C Villabona Hospital Universitari de Bellvitge...

Hiponatremia: diagnóstico diferencial y tratamiento

C Villabona Hospital Universitari de Bellvitge

Barcelona

Sociedad Madrileña de Endocrinología y Nutrición 11 y 12 Noviembre 2011

REGULACIÓN OSMOTICA Y NO OSMOTICA DE LA AVP Y DE LA SED

Osmoreceptores

HIPOTÁLAMO

Núcleo supraóptico y paraventricular

Centro de la sed Sed

Hipovolemia y otros estímulos

no osmóticos Cambios osmóticos

Baroreceptores

Modificado de Goldberg M. Med Clin North Am. 1981

AVP

OSMÓTICOS

Osmoles eficaces:

• Na, K, glucosa

•Hipovolémia

•Hipotensión

•Náuseas, emesis

•Otros:

hipoxia,

glucopenia,

hormonas, etc

NO OSMÓTICOS

Dunn FL, et al. J Clin Invest. 1973

METABOLISMO DEL AGUA

HIPONATREMIA

-Trastorno hidroelectrolítico mas frecuente en el ámbito hospitalario -Hiponatremia leve (126-135 mmol/L): 14% de los pacientes hospitalizados (Na: 130-135 mmol/L: 15-30%) -Hiponatremia grave (Na<125 mmol/L): 1% de los enfermos hospitalizados -Mortalidad 60 veces superior a los pacientes normonatrémicos

Upadhyay, Am J Med, 2006 Sajadieh A. Am J Med 2009 Wald, R. et al. Arch Intern Med 2010.

HIPONATREMIA HIPOTÓNICA

HIPERVOLÉMICA

Valoración clínica

del volumen extracelular

Taquicardia, hipotensión

pliegue, etc Edema

Frec cardiaca,

TA: normal

No edema


H2O Na H2O Na

H2O Na


ISOVOLEMICA


HIPOVOLEMICA


OSMOLALIDAD URINARIA

<100 mOsm/kg

Nao

< 30 mmol/L > 30 mmol/L



Hiponatremia hipovolémica

Pérdida de solutos

Extrarenal Renal

Pérdidas GI Diureticos

·3er espacio Diuresis osmótica

Otros Nefritis pierde sal

Insuf. adrenal

Hiponatremia hipervolémica Hiponatremia euvolémica

•ICC

•Cirrosis hepat

•S nefrótico

•Déficit glucocorticoid

•Hipotiroidismo

•Dolor, náuseas

•SIADH

Restricción Na y H20 Salino isotónico

Restricción H20

>100 mOsm/kg

NORMONATREMIA

•Polidipsia primaria

•Ingesta baja de solutos

ASOCIACIONES CLÍNICAS NUEVAS DE LA HIPONATREMIA

Aumenta el riesgo de caídas En hiponatremia crónica <126 mmol/l

Asociado a alteraciones de la marcha y a déficit de atención

Aumenta el riesgo de fracturas

HipoNa “asintomática” con Nap medio de 131 mmol/l en > 65 años, triplica la frecuencia de fracturas

Aumenta el riesgo de osteoporosis En modelos animales de SIADH: en 3 meses (Nap 110 mmol/l),

reducción 30% masa ósea

En estudio poblacional (NHANESIII): riesgo ajustado de osteoporosis de 2,87 en hiponatrémicos (133 mmol/l) vs normonatrémicos (141 mmol/l)

Renneboog B et al. Am J Med 2006;119:71.e1-71.e8 Kengne FG, et al. Q J Med 2008; 101:583–588 Verbalis JG et al. J Bone Min Res 2010;25:554–563

HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA:

¿REALMENTE ASINTOMÁTICA ?

