Actualizado: 04/14/2023

Criterios de uso adecuado de estatinasCarlos Fernández Oropesa. Sº Farmacia

Contextualización epidemiológica

¿Cuál es la principal causa de mortalidad en España?

1ª cuestión

¿Cuál es la principal causa de mortalidad en España?

1.- En términos globales, la enfermedades del sistema circulatorio.

2.- En tasa estandarizada, en varones, el cáncer.

3.- En tasa estandarizada, en mujeres, las enfermedades del sistema circulatorio.

4.- Antes de los 75 años (mortalidad prevenible) el cáncer.

¿Es la mortalidad por enfermedades del sistema

circulatorio mayor en España que en otros países?

2ª cuestión

Tasa de mortalidad estandarizada por país en 2011 Enfermedades del sistema circulatorio

222,72

284,93

293,35

293,79

301,1

311,29

314,52

315,74

343,8

352,8

365,93

376,16

406,11

417,77

422,07

437,3

445,47

463,12

470,66

484,36

638,08

710,97

713,21

743,62

748,17

778,92

891,33

911,42

1.040,31

1.048,39

1.181,3

271,78

395,07

0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00

France

Spain

United Kingdom

Netherlands

Denmark

Switzerland

Belgium

Norway

Portugal

Italy

Ireland

Luxembourg

Sweden

EU (28 countries)

Germany

Cyprus

Finland

Austria

Greece

Slovenia

Turkey

Malta

Poland

Croatia

Czech Republic

Slovakia

Estonia

Hungary

Latvia

Lithuania

Romania

Serbia

Bulgaria

Fuente: Eurostat. Causes of death - Standardised death rate by residenceLast update: 10/12/2014Acceso el 17/12/2014

La mortalidad de la ECV en España es muy inferior a la media, tanto referida a los países del Mundo, como restringiendo la

comparación a la media europea

¿Es la mortalidad por enfermedades del sistema

circulatorio mayor en Andalucía que en el resto de España?

3ª cuestión

¿Cómo evolucionan la enfermedades del sistema

circulatorio España?

4ª cuestión

2 de cada 3 hombres y mujeres con 55 años sufrirán una enfermedad cardiovascular en los que le queda de vida.

Hay grandes diferencias en la 1ª manifestación de la enfermedad cardiovascular: los varones tienen más probabilidades de sufrir una coronariopatía como primer evento, mientras que las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una enfermedad cerebrovascular o ICC como primer evento, aunque estos eventos a menudo tienen lugar a una mayor edad.

¿Qué sabemos de los factores de riesgo en Andalucía?

5ª cuestión

Tasa de mortalidad estandarizada por país en 2011 Enfermedades del sistema circulatorio

222,72

284,93

293,35

293,79

301,1

311,29

314,52

315,74

343,8

352,8

365,93

376,16

406,11

417,77

422,07

437,3

445,47

463,12

470,66

484,36

638,08

710,97

713,21

743,62

748,17

778,92

891,33

911,42

1.040,31

1.048,39

1.181,3

271,78

395,07

0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1.000,00 1.200,00 1.400,00

France

Spain

United Kingdom

Netherlands

Denmark

Switzerland

Belgium

Norway

Portugal

Italy

Ireland

Luxembourg

Sweden

EU (28 countries)

Germany

Cyprus

Finland

Austria

Greece

Slovenia

Turkey

Malta

Poland

Croatia

Czech Republic

Slovakia

Estonia

Hungary

Latvia

Lithuania

Romania

Serbia

Bulgaria

6ª cuestión

¿Son todos los factores de riesgo igual de importantes?

155 mg/dL232 mg/dL

7ª cuestión

¿Son tan poco eficaces las estatinas en prevención 1ª como

hemos visto en la gráfica ?

1.- La ECV es la 1ª causa de mortalidad en España –con matices- seguida de las enfermedades tumorales.

2.- La mortalidad por ECV en Andalucía es superior a la media nacional.

3.- La mortalidad de la ECV ha disminuido en los últimos años.

4.- Hay una alta prevalencia de FR en la población española y, particularmente, la andaluza.

1.- La ECV es la 1ª causa de mortalidad en España –con matices- seguida de las enfermedades tumorales.

2.- La mortalidad por ECV en Andalucía es superior a la media nacional.

3.- La mortalidad de la ECV ha disminuido en los últimos años.

4.- Hay una alta prevalencia de FR en la población española y, particularmente, la andaluza.

Estamos ante un problema de Salud Pública, cuya solución global escapa a los sistemas sanitarios…

…que desde el punto de vista clínico precisa de un abordaje multifactorial

HUIR DE LA PERSPECTIVA COLESTEROLOCÉNTRICA!!

