XVI Jornada de Medicina del Viajero Sandra Chamorro ... · Una reacción a fármacos con...

Sandra Chamorro Tojeiro y José A. Pérez Molina

CSUR Enfermedades Tropicales

XVI Jornada de Medicina del Viajero

Caso clínico

vMotivo de consulta

vTos irritativa

vDistensión abdominal

vAnorexia

vErupción cutánea

Antecedentes personalesvMujer de 62 años.

vNo RAMc.

vFRCV: No HTA, DM ni DLP.

vHábitos tóxicos

vFumadora activa. No hábito enólico.

vMigrañas ocasionales.

vIQ: Hallux valgus hace 6 años.

vNo tratamiento habitual.

Viaje por Laos y Camboya

Enfermedad actual

vViaje del 20-08-2017 al 03-09-2017. Acude a consulta el 20 de

septiembre

vAporta pruebas complementarias:

vBioquímica: dentro de la normalidad.

vHemograma: Eosinófilos 5480 (34.9%)

vRx tórax: engrosamiento a nivel de hilios. Tractos fibróticos

vTerminó profilaxis con Malarone

¿Que sospecharíamos como causa del cuadro?

Votado:56

1. Una reacción a fármacos con eosinofilia

2. Una alergia estival

3. Cuadro gastrointestinal de adquisición autóctona

4. Parasitosis importada (estamos en unas jornadas de eso, ¿no?)

¿Que parasitosis es más probable?

Votado:53

1. Una oncocercosis

2. Puffff, ni idea, me espero a ver si da más datos

3. Una filariosis

4. Una himenolepiasis

Causas de eosinofilia parasitariaEOSINOFILIA

LESIONES CUTÁNEAS

Onchocerca

Loa-Loa

Strongyloides

Gnathostoma

Trichinella sp

Wuchereria

Uncinarias

Esquistosoma

Sarcocystis sp

Fasciola

Mansonella Streptocerca

CLÍNICA RESPIRATORIA

Paragonimus westermani

Ecchinococus granulosus

Ascaris lumbricoides

Toxocara

Wuchereria bancrofti

Strongyloides

Esquistosoma

Uncinarias

Mansonella sp

CUADRO ABDOMINAL

Strongyloides

Esquistosoma sp

Himenolepis nana

Trichuris trichiura

Trichinella sp

Uncinarias

Anisakis

Angyoestrongyluscostaricense

Capillaria

Giardia

Dientamoeba fragilis

Causas de eosinofilia parasitariaEOSINOFILIA

LESIONES CUTÁNEAS

Onchocerca

Loa-Loa

Strongyloides

Gnathostoma

Trichinella sp

Wuchereria

Uncinarias

Esquistosoma

Sarcocystis sp

Fasciola

Mansonella Streptocerca

CLÍNICA RESPIRATORIA

Paragonimus westermani

Ecchinococus granulosus

Ascaris lumbricoides

Toxocara

Wuchereria bancrofti

Strongyloides

Esquistosoma

Uncinarias

Mansonella sp

CUADRO ABDOMINAL

Strongyloides

Esquistosoma sp

Himenolepis nana

Trichuris trichiura

Trichinella sp

Uncinarias

Anisakis

Angyoestrongyluscostaricense

Capillaria

Giardia

Dientamoeba fragilis

¿Que solicitaríais?

Votado:54

1. Serología para estrongyloides

2. Serología para estrongyloides y schistosoma

3. Parásitos en heces y Ag de Giardia

4. Yo le pido todo que ando muy perdido

Pruebas complementarias

• Strongyloides: Neg• Schistosoma: Neg• Flavivirus: Neg

Serologías

• Coprocultivo: Normal • Tinción Kinyoun: NegHeces

• Parásitos x 3: Neg• Ag giardia: NegHeces

¿Y ahora que hacemos?

1.Distribución2.Ciclo biológico3.Exposición de riesgo4.Periodos de incubación

Exposición y periodos de incubación

Esquistosoma Strongyloides Uncinarias

Exposición riesgo Baño agua dulce Contacto con tierra

Contacto con tierra

Tiempo incubación 30-60 días 14-30 días 6-8 semanas

Diagnóstico SerologíaHuevos en heces/orina

SerologíaLarvas en heces

Huevos en heces

Tratamiento Praziquantel Ivermectina Albendazol/ Mebendazol

• Viaje del 20-08-2017 al 03-09-2017.• No caminó descalza en tierra.• Exposición agua dulce el 24-08-2017 à 27 días después aparece erupción

¿Y la exposición a agua dulce nos lleva a….?

