dificultades de la vida, poniendo de lado los malos sentimientos; se comprometen en esfuerzos activos

Chico (2002) Estudiantes universitarios

Optimismo está asociado a estrategias para disminuir el estrés; es determinante en la elección de estrategias positivas

Arancibia, Aranda y Panoso (2002)

Epilépticos y no epilépticos

Los no epilépticos (controles) tienen mayores habilidades de solución de problemas sociales y afectos de orientación positiva; los epilépticos muestran mayores estrategias de evitación

ESTUDIOS SUJETOS O RESULTADOS PRINCIPALES

REPORTADOS MUESTRAS Carver y Gaines (1987) Población general Disposición optimista actúa como moderador de la

tendencia de volverse depresivo después de cambios estresantes específicos como nacimiento de un niño

Ortiz, Ramos, Rojas, Vera-Villarroel (2002)

Mujeres con patología mamaria en fase inicial

Síntomas depresivos y optimismo correlacionaban negativamente en mujeres con y sin patología mamaria

Munizaga, Yulis (1994)

Adolescentes femeninas de un Centro de Orienta-ción y Diagnóstico/COD de Santiago de Chile

Intervenciones cognitivo-conductuales aumentan la auto-estima de mujeres y modifican estilos explicativos pesimistas hacia otros más optimistas

Scheier, Carver (1985) ------------

Las personas con tendencia general al optimismo encaran mejor los golpes de la vida, son más resistentes a efectos psicológicos y biológicos del estrés y las enfermedades

Pterson, Seligman y Vaillant (1988)

Sujetos en estudio re-trospectivo que relata-ban sus experiencias negativas en el pasado

Tendencia en los sujetos con actitud positiva a los 25 años a tener mejor salud y menor tasa de mortalidad del grupo pesimista, décadas después

Lin, Peterson (1990) Peterson (1988)

Sujetos en riesgo de enfermar

Pesimistas tienden a enfermarse más, a visitar más al médico, tienen funciones inmunes más deficientes

Peterson y de Avila, (1995); cit.: Guillham et al (2001)

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Personas con estados explicativos optimistas están más dispuestos a prevenir problemas de salud

Siebers et al (1992), cit.: Avia y Vázquez (1998)

Personas expuestas a ruidos molestos incontrolables

Sujetos con tendencia al optimismo mostraban mejores respuestas al estrés, con menor reducción de células T, asociadas a actividad de vigilancia inmunológica

Ortiz, Ramos, Rojas, Vera-Villarroel (2002)

Mujeres en fase de diagnóstico de patología mamaria

Optimismo está relacionado con ansiedad de manera negativa, la ansiedad predice en 36 % la variabilidad de los monocitos en las mujeres

Kamen-Siegel, Rodin, Seligman y Dwyer (1991)

Adultos mayores Quienes tenían estilos explicativos pesimistas mostraban disminución de porcentajes de células T4 y T8 y una baja respuesta a los mitógenos.

Segerstroom, Taylor, Kemery, Fahey (1998)

Escolares en diferentes situaciones de estrés

Asociación entre optimismo y altos números de células CD4 en escolares con bajo estrés

Räikkönen et al (1999) Trabajadores profesionales y técnicos

Pesimistas y ansiosos tienen elevados niveles de TA; cuando los optimistas se sienten negativos, tienen altos niveles de TA, como en los primeros.

Scheier, Carver (1985) Universitarios evaluados en dos períodos de tiempo

Optimismo se asociaba negativamente al informe de síntomas (dolores musculares y mareos) en las dos mediciones; los sujetos optimistas tenían menos síntomas en el tiempo.

Scheier et al (1989) Pacientes operados de by-pass coronario

Optimismo es un marcador de la recuperación quirúrgica; optimistas tenían menores complicaciones y recuperación más rápida que los pesimistas.

Vera-Villarroel y Guerrero (2003)

Estudiantes universi-tarios “optimistas” y “pesimistas”

Sujetos optimistas tienen una mayor orientación positiva a los problemas sociales y utilizan en mayor medida una estrategia de solución racional a los problemas.

