Video Conferencia Ges Quemadosr
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GES GES Quemado Grave Quemado Grave Manejo inicial Manejo inicial Dr. Jorge Dr. Jorge Villegas Villegas Agosto de 2007 Agosto de 2007 [email protected] [email protected] m
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GESGES
Quemado GraveQuemado Grave
Manejo inicialManejo inicial
Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas
Agosto de 2007Agosto de 2007
[email protected]@gmail.com
Guía Clínica Gran QuemadoSERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº552007
Servicio de Quemados del HUAPServicio de Quemados del HUAP
Centro de Referencia Nacional desde 1969
Area de Paciente Crítico*
4 camas de Intensivo. Tres ventiladores
4 cuatro camas de Intermedio
1 Aislamiento
Camas básicas 18
1 Aislamiento
* * Promedio 90 pacientes en UPC al añoPromedio 90 pacientes en UPC al año
0
20
40
60
80
100
HUAP OTROS
HUAP
OTROS
Quemados Graves Adultos en Chile
Hospitalizados en UPC
[email protected]@gmail.com
96964141313124242005
86864646202020202004
959546464242772003
1141145151363627272002
1101106060303020202201
1371376969393929292000
TotalQGRQCRQSE
Nº de Ingresos por año y por Grupo de Gravedad.
Servicio de Quemados HUAP
2003. Profecía auto cumplida
Ingresos por Grupo de Gravedad. 2000-2005
010
2030
4050
6070
8090
QSE QCR QGR QMO QLE
Grupos de Gravedad
Nº
2000
2001
2002
2003
2004
2005
La RedLa Red
Quemados Graves.Quemados Graves.
La atención en RedLa atención en Red
La BrechaLa Brecha
Gran Quemado
Diagnóstico de GravedadDiagnóstico de Gravedad
Extensión
Profundidad
Edad
Indice de GravedadIndice de Gravedad
GraveGrave
CríticoCrítico
Sobrevida excepcionalSobrevida excepcional
IndiceIndice GrupoGrupo % Mortalidad% Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 10071 – 100 Grave Grave 3030
101 – 150101 – 150 CriticoCritico 7575
151 -----151 ----- LetalLetal 9999
Indice de Gravedad de Garcés
Pronostico de Sobrevida
Pronóstico de Complejidad
Diagnóstico de Gravedad.Diagnóstico de Gravedad.
Factores agravantesFactores agravantes
Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria
Quemadura eléctrica de alta tensiónQuemadura eléctrica de alta tensión
PolitraumatismoPolitraumatismo
Patología agregada Patología agregada
Mayor de 65 años
Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,4 25,7
2005 87,5 35,5 17,1
2006-2007 70 37,5 22,2
Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad Análisis comparativo
[email protected]@gmail.com
0
20
40
60
80
100
%
Letal Crítico Grave
Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado
2000-2004
2005
2006-2007
El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos
Mayor sobrevida
Extensión del período en Unidad de Críticos
Oportunidad de nuevas complicaciones
Selección de Flora Multiresistente
Escasez relativa de camas
Expresión de la demanda efectiva*
*De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícita
Factores condicionantes del Resultado Perfil del paciente
Soporte Físico
Planta
Equipamiento
Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
Organización
Servicio de Quemados del HUAPServicio de Quemados del HUAP
Proyecto de Mejoramiento de la calidad Proyecto de Mejoramiento de la calidad de la atenciónde la atención
Ampliar la capacidad.Ampliar la capacidad.
8 cupos individuales de intensivo8 cupos individuales de intensivo
8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas8 cupos de Intermedio en salas de cuatro camas
Mejorar la dotaciónMejorar la dotación
Espera---- Cuatro mesesEspera---- Cuatro meses
ExtensiónExtensión
1.70
Metros
1 metro
17.000 cm2
ExtensiónExtensión
10 cms10 cms
17 cms17 cms170 cms170 cms22
ExtensiónExtensión
Alta ComplejidadAlta Complejidad
EspecialistaEspecialista
Atención Atención PrimariaPrimaria
HospitalizadoHospitalizado
HospitalizadoHospitalizado
¿Quiénes, qué personas, ¿Quiénes, qué personas, son los pacientes que se son los pacientes que se derivan?derivan?
¿Cuál es su perfil?¿Cuál es su perfil?
Perfil de los Pacientes
Promedio Edad 43 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida
2005.
En una perspectiva estratégicaEn una perspectiva estratégica
¿Dónde pueden tratarse?¿Dónde pueden tratarse?
Recursos Básicos para el Tratamiento de Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados GravesQuemados Graves
1.1. Planta FísicaPlanta Física
2.2. EquipamientoEquipamiento
3.3. Recurso HumanoRecurso Humano
4.4. Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
5.5. OrganizaciónOrganización
6.6. Experticia. Experticia. Experiencia sistematizadaExperiencia sistematizada..
No es la flecha ………………. Es el indioNo es la flecha ………………. Es el indio
Recursos Básicos para el Tratamiento de Recursos Básicos para el Tratamiento de Quemados GravesQuemados Graves
1.1. UPCUPC
2.2. Pabellón QuirúrgicoPabellón Quirúrgico
3.3. Acceso a Piel de BancoAcceso a Piel de Banco
4.4. ExpertoExperto
• ConocerConocer
• IndicarIndicar
• TratarTratar
• OrganizarOrganizar
Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves
Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas (Telfa R)
Procuramiento de piel
Donante cadáver
Promedio 4200 cm2
Homoinjerto.Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando?Homoinjerto.Homoinjerto. ¿ Que estamos aportando?
