SCA CON ELEVACIN ST J. OrtigosaServicio de CardiologaClnica Puerta de HierroMadridFuengirola, 18 y 19 de Enero de 2008UPDATE EN CARDIOLOGA 2007

Actualizacin Guas de Prctica Clnica ACC-AHAQu ha cambiado en las Guas?

2007

GUIAS ACC-AHA: UPDATE 2007ASPIRINA 300mg/da (162-325mg) Stent no recubierto1 mes Stent recubierto3 meses (Cypher)6 meses (Taxus) CLOPIDOGREL: Duracin del tratamiento Stent no recubierto 12 meses (al menos 1 mes) Stent recubierto Al menos 12 meses Sin stent Al menos 14 das (I) o 12 meses (IIa)

ANTICOAGULACIN TRAS FIBRINOLISIS Lo que dure la hospitalizacin u 8 das (mnimo 48h) Triple opcin: Heparina NF, Enoxaparina o Fondaparinux

SINTROM + ASPIRINA + CLOPIDOGREL INR entre 2.0 y 2.5 Aspirina 75mg/da Riesgo aumentado de hemorragia

GUIAS ACC-AHA: UPDATE 2007

NO DAR BETABLOQUEANTE (primeras 24h) Riesgo incrementado shock: >70aos, TAS110lpm o

*RAZONABLE si: Fallo de la terapia fibrinoltica (resolucin

*Estenosis hemodinmicamente significativa de laarteria culpable del infarto (como parte de unaestrategia invasiva)

Oclusin completa de la arteria culpable del infarto en pacientes: -asintomaticos -con enfermedad 1v/2v, -estables hemodinmica y elctricamente -sin evidencia de isquemia severaICP tarda (24h) tras Fibrinolisis o en ausencia de terapia de reperfusin

Estudio FINESSE: ICP Facilitada vs ICP Primaria.Puede funcionar la ICP facilitada?

2007Dr Stephen Ellis

IAM ELEVACIN ST 6h Tiempo estimado al cateterismo: entre 1 y 4 horasPlacebo AbciximabReteplase Abciximab Placebo PlaceboTraslado a Sala Hemodinmica ASA, Heparina NF o EnoxaparinaPlaceboPlacebo AbciximabICP PRIMARIA + infusin de Abciximab (12 h)Seguimiento 90 das y 1 aoN=2452Doble ciegoEstudio FINESSE

Mortalidad total; rehospitalizacin o tto urgencias por ICC; FV resucitada > 48h tras aleatorizacin; shock cardiognico 90 das Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, AustriaEstudio FINESSE

EndpointICP P (%)ICP F (A) (%)ICP F (A+R) (%)ICP F (A+R) vs ICP P (p)ICP F (A+R) vsICP F (A)End point primario *10.710.59.8NSNSMortalidad total4.55.55.2NSNSComplicaciones infarto8.97.57.4NSNSHospitalizacin por ICC2.22.91.9NSNSMuerte4.55.55.2NSNS

Ellis S. European Society of Cardiology Congress 2007; September 3, 2007; Vienna, AustriaEstudio FINESSE

EndpointICP P (%)ICP F (A) (%)ICP F (A+R) (%)ICP F (A+R) vs ICP PICP F (A+R) vs ICP F (A)

Hemorragia mayor TIMI2.64.14.80.025NSHemorragia menor TIMI 4.36.09.7

12 %13 %11 %15 %25 %36 %25 %26 %61 %ICP Primaria (Abcix en LH) (n=790)ICP Facilitada (Abciximab) (n=809)ICP Facilitada (Abcix/Retepl) (n=815)Tiempo desde bolus Abciximab 74 min 76 min al angiograma en ICP facilitada:PorcentajeTIMI 2

TIMI 3p < 0.0001p < 0.0001Flujo TIMI en ARI Pre-ICP

ICP FACILITADATRES ESTUDIOS PLANIFICADOS DEFINITIVOS

ADVANCE MI n=6000 Terminado. Reclutamiento imposible por la complejidad del diseoRETEPLASE (1/2) + EPTIFIBATIDE vs EPTIFIBATIDE

ASSENT 4 PCI n=4000 TerminadoSolo se reclut al 41% de los pts previstos

FINESSE n=3000 TerminadoAnderson M. ISHLT 2007 Annual Meeting; April 25, 2007; San Francisco.