Nuestro objetivo terapéutico NO es disminuir el cLDL, sino la morbimortalidad cardiovascular

Estamos ante un problema de Salud Pública, cuya solución global escapa a los sistemas sanitarios…

…que desde el punto de vista clínico precisa de un abordaje multifactorial

HUIR DE LA PERSPECTIVA COLESTEROLOCÉNTRICA!!

Nuestro objetivo terapéutico NO es disminuir el cLDL, sino la morbimortalidad cardiovascular

Marco epidemiológico

La cruda realidad...

1.- El tratamiento hipocolesterolemiante, per se, tiene un bajo impacto sobre la mortalidad cardiovascular.

2.- No tiene sentido obsesionarnos con las cifras de colesterol. Hay cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes. Y sobre todo, hay cosas más importantes que los pacientes pueden hacer por su salud que tomar una estatina.

3.- Debemos involucrarnos de forma activa en la educación de la población y en la modificación de hábitos de vida del paciente para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

4.- Si no sabemos cómo, lo aprenderemos. Pero hay que cambiar el enfoque. Nuestra actuación no puede basarse en medicalizar y sólo medicalizar la prevención cardiovascular.

5.-Modificar los hábitos de vida es eficaz, eficiente y ético, en contraposición a los parches farmacoterapéuticos.

1.- El tratamiento hipocolesterolemiante, per se, tiene un bajo impacto sobre la mortalidad cardiovascular.

2.- No tiene sentido obsesionarnos con las cifras de colesterol. Hay cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes. Y sobre todo, hay cosas más importantes que los pacientes pueden hacer por su salud que tomar una estatina.

3.- Debemos involucrarnos de forma activa en la educación de la población y en la modificación de hábitos de vida del paciente para la prevención de la enfermedad cardiovascular.

4.- Si no sabemos cómo, lo aprenderemos. Pero hay que cambiar el enfoque. Nuestra actuación no puede basarse en medicalizar y sólo medicalizar la prevención cardiovascular.

5.-Modificar los hábitos de vida es eficaz, eficiente y ético, en contraposición a los parches farmacoterapéuticos.

¿Este "nuevo enfoque" se está aplicando en otros países?

8ª cuestión

Los médicos deben intervenir con más convicción para conseguir que los pacientes adopten unos estilo de vida saludables, señalando directamente como objetivos eliminar el tabaquismo, la obesidad, una dieta inadecuada y la inactividad física de acuerdo con…

En resumidas cuentas7 determinantes de la salud cardiovascular

1.- Tabaquismo

2.- Dieta sana

3.- Actividad física

4.- IMC

5.-Presión arterial

6.- Colesterolemia

7.- Glucemia en ayunas

1.- Valorar los hábitos de riesgo del paciente.

2.- Asesorar para el cambio.

3.- Acordar un plan de acción y unos objetivos (toma de decisiones compartida)

4.- Ayudar al paciente con el tratamiento.

5.-Organizar el seguimiento.

¿Qué retos presenta el uso adecuado de hipolipemiantes?

9ª cuestión

1.- Sobreprescripción en pacientes cuyo riesgo no justifica el tratamiento:

- Causa: selección inadecuada del paciente. No utilización de tablas de riesgo cardiovascular. Uso de tablas no calibradas para población española.

- Consecuencia: medicalización inadecuada. Iatrogenia. Ineficencia

- Solución: acordar qué pacientes tienen un riesgo que justifica instaurar un tratamiento crónico que no está exento de reacciones adversas, interacciones y es caro.

2.- Infrautilización en pacientes de alto riesgo por baja adherencia al tratamiento:

- Causa: seguimiento inadecuado de los tratamientos. Falta de motivación del paciente.

- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Morbimortalidad precoz.

- Solución: educación para la salud. Auditorías de historias clínicas.

3.- Baja adherencia en general:

- Causa: falta de motivación. Baja educación sanitaria.

- Consecuencia: eventos cardiovasculares prevenibles. Morbimortalidad precoz.

- Solución: enfoque multifactorial. Mayor información de beneficios y riesgos.

4.- Alto nivel de ineficiencia:

- Causa: sobreprescripción. Selección inadecuada de estatinas. Tratamientos intensivos no justificados.

- Consecuencia: aumento injustificado del gasto farmacéutico

- Solución: selección adecuada del paciente y el medicamento. Acordar en qué pacientes está justificado el tratamento intensivo.

3 dudas y 3 quejas

1.- ¿Unas estatinas son mejores que otras?

2.- ¿Las estatinas de marca son mejores que las genéricas?

3.- ¿Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanzar?

4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer un enfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.

