Avances en SCA - Sociedad Española de Cardiologíasecardiologia.es/cursos/avances-sca/pdf/03... ·...

Avances en SCAAvances en SCA “Salvar + Vidas”“Salvar + Vidas”

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Esteban López de SáEsteban López de Sá

Unidad de Cuidados Agudos CardiológicosUnidad de Cuidados Agudos Cardiológicos

5 Julio 20135 Julio 2013


•• Mujer 39 años. Está acompañando a un Mujer 39 años. Está acompañando a un familiar en el hospital. familiar en el hospital.

•• Continúa menstruandoContinúa menstruando

•• Sin FRCV sin. IMC 19Sin FRCV sin. IMC 19

•• Acude a urgencias por opresiAcude a urgencias por opresión centroón centro--torácica muy torácica muy intensintens, 15’ de duración. Se , 15’ de duración. Se asustó pero ya no tiene dolorasustó pero ya no tiene dolor

•• ExplExpl. TA 110/75; FC 75, todo normal.. TA 110/75; FC 75, todo normal.

•• Se remite a su domicilio. Se remite a su domicilio. DtcoDtco. Ansiedad.. Ansiedad.

CASO clínico CASO clínico


•• Acude a las 18 h del Acude a las 18 h del

episodio a urgencias episodio a urgencias

por nuevo episodio de por nuevo episodio de

3 h 3 h intensidadintensidad variablevariable

CASO CASO (continuaci(continuación)ón)

•• Se avisa a cardiologSe avisa a cardiología ía

y estando hablando y estando hablando

con ella presenta FV.con ella presenta FV.

•• Se realiza RCPSe realiza RCP

•• Posteriormente Posteriormente

cateterismocateterismo


HistoriaHistoria ClínicaClínica

El 30% de los IAM El 30% de los IAM presentaciónpresentación no no típicatípica

Los FRCV son Los FRCV son unosunos predictorespredictores pobrespobres de SCAde SCA

Son Son predictoraspredictoras de de enfermedadenfermedad coronariacoronaria en en asintomáticosasintomáticos

La La presenciapresencia de dolor de dolor torácicotorácico superasupera el el valor valor predictivopredictivo de los de los factoresfactores de RCVde RCV


Altas inapropiadasAltas inapropiadas

2,12,1

2,32,3

00

0,50,5

11

1,51,5

22

2,52,5

IAMIAM Angina InestableAngina Inestable

% d

e

% d

e p

acie

nte

sp

acie

nte

s c

on

la

co

n l

a p

ato

log

pato

log

íaía

dad

os d

e

dad

os d

e a

lta

alt

a i

np

rop

iad

am

en

tein

pro

pia

dam

en

te

N Engl J Med 2000; 342: 1163N Engl J Med 2000; 342: 1163--7070

•• Pacientes menores de Pacientes menores de 55 años55 años

•• MujeresMujeres

•• Electrocardiograma si Electrocardiograma si se ha hecho se se ha hecho se interpreta como normal interpreta como normal o no diagno no diagnósticoóstico

•• Síntoma predominante Síntoma predominante de disneade disnea

Factores relacionadosFactores relacionados


EstratificaciónEstratificación del del riesgoriesgo ¿Para ¿Para queque??

1.1. Tener información del Tener información del

pronósticopronóstico

✔✔EjEj: el 0,8% : el 0,8% -- 40%40%

2.2. Mejor asignación de recursosMejor asignación de recursos

3.3. Comparación de resultadosComparación de resultados

4.4. Efecto del tratamientoEfecto del tratamiento


Killip & Kimball Am J Cardiol 1967;20:457Killip & Kimball Am J Cardiol 1967;20:457

ClaseClase Hallazgos clínicosHallazgos clínicos MortalidadMortalidad

II NormalNormal 66

IIII InsufInsuf. . CardCard.: Estertores, R3.: Estertores, R3 17 17

IIIIII Edema pulmonarEdema pulmonar 3838

IVIV ShockShock 8181

ClasificaciónClasificación dede KillipKillip y y KimballKimball (IAM)(IAM)


¿¿CuandoCuando eses necesarianecesaria??

Ante una toma de decisiones.Ante una toma de decisiones.