Como puede inferirse de la tabla, cada día se consolida más la idea de que el optimismo es una variable salutogénica, protectora de la salud, a la cual la llamada Psicología Positiva esta otorgando un gran valor. No obstante quedan aún muchas cuestiones por investigar, tanto en los planos teórico-conceptuales, como metodológicos e instrumentales; por ejemplo: es el optimismo un constructo bipolar, junto con el pesimismo, o son constructos diferentes?, cuál es el papel de las emociones en el constructo optimismo y qué relación guarda este con las creencias, motivaciones, valores y otras emociones positivas, así como con algunas variables cognitivas y personales como autoconfianza, autoeficacia, autoestima, etc.?, cómo deben diseñarse intervenciones específicas eficaces para fomentar el desarrollo del optimismo como variable salutogénica?, puede el optimismo traer problemas de salud, sea por el aumento de costos personales al no asumir conductas saludables como adherencia a las prescripciones o mayor frustración cuando las cosas no van bien, o por su interacción con otras variables personales como el neuroticismo? Coincidimos con Ortiz, Ramos y Vera-Villarroel (2003) en que estas preguntas son significativas para el desarrollo de la Psicología de la Salud actual. La autoestima, es una variable de la personalidad que indica la apreciación y el valor que el sujeto se concede a sí mismo, es un componente afectivo de las actitudes hacia uno mismo. Ha sido tradicionalmente relacionada con el afrontamiento de las situaciones problemáticas, y particularmente, con el estrés (Cox, 1980). La alta autoestima se encuentra asociada a la sociabilidad, la motivación por el logro, el ajuste personal y los bajos niveles de ansiedad. Por otra parte, una baja autoestima está vinculada a problemas psicosomáticos, aislamiento social, miedo al éxito, fracaso escolar, y a otros trastornos de la salud, como adicciones (Friedman, DiMatteo, 1989; Moreno, Alonso, Alvarez, 1997). Se ha encontrado que la baja autoestima está asociada a más síntomas (Emmons, Diener, 1985; Robbins, Spence, Clark, 1991) y que ella incide en la salud mediante el desarrollo de conductas saludables (Torres Rivas, Fernández, Maceira, 1995). En resumen, trabajos recientes, como el de Moreno y cols (1997) confirman la posible acción moderadora de variables salutogénicas, como el SC sobre una menor sintomatología, tanto física como psicológica, así como también la PR y la autoestima, aunque en menor escala que el SC. Por otra parte, se ha encontrado una íntima asociación entre estos constructos y sus respectivos componentes; la investigación en esta dirección es muy prometedora. Algunas reflexiones finales en torno a la conceptualización y la evaluación del estrés Intentando generalizar todo lo que se ha señalado, habría que afirmar, en primer lugar, que el estrés es un proceso, íntimamente vinculado a las emociones y al desarrollo personal, y que depende en mucho de la valoración cognitiva que hagamos de los eventos estresantes y de las estrategias de afrontamiento que usemos ante las dificultades y problemas propios de la vida, pero también de la propia experiencia vital, de lo que hayamos acuñado y enfrentado a lo largo de la vida (Grau, 1998). Las emociones tienen un gran peso en los modelos teóricos actuales que intentan explicar el papel de factores psicosociales en el proceso salud-enfermedad. Las emociones negativas (ansiedad, depresión, ira) incidirán en el desarrollo de este proceso hacia la enfermedad, a través de una gran diversidad de mecanismos psicosociales y psiconeuroinmunológicos. Por otra parte, las emociones positivas (tensión, implicación y compromiso en la tarea, desafío con seguridad en sus propias

posibilidades) serán enriquecedoras y protectoras, y dirigirán el proceso hacia la vertiente de salud. La interacción de estas emociones en las situaciones y condiciones reales en que viva el individuo, en que ha sido educado y formado, regirán el balance del proceso de estrés. Hay que recordar aquí que la caracterización psicosocial de la salud no se da solo por la ausencia de mecanismos o sensaciones enfermizas, o de sus indicadores objetivos, sino por la presencia de una óptima capacidad de trabajo, deseos de actividad, inclinación al logro de éxitos vitales, y también por el predominio de un sentimiento de bienestar, de alegría de vivir, de autorrealización personal (Grau, Martín, 1993; Grau, 1998). Ante los reiterados intentos de medir el estrés, tendríamos que hacer frente, valiente y decididamente, a una pregunta crucial: es que acaso puede medirse? Se puede tener una medida única del estrés por el que atraviesa la persona, cuando es éste un proceso de interacción global, que se desarrolla a lo largo de toda su vida, de una forma dinámica y cambiante? Sin embargo, sí se pueden medir algunos de los componentes en este proceso y de las variables que lo determinan. El estrés es el conjunto de todos los factores analizados, pero ninguno de ellos en concreto. La evaluación del estrés deberá consistir, por tanto, en la valoración del conjunto de medidas y componentes y en el análisis de sus mutuas relaciones. Habría que evaluar los estresores, los afrontamientos, los pensamientos y creencias, las emociones y las consecuencias negativas del estrés, entre otros factores, como los patrones estructurales o funcionales de la personalidad a este proceso vinculados (Grau, 1998). Los investigadores han tratado de comparar medidas muy diversas, o de asumir que con una de ellas están midiendo estrés. Este puede ser un gran error. Un estudio sobre vivencias y competencia linfocitaria es diferente a uno sobre diversas estrategias de afrontamiento ante una enfermedad, de la misma manera en que una investigación sobre ansiedad es distinta a un estudio sobre controlabilidad percibida en relación con el insomnio. Estamos midiendo diferentes eslabones de una misma cadena, diversos componentes de un proceso, y lo que es peor, puede ser que dejemos de evaluar sus interacciones recíprocas (Grau, 1998). El hecho de considerar todos estos aspectos en el trabajo asistencial y científico, no sólo contribuirá a que se hable con objetivos más cercanos y se haga una más sensible contribución al conocimiento científico, sino que permitirá ayudar mejor a nuestros pacientes, y a cuidarnos a nosotros mismos, como profesionales de la salud y como personas.

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