Votado:54

1. Una schistosomiosis

2. Una gnathostomiosis

3. Un a estrongyloidosis

4. A mojarnos (válida si no lo es ninguna de las anteriores)

Ciclo de vital schistosoma

Requisitos para transmisión:

•Contaminación del agua con huevos procedentes de un huésped reservorio.

•Presencia en el agua de huéspedes intermediarios (caracoles)

•Condiciones ambientales adecuadas para el desarrollo dentro del caracol.

ClínicaSe puede dividir en 3 fases:

1. Fase de inicio, dermatitis cercariana o prurito del bañista: se observa en las primeras 24h siguientes a la

penetración de las cercarias a través de la piel (7-36% pacientes). Se observa más en viajeros.

2. Fase aguda o fiebre de Katayama: entre las 2-8 semanas posteriores a la exposición y se debe a la

reacción inmunológica desencadenada por la oviposición del parásito. Es más frecuente en viajeros.

3. Esquistosomiosis crónica: meses o años después de la infección y se debe a la reacción granulomatosa

formada en torno a los huevos que quedan retenidos en hígado, bazo, intestino, pulmón, sistema

nervioso..

Clínica: eosinofilia, microhematuria (S. haematobium), pólipos o masas vesicales, fibrosis y calcificación de

uréteres y vejiga, ascitis, esplenomegalias, cirrosis, varices esofágicas.

¿Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?

Votado:51

1. Fijo que no. Con este caso está dándose lustre

2. Fijo que sí y además en la misma zona (por eso acertó)

3. Si pero no en esa zona

4. A mi me da igual, total no voy a ir nunca a Laos

¿Ha habido casos en viajeros a Laos previamente?“S. mekongi–endemic areas in Laos have presumably included only the southern reaches of the Mekong River.”

“No published malacologicsurveys of the Vang Vieng area, and most experts regard this area as free from Neotrícula aperta, the intermediate host of S. mekongi.”

Tratamiento

Y las serología…..?

Caso clínico

Paciente 45 años- No AP de interés- EA. 8/9/14 Aumento de tamaño hemicaraderecha de 7 días de duración- Desde 2009 cuadros similares anuales autolimitados (1 mes)- Diferentes localizaciones: Hemicara. Hombro. Escápula

Antecedentes

Estudiada en otros centros. Eosinofilia (5.000 c/mm3)v EPIDEMIOLÓGICOS:v Nacida en Venezuela. En España desde los 2 añosv Entre los 7 y 11 años zona rural de Inglaterrav Múltiples viajes: Venezuela y Colombia anuales. (Rural

Barranquilla). Marruecos 4 viajes (hace 2 a). Europa.v Se ha bañado en agua dulce. Caminó descalza. Consume pescado

crudo. Ha consumido leche no pasteurizada.

Estudios complementarios

- Sospecha diagnóstica se decide:- ECO- Analítica

-ECO: Aumento partes blandas a expensasde espesor de tejido celular subcutáneofacial derecho. -Eosinófilos 1020 (7.9%)- A los dos días, los edemas migran a la parte inferior cara

¿Que sugiere el caso?

Votado:46

1. Una larva migratoria cutánea

2. Una onchocercosis

3. Una gnathostomiasis

4. Una infección por la Lola lola

Larva cutánea migratoria

Onchocerca

Presbidermia

Oncocercomas

Loa loa

Edemas de Calabar(Loa loa)

Miasis subcutáneas

Gnathostomiasis- Migración cutánea, visceral, neurológica y

ocular de formas larvarias de nematodos

pertenecientes al género Gnathostoma

- El principal factor de riesgo es la ingesta de

carne cruda o mal cocida, sobre todo de

pescado de agua dulce, aves de corral,

reptiles o anfibios .

Gnathostomiasis

- Diagnóstico1- Visualización larva en tejidos de biopsia2- Detección de anticuerpos: Tailandia,Méjico o CDC

- Tratamiento- Albendazol (400 mg/día x 21 días o 400 mg/ 12h) - Ivermectina (200 mcg/kg día una dosis o dos dosis)No datos definitivos. Utilizar un regimen a dosis altas.