1.1. Valoración del dolor torácicoValoración del dolor torácico

2.2. Manejo inicialManejo inicial

3.3. AltaAlta


EscalasEscalas de de estratificaciónestratificación

1.1. PEPA (SCAPEPA (SCA--SEST)SEST)

2.2. GRACE (SCA)GRACE (SCA)

3.3. PURSUIT PURSUIT (SCA(SCA--SEST)SEST)

4.4. SIMPLE (SCASIMPLE (SCA--CEST)CEST)

5.5. TIMI SCATIMI SCA--SESTSEST

6.6. TIMI SCATIMI SCA--CESTCEST

7.7. ZWOLLE (SCAZWOLLE (SCA--CEST)CEST)

8.8. KAMIRKAMIR


MuerteMuerte CardiacaCardiaca / / IM IM a a 90 90 diasdias

0.50.5 11 1.51.5 22

RRRR

López de Sá López de Sá EE et al. et al. EurEur Heart J 2000; Heart J 2000; 21: 21121: 211

López López de Sá de Sá E, et al. Medicine E, et al. Medicine (Baltimore). (Baltimore). 2002; 81: 4342002; 81: 434--42.42.

EdadEdad 65 a65 a

DiabetesDiabetes

Angina Angina postpost--IAMIAM

> 2 > 2 episodiosepisodios 24h24h

KillipKillip 22

STST

CK y/o MBCK y/o MB--CKCK


PronósticoPronóstico a 90 d a 90 d segúnsegún nº de nº de factoresfactores de de riesgoriesgo

Nº de Nº de factores factores

independientesindependientes

0.50.5 1.91.9

5.15.1

12.412.4

16.016.0

23.823.8

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

00 (965)(965)

11 (1,322)(1,322)

22 (1,060)(1,060)

33 (546)(546)

44 (178)(178)

>4>4 (44)(44)

Mo

rtalid

ad

to

tal

(%)

Mo

rtalid

ad

to

tal

(%)

(n)(n)

p<0.00001p<0.00001

0.40.4 1.71.7

4.44.4

10.710.7

13.313.3

21.121.1

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

00 (980)(980)

11 (1,339)(1,339)

22 (1,043)(1,043)

33 (547)(547)

44 (166)(166)

>4>4 (40)(40)

Mo

rtalid

ad

card

iaca

(%

)M

ort

alid

ad

card

iaca

(%

)

(n)(n)

p<0.00001p<0.00001

2.22.2 3.13.1

8.78.7

13.513.5

19.819.8

28.428.4

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

00 (854)(854)

11 (1,363)(1,363)

22 (1,118)(1,118)

33 (575)(575)

44 (175)(175)

>4>4 (30)(30)

Mu

ert

e c

ard

iaca

/ IM

(%

)M

uert

e c

ard

iaca

/ IM

(%

)

(n)(n)

p<0.00001p<0.00001

López de Sá E et al. López de Sá E et al. EurEur Heart J 2000; 21: 211Heart J 2000; 21: 211

López de Sá E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434López de Sá E, et al. Medicine (Baltimore). 2002; 81: 434--42.42.


GRACEGRACE El El modelomodelo de de

estratificaciónestratificación del del riesgoriesgo

GRACE GRACE disponibledisponible en en

smartphone :smartphone :

www.umassmed.eduwww.umassmed.edu//outcomesoutcomes//gracegrace


ModeloModelo GRACEGRACE

Fact. demográficosFact. demográficos

•• EdadEdad

Presentación clínicaPresentación clínica

•• FCFC

•• TA TA sitólicasitólica

•• KillipKillip

•• PCRPCR

ECGECG

•• AltsAlts ST.ST.

AnalíticaAnalítica

•• CreatininaCreatinina

•• Enzimas Enzimas

cardiacascardiacas

PredicenPredicen el 90% del el 90% del riesgoriesgo


Predicted Probability of In-Hospital Death for Nomogram Scores

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 325

Score

Pre

dic

ted

Pro

ba

bil

ity

ProbabilidadProbabilidad de de muertemuerte I.HopsI.Hops

ArchArch Intern Intern MedMed 2003;163:23452003;163:2345--5353


BreveBreve Hª Hª ClinClin. + . + ExplExpl. F + ECG. F + ECG BreveBreve Hª Hª ClinClin. + . + ExplExpl. F + ECG. F + ECG