ICP FACILITADA: ASSENT 4 PCITNK + ICP vs ICP PRIMARIA Solo 43% de Flujo TIMI 3 pre-angiografa Mortalidad con ICP Primaria 3.8% (vs 7.0% en Metaanlisis de Keeley) Mortalidad aumentada con ICP facilitada -st en ancianos, mujeres -concentrada en 3 hospitales (7% vs 4.5% en el resto)

Fibrinoltico (dosis plenas) seguido de ICP inmediata: no se recomienda y puede ser perjudicial

La ICP facilitada que usa otros regmenes distintos al fibrinoltico a dosis plenas puede considerarse en pacientes con todas estas circunstancias: a. Pacientes de alto riesgob. ICP no disponible en 90 minutos yc. Riesgo de hemorragia bajo (edad no avanzada, ausencia de HTA mal controlada peso normal)

ICP Facilitada

Estudio CARESS Tras fibrinolisis: ICP rutinaria inmediata vs ICP rescate

Tiene sentido la estrategia frmacoinvasiva?

2007

Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva

IAM ELEVACIN ST 12h ingresados en hospitales sin ICP (600 pacientes

Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva

Tras GRACIA, CAPITAL y SIAM-3OR 0.34 p=0.001

Estudio CARESSEstrategia farmacoinvasiva

Tras GRACIA, CAPITAL y SIAM-3OR 0.34 p=0.001 17.4 6.7 3.4 2.3 INTERVALO (HORAS) ENTRE FNL E ICP

ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA

Tras GRACIA-1, CAPITAL-AMI, SIAM-3 y CARESSICP PRIMARIA EN 90-120 MINSINOICP PRIMARIAFIBRINOLISISREPERFUSINNOICP RESCATESIICP RETRASADACUANDO?MODIFICAR GUIAS?

ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA

Tras GRACIA-1, CAPITAL-AMI, SIAM-3 y CARESSICP PRIMARIA EN 90-120 MINSINOICP PRIMARIAFIBRINOLISISREPERFUSINNOICP RESCATESIICP RETRASADAENTRE 2 y 17HA RESOLVER EN ESTUDIO ALEATORIZADO

DES en ICP Primaria Registro GRACE y Metaanlisis

Debemos poner un DES en la ICP primaria?

2007

Pasceri V et al. Am Heart J 2007; 153:749-754. DES vs BARE STENT en IAM (STRATEGY, PASSION, TYPHOON, SESAMI, HAAMU-STENT, MISSION)

End point (12 meses)DES, n=1177 (%)Bare-metal stents, n=1180 (%)pMACE9.317.6

Steg PG. European Society of Cardiology Congress 2007; September 4, 2007; Vienna, Austria. *Multiple logistic regression analyses, not including use of medicationsDES vs BARE STENT en IAMRegistro GRACE94 hospitales, 14 pases, 2004-2006, 569 pts con DES, 1729 pts con Stents bare

End pointHazard ratiopDeath, 0180 d0.9880.9708Death, 180730 d4.670.0170Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score*6.0220.002Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score and propensity*5.8050.002Death, 180730 d, adjusted for GRACE risk score, number of dilated vessels, diabetes, type of PCI*6.6910.002

JAMA, Published online March 26, 20072007SHOCK CARDIOGNICO Estudio TRIUMPH (tilarginina) Dispositivos de asistencia VI

Hemos avanzado algo?

