¿ ABORDAJE ANESTESICO DE LA ENFERMEDAD CARDIACA EN LA

EMBARAZADA?

MARCELINO MURILLO DELUQUEZANESTESIA Y REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA

PREVALENCIA DE LA CARDIOPATIA

• 1-4%

• ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA

• ENFERMEDAD REUMATICA CARDIACA

CLASE FUNCIONAL

• MORTALIDAD MATERNA• II: 1%• III-IV: 5 - 15%

• MORTALIDAD PERINATAL• III-IV : 20-30%

•

ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO

• CLARK ET AL– Severidad anatómica de

la lesión– Estenosis aortica severa– HTP– Enfermedad aortica– Mortalidad 50%– Eventos cardiacos

previos?

ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO

ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO

• ESTUDIO CARPREG– PREDICE

COMPLICACIONES CARDIACAS

– COMBINA: – LESION ANATOMICA– DATOS DEL ESTADO

CLINICO

¿PREDICTORES DE EVENTOS CARDIO-VASCULARES?

• NYHA III-IV O CIANOSIS• ANTECED: ARRITMIA O

EVENTO CARDIACO• VM: <2CM• VA: < 1.5 CM• GRADIENTE VI > 30 mmHg• DISFUNCIÓN VI - FE < 40%

INDICE DE RIESGO REVISADO

No. De predictores Riesgo Estimado

0 5%

1 27%

>1 75

¿QUÉ EVENTOS CARDIO-VASCULARES SE PRESENTARON?

• EVENTOS CARDIACOS – 13%– 55% PREPARTO

• EDEMA PULMONAR– NYHA III : 19%

• ARRITMIAS 4.7%• INFARTO• PCR 1% (6)• MUERTE

EVENTOS NEONATALES

• OCURRENCIA– 20%– PEQUENOS PARA EDAD

GESTACIONAL– PREMATUREZ – (62) CASOS

• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

• DISTRESS RESPIRATORIO

GUIAS DE LA ACC-AHA - ESC

• Estenosis Aórtica severa con o sin síntomas.

• Estenosis Mitral sintomática NYHA II-IV• Insuficiencia Aórtica o Mitral con NYHA III o

IV• Enfermedad valvular Aortica o Mitral con

FE < 40%, o HTP > 75 mmHg• Síndrome Marfan con o sin IA• Válvula protésica mecánica requiere

anticoagulación

ESTUDIO ZAHARA

• NUEVOS FACTORES IND.– INSUFICIENCIA VALVULAR– ENF CIANOSANTE CORREGIDA O NO– PROTESIS VALVULARES

• CONFIRMA:– HISTORIA DE ARRITMIA– NYHA– OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA– USO DE MEDICAMENTOS

COMPLICACIONES ASOCIADAS

MODELO MULTIVARIABLE: COMPLICACIONES CARDIACAS CORREGIDAS POR EDAD Y PARIDAD MATERNA

COMPLICACIONES OR (IC 95%) VALOR DE P

Historia de arritmias 4.3 (1.8–10.2) 0.0011

Medicamentos cardiacos previos 4.2 (2.1–8.6) <0.0001NYHA Clase funcional 2.2 (1.1–4.5) 0.0298

Gradiente AV >50, AVA 1.0 cm2 12.9 (3.9–42.3) <0.0001

Insuficiencia Aortica moderada/severa 2.0 (1.0–4.0) 0.0427

Insuficiencia pulmonar mode/severa 2.3 (1.1–5.0) 0.0287

Válvula proteica mecánica 74.7 (5.3–1057) 0.0014

Enf ermedad cardiaca cianosante 3.0 (1.7–5.0) <0.0001

MODELO MULTIVARIABLE: COMPLICACIONES NEONATALES CORREGIDAS POR EDAD Y PARIDAD MATERNA

COMPLICACIONES OR (IC 95%) VALOR DE P

Gemelar o múltiple 5.4 (1.9–15.2) 0.0014

Tabaquismo en embarazo 1.7 (1.2–2.4) 0.0070

Enf cardaiaca cianosante 2.0 (1.4–2.9) 0.0003

Valvula protesica mecánica 13.9 (1.2–157) 0.0331

Medicación cardíaca 2.2 (1.4–3.5) 0.0009

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

• ENFERMEDAD HIPERTENSIVA: 12.2%

• PREECLAMPSIA 4.4%

ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA SEVERA

• 7.6% complicaciones• 1% Mortalidad• Insuficiencia valvular

pulmonar severa• Disfunción ventricular

severa• Sindrome Eissenmenger– Asociados a:– 1. ICC: 4.8%– 2. Arritmias: 4.5%

CONTROL PERIPARTO

• Sangrado• Edema Pulmonar • Arritmias• Sd de Hipotensión

Aortocava• Embolismo• Endocarditis

Bacteriana.

