UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS

DE HIDALGO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA-CLINICA PROPEDÉUTICA-

DRA. ZAMUDIO MÉNDEZ MARÍA AÍDA

TEMA: EXPLORACIÓN DE CARA

Enero, 2013

Objetivo general: Explicar cómo es que se lleva a cabo la

exploración de la cara.

Objetivo Específico: Describir las técnicas utilizadas y las

características de los diferentes elementos explorados en el examen de cara.

En su exploración tendremos en cuenta los aspectos siguientes:

1. Inspección y palpación de la cara. 2. Exploración de las estructuras externas del

ojo. 3. Examen de la nariz y los senos perinasales. 4. Exploración de las estructuras externas e

internas de la boca. 5. Examen del oído externo. 6. Exploración de los pares craneales.

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA CARA

En la cara exploraremos por inspección:

Su forma. El trofismo y la simetría de los surcos de la

frente. Las mejillas. Los labios (tanto en reposo como al movimiento). Espontáneo al hablar o a los ordenados. La forma y simetría de la mandíbula y el

mentón.

A la palpación se descarta la existencia de dolor o tumoraciones.

Es conveniente explorar los senos perinasales mediante la palpación de puntos que son dolorosos, cuando los senos se encuentran inflamados (sinusitis), como veremos más adelante.

INSPECCION DE LAS EXTRUCTURAS EXTERNAS DEL OJO.

Breve recuento anatómico Las estructuras visibles del ojo comprenden la

conjuntiva, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y las aberturas ductales del saco lagrimal.

La conjuntiva es un tejido membranoso que cubre la porción interna de los párpados.

La esclera es una capa fibrosa, dura, que rodea el globo ocular, excepto en su porción más anterior.

El limbo permite la entrada de luz al ojo.

El iris pigmentado rodea la pupila.

La pupila, orificio central del iris, cambia de tamaño, de acuerdo con la estimulación del esfínter del iris y los músculos dilatadores de la pupila, así como del músculo ciliar.

Estos músculos, llamados músculos intrínsecos del ojo, son inervados por el nervio craneal III (oculomotor) y por las fibras nerviosas provenientes del ganglio ciliar.

Orientaciones para el examen y el registrode los datos:

El examen completo de los ojos, excluyendo la exploración de la visión abarca el examen y el registro de lo siguiente:

– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas.

– Conjuntiva: palpebral y bulbar.– Esclera, córnea, iris y pupilas: forma, tamaño,

color.– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano.– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula,

disco óptico.–Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos

oculares.– Presión intraocular.

EXAMEN REGIONAL DEL OJO

Las conjuntivas. La esclera. La córnea. El iris. La pupila y el aparato lagrimal. Además, si existe a la simple inspección

sincronismo de los movimientos oculares, y si hay protrusión de los globos oculares (exolftalmos) o todo lo contrario (enoftalmos).

En la exploración de las estructuras externas de los ojos, se incluye también el examen de las cejas, los párpados y sus pestañas.

Técnicas para el examen de las estructuras externasde los ojos.

• Párese de frente al sujeto, que debe estar sentado en la mesa de reconocimiento, para que ambos ojos queden a un nivel similar.

• También puede efectuarse con el explorador y el explorado, sentados frente a frente.

• La exploración de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incómodo para los dos.

1. Inspeccione las cejas, los párpados y las pestañas, y observe la forma de los ojos y su simetría.

2. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los párpados.

Precise la posición del globo ocular y si existe cualquier otro movimiento anormal, ocular o palpebral.

Hallazgos Normales -Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos a

almendrados. En los asiáticos, el pliegue de la piel sobre

el canto interno (epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha.

Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye ligeramente, por delante del borde supraorbitario.

-Cejas. Apariencia variable acorde con los antecedentes genéticos.

Las mujeres acostumbran a “arreglarse” las cejas, con extracción o depilación parcial o total de las mismas, lo que dificulta la detección de anormalidades.

En las cejas sin modificar, no debe haber ausencia de pelos (alopecia) en ninguna de sus partes.

Pestañas. Curvas hacia afuera, alejándose de los ojos. No alopecia.

Párpados. El párpado superior no cubre la pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamente, sin caída ni retraso de uno de ellos, o de ambos.

3. Inspeccione la conjuntiva interna y la esclera. Amablemente estire el párpado inferior hacia abajo con su dedo pulgar, para ver la conjuntiva palpebral inferior. Observe la apariencia de la esclera expuesta.

Para ver adecuadamente la conjuntiva palpebral superior y la esclera cubierta por dicho párpado, coloque su mano contraria al ojo examinado, sobre la frente del sujeto, de manera que el pulgar quede hacia abajo.

Tire del párpado hacia arriba, gentilmente con el pulgar, y pídale a la persona que mire

hacia abajo y adentro. Observe bien el color de la esclera, especialmente en su porción superoexterna, ya que es el lugar donde mejor se detectan cambios ligeros anormales de su coloración, como el tinte amarillo claro de la subictericia.

Estas estructuras también pueden inspeccionarse, de modo opcional, por eversión cuidadosa del párpado superior.

Para ello es necesario contar con un aplicador, con o sin algodón en la punta.

Pida al sujeto que mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos. Amablemente, agarre el párpado entre su dedo pulgar e índice en la unión párpado/pestaña y tire ligeramente hacia abajo. Con su mano libre, coloque el aplicador horizontalmente, sobre la porción inferior del párpado, sin presionarlo contra el globo ocular, mientras tira del párpado hacia arriba, para evertirlo.