SHOCK CARDIOGNICOSndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) similar al shock sptico- liberacin mediadores inflamatorios expresin iNOS (sintetasa xido ntrico inducible): niveles NO Vasodilatacin inapropiada, depresin miocrdica, mala respuesta vasopresores

L-NMMA o Tilarginina (inhibidor iNOS) : Estudio piloto LINCS

Algo mas que un problema mecnicoCotter el al. Eur Heart J 2003 (30 pacientes)

Sntomas isqumicos 30 minutos con:

Biomarcadores

o

Elevacin ST o BRIShock Refractario++Infarto AgudoPersistente tras ICPyA pesar deEvidencia clnica yhemodinmica dePtdVIyEstudio TRIUMPH: Tilarginina vs Placebo

0%10%20%30%40%70%051015202530Das desde randomizacinMortalidadPlaceboTilarginina60%50%Tilarginina: Placebo RR: 1.14 IC 95%: 0.92-1.41 P=0.2448%42%MORTALIDAD 30 DAS

0%20%40%60%70%0306090120150180Das desde aleatorizacinMortalidadPlaceboTilarginina10%30%50%P=0.80MORTALIDAD 6 MESES

P=0.001Cambio TAS en 2hmmHgTilarg PlaceboN=286 Tilarg PlaceboN=207 Tilarg PlaceboN=77 Todos < 75 aos 75 aosInteraction p=0.02TENSIN ARTERIAL SISTLICA Cambio en primeras 2 horas

Tilarginina a la dosis y duracin estudiadas no es efectiva Puede haber una interaccin tilarginina-insuficiencia renal

Tilarginina aument significativamente la TA, lo que sugiere que el exceso de xido ntrico juega un papel en la fisiopatologa del shock cardiognico.

El uso simultneo de betabloqueantes y vasopresores/inotrpicos es sorprendente. Los betabloqueantes solo deben iniciarse en pacientes con IAM e ICC tras la estabilizacin sin vasopresores.

La mortalidad precoz del shock cardiognico que complica el IAM es alta pero los que sobreviven hasta los 30 das tienen una mortalidad a los 6 meses relativamente baja y buena situacin funcional.

CONCLUSIONES

SHOCK CARDIOGNICOLVAD COMO PUENTE A LA RECUPERACIN

Shock post-IAM refractario (50 pacientes) (100% inotropicos; 90% IABP, 86% ICP o CABG)

Tratados con Abiomed 5000 VAD (uni o biventricular): media 30d (hasta 55d)

Supervivencia 30d: 21/50 pts (42%) (Supervivencia en SHOCK trial: 0%) Puente a la recuperacin: 15 pts (supervivencia 12m: 9/12) Puente a trasplante: 5 pts Terapia de destino: 1 pts

LVAD infrautilizados: falta conocimiento, organizacin y presupuestoAnderson M. ISHLT 2007 Annual Meeting; April 25, 2007; San Francisco.

RCP EXTRAHOSPITALARIA POR TESTIGOS PRESENCIALESSolo con masaje cardiaco, sin boca a boca

Hay que cambiar las guas de RCP?

2007

Reanimacin CardiopulmonarMasaje cardiaco + Ventilacin boca a boca vs Masaje cardiaco. Circulation 2007:1162007

Reanimacin CardiopulmonarMasaje cardiaco + Ventilacin boca a boca vs Masaje cardiaco.

Nueva Definicin de infartoESC/AHA/ACC/WHF. 2007

NUEVA DEFINICIN DE INFARTO AGUDOElevacin y/o descenso de troponinas Al menos un valor por encima percentil 99 URL)

+

Evidencia de isquemia miocrdica Al menos uno de los siguientes: -sntomas sugestivos -cambios ECG: ST-T, BRI, desarrollo onda Q patolgica -anomalia segmentaria mvto pared (nueva) o prdida de miocardio viable (nueva)