MONITORIA

• PULSO-OXIMETRIA• LINEA ARTERIAL• CVC• ECO

TRANSTRAQUEAL• BIOMARCADORES

VÍA DEL PARTO

• Analgesia para el trabajo de parto• Parto vaginal excepto:• Aortopatía con raiz aortica > 4 cms• Disección aórtica• Aneurisma de aorta toráxica• Protesis mecánica y

anticoagulación warfarina• Hipertesión pulmonar severa

TÉCNICA ANESTÉSICA

• METAS HEMODINAMICAS

• TECNICA ESPINAL CONTINUA

• TECNICA COMBINADA

• ANESTESIA GENERAL

CESAREA INDICACION ABSOLUTA

• PODALICO• DISECCIÓN AORTICA• RAIZ AORTICA < 2 CMS• MARFAN RAIZ A > 4 CM• HTP SEVERA • SD EISENMENGER

Y POST PARTO QUE?

• MUERTE SUBITA 1-2 SEMANAS DESPUES.

• EMBOLISMO PULMONAR

• HEMORRAGIA PULMONAR

CUIDADOS ESPECIALES• SHUNTS IZQ-DER– BURBUJAS DE AIRE– PERIDURAL– EMBOLISMO PARADOJICO– CONTROL DEL DOLOR– OXIGENO

• COARTACION AORTICA– MONITORIZAR GRADIENTE– DISECCIÓN– HEREDITARIO– MORTALIDAD FETAL– MONITORIA INVASIVA

CUIDADOS ESPECIALES• TETRALOGIA DE FALLOT– 5% DE EMBARAZADAS– CIANOSIS– ECOCARDIOGRAFIA– EKG

• SD EISENMENGER– SHUNT DER-IZQUIERDA– SINTOMAS– MORTALIDAD MATERNA– TROMBOEMBOLISMO– ANALGESIA

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS• 1/8.000 PARTOS• 29% MORTALIDAD MADRE• 23% MORTALIDAD FETAL• COLEGIO A. G/O: NO USAR• ACC/AHA : • ANTES DEL PARTO VAGINAL• RUPTURA DE MEMBRANAS• VALVULAS PROTESICAS • ENFERMEDAD CARDIACA CIANOSANTE• SHUNT• ENDOCARDITIS PREVIA

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

• MORTALIDAD 30-40%• ASOCIADO A:– RCIU– MORTINATO– PARTO PRETERMINO

• PREVENIR:– HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA– COMPRESIÓN AORTOCAVA– HTP FIJA

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

• CATETER CENTRAL• ECOTRANSESOFAGICO• TTO: – OXIDO NITRICO,

NITROGLICERINA– BLOQ CANALES DE CALCIO– PROSTAGLANDINAS– ANTAGONISTA DE LA

ENDOTELINA– ANESTESIA ESPINAL CONTINUA

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

• OBSTRUCCIÓN TRACTO DE SALIDA.

• PREVENIR:– TAQUICARDIA– RESISTENCIA VASCULAR– COMPRESIÓN AORTOCAVA

• ARRITMIA• MUERTE SUBITA

ENFERMEDAD ISQUEMICA

• 1:10.000• 19% MORTALIDAD MATERNA• 17% MORTALIDAD PERINATAL• ABUSO DE COCAINA• ASOCIADO A :• FEOCROMOCITOMA• ENF COLAGENO• CELULAS FALCIFORMES• ESPASMO CORONARIO

ENFOQUE

• EVALUACIÓN DEL RIESGO

• PLANIFICACIÓN• OPTIMIZACIÓN• DEFINIR LA SITUACIÓN

OBSTETRICA

RESUMENRIESGO SEVERO

• LESION ESTENOTICA VI• NECESIDAD DE

ANTICOAGULACIÓN• HTP SEVERA• EISSENMENGER• INSUFICIENCIA

PULMONAR SEVERA• FUNCIÓN SISTOLICA VD• ELEVACIÓN BNP