01 Investigacion

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La parte más importante

del plan de tratamiento

es el diagnóstico, y en

la endodoncia, la deter-

minación precisa de la

vitalidad o no vitalidad de la

pulpa dental es esencial. El teji-

do pulpar no puede inspec-

cionarse directamente antes del

tratamiento endodóntico porque

la pulpa se encuentra aislada

del exterior por una barrera cal-

cificada. Por lo tanto, deben uti-

lizarse métodos indirectos para

determinar su vitalidad. Las

pruebas utilizadas con mayor

frecuencia son pruebas térmicas

y eléctricas que estimulan la

pulpa por medio del movimiento

Validez de las pruebas de vitalidad de la pulpa dentalUn estudio clínico

Rebeca Weisleder, Shizuko Yamauchi, Daniel J. Caplan, Martin Trope, Fabricio B. Teixeira

Objetivo. En este artículo, los autores divulgan losresultados de un estudio in vivo en el que valoraron

la validez de dos pruebas de frío de la pulpa dental

(con dióxido de carbono [CO2] y con 1,1,1,2-tetrafluoroe-

tano) y del uso de un pulpovitalómetro eléctrico para determinar la vi-

talidad pulpar considerando la inspección directa como el método de re-

ferencia.

Métodos. Participaron en este estudio 150 pacientes que recibían tra-tamiento endodóntico en la clínica odontológica universitaria de la Uni-

versidad de Carolina del Norte (Chapel Hill). Antes de aplicar el trata-

miento de rutina, los autores investigaron el estado de la pulpa dental

de los pacientes con el pulpovitalómetro eléctrico, la prueba con CO2 y

la prueba con tetrafluoroetano. Los estudiantes registraron el verda-

dero estado de la pulpa dental por inspección directa de la sangre en la

cámara pulpar. Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y

valores predictivos positivo y negativo de cada prueba y de combinacio-

nes de las pruebas para describir su validez y utilidad clínica.

Resultados. En el 97% de los dientes que obtuvieron resultados posi-tivos con las tres pruebas, la pulpa conservaba su vitalidad, mientras

que el 90% de los dientes en los que los resultados fueron negativos

para alguna de las pruebas, contenían pulpas necróticas. En el 10% de

los casos en que no hubo respuesta por parte del paciente a ninguna de

las pruebas, los dientes contenían pulpas vitales. Para todas las otras

combinaciones de resultados, el 54% de los dientes contenían pulpas vi-

tales y el 56% contenían pulpas necróticas.

Conclusiones. Estos hallazgos respaldan el uso de cualquiera de laspruebas de frío y del pulpovitalómetro para el diagnóstico del estado

pulpar.

Implicaciones clínicas. Las pruebas de frío y el pulpovitalómetroutilizados en combinación consiguen mayor exactitud diagnóstica.

Palabras clave. Tratamiento endodóntico, pruebas diagnósticas,pruebas de la pulpa dental.

RE S UM E N JA D A

✷ ✷

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E N T A L CO

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© 2009 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por SpanishPublishers Associates, Madrid, España, con permiso de American Dental Association. JADA2009;140(8):1013-1017.

I N V E S T I G A C I Ó N

La Dra. Weisleder es estudiante posdoctoral en

el Departamento de Endodoncia de la Facultad

de Odontología de la Universidad de Carolina del

Norte. Las solicitudes de reproducción deberán

dirigirse a: Dra. Weisleder Department of

Endodontics, School of Dentistry, University of

North Carolina, 1180 Old Dental Building,

Campus Box 7450, Chapel Hill, N.C. 27599,

EE.UU. Correo electrónico:

[email protected].

El Dr. Yamauchi es profesor clínico asociado,

Departamento de Endodoncia, Facultad de

Odontología de la Universidad de Carolina del

Norte (Chapel Hill), EE.UU.

El Dr. Caplan es profesor y director del

Departamento de Endodoncia de la Facultad de



El Dr. Trope es endodoncista con clínica privada

en Filadelfia y profesor adjunto del




El Dr. Teixeira es profesor asociado del


Odontología de la Universidad de Texas (Health

Science Center), San Antonio, Texas, EE.UU.