Diagnóstico y evolución

v Serología positiva para Gnathostoma sp

v Tratamiento:

vAlbendazol 400 / 12h x 28 días

v Prednisona 0.5 mg/kg x 7 días

Sandra Chamorro Tojeiro y José A. Pérez Molina

CSUR Enfermedades Tropicales

Viajero procedente de Indonesia

• Varón de 31 años.• Sano.• Fumador ocasional.• No medicación habitual. No RAMC.• No Iqx.

• Trabajador de Greenpeace (ecologista).

• Otros viajes:• Tanzania y Kenia (2006)• Arabia Saudí (2007)

• Inmunizaciones previas: VHA (2006); VHB (2006); FA (2006); FT (2006); tetanos- difteria (2006).

Caso clínico

• Tipo de viaje: laboral.

• Zona: • Singapur (20-26/10/16)• Indonesia (26/10/16 al 01/12/16)

• Principalmente Sumatra.• Zona selvática.

• Duración: 40 días.• Regreso: 01/12/2016

• Riesgos epidemiológicos• Agua embotellada• No consumo de pescado.• Generalmente comida vegetariana (ensaladas lavadas)• No consumo de lácteos no pasteurizados.• Baños de agua dulce.• Caminó descalzo.• Empleo de mosquitera por la noche.• Empleo de repelente.• No altercados con animales ni contacto estrecho con ellos salvo pájaros y serpientes.• No visita a cuevas.• No contacto con enfermos.• Niega relaciones sexuales de riesgo, tatuajes, acupuntura…

• PAP incompleta con cloroquina.

Descripción del viaje

¿Qué consejo previaje hubiera sido el más correcto?

Votado:46

1. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea + PAP con cloroquina.

2. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, dosis de recuerdo de VHA + PAP con mefloquina.

3. Dosis de recuerdo de fiebre tifoidea, considerar vacunación de encefalitis japonesa + PAP con atovaquona-proguanil.

4. Dosis de recuerdo de fiebre amarilla y fiebre tifoidea, considerar encefalitis japonesa + PAP con doxiciclina.

INDONESIA

• EOSINOFILIA periférica.

• Ingreso previo en otro centro hospitalario por DOLOR ABDOMINAL, VÓMITOS acompañado de TOS SECA y PRURITO

GENERALIZADO de 5 d de evolución tras regreso del viaje. • Durante su estancia en Indonesia: cuadro de 24h de evolución de deposiciones acuosas.

• No asociaba fiebre, contaba epigastralgia intensa con nauseas y vómitos que no relacionaba con la ingesta o cambios posturales, no cambios del

tránsito GI.

• Leve disnea con autoescucha de sibilancias.

• Prurito generalizado pero sin claras lesiones cutáneas.

• Sensación de debilidad, no artromialgias, no cefalea, no alt de SNC, no síntomas genitourinarios.

• EF: TA 125/74 FC 53lpm SatO2 basal 95% T 36º

• BEG, CyOx3. Bh, Bn y Bcn. Piel y mucosas: lesión descamativa de 0,3cm en cuero cabelludo a nivel occipital en fase de resolución.

• CyO: no ictericia, no adenopatías. Leve eritema faríngeo.

• AP: sibilancias dispersas, no otros ruidos sobreañadidos. AC: rítmico, no soplos.

• ABD: RHA normales, blando y depresible con dolor a la palpación sobre epigastrio, no masas ni megalias, no signos de IP. PPRRBB: negativa.

• MMII: no edema, pp+, no signos de TVP.

• NEU: sin focalidad.

Motivo de consulta

¿Qué pruebas complementarias solicitarías?

Votado:50

1. Analítica, rx tórax, estudio de parásitos en heces, serologías.

2. Analítica, frotis en sp, rx tórax, ecografía abdominal, estudio de parásitos y serologías.

3. Analítica, cribado de malaria, ecografía abdominal, estudio de parásitos en heces, serologías.

4. Analítica, estudio de filiarías en sangre, rx de tórax, ecografía abdominal y serologías.

• Analítica:

• BQ: normal. Perfil hepático normal. LDH 174, CK 107, MLM normales. VSG 1 PCR 0,9 mg/dL

• Hg: leucos 34.710 (N 15.650/ Eo 13.090); Hb 16,40; plaq 279.000

• Frotis sp: Eosinofilia comprobada. Frotis revisado.

• Coag: normal.

• Microbiología:

• Estudio heces: negativo para parásitos.

• Gota gruesa: negativo.

• Serologías de virus hepatotropos y VIH negativos.

