Ver, tocar y pesar:

cribado nutricional en

pacientes con PCI

Dr. Rafael Galera MartínezUnidad de Gastroenterología y Nutrición

Servicio de PediatríaHospital Torrecárdenas, Almería

María

Paciente de 7 años afecta de PCI (GMFCS IV)

controlada en consulta externa de Neuropediatría

por epilepsia sintomática.

Los padres están preocupados porque la ven

“delgada” y nos preguntan si necesitaría que la

vieran en la consulta de nutrición

Peso 20,2 kg

• ¿Verdaderamente está desnutrida nuestra paciente?

• No es posible medirla, ¿cómo calcular la talla?

• ¿PREVALENCIA de desnutrición en niños con PCI?

• ¿Qué CONSECUENCIAS puede tener la desnutrición en

estos pacientes?

• ¿POR QUÉ es más frecuente la desnutrición en niños

con PCI?

• ¿Es eficaz la intervención nutricional?

• ¿Cómo puedo realizar un cribado nutricional?

¿CUÁL ES LA PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN EN NIÑOS CON PCI?

Prevalencia de desnutrición

Sangermano M et al. Italian Journal of Pediatrics 2014.

CONSECUENCIAS DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CON PCI

Consecuencias desnutrición

• Crecimiento

• Desarrollo cerebral

• Fuerza muscular (musculatura respiratoria)

• Capacidad de cicatrización (úlceras decúbito, cirugías)

• Salud ósea

• Mayor utilización de los Servicios de Salud

• Menor participación en actividades con la

familia/escuela

• Riesgo de comorbilidades y mortalidad2

1. Rempel G. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2015

2. Brooks J et al.. Pediatrics 2011

¿QUÉ FACTORES CONTRIBUYEN A ESTA ELEVADA PREVALENCIA?

Factores asociados

• Disminución de la ingesta1

• DISFAGIA!!!

• Falta de coordinación mano-boca

• Tiempo necesario para alimentación - fatiga

• Hipersensibilidad oral

• Déficits ingesta de micronutrientes

• 50% hierro, 80% Vit D, 40% Vit E2

• Variaciones del gasto energético3

• Crisis epilépticas

• Sesiones RHB intensivas

1. Penagini et al. Nutrients 2015; 2. Kilpinen-Loisa et al. Acta Paediatr 2009

3. García Contreras et al Nutr Hosp 2015; 4 Rempel G. 2015

Factores asociados

• Reflujo Gastroesofágico

• Esofagitis por reflujo

• Estreñimiento

• FAE: anorexia, nauseas, vómitos, dispepsia

• Osteopenia

• Factores neuroendocrinos (eje hipotálamo-

hipofisario)

1. Penagini et al. Nutrients 2015

2. Arrowsmith FE et al. Developmental Medicine and Child Neurology 2012

¿SE HA DEMOSTRADO EFICAZ LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL?

1. García-Contreras A. Nutr Hosp 2014

2. Rempel G. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2015

• Efecto significativo sobre el estado nutricional y composición corporal de niños con PCI y desnutrición moderada/grave1

La intervención nutricional precoz se asocia a mejor pronóstico de talla (ventana de oportunidad)2

¿QUÉ PECULIARIDADES TIENE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PCI?

Valoración nutricional en PC

• PESO: método de doble pesada, básculas adaptadas

• TALLA: estimación por segmentos

• IMC: alteración composición corporal

• Pliegue tricipital: <p10 indica depleción de masa grasa

• Perímetro braquial: masa magra, ósea y grasa

• Composición corporal2

0-12 años1 6-18 años2

(3,26 x LT) + 30,8 Mujer blanca: (2,22 x AR) + 40,54

(2,68 x AR) + 24,2 Hombre blanco: (2,15 x AR) + 43,21

1. Almond S 2007; 2. Chumlea WC J Am Diet Assoc 1994

3. Samson-Fang L. Dev Med Child Neurol 2014

Gross Motor Function ClassificationSystem (GMFCS)1

I. Camina sin limitaciones

II. Camina con limitaciones

I. Camina con ayuda de un dispositivo de mano

II. Automovilidad con limitaciones

III. Transportado en silla de ruedas

1.Palisano et al. Dev Med Child Neurol 1997; 2. Marchand V et al. Paediatr Child Health 2009

La severidad de la afectación neurológica condiciona el crecimiento en pacientes con PCI2

¿Con qué comparar?

• www.lifeexpectancy.org/articles/GrowthCharts/All.pdf

• Curvas de crecimiento acorde a GMFCS

• 25545 pacientes 2-20 años (102163 mediciones)

1. Brooks J et al. Pediatrics 2011

¿QÚE ES EL CRIBADO NUTRICIONAL?