Decaux, Am J Med, 2006

Tests de atención (n=16) Na+

p m= 128 mmol/L

Caídas y convulsiones (n=151) Na+

p m= 125-127 mmol/L

Kengne, QJM, 2008

HIPONATREMIA Y RIESGO DE FRACTURAS EN PACIENTES ANCIANOS (N=513)

Fracturas HIPONATREMIA CRÓNICA LEVE, “ASINTOMÁTICA”

Déficits atención Inestabilidad, Trastornos del equilibrio

Caídas

SED

SÍNDROMES HIPOSMOLALES

La sed contribuye, pero por sí sola no lo provoca

Dificultad primaria en la excreción de agua libre

AVP

H20

DIAGNÓSTICO DEL SIADH

Características fundamentales:

•Euvolemia clínica -No signos de depleción de volumen extracelular -No signos de expansión de volumen extracelular

(edema/ascitis)

•Función tiroidea y adrenal: normal •No uso reciente de diuréticos

•Disminución de la osmolalidad plasmática efectiva (<275 mOsm/Kg) •Osmolalidad urinaria elevada (>100 mOsm/Kg) durante la hipotonicidad plasmática •Nao > 40 mmol/l (con ingesta de sal normal)

Exclusión:

Causas de SIADH Producción

ectópica ADH Patología del

SNC Patología

respiratoria Fármacos Otras causas

Carcinoma Oat cell Ca. faríngeo Ca pancreático Ca gástrico Ca duodeno Timoma Linfoma Ca vesical Mesotelioma Sarcoma de Ewing Ca próstata Neuroblastoma olf.

Infecciones: encefalitis, meningitis, absceso, Tumor cerebral Accidente CV H. subdural H. subaracnoidea Trauma craneal Sde antifosfolípido Lupus eritematoso Hidrocefalia Esclerosis múltiple Sde Guillain-Barre Sde Shy-Drager Porfiria aguda intermitente

Infecciones: neumonía, legionela, absceso pulmonar, tuberculosis, Bronquiectasias Asma Fibrosis quística Ventilación en PP

ISRS AD tricíclicos Carbamazepina Valproato Oxicarbamazepina Clofibrato Clorpropamida Vincristina Vinblastina Ifosfamida Ciclofosfamida Nicotina Narcóticos Antipsicóticos MDMA IECA Ciprofloxacino Etionamida Omeprazol Amiodarona Oxitocina

SIDA Idiopático (ancianos) SIAD: mutación activadora receptor V2 renal

Clayton, QJM, 2006

SIADH

Aplicación de los criterios diagnósticos en pacientes

con hiponatremia y sospecha de SIADH (n=50)

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EN FUNCIÓN DE LA PATOGENIA

Hiponatremia aguda y sintomática Salino hipertónico, independientemente de la causa

Hiponatremia por pérdidas no renales Salino isotónico

Hiponatremia inducida por tiazidas Stop tiazidas, salino isotónico

ICCV Restricción hídrica, Vaptans

Cirrosis hepática Restricción hídrica, Vaptans

Insuf. adrenal Hidrocortisona, Salino isotónico

Hipotiroidismo Hormona tiroidea

CSW Salino isotónico, mineralcorticoides

SIAD Restricción hídrica, demeclociclina, urea,

vaptans

SIAD nefrogénico Restricción hídrica, demeclociclina, urea

Reset osmostat No tratamiento

Ingesta baja de solutos Aumento de ingesta de proteínas y Na

Hiponatremia asociada al ejercicio Si es aguda: Salino hipertónico

Polidipsia primaria Si es aguda: Salino hipertónico. Prevención: clozapina

LOS TRATAMIENTOS DE LA HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH TIENEN DIFERENTES SITIOS DE

ACCIÓN

1. Verbalis J, et al. Am J Med. 2007;120(11 Suppl 1):S1-21. 2. Sherlock M, Thompson C. Eur J Endocrinology. 2010;162:S13-S18.

CORTEZA proximal

NaHCO3 Cl -

Na +

H +

H 2 O

H + Na +

MÉDULA

Na + Cl -

2K + 3Na +

H 2 O

NaCl

2Cl -

Na +

K +

K +

K +

Aldosterona

distal

Túbulo colector

Arteria eferente Arteria aferente Restricción hídrica

Urea

Sol. salina hipertónica

Sin efecto sobre el túbulo

colector del riñón Demeclociclina

Sitio de acción desconocido

Potencialmente nefrotóxico

Litio Reducción de AQP-2

(en torno al 30% de los ptes.)