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del líquido dentinario con los cambios de tempe ra -

tura o por una corriente eléctrica que atraviesa el

diente proporcionando un estímulo eléctrico a los

nervios pulpares.1

De acuerdo con Seltzer y cols.,2 los agentes irri-

tantes pueden desencadenar la inflamación de la

pulpa. Si se trata de un irritante leve, esta infla-

mación podrá resolverse espontáneamente;

cuando la acción irritante continúa durante un

tiempo prolongado, la respuesta puede cronifi-

carse. Con el paso del tiempo, la pulpa puede ne-

crosarse. La inflamación puede ser también par-

cial o total dependiendo de la cantidad de tejido

implicado.

Con una prueba diagnóstica perfecta, los resulta-

dos siempre serían positivos en presencia de enfer-

medad y siempre serían negativos en ausencia de la

misma; sin embargo, los resultados de estudios pre-

vios han demostrado que las pruebas térmicas y

eléctricas de la pulpa se asocian con una gran pro-

porción de falsos positivos y falsos negativos.3

Se ha estudiado el diagnóstico con muchos

agentes térmicos, con resultados eficaces. Fuss y

cols.4 han determinado que el pulpovitalómetro

eléctrico, el dióxido de carbono (CO2) y el dicloro-

difluorometano (DDM) son métodos diagnósticos

eficaces. Dummer y cols.5 describieron la impor-

tancia de un diagnóstico correcto para adminis-

trar un tratamiento correcto. El diagnóstico co-

rrecto se traduce en la identificación correcta del

diente para que el clínico pueda ofrecer el mejor

tratamiento posible y, por lo tanto, solucionar el

problema del paciente.1

La validez de una prueba diagnóstica se des-

cribe mejor por su sensibilidad y especificidad,

mientras que su utilidad clínica en una población

dada depende principalmente de su valor predic-

tivo positivo y negativo:6

dLa sensibilidad es la proporción de casos positi-

vos identificados correctamente por medio de la

prueba diagnóstica. Por ejemplo, si el pulpovitaló-

metro eléctrico tiene una sensibilidad del 80%,

significa que el 80% de los dientes vitales respon-

den a esta prueba.

dLa especificidad es la proporción de casos nega-

tivos identificados correctamente por medio de la

prueba diagnóstica. Por ejemplo, si el pulpovitaló-

metro eléctrico tiene una especificidad del 70%,

significa que el 70% de los dientes necróticos no

responden a esta prueba.

dEl valor predictivo positivo es la proporción de

resultados positivos que son positivos verdaderos.

Por ejemplo, si el pulpovitalómetro eléctrico tiene

un valor predictivo positivo del 90%, significa que

el 90% de los dientes que responden a la prueba

son vitales, y que el restante 10% son resultados

falsos positivos (es decir, dientes que responden a

la prueba a pesar de ser necróticos).

dEl valor predictivo negativo es la proporción de

resultados negativos que son negativos verdade-

ros. Por ejemplo, si el pulpovitalómetro eléctrico

tiene un valor predictivo negativo del 60%, signi-

fica que el 60% de los dientes que no responden a

esta prueba son necróticos, por lo que el 40% res-

tante serían resultados falsos negativos (es decir,

dientes que no responden al pulpovitalómetro

eléctrico a pesar de ser vitales). Se han publicado

muy pocos estudios sobre la validez de las pruebas

de la vitalidad pulpar.

Fuss y cols.4 han investigado la exactitud diag-

nóstica del pulpovitalómetro eléctrico, el CO2, el

DDM, el cloruro de etilo y el hielo. Describieron la

especificidad de cada una de estas pruebas y men-

cionaron su sensibilidad pero no calcularon los va-

lores predictivos.4 Petersson y cols.3 han publicado

sólo la sensibilidad de varios de estos agentes. De-

tectaron que los dientes que no respondían al frío

o al pulpovitalómetro eléctrico tenían una gran

probabilidad de presentar necrosis o enfermedad

pulpar. Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad

del calor (gutapercha caliente), el frío (cloruro de

etilo) y las pruebas eléctricas para registrar la vi-

talidad pulpar; a continuación calcularon la sensi-

bilidad, especificidad y los valores predictivos ne-

gativo y positivo utilizando la inspección directa

del tejido pulpar como método de referencia. Sus

resultados indicaron un 89% de probabilidad de

que la insensibilidad al frío representara una

pulpa verdaderamente necrótica, frente a un 48%

para las pruebas de calor y un 88% para las prue-

bas eléctricas. Por el contrario, la probabilidad de

que una reacción de sensibilidad representara

una pulpa vital era del 90% con las pruebas de

frío, el 83% con las pruebas de calor y el 84% con

las pruebas eléctricas.

