SCA EN ATENCIÓN PRIMARIA

JAVIER LÓPEZ COSCOJUELA-C.S SAN JOSÉ NORTEALBERTO JACINTO MARTIN-C.S LA ALMOZARA

INTRODUCCIÓN Enfermedades cardiovasculares son la primera

causa de mortalidad en los países desarrollados Incidencia de 3 personas de cada 1.000

habitantes/año Cardiopatía isquémica se define como un

trastorno en el que parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxigeno Estable: Angina estable o isquemia cardiaca crónica Inestable:

Angina inestable: SCACEST y SCASEST Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Primordial distinguir entre los 2 tipos de SCA para el esquema terapéutico.

CASO CLÍNICO 1 Paciente varón de 62 años   AM: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía isquémica (IAM

no Q en 2000), ACxFC cronica No AIQX Tto: Nifedipino 30 mg/día, Bisoprolol 10 mg/día, Enalapril

10 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Sintrom según pauta Enfermedad Actual: Hace 2 horas estando en reposo,

 refiere de forma brusca intenso dolor opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo acompañado de sensación nauseosa, sudoración profusa, no disnea

TA 155/85 mmHg, Fc 120 lpm y SatO2 98% Consciente y orientado, NH y NC, Eupneico en reposo,

intenso dolor, no ingurgitación yugular AC: RsCsAs, no soplos ni extratonos y AP: Murmullo

vesicular. Resto de la exploración sin hallazgos relevantes

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Anamnesis:

Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, edad avanzada, Insuficiencia Renal Cronica

Antecedentes personales o familiares de cardiopatía isquémica o de arteriosclerosis extracardíaca

Jóvenes preguntar sobre el consumo de tóxicos (cocaína) Dolor torácico:

Dolor de inicio brusco, durante el reposo, suele durar más de 20 minutos, es intenso y su inicio es reciente y su perfil es de intensificación constante

Presentación típica: dolor de características opresivas y localización retroesternal, con irradiación a miembros superiores y cortejo vegetativo acompañante

Presentación atípica: fatiga, debilidad o disnea es mucho más frecuente En la exploración puede ser anodina, auscultación soplo cardiaco SIEMPRE buscar signos de gravedad: inestabilidad hemodinámica

e insuficiencia cardiaca.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG (realizar en los primeros 10 minutos):

Infradesnivelación del segmento ST mayor o igual a 0,1 mV en dos o más derivaciones contiguas.

Inversión de la onda T, simétricas en derivaciones con onda R predominante

Normal o no concluyente para isquemia miocárdica hasta un 40% de los casos

Un ECG normal no descarta un SCASEST.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Marcadores de daño miocárdico

(MDM) ç

 Ventajas e inconvenientes de los marcadores de daño miocárdico en la evaluación del SCASEST

  VENTAJAS INCONVENIENTES

TROPONINA(I o T)VN: 0,03-0,08 mg/ml

↑↑ Sensibilidad y especificidad. Útiles en la estratificación

pronóstica. Útiles para elección de estrategia de

manejo. Detectar IAM tardíamente (en 2

semanas previas).

Tests convencionales: Sensibilidad limitada en las primeras 4-6

horas → necesidad de seriación. Valor limitado para el diagnóstico de re-IAM.

TROPONINAULTRASENSIBLEVN:

10-100 veces más sensible que las convencionales.

Valor predictivo negativo del 95%.

Alta tasa de falsos positivos.

CK-MBVN: 0,0 - 5,5 ng/mL

Detección de re-IAM. Detección de IAM post-ICP.

↓ Especificidad (muscular). Menor sensibilidad precoz (6 primeras

horas), tardía (>36 horas) y para mínimo daño miocárdico.

MIOGLOBINAVN: 85-90 ng/ml

Muy sensible (alto valor predictivo negativo).

Detección precoz de IAM (2-4 horas).

↓↓ Especificidad (origen muscular). Limitada sensibilidad para diagnóstico

tardío.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecocardiograma transtorácico:

Detectar anomalías contractilidad segmentaria Valoración función sistólica del ventrículo

izquierdo Útil para el diagnostico diferencial

Radiografía de tórax TAC convencional y coronario Prueba de inducción de isquemia.

CASO CLÍNICO 1 ECG: AC x FA con respuesta ventricular

media a 120x, HBAI, descenso de ST en I, aVL y de V2 a V6, (cara anterolateral)

CASO CLÍNICO 1 Analítica: MDM negativos, INR 2,65 Rx de Tórax: ligera cardiomegalia pero sin

signos de insuficiencia cardiaca En su estancia en la sala de observación el

paciente no refiere ningún otro episodio de dolor torácico, se mantiene estable hemodinámicamente y se programa una coronografía al día siguiente que demuestra lesión de la DA media por lo que se le realizo una ACTP con implantación de un stent farmacoactivo.