Potencialmente nefrotóxico

Tolvaptán Se dirige específicamente

al receptor V2

Puede causar sed y xerostomía

Ventajas y desventajas de los tratamientos actuales para la Hiponatremia secundaria al SIADH

Tratamiento Ventajas Desventajas

Restricción hídrica Económico Bajo cumplimiento terapéutico de los pacientes

Inicio de acción lento

Tolvaptán Se dirige al mecanismo subyacente de la hiponatremia secundaria al SIADH

Evaluado en estudios aleatorizados controlados con placebo

Administración diaria por vía oral Inicio de acción predecible Autorizado para el tratamiento de la hiponatremia

secundaria al SIADH

Entre los efectos secundarios habituales se incluyen sed, xerostomía e incremento de la micción

Demeclociclina Induce diabetes insípida nefrogénica Respuesta impredecible Potencial de toxicidad renal y

hepática Inicio de acción lento

Urea Induce la diuresis osmótica Potencial de toxicidad renal y hepática

Bajo cumplimiento terapéutico

Litio Induce diabetes insípida nefrogénica Resultados poco coherentes Raramente se usa por su toxicidad

Solución salina hipertónica

Permite corregir rápidamente las concentraciones de sodio en pacientes gravemente sintomáticos

Difícil de administrar Existe un riesgo de corrección de

sodio demasiado rápida que provoca síndrome de desmielinización osmótica

RESTRICCIÓN HÍDRICA

•La restricción hídrica en pacientes con SIADH corrige la hiponatremia lentamente (1-2 mmol/L/d) y en general de forma moderada incluso con restricción severa (< 500 ml/d) •La restricción hídrica con frecuencia se tolera mal a causa del incremento de la sed con la consecuente mala adherencia al tratamiento

Nao+Ko

Nap

>1 <500 mL

Ingesta hídrica recomendada

Nao+Ko

Nap

1 500-700 mL

Nao+Ko

Nap

<1 <1 L

modif. de Furst, Am J Med Sci, 2000

A= antagonistas receptor V1A B= antagonistas receptor V1B C= antagonistas receptor V2 D= antagonistas receptor no selectivo receptor V1/V2

Todos los antagonistas no peptídicos del receptor AVP son derivados benzazepínicos que son variantes del compuesto sintetizado originalmente, OPC-31260

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE VASOPRESINA

Fármaco Dosis Receptor AVP Vía Volumen orina Osmolalidad orina Excreción Na/24h

Conivaptan 20-40 mg/día V1A y V2 IV Aumentado Disminuida No cambios (Vaprisol®; Astella Pharma) Tolvaptan 15-60 mg/día V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios (Samsca®; Otsuka) Lixivaptan 100-200 mg V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios con dosis bajas/

(CardioKine) aumentada con dosis alta

Satavaptan 12,5-50 mg V2 Oral Aumentado Disminuida No cambios (Sanofi-Aventis)

H2O

AVP V2R Gi

Gs AC

ATP

AMPc Intermediarios de señalización PKA, CAM, EPAC)

Transcripción del gen de AQP2

Síntesis de AQP2

Vesículas portadoras de AQP2

Regulación larga: transcripción y traducción

Regulación corta: tráfico de AQP2

H2O

H2O

H2O

H2O

AQP2

AQP2

AQP3 AQP4

H2O

H2O

AQP3

AQP4 H2O

AVP

VAPTAN

Antagonistas AVP

V1a

G G

PLC

V2

AC

DAG IP3 cAMP

PKA

Vasos Cor Plaquetas Hepatócitos Hipófisis anterior

G

PLC

DAG IP3

PKC Ca++ intracelular

V1b

Túbulo colector

Asa ascendente de Henle

Endotelio vascular

PKC Ca++ intracelular

Vasoconstricción

Agregación plaquetar

Hipertrofia cardiaca

Glucogenolisis

Liberación ACTH

Reabsorción H2O

Na+-K+-Cl-

Hemostasia primaria

AVP Conivaptan

Tolvaptan Satavaptan Lixivaptan

Conivaptan

Hiponatremia secundaria al SIADH

Sintomatología grave (convulsiones, coma, etc..)