ELEVACIN TROPONINAS SIN CI EVIDENTEContusin cardiaca, Ablacin, ciruga cardiaca, estimulacinInsuficiencia cardiaca, aguda y crnicaDiseccin articaValvulopata articaMiocardiopata hipertrficaTaquiarrtimias, bradiarritmiasApical ballooningRabdomiolisisEmbolismo pulmonar. HT Pulmonar severa.Insuficiencia renal.Ictus. Hemorragia subaracnoidea.Miocardiopatas infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis). Esclerodermia.Miocarditis.Pericarditis.Frmacos cardiotxicosEnfermos crticos con insuficiencia respiratoria o sepsisQuemaduras >30% BSAEjercicio extremo

NUEVA DEFINICIN DE INFARTO AGUDOMuerte Sbita Cardiaca con-sntomas sugestivos de isquemia o-Elevacin ST, BRI o-trombo fresco en coronariografa o necropsia

Infarto peri-ICP-Troponinas 3 veces URL

Infarto peri-CABG-Troponinas 5 veces URL + ondas Q/BRI, oclusin injerto/c.nativa en coronariografa o perdida nueva miocardio viable

INFARTO AGUDO: TIPOS CLNICOSTipo I Espontneo: rotura/fisura/erosin de placa o diseccin coronaria

Tipo 2demanda o aporte: espasmo, embolismo, anemia, arritmias, HTA, hipotensin

Tipo 3MSC

Tipo 4aAsociado a ICP

Tipo 4bAsociado a trombosis stent (coronariografa, necropsia)

Tipo 5Asociado a CABG

ICP PRIMARIABivalirudina Heparina + IIb/IIIa DES Stent Bare

2007vsvs

*2007

Eventos CV Adversos Mayores 30 DasMACE (%)*Tiempo en das5.5%5.5%HR [IC 95%] =1.00 [0.75, 1.32] P=0.98*MACE = Mortalidad total, reinfarto, RVD por isquemia o ictus

Primary EndpointHemorragia mayor (%)Tiempo en das8.4%5.0%HR [IC 95%] =0.59 [0.45, 0.76]P

Mortalidad 30 das: Cardiaca y No CardiacaMuerte (%)Time in Days2.9%1.8%0.3%0.2%CardiacaNo cardiacaHR [IC 95%] =0.62 [0.40, 0.96]P=0.029

Trombosis Stent 30 Das

HNF + GP IIb/IIIa(N=1553)Bivalirudin(N=1571)P

ARC definida o probable1.9%2.5%0.33 - definida1.4%2.2%0.11 - probable0.5%0.3%0.26 - aguda (24 hrs)0.3%1.3%0.0009 - subaguda (>24 hrs 30d)1.7%1.2%0.30

INICIATIVA D2B

Aumentar el % pacientes que son tratados con ICP Primaria con un tiempo P-B 90 minutos desde el 35% actual hasta un 75%

Estrategias basadas en la evidenciaECG prehospitalario y activacin del equipo de hemodinmica por la UVI mvilTraslado directo al Laboratorio de hemodinmica sin pasar por Urgencias HospitalAtencin urgente y ECG rpido al pte que consulta en Urgencias Hospital por dolor toracicoUna nica llamada a una centralita activa el equipo de HDN El equipo de hemodinmica est preparado para recibir urgencias las 24 horas del da Llegada del equipo de HDN en 20-30 minutos tras su activacin Cardilogo en presencia fsicaInformar a los mdicos de Urgencias y HDN de los resultados recientes en tiempo P-B

La fibrinolisis es una alternativa de reperfusin razonable en determinados casos Nallamothu BK, Bradley EH, and Krumholz HM. New Engl J Med 2007; 357:1631-1638.Debemos dar un paso mas all de los frmacos y dispositivos y adentrarnos en el terreno de la organizacin de la asistencia desde que se contacta con el enfermo hasta que sale de hemodinmica. (Elliot Antman)

MUCHAS GRACIAS J. OrtigosaUnidad Cardiopata isqumicaServicio de CardiologaClnica Puerta de HierroMadrid

*ECG rather than angio to define need for rescue, criteria for high or moderate based on ECG*****************Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.

*Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.

*Se enumeran las manifestaciones ECG ms frecuentes de la enfermedad del seno.