• Serologías ptes al alta: Strongyloides stercoralis, Schistosoma, E. histolytica, Fasciola hepática,

Toxoplasma, EG, Onchocerca, Wuchereria bancrofti, tripanosomiasis y Trichinella spiralis.

• Estudio de filarias en sangre.

Por favor haga su selección ...¿De entre los parásitos solicitados, alguno no es endémico de Indonesia?

Votado:45

1. No hay filiariasis en Indonesia.

2. La tripanosomiasis humana está restringida a América y África.

3. El Strongyloides stercoralis no es endémico de esa zona.

4. No se han descrito casos de esquistosomiasis en esa región.

• Filarias linfáticas

Parásitos en Indonesia

Schär F, Trostdorf U, Giardina F, Khieu V, Muth S, et al. (2013) Strongyloides stercoralis: Global Distribution and Risk Factors. PLOS Neglected Tropical Diseases 7(7): e2288. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002288http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0002288

Strongyloides stercoralis

• Rx Tórax: ICT dentro de la normalidad, SCFs libres, no infiltrados.

• Rx Abd: marco cólico marcado con imágenes compatibles con matera fecal y contenido gaseoso.

• EKG: RS normal, eje normal, no bloqueos ni alt. de la repolarización.

• Ecografía abd: hígado de tamaño, morfología y ecogenicidad normal, nódulo compatible con angioma o pequeño acúmulo graso, no evidencia de LOES, bazo normal, vesícula normal, páncreas mal visualizado por importante superposición de gas, objetivándose únicamente la cabeza pancreática de grosor y ecoestructura normal, riñones normales. No evidencia de líquido libre abdominal.

• Gastroscopia: Esofagitis grado A de los Ángeles pangastropatía eritematosa (bxs). Dudodenitis no erosiva. CLO test positivo.

Ante estos hallazgos ¿qué te sugiere que tiene el pte?

Votado:45

1. Como son unas jornadas del viajero, se trata de una eosinofilia grave reactiva de probable causa

parasitaria.

2. Una eosinofilia moderada secundaria a una reacción alérgica.

3. Una eosinofilia grave secundaria a una vasculitis sistémica.

4. Un síndrome hipereosinofílico primario.

¿Qué actitud terapeútica tomaría?

Votado:41

1. Pondría tratamiento antiparasitario con dietilcarbamacina (DEC), seguro que es una filaria.

2. Comentar con Hematología, no puede ser parasitario con esa eosinofilia tan elevada.

3. Pautar tratamiento antiparasitario y corticoides.

4. Pondría antihistamínicos y ampliaría el estudio con analítica (estudio para vasculitis) + solicitaría TAC body para descartar afectación de órgano diana.

• Se inicia tto erradicador del HP con omeprazol, claritromicina y amoxicilina con buena evolución y mejoría clínica.

• Mejoría de la clínica respiratoria con broncodilatadores.

• Mejoría del prurito cutáneo con antihistamínicos.

• Dado de alta para completar tto de forma ambulante y seguimiento en consultas en un mes y medio.

• Analítica al alta:• Leucocitosis 28.820 (Eo 16.490 à 57,20%; N 7.940 à 27,50%)

• BQ y RFA normales.

Evolución durante ingreso

1. Gastritis crónica por H. pylori.

2. Eosinofilia en probable relación con infestación parasitaria,

dados los antecedentes epidemiológicos, en vías de

normalización.

Juicio clínico al alta

• Acude para estudio de eosinofilia.

• Mejoría de la epigastralgia con el tto erradicador del HP aunque mantiene

dolor abdominal leve.

• No asocia otros síntomas. No lesiones cutáneas ni clínica respiratoria.

• No AP de vasculitis, no asma, no pólipos nasales ni sinusitis de repetición.

• EF sin hallazgos.

1 semana tras el alta, acude a Consultas de UMT

• Analítica completa con ANCAs, ANAs, Igs, IgE, EEF.

• Serologías para Toxocara, anisakis y Taenia solium.

• Estudio parásitos en heces y orina.

• Cultivo de larvas en heces.

Se amplía estudio…

• Se inicia tratamiento con PREDNISONA 60mg/d vo (pauta

descendente gradual hasta suspensión).

• Albendazol 400mg/12h durante 5 días

• Mantener tto con omeprazol.

• Control en una semana con analítica urgente.

Tratamiento

A los 5 días à Clínicamente asintomático

• ANAs negativo.