Queratinocitos Homólogos
Factores de Crecimiento
Mediadores
Dos Ejes Conceptuales
1.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
2.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico
Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas
Evitar la Humedad
Reducir la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparación
Retener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situ
Facilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del QueratinocitoFacilitar la Tarea del Queratinocito
Queratinocito AgotadoQueratinocito Agotado
Tratamiento local inicial
AsearResecarProteger de la contaminaciónAislar
Asegurar las Funciones Asegurar las Funciones vitales vitales
Generar Oportunidad de TratamientoGenerar Oportunidad de Tratamiento
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
Asear
Retirar tejido Necrótico
Proteger de la contaminación
Aseo Quirúrgico Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?¿Cómo lo hacemos?
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 50ml en 500 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado
• Cambio de campos quirúrgicos
• Aseo por arrastre. Secado
• Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
• Escarotomía. Fasciotomía. Desbridamiento compartimentos musculares
• Tronco Expuesto
• Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
• Postura de Drenaje
¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?
Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final
Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”
Compromete perfusión distal
Dificulta el retorno venosos
Impide el flujo arterial
Síndrome compartimental
Genera Restricción Respiratoria
EscarotomíaEscarotomía
EscarotomíaEscarotomía
Descomprimir los segmentos comprometidos
Quemaduras Profundas
Abrir la piel
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión aumenta luego de la reposición La compresión aumenta luego de la reposición Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio Hidroelectrolítica debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horasInflamatoria Sistémica. Revisión a las seis horas
Paso de corriente eléctrica de alta tensión
La quemadura puede no evidenciarse en el primer momento
Síndrome de Compartimento
Rabdomiolisis
FasciotomíaFasciotomía ampliada asegurando la descompresión de las masas musculares
Hidrólisis
Calor (f de R)
Resistencias Diversas. ¡Hueso!
Desbridamiento en Quemadura de alta tensiónDesbridamiento en Quemadura de alta tensión
Lesión rápidamente evolutiva
Evitar Isquemia agregada
Evitar rabdomiolisis agregada
Evitar falla renal
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosisAbrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Evaluar el músculo
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Axila. Codo. Muñeca. Hueco poplíteo. Tobillo
Puede ser necesario abrir piel sanaPuede ser necesario abrir piel sana
Reevaluar en seis horasReevaluar en seis horas
Descompresión de Tronco
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Protección de la Quemadura de espesor parcial Protección de la Quemadura de espesor parcial con apósito primario poroso transparentecon apósito primario poroso transparente
Tronco espesor parcial. ExpuestoTronco espesor parcial. Expuesto
Diagnóstico en Quemados GravesDiagnóstico en Quemados Graves
En SíntesisEn Síntesis
Es posible distinguir tres Tipos de DiagnósticoEs posible distinguir tres Tipos de Diagnóstico
PresuntivoPresuntivoCantidad de energíaCantidad de energía
Tiempo de ExposiciónTiempo de Exposición
Grosor de la pielGrosor de la piel
EscenarioEscenario
Diagnóstico InicialDiagnóstico Inicial
En la Primera atenciónEn la Primera atención
Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Definitivo. QuirúrgicoQuirúrgico
Después del aseo quirúrgico InicialDespués del aseo quirúrgico Inicial
Solicitud de DerivaciónSolicitud de Derivación
Llamada telefónica y Fax con los antecedentes Llamada telefónica y Fax con los antecedentes clínicos al Servicio de Quemados HUAP. clínicos al Servicio de Quemados HUAP. Intensivista de turnoIntensivista de turno
Si hay cupo ---aceptación y organización del Si hay cupo ---aceptación y organización del trasladotraslado
Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP Si no lo hay ---- Informa a la Dirección del HUAP quién busca alternativas y se contacta con quién busca alternativas y se contacta con solicitantesolicitante
Espesor TotalEspesor Total
Escarectomía PrecozEscarectomía Precoz
La cubierta cutánea no es el único
problema
Tratamiento Local Inicial
Determinante en el Resultado Final
Proteger el Tejido Viable
Evitar la profundización
El QueratinocitoEl Queratinocito
Cambio en el Centro de Nuestra AtenciónCambio en el Centro de Nuestra Atención
De la escara a un nuevo protagonistaDe la escara a un nuevo protagonista
Giro Estratégico en el TratamientoGiro Estratégico en el Tratamiento
75 %
11 días
75 %
11 días
75 %
19 días
Sobrevida
Resultado Estético Funcional
Reintegro Psicosocial
Cambio en los Indicadores de calidad
En SíntesisEn Síntesis
Todo lo que tenga flictenas puede Todo lo que tenga flictenas puede potencialmente epidermizarpotencialmente epidermizar
La profundización es una complicaciónLa profundización es una complicación
Eventualmente una IatrogeniaEventualmente una Iatrogenia
Todo lo profundo se escarectomiza e injertaTodo lo profundo se escarectomiza e injerta
Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege Se protege
Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, Todo lo superficial, intermedio, espesor parcial, 1º y 2º, A y AB, Epidérmico y dérmico A y AB, Epidérmico y dérmico Se protege Se protege
Aseo de ArrastreAseo de Arrastre
Agua destilada Agua destilada
Clorhexidina al 0.2%Clorhexidina al 0.2%
Resección de FlictenasResección de Flictenas
Protección con membrana micro porosaProtección con membrana micro porosa
Aislamiento con apósito absorbenteAislamiento con apósito absorbente
Fijación con venda de gasa no elásticaFijación con venda de gasa no elástica
ProcedimientoProcedimiento