Sintomatología moderada (náuseas, desorientación, confusión, etc.),

Sintomatología leve o “asintomática” (síntomas neurocognitivos leves,,etc..)

S. salino hipertónico (SSH)(3%) •Salino hipertónico

•Vaptan

•Restricción hídrica •ClNa (oral) •Si no respuesta restricción hídrica o no tolera considerar tolvaptan

•Valorar :-respuesta al tratamiento (mejoría de síntomas, elev. en Na+) -necesidad continuar el tratamiento o modificar la terapia -evitar /prevenir exceso de corrección: SG/DDAVP

Descartar/detectar/corregir factores predisponentes

Tratamiento crónico si precisa

• SSH(3%) bolos

¿Cuál de las siguientes no constituye una característica de los antagonistas de la vasopresina?: a) Disminución de la osmolalidad urinaria b) Aumento del volumen urinario c) Excreción urinaria aumentada de sodio d) Aumento de la osmolalidad plasmática e) Se hallan contraindicados en los cuadros de hiponatremia hipovolémica

Diuresis: Excreción aumentada de orina por el riñón:

excreción de agua y solutos

Acuaresis: Excreción aumentada de agua por el riñón sin

aumento de solutos (excreción de agua libre de electrolitos per el riñón)

312 93

265 97

290 591

242 374

309 204

De las siguientes opciones indique cual es la más compatible con un cuadro de secreción inapropiada de ADH (SIADH):

Intoxicación acuosa

Diabetes insípida

SIADH

Indeterminado/normal

Diabetes insípida

Osmolalidad plasmática Osmolalidad urinaria (mOsm/Kg) (mOsm/Kg)

Exceso de AVP

Ingesta compulsiva de agua

Ingesta crónica de diuréticos

Hiperlipidemia

Osmolalidad urinaria elevada y plasmatica disminuida

Contracción del ECF e hipokaliemia

Osmolalidad plasmática normal

Volumen ECF normal y osmolalidad urinaria baja

Exceso de AVP

Ingesta compulsiva de agua

Ingesta crónica de diuréticos

Hiperlipidemia

Osmolalidad urinaria elevada y plasmática disminuida

Contracción del ECF e hipokaliemia

Osmolalidad plasmática normal

Volumen ECF normal y osmolalidad urinaria baja

En el tratamiento de la hiponatremia con el fin de evitar el desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica, cual de las siguientes afirmaciones no es cierta: a) Se debe evitar incrementar la natremia mas de 10 mmol/l en 24h b) Si el ascenso es demasiado rápido puede volverse a disminuir la natremia aportando suero glucosado c) El empleo de los antagonistas de la vasopresina evita el riesgo de desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica d) El uso de desmopresina puede estar indicado para evitar una ascenso rápido de la natremia e) El incremento de la natremia no debe ser superior a 18 mmol/l en 48h

Perfil de seguridad de tolvaptan

Schrier RW et al. N Eng. J Med. 2006;355:2099-2112

Berl T et al. Oral J Am Soc Nephrol. 21; 700-712. 2010

Tolvaptan se ha estudiado en 3.294 pacientes

Es bien tolerado y sus efectos secundarios son acordes con su actividad fisiológica

Los efectos secundarios más frecuentes son:

Sed

Poliuria

Xerostomía

No se ha descritos ningún caso de síndrome de desmielinización osmótica

4

1 1

2

3 5

2

4

5 6

6 3

CrucigraNa+

HORIZONTAL 1.-Mielinolisis central pontina 2.-Estudio de tolvaptan a largo plazo 3.-Asociada a hipernatremia, cuadro de gran dificultad en el manejo clínico 4.-Principal determinante de la osmolalidad 5.-A la inversa, hormona antidiurética en el humano 6.-Su secreción ectópica da lugar a hipercortisolismo, con hipokaliemia, alcalosis metabólica e hipernatremia