< 10 < 10 minutosminutos

Dolor Dolor torácicotorácico o o equivalenteequivalente

de de posibleposible origenorigen isquémicoisquémico

ElevaciElevacióónn ST / ST / ElevaciElevacióónn ST / ST /

BRI BRI nuevonuevo

DepresiDepresión STón ST // DepresiDepresión STón ST // InversiInversión Tón T

ECG normal oECG normal o ECG normal oECG normal o No No diagndiagnósticoóstico

CódigoCódigo infartoinfarto IngresoIngreso

Nueva Nueva estratificaciónestratificación IngresoIngreso

Nueva Nueva estratificaciónestratificación ContinuarContinuar evaleval. . cTncTn,, ContinuarContinuar evaleval. . cTncTn,,

ECG ECG seriadosseriados


GRACE. GRACE. ACC ACC 2005 2005 (Am J (Am J CardiolCardiol 2007;100:2007;100:169)169)

Discordancias en la Discordancias en la interpretación interpretación del ECGdel ECG

Concordancia general 60,9%; = 0.48 (moderada)

Co

nc

ord

an

cia

en

tre

la

in

terp

reta

ció

n

loc

al y l

a d

el la

bo

rato

rio

ce

ntr

al (%

)

BRI BRI

ST ST ST

ST T (-)

T (-) Otro

Otro

N = 7.900


Llegada sin dolorLlegada sin dolor Dolor tDolor torácico 8 minorácico 8 min Sin dolor 5’ despuSin dolor 5’ despuésés Sin dolor 20’ Sin dolor 20’ despudespuééss

Médico: Médico: Mujer 51 añosMujer 51 años, dolores tor, dolores torácicos de reposoácicos de reposo


KAMIRKAMIR ScoreScore

Am J Am J CardiolCardiol 2011;107:9652011;107:965––971971


KAMIRKAMIR ScoreScore

Am J Am J CardiolCardiol 2011;107:9652011;107:965––971971

IAMIAM IAMIAM--CESTCEST

GRACE GRACE

KAMIR KAMIR


HBPM EN AI / IAM SIN Q: TIMI 11bHBPM EN AI / IAM SIN Q: TIMI 11b

4.74.7

8.38.3

13.213.2

19.919.9

26.226.2

40.940.9

3.53.5

8.68.6

14.114.1 14.914.9

2020

28.828.8

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

0/10/1 22 33 44 55 6/76/7

HNFHNF

EnoxaparinaEnoxaparina

Ta

sa

Ta

sa

de

ob

jeti

vo

d

e o

bje

tivo

co

mb

ina

do

co

mb

ina

do

(%)

(%)

Nº de factores de riesgoNº de factores de riesgo

Antman EM, et al. JAMA 2000; 284: 835Antman EM, et al. JAMA 2000; 284: 835


BeneficioBeneficio de de nuevosnuevos AntiagregantesAntiagregantes segúnsegún

riesgoriesgo en SCA (PLATO)en SCA (PLATO)

WallentinWallentin L, L, et et al. al. N N EnglEngl J Med 2009;361:1045J Med 2009;361:1045--57.57.


EstrategiaEstrategia invasivainvasiva precozprecoz vsvs EstrategiaEstrategia

conservadoraconservadora en el SCAen el SCA--SEST:SEST: (TACTICS)(TACTICS)

Cannon C. Cannon C. N N EnglEngl J Med 2001;344:1879J Med 2001;344:1879--8787..


EstrategiaEstrategia invasivainvasiva precozprecoz vsvs EstrategiaEstrategia

conservadoraconservadora en el SCAen el SCA--SEST:SEST: (TACTICS)(TACTICS)

Bach R. Ann Intern Bach R. Ann Intern MedMed 2004;1412004;141:186:186--95. 95.


MortalidadMortalidad a 6 a 6 mesesmeses en el SCAen el SCA

Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 580Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008; 5: 580--9. 9.

n = 46,829


ExploracionesExploraciones prepre--altaalta

RecomendacionesRecomendaciones ClaseClase NivelNivel

DeterminarDeterminar el el tamañotamaño del del IAMIAM y FEy FE II BB

ErgometriaErgometria en en pacientespacientes con con enfenf. .