Cribado nutricional

• OBJETIVO: identificar a los pacientes con desnutrición o

con riesgo de desnutrirse o presentar complicaciones

abordables desde el punto de vista nutricional

¿ES UN PACIENTE DE RIESGO NUTRICIONAL?

¿NECESITA VALORACION NUTRICIONAL

COMPLETA?

Cribado Nutricional Valoración Nutricional Completa

Objetivo primario

¿Es un paciente de riesgo

nutricional?

¿Es necesaria una valoración

nutricional completa?

Historia clínica (aspectos nutricionales)

Exploración física y antropometría

(incluida composición corporal)

Valoración bioquímica

Cálculo de requerimientos

Valoración de la ingesta

Déficits nutricionales específicos

Personal sanitarioNo precisa experiencia previa en

nutrición infantilPersonal experto en nutrición infantil

Tiempo/Compleji

dadRápido, fácil Requiere más tiempo, complejo

¿QUÉ HERRAMIENTA ELEGIR PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS?

Motivos ingreso en PCI

Young NL et al. Arch Phys Med Rehabil 2011

STRONGkids

Exploración nutricional pediátrica Puntuación

¿Presenta una patología subyacente que determina un riesgo nutricional

(véase lista)* o está programada una intervención de cirugía mayor?0 – 2

Durante el examen objetivo, ¿el paciente revela los signos clínicos de un

déficit en el estado nutricional?0 – 1

¿Presenta una de las siguientes condiciones?

- Episodios frecuentes de diarrea (≥ 5 deposiciones /día) y/o vómito (> 3 veces/día)

- Ingesta nutrición reducida en los últimos días

- Intervención nutricional anterior

- Incapacidad de asumir una ingesta nutricional adecuada a causa del dolor

0 - 1

¿Se ha registrado una pérdida de peso durante los últimos meses o semanas? 0 – 1

Hulst et al. Clin Nutr 2010

STRONGkids: plan nutricional

Puntuación Riesgo nutricional Intervención y seguimiento

4 – 5 puntos Riesgo elevado

Se recomienda un plan de apoyo nutricional

Considere la prescripción de suplementos

nutricionales orales en espera de una

confirmación del estado clínico del paciente

1 -3 puntos Riesgo intermedio

Considere la necesidad de un apoyo nutricional

Compruebe el peso dos veces por semana y haga

una evaluación semanal del estado nutricional del

paciente

0 puntos Riesgo bajo

No es necesaria ninguna intervención nutricional.

Compruebe el peso con regularidad y haga una

evaluación semanal del paciente

Hulst et al. Clin Nutr 2010

¿CÓMO REALIZAR EL CRIBADO EN CONSULTA?

1. Pesar

• Método doble pesada si no bipedestación

• Curvas de crecimiento acorde a GMFCS1

www.lifeexpectancy.org/articles/GrowthCharts/All.pdf

• Mayor incidencia de condiciones médicas mayores si PESO < p20 (GMFCS I-IV y V-NT)1

• Mayor mortalidad1:

• GMFCS I-II: OR 2,2 si PESO <p5

• GMFCS III-V: OR 1,5 si PESO<p20

1. Brooks J et al. Pediatrics 2011

5

10

25

50

75

90

95

10

20

30

40

50

60

70

80

lbs

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

210

220

230

lbs

5

10

15

20

25

30

35

kg

W

E

I

G

H

T

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

kg

W

E

I

G

H

T

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

AGE (YEARS)

2 to 20 years: Girls

Cerebral palsy

GMFCS IV

Weight−for−age percentiles

NAME _____________________________

RECORD # ____________

SOURCE: Life Expectancy Project (2011)Based on data from the California Department of Developmental Services and California Bureau of Vital Statisticshttp://www.LifeExpectancy.org/Articles/NewGrowthCharts.shtml

Mother's Stature:___________ Father's Stature:___________

Date Age Weight Stature BMI

Notes:

Low weight (see text)

2. Ver

¿El paciente revela los signos clínicos de un déficit en el estado nutricional?1

1. Hulst et al. Clin Nutr 2010;

2. Detsky et al. SGA 1987

3. Tocar

SGA (Subjetive Global Assessment)2

Pérdida de masa magra: consistencia muscular

del deltoides y/o cuadriceps femoral

Pérdida de masa grasa: pliegue cutáneo

tricipital y/o costal

Conclusiones

• La prevalencia de desnutrición (macro/micronutrientes) entre los pacientes con PCI es elevada, lo que nos obliga a estar alerta

• La intervención nutricional es eficaz para mejora el estado nutricional y composición corporal de los pacientes con PCI

• El cribado nutricional es un método sencillo y rápido que para identificar qué pacientes precisan una valoración nutricional completa

Conclusiones

Gracias por vuestra atención