• ANCAs negativos.

• Igs normales. EEF normal.

• IgE 395 KU/l.

• CD4/CD8 normales.

• Estudio del complemento normal.

• Orina elemental normal.

• Bx Endoscopia oral: fragmentos de mucosa gástrica tipo antral con GASTRITIS CRÓNICA con leve actividad inflamatoria, sin metaplasia intestinal. Se observan estructuras bacilares tipo Helicobacterpylori.

Otros resultados

• Varón de 31 años previamente sano.

• Estancia prolongada (40d) en Indonesia.

• Cuadro de epigastralgia, síntomas respiratorios con

broncoespasmo y prurito.

• Eosinofilia grave.

• Buena respuesta a corticoides y albendazol.

Resumen

Vale…suponemos que es una Eo secundaria a parásitos, ¿con el cuadro que ha tenido el pte, cuál es el parásito

relacionado con más probabilidad?

Votado:38

1. Infestación aguda por Anisakis.

2. Sd de Hiperinfestación por Strongyloides stercoralis.

3. Sd de Löeffler por Ascaris lumbricoides.

4. Larva migrans visceral por Toxocara canis.

5. Infestación por Trichinella spiralis.

•IgE especifica frente a Anisakis 0,12 KU/ l

• Negativos

1. LARVA MIGRANS VISCERAL

2. EOSINOFILIA GRAVE SECUNDARIA RESUELTA.

3. GASTRITIS CRÓNICA POR HP TRATADA.

DIAGNÓSTICOS FINALES

TOXOCARIOSIS HUMANA

Lancet Infect Dis 2017

Formas clínicas

• Larva migrans visceral (LMV) à forma más común en personas infectadas (niños).• Tos, sibilancias, mialgias o manifestaciones cutáneas (prurito, rash, eczema, paniculitis y vasculitis).

• Mayoría de los casos asintomáticos.

• Raro: linfadenopatías, hepatitis granulomatosa, nódulos, miocarditis, nefritis y artritis.

• Efectos a largo plazo: asma y fibrosis pulmonar.

• Larva migrans ocular (LMO) à niños de 3 a 16 años de edad.• Discapacidad visual uniocular acompañada de endoftalmitis crónica, retinitis o granuloma.

• Reactividad inmune resultante contra el gusano en el ojo.

• Ceguera por vitritis severa, edema macular cistoide o desprendimiento traccional de retina.

• Neurotoxocariasisà raro. Personas de mediana edad.• Migración de larvas por el SNC y posterior inducción de meningitis, encefalitis, vasculitis cerebral o mielitis.

• La afectación periférica puede ocurrir pero muy raramente.

• Toxocariasis común o toxocariasis encubiertaà en niños y adultos. Difícil de dx por clínica inespecífica.• Niños: fiebre, anorexia, cefalea, sibilancias, náuseas, dolor abdominal, vómitos, somnolencia y trastornos del comportamiento, síntomas pulmonares, dolor en las extremidades,

linfadenitis cervical y hepatomegalia.

• Adultos: debilidad, prurito, erupción cutánea, síntomas respiratorios y dolor abdominal.

Foto de maismedicosamor.blogspot.com.

Formas clínicas

• Examen histopatológico

• Detección específica de ADN larval de muestras de tejidos o fluidos corporales.

• Generalmente difícil de realizar.

• Métodos serológicos o inmunológicos• Anti- TES IgG ELISA (S 91% E 86%)• En LMO: Ac en humor vítero o acuoso.

• El examen de heces no detecta huevos de Toxocara(larvas no se desarrollan en adultos en el humano)

Dx presuntivo: clínica, epidemiología, hallazgos de laboratorio (Eo) y detección de AC frente a Toxocara.

Lancet Infect Dis 2017

Diagnóstico

• Ambos se metabolizan en el hígado.

• En la toxocariasis ocular, el objetivo del tratamiento es minimizar el daño al ojo: • El tratamiento antiparasitario sistémico con albendazol o mebendazol puede ser beneficioso para la enfermedad activa.

• Los intentos de extirpar quirúrgicamente la larva pueden ser infructuosos.

• El control de la inflamación en el ojo mediante el uso de esteroides tópicos o sistémicos puede estar indicado.

Tratamiento

DOI:10.1371/journal.pntd.0003559 March 6, 2015

¿¿Y los corticoides, cuándo los ponemos???XVI Jornada de Medicina del Viajero

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