SCASEST.ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Riesgo isquémico: Escala GRACE Escala TIMI

SCASEST.ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Riesgo hemorrágico: Escala CRUSADE

TRATAMIENTO GENERAL Posición en decúbito supino Dieta absoluta en casos que existan signos

de inestabilidad hemodinámica o vómitos La monitorización electrocardiográfica

continua, control periódico constantes vitales y sondaje vesical con medición diuresis (si compromiso hemodinámico)

Oxigenoterapia si saturación de oxígeno <90%

Medidas de analgesia (cloruro mórfico de elección) y sedación ligera

TRATAMIENTO GENERAL Betabloqueantes:

Han demostrado una disminución en la mortalidad Tratamiento oral debe iniciarse de forma precoz,

una vez estabilizado el paciente y en ausencia de contraindicaciones

Iniciar tratamiento intravenoso si persistencia del dolor, especialmente si hipertensión arterial y/o taquicardia significativas asociadas.

Tratamiento oral: Metoprolol (Beloken) en dosis inicial 50 mg/6 h durante las primeras 48-72 horas

Vía intravenosa: Metoprolol (Beloken ampollas) se diluye 1 ampolla en 15 ml de SF y se perfunden 8 ml en 2 minutos.

TRATAMIENTO GENERAL Nitratos:

No han demostrado modificar la mortalidad pero clara eficacia en el alivio sintomático

Debe iniciarse tratamiento con nitroglicerina intravenosa (Solinitrina ampollas), asociado a betabloqueantes intravenosos, en pacientes que continúan con dolor pese a 3 dosis de nitroglicerina sublingual o en spray (puffs)

Vía intravenosa: se diluyen 3 ampollas en 250 ml de SG al 5%, y se perfunde a una velocidad de 3 gotas/min (9 ml/h)

Su uso no sustituye a los analgésicos narcóticos en el tratamiento del dolor

OJO si PAS <90 mmHg!!!

SCASEST.TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

SCASEST.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

SCASEST.TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

SCASEST.OTROS TRATAMIENTOS Estatinas:

Primeras 24 horas del ingreso hospitalario Cifras LDL <70 mg/dl Atorvastatina (Cardyl, Prevencor, Zarator) dosis

inicial de 10 mg/24 h IECA o ARA-II:

Primeras 24 horas pacientes con riesgo isquémico alto o intermedio e insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular.

IECA: Enalapril (Acetensil) dosis de 5-10 mg/24 h ARA-II: Losartán (Cozaar) en dosis inicial de 12,5

mg/24h.

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 74 años. AM: DM, HTA, hipotiroidismo. Tto: Enalapril (10 mg/día), Metformina (850mg/día),

Eutirox (75mg/día). Enfermedad Actual: Estando en la sala de espera (y

en reposo) mientras esperaba a la cita de su marido, refiere inestabilidad que, inicialmente, achaca al calor ambiente; sin embargo, se le toman las constantes. 

TA 100/65 mmHg y 60 lpm, SatO2 93%. Consciente y orientada, sudorosa, eupneica en

reposo, no dolor ni edemas, va palideciendo y llega a referir dolor sordo epigástrico.

AC: Rítmico y sin ruidos patológicos. AP: Crepitantes generalizados.

¿Dolor de características anginosas? ¿Elevación de segmento ST? ¡Síndrome Coronario Agudo CON Elevación del ST!

… tengo un infarto en mi consulta.

Riesgo para la vida. Requiere repermeabilización rápida y temprana. Puede presentarse sin dolor. Puede presentarse sin ECG típico. ¡Cuidado con los factores de riesgo!

SCACEST

CASO CLÍNICO 2 Descenso V2-V6 del ST. Bradicardia progresiva.

ELECTROCARDIOGRAMA EN MENOS DE DIEZ MINUTOS, ECG HECHO. En el SCACEST, el ECG debe incluir la elevación

del segmento ST… … que implique al punto J (tránsito QRS-ST)… … en al menos dos derivaciones contiguas… … de 2mm / 1.5 mm si se dan en V2-3… … de 1 mm o más en otras derivaciones.

O BIEN: elevación de reciente aparición, sin constar previa; descenso del ST de 2mm en V1-4, hacer posteriores; descenso generalizado del ST con elevación de aVR; ondas T picudas, si el ECG se realiza pronto; ondas T invertidas (2mm) y simétricas en V4-6; ritmos de marcapasos. Lo hacen todo más difícil.

ELECTROCARDIOGRAMA Muchas de las presentaciones son “silentes.”