MultivasoMultivaso cuandocuando se se consideraconsidera la la

revascrevasc. de . de otrootro vasovaso

II AA

EurEur Heart Heart J 2012; 33: J 2012; 33: 25692569––26192619


Meses desde la aleatorizaciónMeses desde la aleatorización

Riesgo de muerte súbitaRiesgo de muerte súbita

Inc

iden

cia

acu

mu

lad

a (

%)

Inc

iden

cia

acu

mu

lad

a (

%) 1010

99

88

77

66

55

44

33

22

11

00 00 33 66 99

RR = 0.79RR = 0.79

(95% CI, 0.64(95% CI, 0.64--0.97)0.97)

PP = 0.03= 0.03

EplerenonaEplerenona

PlaceboPlacebo

Todos los pacientesTodos los pacientes

3030 2727 2424 2121 1818 1515 1212 3030 2727 2424 2121 1818 1515 1212 99 66 33 00 00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

RR = 0.67RR = 0.67

(95% CI, 0.50(95% CI, 0.50--0.91)0.91)

PP = 0.009= 0.009

PlaceboPlacebo

EplerenonaEplerenona

Pacientes conPacientes con

FE basal FE basal 30%30%

EPHESUSEPHESUS N Engl J Med. 2003; 348: 1309N Engl J Med. 2003; 348: 1309--21.21.


UsoUso profilacticoprofilactico de DAI en de DAI en IAMIAM con FE < con FE < 30%30%

MADITMADIT--22 SupervivenciaSupervivencia

MADITMADIT--22 N N EnglEngl J Med 2002;346:877J Med 2002;346:877

PacientesPacientes: : n = 1232n = 1232

--

--

--

--

--

--

PacientesPacientes: : n = 1232n = 1232

-- IAMIAM > > 4 4 semanassemanas

--FE≤ FE≤ 3030

--Exclusion:Exclusion:

-- ClaseClase IV IV NYHANYHA

-- RevascRevasc < < 3 3 mesesmeses

-- IAMIAM < 1 < 1 mesmes


DINAMITDINAMIT N Engl J Med 2004;351:2481N Engl J Med 2004;351:2481

Pacientes: Pacientes: n = 674n = 674

--

--

--

IPC 60%IPC 60%

II

BB 87%BB 87%

Estatinas 75%Estatinas 75%

DiurDiur

ExclusiExclusi

••

••

Pacientes: Pacientes: n = 674n = 674

--IAM < 40 dIAM < 40 díasías

-- FEVI ≤ 35FEVI ≤ 35

-- Holter variab. FCHolter variab. FC

IPC 60%IPC 60%

II--ECAS 95%ECAS 95%

BB 87%BB 87%

Estatinas 75%Estatinas 75%

DiurDiurééticos 75%ticos 75%

ExclusiExclusióón:n:

•• Clase IV NYHAClase IV NYHA

•• CABGCABG

Meses desde la aleatorizaciMeses desde la aleatorizaciónón

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

DAIDAI

CntrlCntrl

315315

318318

299299

305305

258258

272272

211211

217217

172172

172172

123123

124124

8282

7979

2525

3131

NNúmero en riesgoúmero en riesgo 0.00.0

0.050.05

0.100.10

0.150.15

0.200.20

0.250.25

DAIDAI

ControlControl

Rie

sg

o a

cu

mu

lad

oR

ies

go

ac

um

ula

do

p = 0.66p = 0.66

Muerte por cualquier causaMuerte por cualquier causa

DAI ProfilDAI Profilááctico postctico post--AMI < 40 dAMI < 40 dííasas


ResumenResumen

1.1. Algún tipo de estratificación es Algún tipo de estratificación es

necesaria ante las decisionesnecesaria ante las decisiones

2.2. Especialmente útiles en terapias que Especialmente útiles en terapias que

conllevan riesgosconllevan riesgos

3.3. Se utilizan parámetros sencillosSe utilizan parámetros sencillos

4.4. Es necesario Es necesario acostubrarseacostubrarse para para

poder comparar resultadospoder comparar resultados

Avances en SCA - Sociedad Española de Cardiologíasecardiologia.es/cursos/avances-sca/pdf/03... ·...

Documents

Transcript of Avances en SCA - Sociedad Española de Cardiologíasecardiologia.es/cursos/avances-sca/pdf/03... ·...