Hemos realizado un estudio in vivo para valo-

rar la validez de dos pruebas de frío habitual-

mente utilizadas (con CO2 y con 1,1,1,2-tetrafluo-

roetano), así como del pulpovitalómetro eléctrico,

y hemos utilizado la inspección directa de la pulpa

como método de referencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Antes de iniciar el estudio, el Comité de Revisión

Institucional de la Universidad de Carolina del

Norte, Chapel Hill (Estados Unidos), aprobó el



protocolo. Seleccionamos 150 pacientes que reci-

bían tratamiento endodóntico en la clínica odonto-

lógica de la Universidad de Carolina del Norte.

Los criterios de inclusión eran edad comprendida

entre los 18 y los 76 años y estatus I ó II según la

Sociedad Americana de Anestesiólogos (los pa-

cientes con estatus I se consideran sanos; los pa-

cientes con estatus II presentan enfermedad sisté-

mica leve o moderada o están sanos [estatus I]

pero presentan miedo y ansiedad extrema ante el

tratamiento odontológico).6,7 Los criterios de exclu-

sión eran ser portador de implantes o restauracio-

nes grandes, traumatismo reciente, regresión de

la cámara pulpar o calcificación del canal radicu-

lar. Excluimos también del estudio a aquellos pa-

cientes que presentaban dolor moderado o in-

tenso.

Una vez que los participantes firmaron el im-

preso de consentimiento informado y aceptaron el

tratamiento endodóntico, un miembro (R.W. o

S.Y.) del departamento de endodoncia que desco-

nocía cuál era la patología principal presentada

por el paciente, sus antecedentes recientes y los

hallazgos de las pruebas radiológicas les aplicaba

las pruebas diagnósticas. Se dieron instrucciones

a los participantes para que levantaran la mano

en el momento que sintieran frío o sensación de

cosquilleo durante la prueba.

En primer lugar, el investigador extendió una

bolita de algodón empapada en un refrigerante

(1,1,1,2-tetrafluoroetano) (Hygenic Endo-Ice

Green [Endo-Ice], Coltène Whaledent, Cuyahoga

Falls, Ohio) colocándola sobre la corona del diente

durante aproximadamente 15 segundos o hasta

que el participante levantara la mano para indi-

car que tenía sensación de frío (un protocolo simi-

lar al utilizado en otros estudios3,4,8-10). En segundo

lugar, el investigador utilizó cilindros de plástico

Odontotest (Miltex, York, Pensilvania) para pre-

parar varillas de CO2 sólido y aplicarlas a las co-

ronas durante 15 segundos o hasta que el partici-

pante levantara la mano. En tercer lugar, el

investigador aisló los dientes utilizando rollos de

algodón, los secó y empleó un pulpovitalómetro

eléctrico (Analytic Technology Pulp Tester, Analy-

tic Technology, Redmond, Washington) para apli-

car un impulso eléctrico al diente. Se consideró

que permanecían vitales aquellos dientes que res-

pondían a un nivel inferior a 80.3 El investigador

dejó pasar al menos un espacio de dos minutos

después de cada prueba porque los estudios in vi-

tro publicados han determinado que, después de

la aplicación de un estímulo frío, el borde pulpar

de la dentina recupera su temperatura normal en

ese período.3,4

Después de las pruebas, se anestesiaron los

dientes utilizando lidocaína al 2% con epinefrina

1:100.000 administradas bien como bloqueante

del nervio alvéolo-dentario inferior o bien me-

diante infiltración local. Se aislaron los dientes

utilizando una banda de goma y se abrió una vía

de acceso a la cámara pulpar para comprobar el

estado de la pulpa. Si los estudiantes observaban

tejido vital en el apex del diente con tejido necró-

tico en la cámara pulpar, consideraban que había

necrosis parcial (y el diente se consideraba necró-

tico). Utilizamos 10 dientes endodonciados como

controles negativos.

Se analizó un diente por participante. Calcula-

mos la sensibilidad, la especificidad y los valores

predictivos positivo y negativo de cada prueba y

comparamos cada posible combinación de pruebas

para describir la validez y utilidad clínica de cada

prueba; el método de referencia para la evalua-

ción fue la observación directa del estado clínico

de la pulpa (es decir, la presencia o ausencia de

hemorragia cuando se accedía a la cámara pul-

par).1 Realizamos todo el análisis utilizando soft-

ware estadístico (SAS 9.0, SAS, Cary, Carolina del

Norte).

RESULTADOS

La figura describe la validez y utilidad clínica de

las tres pruebas diagnósticas utilizadas individual-

mente en esta muestra. La sensibilidad de la

prueba Endo-Ice, la prueba con CO2 y el pulpovita-

lómetro eléctrico fue del 76%, 76% y 92%, respecti-

vamente (lo cual significa que, por ejemplo, el 92%

de los dientes vitales respondieron al pulpovitaló-

metro eléctrico). La especificidad de las tres prue-

bas, respectivamente, fue 92%, 89% y 75% (el 75%

de los dientes necróticos no respondieron a la

prueba con el pulpovitalómetro). Los valores pre-

dictivos positivos de las tres pruebas, respectiva-

mente, fueron 93%, 90% y 83% (el 83% de los dien-

tes que respondieron al pulpovitalómetro eléctrico

eran vitales). Los valores predictivos negativos de

las tres pruebas, respectivamente, eran 74%, 73% y

87% (el 87% de los dientes que no respondieron al

pulpovitalómetro eléctrico eran necróticos).

La tabla muestra que, de las ocho posibles com-

binaciones de pruebas, dos combinaciones de

pruebas diagnósticas comprendían el 75% de los

casos examinados. Un 42% de los dientes respon-

dieron positivamente a las tres pruebas; de éstos,

el 27% eran vitales. En total, el 33% de los dientes

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respondió negativamente

a las tres pruebas, y de és-

tos, el 90% eran necróti-

cos. Del resto de dientes

(25%), el 54% eran vitales

y el 46% eran necróticos.

DISCUSIÓN

Diseñamos este estudio

clínico para valorar la va-

lidez de las tres pruebas

de vitalidad pulpar más

utilizadas habitualmente.

Nuestros resultados sugie-

ren que, cuando se utili-

zan para evaluar la vitali-

dad pulpar antes de

acceder al diente, la com-

binación del pulpovitaló-

metro eléctrico con CO2 o

la prueba Endo-Ice pro-

porciona resultados más

precisos que cualquier

otra prueba aislada. Sin

embargo, el pulpovitaló-

metro eléctrico determina

la vitalidad o la necrosis

pulpar y no tanto la situa-

ción histológica de la

pulpa dental, ya que in-

cluso las pulpas necróticas

producen respuesta dolo-

rosa en algunas ocasiones.

Por otro lado, ningún

signo o síntoma designa el

estado histopatológico de

la pulpa con certeza.

Nuestros resultados su-

gieren que el pulpovitaló-

metro eléctrico debe utili-

zarse en combinación con

la prueba de CO2 o la

Endo-Ice para conseguir

resultados más precisos en la evaluación de la vi-

talidad pulpar. Por ejemplo, solamente el 83% de

los dientes que respondieron positivamente a la

aplicación aislada del pulpovitalómetro eléctrico

eran vitales, en comparación con el 97% cuando se

utilizó el pulpovitalómetro en combinación con las

pruebas de frío. En nuestro estudio, no se observó

una diferencia significativa entre la precisión

diagnóstica de la prueba Endo-Ice y la de la

prueba con CO2.

La sensibilidad y la especificidad describen la

precisión de las pruebas diagnósticas cuando se

conoce el verdadero estado del diente (es decir,

ayudan a valorar la validez de la prueba diagnós-

tica). El valor predictivo positivo y el valor predic-

tivo negativo describen la precisión de la prueba

diagnóstica cuando se desconoce el verdadero es-

tado del diente (como en la situación clínica). Por

ejemplo, el 93% de los dientes que dieron resul-

tado positivo con la prueba Endo-Ice eran real-

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0SN SP VPP VPN

EPT

Endo-lce

CO2

Figura. Características de las pruebas diagnósticas (N = 150). EPT: pulpovitalómetro eléctrico. Endo-Ice: Hygenic Endo-Ice Green, Coltène Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio, EE.UU. CO2: Dióxido de carbo-no. SN: Sensibilidad (el porcentaje de dientes vitales que dan positivo en la prueba diagnóstica). SP:Especificidad (el porcentaje de dientes necróticos que dan negativo en la prueba diagnóstica). VPP:Valor predictivo positivo (el porcentaje de dientes que dan positivo en la prueba diagnóstica y son vi-tales). VPN: Valor predictivo negativo (el porcentaje de dientes que dan negativo en la prueba diag-nóstica y son necróticos).

TABLA

Capacidad predictiva combinada de las pruebasdiagnósticas (N = 150)

METODO Nº DE DIENTES (%) ESTADO CLÍNICO DE LA PULPA DENTAL (%)

Vital Necrótica

EPT,* Endo-Ice,† CO2‡

Positiva 63 (42) 97 3

Negativa 50 (33) 10 90

Otras combinaciones§ 37 (25) 54 46

* EPT: Pulpovitalómetro eléctrico.† Endo-Ice: Hygenic Endo-Ice Green, Coltène Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio.‡ CO2: Dióxido de carbono.§ Los autores calcularon la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo de cada pruebay compararon cada variación posible de resultados con pruebas combinadas para describir la validez decada prueba y su utilidad clínica. El método de referencia para la evaluación fue el estado clínico de lapulpa dental (es decir, la presencia o ausencia de hemorragia tras abrir vía de acceso a la cámara pulpar).



mente vitales, pero esto era cierto solamente del

83% de los dientes que dieron resultados positivos

con el pulpovitalómetro. Nuestros resultados es-

tán en concordancia con los de Fuss y cols.,4 que

demostraron que las pruebas con DDM, CO2 y el

pulpovitalómetro eléctrico eran igualmente váli-

das cuando se utilizaban para valorar la vitalidad

pulpar de pacientes adultos.

Nuestro estudio introduce una mejora con res-

pecto a otros estudios previamente publicados

porque el tamaño de nuestra muestra de pacien-

tes (150) es mayor; asimismo, las pruebas diag-

nósticas utilizadas en este estudio son las habi-

tuales en la práctica clínica. Por ejemplo, en

nuestro estudio, utilizamos las pruebas Endo-Ice

y de CO2 para medir la respuesta al frío. Jones9 y

Rickoff y cols.11 han publicado que el cloruro de

etilo y el hielo son menos fiables. Augsburger y

Peters12 y Peters y cols.3 concluyeron que el CO2sólido o hielo seco disminuye la temperatura in-

trapulpar más que el hielo o los refrigerantes cu-

táneos, siendo la diferencia estadísticamente sig-

nificativa. Georgopoulou y Kerani13 publicaron

que no existen diferencias significativas en la fia-

bilidad de cualquiera de los métodos utilizados.

Petersson y cols.1 evaluaron la capacidad del calor

(gutapercha caliente), el frío (cloruro de etilo) y el

pulpovitalómetro eléctrico para valorar la vitali-

dad pulpar, calculando a continuación la sensibili-

dad, la especificidad y los valores predictivos ne-

gativo y positivo usando la inspección directa del

tejido pulpar como método de referencia. Sus re-

sultados indicaron una probabilidad del 80% de

que la insensibilidad frente a la prueba de frío de-

tectara pulpas necróticas, frente a un 48% con las

pruebas de calor y un 88% con las pruebas eléctri-

cas. Por el contrario, la probabilidad de que la re-

acción de sensibilidad al frío permita detectar una

pulpa vital es del 90%, con las pruebas de calor la

probabilidad es del 83% y con las pruebas eléctri-

cas, del 84%. Estos resultados coinciden con nues-

tras observaciones clínicas porque utilizamos

dientes con enfermedad pulpar en la evaluación

de las pruebas y, por lo tanto, las condiciones eran

un reflejo de la situación clínica, en la cual estas

pruebas diagnósticas son una herramienta nece-

saria. En el 10% de los dientes que fueron negati-

vos en las tres pruebas, las pulpas no eran necró-

ticas; por lo tanto, a pesar de que estas pruebas de

vitalidad pulpar detectan el estado de la pulpa de

forma precisa, es necesario desarrollar métodos

aún mejores.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio sugieren que el uso

del pulpovitalómetro eléctrico en combinación con

una de las pruebas de frío habitualmente utiliza-

das proporcionará resultados más precisos en la

evaluación de la vitalidad pulpar que el uso de

cualquiera de estos métodos de forma aislada. �

Declaración de interés. Ninguno de los autores ha declarado con-flicto de interés alguno.

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