Ancianos, diabetes mellitus, patología cardíaca previa…

Hasta en un 40% de los casos, ¡ECG atípico! La onda Q indica infarto previo; ¡sospechar nuevo! ¡Se delimita un IAM por las derivaciones

afectas…! … pero no es patognomónica.

Miocardiopatía. Pericarditis. Alteraciones hidroelectrolíticas. Síndrome de Brugada. Variante de la normalidad. (!?)

ELECTROCARDIOGRAMA

MANEJO Y TRATAMIENTO TENGO UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma.

Si lleva menos de 12 horas de evolución clínica, debes ACTIVAR el CÓDIGO INFARTO – TRIAMAR: unidad de hemodinámica HCU o HUMS. LLAMAR AL CCU-061; REDIRIGIRÁN LA LLAMADA.

ACTIVAR CON LA MAYOR BREVEDAD TRAS EL DIAGNÓSTICO. Recordar: menos tiempo, más musculo.

Revisar historia personal y familiar, factores de riesgo… Revisar tratamiento actual y alergias. ¡Aplicar medidas!

MANEJO Y TRATAMIENTO TENGO UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma.

El CCU del 061 decide si enviar al paciente a ICP-p o se indica la fibrinolisis en 30 minutos en función de los tiempos de desplazamiento.

061

MANEJO Y TRATAMIENTO Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma. ¿ECG de doce derivaciones? … mejor hazle otro. Ácido acetil salicílico (250-500 mg, oral /

masticable). También se conocen y utilizan clopidogrel,

prasugrel o ticagrelor. Disminuyen la mortalidad.

Nitroglicerina sublingual (1 comprimido). Alternativa: si no cede el dolor y hay buen

estado hemodinámico y respiratorio, morfina IV (2-4 mg, incrementando dosis 2-8mg cada 5-15 minutos).

MANEJO Y TRATAMIENTO Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma. ¿Hemos mencionado la vía? Una vía. ¿Está hemodinámicamente inestable?

¿Bradicardia, hipotensión? 1MG DE ATROPINA IV. ¿Hipotensión? SUEROTERAPIA.

Oxigenoterapia, si procede (disnea, hipoxia, IC franca).

Saturación < 90% con taquipnea / tiraje / cianosis…

Si no hay síntomas, no suele requerirse. MONITORIZACIÓN. De ahí la UVI móvil; hay

ARRITMIAS.

MANEJO Y TRATAMIENTO Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma. PERO ES QUE ESTE ELECTRO NO ES NORMAL.

Podría ser una arritmia grave. Mantén la calma. Valora RCP. ¿Has llamado ya?

Bradicardia sinusal sintomática: Atropina, MCP. TVNS y ritmo idioventricular acelerado: no requieren. TVS; requieren CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA y / o QUÍMICA

(amiodarona, lidocaína o procainamida). FV; LETAL, requiere DESFIBRILACIÓN.

MANEJO Y TRATAMIENTO Vale, sigo teniendo UN INFARTO EN MI CONSULTA. Mantengamos la calma.

MANEJO Y TRATAMIENTO INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO

menos de 120 minutos desde el primer contacto médico;

clínica < de 12 horas; S. cardiogénico o ICA sin importar duración previa; fibrinolisis contraindicada e isquemia < 12 horas; isquemia de > 12 horas si procede (BCRIHH con

SCACEST);

STENT; tratamiento crónico: 100mg AAS al día, para siempre. Clopidogrel (75mg), Prasugrel (10mg), Ticagrelor (90/12h); 1

año.

MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INVASIVO

menos de 30 minutos desde el primer contacto médico; clínica < de 12 horas sin posibilidad de ICP-p en 120

min.; 12-24 horas de clínica sin ICP-p con isquemia

persistente o extensa y/o con inestabilidad hemodinámica; Tratamiento crónico

posterior: 250mg de AAS en

carga, 100mg/día. Clopidogrel, 300 mg

en <75 años, 75 en mayores y 75 al día desde entonces.

Enoxaparina, 30 mg IV, 1mg/kg SC 15min / 12h.

¿PASÓ EL PELIGRO?PASÓ EL PELIGRO Un ST descendido de más de un 50% 60-90

minutos tras fibrinolisis, sin dolor torácico y con arritmias de reperfusión se consideran signos de reperfusión.

Si persisten síntomas y/o ST elevado, ANGIOPLASTIA.

De todos modos, coronariografía en 24 horas y, de hallarse estenosis arterial, ANGIOPLASTIA.

En todo caso, el paciente terminará en la UCI coronaria de todas maneras.