5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio, pierda peso…

6.- …los tratamientos vienen del especialista y yo no puedo hacer nada

Pacientes agudos

1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)

2.- Fase Z del estudio A to Z (2004)

Pacientes crónicos

3.- IDEAL (2005)

4.- TNT (2005)

5.- SEARCH (2010)

Otros en pacientes crónicos

6.- SAGE (2007)

7.- SATURN (2011)

1.- No hay pruebas de que unas estatinas sean mejores (a dosis equipotentes) que otras.

2.- No hay pruebas concluyentes de que el coeficiente beneficio/riesgo del tratamiento intensivo con estatinas sea favorable en pacientes estables (los que vemos en AP).

3.- En la práctica clínica podría considerarse en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular (p.ej. SCA) sin establecer objetivos de cLDL en el ámbito de una toma de decisiones compartida con el paciente y después de sopesar, individualmente, los pros y contras de forzar la dosis.

4.- En prevención 2ª es más importante motivar al paciente y procurar que sea adherente al tratamiento.

¿Cuáles son las recomendaciones actuales?

10ª cuestión

ECV establecida ≥75 años  

Intensidad moderada

Atorvastatina (10-20 mg) Pravastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (5-10 mg) Simvastatina (20-40 mg)

cLDL ≥190 mg/dL # RCV 

Diabéticos 40-75 años cLDL 70-189 mg/dL(*)

cLDL 70-189 mg/dL↑RCV

ECV establecida <75 años  

Alta intensidad

Atorvastatina (40-80 mg) Rosuvastatina (20-40 mg)

Prevención 1ª Prevención 2ª

(*) Posiblemente de alta intensidad si ↑RCV

I ndicadorPonde-ración Mínimo Óptimo

Dig

esti

vo

I nhibidores de la bomba de protones (IBP) % DDD omeprazol/ DDD IBP 0,75 84 90Antidiabéticos de primer escalón

% DDD metformina/ DDD antidiabéticos excl. insulinas 0,5 47 55

Antidiabéticos de segundo escalón

% DDD de gliclazida + glipizida + glimepiride/  DDD antidiabéticos excl. insulinas y metformina 0,75 42 55

I nsulinas de elección

% DDD insulinas intermedias + bifasicas/ DDD insulinas excl. insulinas rapidas 0,75 40 55

Hipolipemiantes% UD simvastatina/ UD hipolipemiantes excl. atorvastatina 80 mg 1 52 61

Antihipertensivos del eje renina-angiotensina (I )

% DDD IECA de elecc solos o asociados a tiazidas/ DDD antihipertensivos del eje renina-angiotensina 1,5 47 58

Antihipertensivos del eje renina-angiotensina (I I )

% DDD losartan solo o asociado a tiazidas/ DDD ARA I I 1,25 21 40

Contrato Programa 2015. I ndice Sintético de Calidad. Atención Primaria

Objetivo

Dia

bete

sR

iesg

o

Card

iovascu

lar

Otras cuestiones importantes...

1.- PROVE-IT TIMI 22 (2004)

2.- Estudio A to Z (2004)

3.- IDEAL (2005)

4.- TNT (2005)

5.- SEARCH (2010)

6.- SAGE (2007)

7.- SATURN (2011)

Disminuciones adicionales del cLDL producen, de forma

segura, disminuciones adicionales de la incidencia de

ataques cardíacos, revascularizaciones e ictus

isquémicos, de tal forma que por cada 1,0 mmol/l de

reducción se disminuye la tasa anual de eventos en,

aproximadamente, un quinto. No hubo evidencia de una

cifra umbral en el rango de concentración de colesterol

estudiado, pero se sugiere que una reducción del cLDL de

entre 2-3 mmol/l (77-116 mg/dl) reduciría el riesgo entre

un 40-50%.

1.- Metodológicamente, se mezclan enfermos de distinta gravedad (agudos, crónicos, prevención 1ª y 2ª)

2.- Los resultados, aunque estadísticamente significativos, no son muy relevantes. No estadísticamente significativos en mortalidad.

3.- Apuntala la teoría de que el efecto de las estatinas se debe a su carácter hipocolesterolemiante, aspecto éste muy discutido.

4.- El cLDL es una variable de resultado intermedia y su correlación con otras variables es de tipo observacional.

5.- La recomendación de alcanzar un cLDL <70 mg/dl lleva implícita la asunción de que alcanzar dicho valor es un potente predictor del beneficio que va a obtener el paciente, independientemente de todos los factores de confusión conocidos (otros tratamientos, adherencia, etc)

6.- No se ha publicado ningún ensayo clínico en que se compruebe el valor clínico de alcanzar unas determinadas cifras objetivo.

7.- A día de hoy, la hipótesis lineal no ha sido comprobada.

Sugiere que, independientemente de otros factores de riesgo, el logaritmo de la reducción del riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular se asocia de forma lineal con las cifras de cLDL.

Aunque la reducción del RR es constante, la reducción del riesgo absoluto disminuye progresivamente.