VERTICAL 1.-Antagonista de la vasopresina 2.-A la inversa, produce diabetes insípida nefrogénica 3.-Participa tras la activación de AVP en su receptor 4.-Síndrome perdedor de sal de origen cerebral 5.-Síndrome de antidiuresis inapropiada 6.-Hiponatremia marcada en un “after hours”

4

1 1 S D O

2

3 5

2

4

5 6

6 3

CrucigraNa+



4

1 1 S D O

2 s A L T W A T E R

3 5

2

4

5 6

6 3

CrucigraNa+



4

1 1 S D O

2 s A L T W A T E R

3 A D I P S I A 2

4

5 6

6 3

CrucigraNa+



4

1 1 S D O

2 s A L T W A T E R

3 A D I P S I A 2

4 N A 5 6

6 3

CrucigraNa+



4

1 1 S D O

2 s A L T W A T E R

3 A D I P S I A 2

4 N A

P V 5 A 6

6 3

CrucigraNa+



4

1 1 S D O

2 s A L T W A T E R

3 A D I P S I A 2

4 N A

P V 5 A 6

6 A 3 C T H

CrucigraNa+



4 c

1 V 1 S D O

2 S A L T W A T 6 E R

P C

T T

3 A D I P 5 S I A

N 2 L I S

4N A I

P V 5 A D S

6 A 3C T H

crucigraNa+



Caso Clínico

Varón de 52 años que consulta por cuadro confusional y malestar general

AP:

Ex-enolismo moderado-grave (8 UBE/día)

Ex-fumador de 2 paq./día desde los 18ª (68 paq./año)

EA:

Síndrome tóxico de 4 meses de evolución.

Tos diaria poco productiva y algún episodio de hemoptisis.

Disnea progresiva

Malestar general y cuadro confusional progresivo acentuado en los últimos días

EF:

TA 135/54 mmHg, FC 96 lpm, T: 1,64 m; P: 60,4,

IMC: 22,45 m/Kg2.No signos de deshidratación

Confuso y obnubilado. Responde a ordenes sencillas.

Cardiocirculat: Normal

Resp: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos

No focalidad neurológica

Ingreso Urgencias

Bioq (sangre (Unidades SI): glucosa 5,5 mmol/l, urea 5,2 mmol/l, creat < 33 mol/l, Na 106 mmol/l, K 3’6 mmol/l, Ca 2’11, P: 1,32 mmol/l, Cl 97 mmol/l, PT 7 g/dl, AST/ALT 0,42/0,68 kat/l, uratos: 144 mmol/l PT: 62 g/l

Hemograma: LCC 4900 (76%Neu, 13%L) Hb 10’9 g/dl

Coagulación: plaquetas 220000 rTP: 1; rTTPA: ,0,84; Fib: 6,5 mg/dl.

Equilibrio Ac-Base: pH 7’39, pCO2 44mmHg, HCO3 27mmol/l

Bioq Orina: Na 48 mmol/l, K 13 mmol/l

ECG: RS a 96 lpm, BIRDHH

Rx de tórax: ICT<0’5. Imagen de engrosamiento hiliar y mediastínico derecho

Analítica Urgencias

¿ Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiponatremia del paciente?. ¿Se debe iniciar restricción hídrica desde el inicio? •¿Cuál es el diagnóstico mas probable?. •¿Que tests se deberían llevar a cabo? •Presenta el paciente SIADH? Se debe practicar SOA? •Se ha de determinar los niveles de AVP?

•¿Qué opciones terapéuticas se plantean en el manejo de la hiponatremia de este paciente?

•¿Esta indicada la demeclociclina o restricción hídrica?

•El paciente es un candidato al tratamiento con •antagonistas del receptor de la vasopresina ?