¿PASÓ EL PELIGRO? Monitorizar al paciente 48 horas tras llegada. Anticoagulantes, antiagregantes… Betabloqueantes: A TODOS, al menos tres años.

… salvo IC, bajo gasto, bradicardia mantenida, TCAV, asma grave o broncoespasmo (y tras la reperfusión).

¿BB vIV pre-ICPp por isquemia con taquicardia pero sin inestabilidad HD? 5mg en infusión lenta de metoprolol 1-2 minutos, repitiendo dos veces cada 5 minutos (15mg). No si hay shock cardiogénico o fragilidad del paciente.

IECA / ARA-II: reducen mortalidad. A TODOS. … salvo hipotensión, shock, estenosis bilateral de a. renales…

Hipolipemiantes: reducen mortalidad. A TODOS. Espironolactona / Eplerenona: en pacientes con FEVI

de 40% o más bajo, quizá. ACO orales: ¡recordar la escala HAS-BLED!

Asintomático, sin T ni Q patológicas, FEVI preservada: ¿repermeabilización completa?

¡El paciente puede volver a su vida cotidiana en unas dos semanas! De forma paulatina y escalonada, claro.

PREVENCIÓN SECUNDARIA. ABANDONO DEL TABACO. CONTROL DE LA TA: umbral objetivo de 140/90 ó 130/80. CONTROL DE LDL: 70mgdL; dieta, estatinas (ezetimiba). CONTROL DE LA HbgA1: por debajo del 7%. CONTROL DEL PESO: IMC < 25, <94 / 80 cm de PA. AJUSTE DE DIETA Y EJERCICIO.

Si tiene secuelas, requiere control con CARDIOLOGÍA.

¿PASÓ EL PELIGRO?PASÓ EL PELIGRO

CASO CLÍNICO 3 Hombre de 44 años. AM: No refiere. Fumador. Obeso, no HTA.

IAM en todos los miembros de la familia paterna.

Tto: Paracetamol ocasional. Enfermedad Actual: Acude a Consulta

Ambulatoria de Urgencias por opresión intensa en hemitórax izquierdo, referida a cuello, por el que ha venido corriendo a Urgencias (empeorando). Refiere entumecimiento de ambas manos, rostro y cuello. 

TA 124/71 mmHg y 80 lpm, SatO2 98%. Consciente y orientado, eupneico en reposo.

No signos de IC. No responde a tratamiento. AC: Extrasístoles ocasionales, sin ruidos

patológicos. AP: Normoventila.

CASO CLÍNICO 3 Se le realiza ECG en el que aparece

una imagen sugestiva de bloqueo de rama derecha, sin apreciarse EST, Q ni T patológicas…

Se le solicita AS con enzimas; aparece elevada mioglobina aislada, con troponina normal.

Mejora a las 10-11 horas, con AS y ECG aún normales.

9-24 horas después, se le da el alta; no se han producido nuevos eventos y el paciente se ha filiado como “ansiedad” …

… la que se nos queda en el cuerpo.

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA Domingo Marzal Martín, José Luis López-Sendón Hentschel, Inmaculada Roldán Rabadán et al. Proceso asistencial simplificado del síndrome

coronario agudo. Sociedad Española de Cardiología (2015). David M Rind, Rodney A Hayward. Intensity of lipid lowering therapy in secondary prevention of cardiovascular disease. UpToDate Review

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Alfredo Barrio Rodríguez, Xacobe Flores Ríos, José Manuel Vázquez Rodríguez. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Fisterra.com, Guía Clínica [INTERNET] [enlace original aquí:] http://fisterra.z-hms.csinet.es/guias-clinicas/sindrome-coronario-agudo-sin-elevacion-del-segmento-ST/

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Isabel Calvo y as. Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST: Tratamiento de Reperfusión. Protocolo elaborado por el Grupo de Mejora del Proceso del IAM del Sector Zaragoza 2 (2009). ID Protocolo: Z2-110.

Eduardo Bustamante y as. Síndrome Coronario Agudo sin Elevación Persistente del Segmento ST: Estratificación del Riesgo y Estrategias de Tratamiento. Protocolo elaborado por el personal del Sector Zaragoza 2 (2014) y aprobado por la Comisión de Tecnología. ID Protocolo: Z2-396-14.

Hani Jneid et al. (American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines). 2012 ACCF/ACC Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). Circulation. 2012;126:875-910 (Publicada originalmente el 13 de agosto de 2012; enlace a artículo en internet más adelante). http://circ.ahajournals.org/content/126/7/875

Agustín Julián Jiménez y as. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias), AHA (American Heart Association), Complejo Hospitalario de Toledo. 4ª edición, reimpresión de 2016. (Varios capítulos.)

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN