GESGES

Quemado GraveQuemado Grave

Manejo inicialManejo inicial

Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas

Agosto de 2007Agosto de 2007

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

Guía Clínica Gran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº552007

Servicio de Quemados del HUAPServicio de Quemados del HUAP

Centro de Referencia Nacional desde 1969

Area de Paciente Crítico*

4 camas de Intensivo. Tres ventiladores

4 cuatro camas de Intermedio

1 Aislamiento

Camas básicas 18

1 Aislamiento

* * Promedio 90 pacientes en UPC al añoPromedio 90 pacientes en UPC al año

0

20

40

60

80

100

HUAP OTROS

HUAP

OTROS

Quemados Graves Adultos en Chile

Hospitalizados en UPC

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

96964141313124242005

86864646202020202004

959546464242772003

1141145151363627272002

1101106060303020202201

1371376969393929292000

TotalQGRQCRQSE

Nº de Ingresos por año y por Grupo de Gravedad.

Servicio de Quemados HUAP

2003. Profecía auto cumplida

Ingresos por Grupo de Gravedad. 2000-2005

010

2030

4050

6070

8090

QSE QCR QGR QMO QLE

Grupos de Gravedad

Nº

2000

2001

2002

2003

2004

2005

La RedLa Red

Quemados Graves.Quemados Graves.

La atención en RedLa atención en Red

La BrechaLa Brecha

Gran Quemado

Diagnóstico de GravedadDiagnóstico de Gravedad

Extensión

Profundidad

Edad

Indice de GravedadIndice de Gravedad

GraveGrave

CríticoCrítico

Sobrevida excepcionalSobrevida excepcional

IndiceIndice GrupoGrupo % Mortalidad% Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 10071 – 100 Grave Grave 3030

101 – 150101 – 150 CriticoCritico 7575

151 -----151 ----- LetalLetal 9999

Indice de Gravedad de Garcés

Pronostico de Sobrevida

Pronóstico de Complejidad

Diagnóstico de Gravedad.Diagnóstico de Gravedad.

Factores agravantesFactores agravantes

Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria

Quemadura eléctrica de alta tensiónQuemadura eléctrica de alta tensión

PolitraumatismoPolitraumatismo

Patología agregada Patología agregada

Mayor de 65 años

Grupo Letal Crítico Grave

2000-2004 91,1 75,4 25,7

2005 87,5 35,5 17,1

2006-2007 70 37,5 22,2

Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad Análisis comparativo

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos

Mayor sobrevida

Extensión del período en Unidad de Críticos

Oportunidad de nuevas complicaciones

Selección de Flora Multiresistente

Escasez relativa de camas

Expresión de la demanda efectiva*

*De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícita

Factores condicionantes del Resultado Perfil del paciente

Soporte Físico

Planta

Equipamiento

Recurso Humano

Dotación

Capacitación

Protocolo Terapéutico

Guía Clínica

Indicación

Ejecución

Organización

Servicio de Quemados del HUAPServicio de Quemados del HUAP

Proyecto de Mejoramiento de la calidad Proyecto de Mejoramiento de la calidad de la atenciónde la atención

Ampliar la capacidad.Ampliar la capacidad.

8 cupos individuales de intensivo8 cupos individuales de intensivo

8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas

Mejorar la dotaciónMejorar la dotación

Espera---- Cuatro mesesEspera---- Cuatro meses

ExtensiónExtensión

1.70

Metros

1 metro

17.000 cm2

ExtensiónExtensión

10 cms10 cms

17 cms17 cms170 cms170 cms22

ExtensiónExtensión

Alta ComplejidadAlta Complejidad

EspecialistaEspecialista

Atención Atención PrimariaPrimaria

HospitalizadoHospitalizado

HospitalizadoHospitalizado

¿Quiénes, qué personas, ¿Quiénes, qué personas, son los pacientes que se son los pacientes que se derivan?derivan?

¿Cuál es su perfil?¿Cuál es su perfil?

Perfil de los Pacientes

Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida

2005.

En una perspectiva estratégicaEn una perspectiva estratégica

¿Dónde pueden tratarse?¿Dónde pueden tratarse?

Recursos Básicos para el Tratamiento de Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados GravesQuemados Graves

1.1. Planta FísicaPlanta Física

2.2. EquipamientoEquipamiento

3.3. Recurso HumanoRecurso Humano

4.4. Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

5.5. OrganizaciónOrganización

6.6. Experticia. Experticia. Experiencia sistematizadaExperiencia sistematizada..

No es la flecha ………………. Es el indioNo es la flecha ………………. Es el indio

Recursos Básicos para el Tratamiento de Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados GravesQuemados Graves

1.1. UPCUPC

2.2. Pabellón QuirúrgicoPabellón Quirúrgico

3.3. Acceso a Piel de BancoAcceso a Piel de Banco

4.4. ExpertoExperto

• ConocerConocer

• IndicarIndicar

• TratarTratar

• OrganizarOrganizar

Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves

Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)

Procuramiento de piel

Donante cadáver

Promedio 4200 cm2

Homoinjerto.Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando?Homoinjerto.Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando?

Queratinocitos Homólogos

Factores de Crecimiento

Mediadores

Dos Ejes Conceptuales

1.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

Amnios

Membranas semipermeables

Membranas Micro porosas

Evitar la Humedad

Reducir la contaminación

Retener la fracción orgánica del exudado

Retener proteínas de la reparación

Retener mediadores

Factores de Crecimiento liberados in situ

Facilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del Queratinocito

Queratinocito AgotadoQueratinocito Agotado

Tratamiento local inicial

AsearResecarProteger de la contaminaciónAislar

Tratamiento Quirúrgico de

Urgencia

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

Asegurar las Funciones Asegurar las Funciones vitales vitales

Generar Oportunidad de TratamientoGenerar Oportunidad de Tratamiento

Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico

Asear

Retirar tejido Necrótico

Proteger de la contaminación

Aseo Quirúrgico Quirúrgico

¿Cómo lo hacemos?¿Cómo lo hacemos?

Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables

• Aseo por Arrastre

Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada

• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

Excluir cejas

Incluir Cuero Cabelludo

• Secado

• Cambio de campos quirúrgicos

• Aseo por arrastre. Secado

• Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción

• Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares

• Tronco Expuesto

• Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.

• Postura de Drenaje

¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?

Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final

Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”

Compromete perfusión distal

Dificulta el retorno venosos

Impide el flujo arterial

Síndrome compartimental

Genera Restricción Respiratoria

EscarotomíaEscarotomía

EscarotomíaEscarotomía

Descomprimir los segmentos comprometidos

Quemaduras Profundas

Abrir la piel

Celular

Fascia

Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial

La compresión aumenta luego de la reposición La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horasInflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas

Paso de corriente eléctrica de alta tensión

La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento

Síndrome de Compartimento

Rabdomiolisis

FasciotomíaFasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares

Hidrólisis

Calor (f de R)

Resistencias Diversas. ¡Hueso!

Desbridamiento en Quemadura de alta tensiónDesbridamiento en Quemadura de alta tensión

Lesión rápidamente evolutiva

Evitar Isquemia agregada

Evitar rabdomiolisis agregada

Evitar falla renal

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosisAbrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Evaluar el músculo

Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares

Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo

Puede ser necesario abrir piel sanaPuede ser necesario abrir piel sana

Reevaluar en seis horasReevaluar en seis horas

Descompresión de Tronco

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Protección de la Quemadura de espesor parcial Protección de la Quemadura de espesor parcial con apósito primario poroso transparentecon apósito primario poroso transparente

Tronco espesor parcial. ExpuestoTronco espesor parcial. Expuesto

Diagnóstico en Quemados GravesDiagnóstico en Quemados Graves

En SíntesisEn Síntesis

Es posible distinguir tres Tipos de DiagnósticoEs posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico

PresuntivoPresuntivoCantidad de energíaCantidad de energía

Tiempo de ExposiciónTiempo de Exposición

Grosor de la pielGrosor de la piel

EscenarioEscenario

Diagnóstico InicialDiagnóstico Inicial

En la Primera atenciónEn la Primera atención

Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Definitivo. QuirúrgicoQuirúrgico

Después del aseo quirúrgico InicialDespués del aseo quirúrgico Inicial

Solicitud de DerivaciónSolicitud de Derivación

Llamada telefónica y Fax con los antecedentes Llamada telefónica y Fax con los antecedentes clínicos al Servicio de Quemados HUAP. clínicos al Servicio de Quemados HUAP. Intensivista de turnoIntensivista de turno

Si hay cupo ---aceptación y organización del Si hay cupo ---aceptación y organización del trasladotraslado

Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP quién busca alternativas y se contacta con quién busca alternativas y se contacta con solicitantesolicitante

Espesor TotalEspesor Total

Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz

La cubierta cutánea no es el único

problema

Tratamiento Local Inicial

Determinante en el Resultado Final

Proteger el Tejido Viable

Evitar la profundización

El QueratinocitoEl Queratinocito

Cambio en el Centro de Nuestra AtenciónCambio en el Centro de Nuestra Atención

De la escara a un nuevo protagonistaDe la escara a un nuevo protagonista

Giro Estratégico en el TratamientoGiro Estratégico en el Tratamiento

75 %

11 días

75 %

11 días

75 %

19 días

Sobrevida

Resultado Estético Funcional

Reintegro Psicosocial

Cambio en los Indicadores de calidad

En SíntesisEn Síntesis

Todo lo que tenga flictenas puede Todo lo que tenga flictenas puede potencialmente epidermizarpotencialmente epidermizar

La profundización es una complicaciónLa profundización es una complicación

Eventualmente una IatrogeniaEventualmente una Iatrogenia

Todo lo profundo se escarectomiza e injertaTodo lo profundo se escarectomiza e injerta

Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege Se protege

Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege Se protege

Aseo de ArrastreAseo de Arrastre

Agua destilada Agua destilada

Clorhexidina al 0.2%Clorhexidina al 0.2%

Resección de FlictenasResección de Flictenas

Protección con membrana micro porosaProtección con membrana micro porosa

Aislamiento con apósito absorbenteAislamiento con apósito absorbente

Fijación con venda de gasa no elásticaFijación con venda de gasa no elástica

ProcedimientoProcedimiento

MuchasMuchas GraciasGracias por su por su participaciónparticipación

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com