Caso Clínico

Evolución (URGENCIAS)

URG URG

Hora 7,08h 7,47h

Srm-Sodio

(mmol/l) 106 108

Srm-Potasio

(mmol/l) 3,6 3,7

Srm-creatinina

(mol/l)

33 34

Srm-glucosa

(mmol/l) 5,,5 5,5

Evolución (URGENCIAS)

URG URG URG URG

Hora 7,08h 7,47h 9,52h 6,04h

Srm-Sodio

(mmol/l) 106 108 105 116

Srm-Potasio

(mmol/l) 3,6 3,7 3,8 4,0

Srm-creatinina

(mol/l)

33 34 32 33

Srm-glucosa

(mmol/l) 5,,5 5,5 5,9 6,1

106

116

124

100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

150

día 1 día 2 día 3

Na (mmol/l)

v.n

. N

a+ (

mm

ol/

l)

(13

6-1

45

)

328 mEq 244 mEq

ClK 100 mEq 100 mEq

SS (mmol/l)

URG (1er día) URG (2º día)

3,6

4’4 4’6

v.n. K

+ (mm

ol/l)

(3’5

- 4’3

)

1’5

4’5

3’5

2’5

---- K (mmol/l)

Rx tórax: Imagen engrosamiento hiliar y mediastinico superior

TAC craneal: Normal

PET-TAC: masa hiliar derecha. Múltiples adenopatias mediastínicas e hiliares bilaterales compatibles con infiltración. Derrame pericárdico. Lesiones hipermetabólicas hepáticas bilobares y esqueléticas (C2, C4, D12, L3, cabeza humeral derecha, compatibles con M1).

Gammagrafia ósea: Rastreo negativo para metástasis óseas. Alteraciones gammagráficas en borde de cabeza humeral derecha, en ambas rótulas y tuberosidades tibiales que sugieren proceso inflamatorio-degenerativo.

Broncoscopia: Infiltración de aspecto carcinomatosos de BPD y división de BLSD. AP: agregados de células atípicas compatible con carcinoma de célula pequeña

Dx: Carcinoma pulmonar de célula pequeña extendido.

Ingreso Pneumología

¿ Cuál es el diagnóstico diferencial de la hiponatremia del paciente?. Hiponatremia hipotónica- Euvolémica ¿Se debe iniciar restricción hídrica desde el inicio? No •¿Cuál es el diagnóstico mas probable?. SIADH •¿Que tests se deberían llevar a cabo? Osm p/o; Nap/o •Presenta el paciente SIADH? Posiblemente (dx de exclusión) •Se debe practicar SOA? No precisa •Se ha de determinar los niveles de AVP? No precisa •¿Qué opciones terapéuticas se plantean en el manejo de la hiponatremia de este paciente? SSH; restricción hídrica; vaptan •¿Esta indicada la demeclociclina o restricción hídrica? Si, restricción hídrica. Demeclociclina, probablemente no •El paciente es un candidato al tratamiento con antagonistas del receptor de la vasopresina ? Si. En función de tratamiento previo

H20

SED

SIADH

La sed contribuye, pero por si sola no lo provoca

Dificultad primaria en la excreción de agua libre

AVP

Evolución (S Pneumología (NML))

Prev NML NML NML NML NML NML NML

DIA 2 2 3 3 4 4 5

Srm-Sodio

(mmol/l) 116 113 121 127 123 126 121 127

Srm-Potasio

(mmol/l) 4,4 4,9 3,6 4,4 4,8 4,2 4,6

Srm-creatinina

(mol/l)

41 42 34 41 33 38

Srm-glucosa

(mmol/l) 6,6 6,9 6,6 6,0 5,5 4,8

Ingreso Endocrinología AS:

BQ: glucosa 6,6 mmol/l, urea 3’3 mmol/l, creat 37 mmol/l/dl,

Na 127mmol/l, K 3’9 mmol/l, Ca 7’5 mg/dl, Cl 100 mmol/l, PT 4 g/dl, AST/ALT 76/41 U/l, PCR 3’76 mg/dl.

Cortisolp: 510 nmol/l; T4L: 15,6 pmol/l

HG: LCC 9650 (77%Ne, 15%L) Hb 8’8 g/dl, plaquetas 202000

GV: pH 7’39, pCO2 48 mmHg, pO2 28 mmHg, HCO3 29 mmol/l

AO: Na 34 mmol/l, K 12 mmol/l

127 128

135 136

100

105

110

115

120

125

130

135

140

145

150

Pre-Basal Basal Post Dia2

Na (mmol/l)

v.n

. N

a+ (

mm

ol/

l)

(13

6-1

45

)

TOLVAPTAN

15 mg, oral

ENDOCRINOLOGIA

1’5

4’5

3’5

2’5

Caso Clínico

HORA 11,28 20,30

Srm-Sodio (mmol/L)

128 135

Srm-Potasio (mmol/l)

4,3 4,1

Uri-Na (mmol/l)

12 10

Srm-Osm (mOsm/Kg)

271 282

Uri-Osm (mOsm/Kg)

785 228

Horas 0-6 6-12 12-18 18-24 Diuresis(ml) 340 380 880 620

…/…EVOLUCIÓN (ENDOCRINOLOGÍA)

Pre-Basal Basal Post Dia2

Osm-plasma

TOLVAPTAN

15 mg, oral

ENDOCRINOLOGIA O

sm-p

lasm

a (m

Osm

/Kg)

260

290

280

270

300

Osm

-ori

na

(mO

sm/K

g)

200

500

400

600

700

300

271

282 280

785

282

652

END EXT EXT EXT EXT EXT EXT

SEMANAS 20 24 26 28 32 36 40

Srm-Sodio (mmol/l)

135 131 121 131 133 129 138 137

Tolvaptan 45 mg

Tolvaptan 60 mg

…/…EVOLUCIÓN

CBDCA (platino) + VP16 (Etoposido) ( x 3 días/21 dias x 4 ciclos)

QMT Aprox.

4 L/día

Tolvaptan 15 mg

Tolvaptan 30 mg

Tolvaptan 45 mg

Tolvaptan 60 mg

Problema añadido: Quimioterapia (etopósido, carboplatino: posibles causas adicionales del SIADH)

Mujer de 28 años de edad con cuadro de cefalea brusca, vértigo y diplopia de 2 semanas de evolución

Caso clínico

Evaluación basal de función hipofisaria: •Hipotiroidismo central, •Insuficiencia adrenal secundaria •PRL: 46 ng/ml (<25)

Tratamiento: Cirugía transesfenoidal. No complicaciones Dx: Apoplejía hipofisaria. Adenoma hipofisario no funcionante

Día 1 Día 4 Días 5-6 Día 7 Día 9

Na plasma (mmol/L) 126 138 150 140 127

K plasma (mmol/L) 4.5 3,9 3,6 3,9 4.1

Osm plasma (mOsm/kg) 256 289 301 292 254

Osm orina (mOsm/Kg) 78 348 205 488 359

Urea plasma (mmol/L) 0.9 2,3 0.7

Creatinina pl (mol/L) 24 32 29

Na orina (mmol/L) 23 39 10 35 80

EFNa (mL/100 mL FG) 2.97

TSH (mU/L) // T4 (pmol/L) 1.04 // 14.8

Cortisol (nmol/L) 325

Diuresis 110-140 ml/h 30-80 ml/h 200-700 ml/h 25 ml/h 55ml/h

ADH (1.5-3.30 ng/L) 1.22

DI postQ DDAVP 1g/12h/sc DDAVP

Día 9 Día 10 Días 14 Día 18 Día 22

Na plasma (mmol/L) 127 129 121 129 148

K plasma (mmol/L) 4.1 3,6 3,8 3,8 4.1

Osm plasma (mOsm/kg) 254 259 246 277 302

Osm orina (mOsm/kg) 459 388 485 298 149

Urea plasma (mmol/L) 0.7 2,2 3,1 0.7

Creatinina pl (mol/L) 29 36

Na orina (mmol/L) 80 76 66 45 80

EFNa (mL/100 mL FG) 2,97 2.97

TSH (mU/L) // T4 (pmol/L) 1,04//14,8 1.04 // 14.8

Cortisol (nmol/l) 325 308

Diuresis 55 ml/h 50 ml/h 30-40 ml/h 50-60 ml/h 110-140 ml/h

ADH (1.5-3.30 ng/L)

Susp DDAVP Dx: SIADH

Restricción hídrica

DI DDAVP 1g/12h/sc

Hensen, Clin Endocrinol (Oxf), 1999

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL AGUA TRAS CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

n=1571

Nap (mmol/l)

Kp (mmol/l)

Gluc (mmol/l)

Osmp (mmOsm/Kg)

Urea (nmol/l)

Úrico Diuresis (ml)

Nao (mmol/l)

Ko (mmol/l)

Osmu (mOsm/Kg)

102 3,3 5,1 215 1 - 5000 1 7 49

Mujer de 48 a No AMC No Ant patológicos Desde hacía 40 días ingesta exclusiva de unos 2 L de agua embotellada al día y enemas de limpieza diarias por “ideas de purificación y desintoxicación” Es traída a urgencias por síndrome confusional Expl: TA 110/70 mmHg , 100 lpm; T ax: 36,5ª. Caquexia, coma vigil con reflejos oculomotores y corneal, normales. PICNR S Babinski bilateral Pares craneales :N Resto expl.: N


OSMOLALIDAD URINARIA

<100 mOsm/kg

Nao

< 30 mmol/L > 30 mmol/L



Hiponatremia hipovolémica

Pérdida de solutos

Extrarenal Renal

Pérdidas GI Diureticos

·3er espacio Diuresis osmótica

Otros Nefritis pierde sal

Insuf. adrenal

Hiponatremia hipervolémica Hiponatremia euvolémica

•ICC

•Cirrosis hepat

•S nefrótico

•Déficit glucocorticoid

•Hipotiroidismo

•Dolor, náuseas

•SIADH

Restricción Na y H20 Salino isotónico

Restricción H20

>100 mOsm/kg

NORMONATREMIA

•Polidipsia primaria

•Ingesta baja de solutos

Tiempo Nap+

(mmol/L)

Osm U (mOsm/Kg)

Diuresis (ml)

Tratamiento

Basal 102 49 - SSH

5h 115 - 2600 S Glucosado 5%

10h 118 102 950 S Glucosado 5%

18h 122 1050 +DDAVP 1 g sc.

21h 117 521 560

27 h 123 221 1020 +DDAVP 1 g sc.

34 h 120 493 460

44 h 123

49 h 128 158 650

66 h 129

MANEJO DE LA HIPONATREMIA

Cambio en Na+ sérico = (con 1L de infundido)

Na+ infundido – Na+ sérico

H20 corporal total +1

Cambio en Na+ sérico = (Vi)(Na+)inf-(Vo)(Na+)o –(ΔV)(Na+)1

H20 corporal total +(ΔV)

Reposición estimada de Na+ = Volumen de distribución de Na+ (plasma) x (Na+ deseado-Na+ real) ( Ej,: Déficit de Na+ = 0,5 x 60 x (120-108)= 360 mmol/d)

Tradicional

Adrogué-Madias

Barsoum-Levine

FORMULAS UTILIZADAS

Vi= volumen infundido

(Na+)inf= Na+ infundido Vo= diuresis (L)

(Na+)o=Na+ urinario ΔV=Vi-V0

(Na+)1= Na+ sérico inicial

Janice -Verbalis

Tasa (mL/h) = incremento de Nap (mmol/l) por Kg de peso

Adrogué-Madias Sterns, et al . Sem Nephrol 2009

Relación: incremento de Nap+ real respecto a la estimada

Mohmand, Clin J Am Soc Nephrol, 2007

Perianayagam, Clin J Am Soc Nephrol, 2008

DDAVP en la prevención y tratamiento del exceso de corrección de la hiponatremia

C Villabona Hospital Universitari de Bellvitge...

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