Retire el aplicador y sostenga el párpado contra la órbita ósea superior para completar la inspección.

Inspeccione la conjuntiva palpebral superior, la apariencia de la esclera expuesta y observe también, la pequeña porción visible de la glándula lagrimal.

Después, hale el párpado ligeramente hacia adelante. Éste volverá a la posición normal, según usted lo libera y el sujeto pestañea.

-Repita este proceder en el otro ojo.

Lo importante es revisar el color de las conjuntivas oculares y la esclera, ya que aquí el explorador prioriza la búsqueda de anemia o acúmulo de pigmentos anormales.

HALLAZGOS NORMALES-Conjuntiva palpebral: rosada, húmeda y sin

lesiones.

-Conjuntiva bulbar: transparente, permitiendo ver a través de ella la esclera blanca.

Pueden visualizarse los pequeños vasos sanguíneos conjuntivales, que normalmente no están dilatados.

-Esclera normal: blanca, tinte amarillo pálido en algunos sujetos negros.

4. Inspeccione el resto de las estructuras oculares visibles.

Use una linterna para iluminar tangencialmente el cristalino y la córnea. Inspeccione desde varios ángulos, observando las características de la superficie y la ausencia de opacidades. Observe y compare la forma del iris y su color, y la forma y tamaño de la pupila.

Hallazgos normales-Córnea: lisa, clara, transparente, de curvatura

convexa.-Iris: el color varía (azul, pardo, gris, verde con

marcas). La forma es redonda.

5. Examine el aparato lagrimal por inspección y palpación (opcional).

-Estire gentilmente el párpado inferior con su pulgar para exponer los orificios justo laterales al canto interno del ojo (las punctas)

-use una fuente de luz manual (linterna de bolsillo, oftalmoscopio), para analizar mejor su visualización.

-Presione suavemente con el dedo índice, el conducto lacrimonasal, justo por dentro del borde inferior orbital , sobre todo si sospecha bloqueo del conducto, indicado por lagrimeo excesivo (epífora).

Hallazgos normalesLa puncta visible, pero sin secreción excesiva a

menos que la persona esté llorando o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos; superficie del ojo húmeda.

EXPLORACION DE LA NARIZ Y SENOS PERINASALES

Debe realizarse durante el examen físico regional de la cabeza o cuando el paciente refiera problemas con esas áreas.

Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación o hipersecreción, secundarios a catarros o a alergias, y los traumatismos.

El síntoma primario de los problemas sinusales es el dolor que se produce en los procesos inflamatorios. La obstrucción y los problemas dentales son las causas más comunes de inflamación sinusal.

Recuento anatomofisiológico Las funciones primarias de la nariz comprenden

la olfacción y el calentamiento, humidificación y filtración del aire inspirado. La olfacción se evalúa explorando el nervio craneal I (olfatorio).

El aire inspirado se calienta y humidifica pasando a través de los cornetes.

Los cornetes consisten en tres proyeccionesóseas de las paredes laterales de cada cavidad

nasal, que están recubiertos con células epiteliales ciliadas, un gran lecho vascular y células secretoras de moco.

Durante el examen físico sólo son visibles los cornetes inferiores y medios.

Los senos drenan en la nariz por pequeños orificios en los cornetes. Cuando los cornetes están edematosos, como puede ocurrir en el catarro común, estos orificios pueden obstruirse. Como resultado, las secreciones pueden almacenarse en los senos y propiciar un medio de crecimiento bacteriano. La presión del líquido acumulado contribuye al dolor de las sinusitis agudas.

Técnicas exploratorias

Los aspectos más importantes a tener en cuenta para el examen de la nariz y los senos, y su registro escrito son:

Nariz: forma y configuración, posición e integridad del tabique nasal, permeabilidad de los orificios nasales, color de las membranas mucosas, color y volumen de los cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos extraños.

Senos: dolor o no a la palpación de los senos frontales y maxilares y calidad de la transiluminación, si ésta se realiza.

Examen de la nariz Evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar

lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz.

Forma Externa varía por diferencias genéticas o por alteraciones secundarias.

Desviaciones, forma y configuración no son de importancia a menos que sean expresión de un trauma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías aéreas.

Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de inflamación.

La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio.

Para permitir la visualización de las estructuras internas,

coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.

*La inspección de las estructuras internas puede facilitarse con el empleo de un espéculo nasal, pero raramente se utiliza en el examen físico no especializado. Evitar el contacto con el septum nasal sensitivo.

Septum nasal normal: debe estar recto, pero es común su desviación. La desviación severa puede interferir con la permeabilidad. El tabique no debe estar perforado.

Membranas mucosas normales: su color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara.

Examen de los senos parinasales Los senos frontales y maxilares se examinan por

palpación, para detectar dolor relacionado con inflamación.

Palpe los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porción interna de las cejas.

Evite presionar erróneamente las órbitas oculares.

Palpe los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las órbitas y a los lados de la nariz.

Si se evidencia dolor a la palpación de los senos, puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.

Trasiluminación Se requiere un oscurecimiento total de la

habitación y una intensa fuente de luz. Puede usarse la del otoscopio.

*Los resultados podrían no ser confiables por las variaciones de iluminación.

Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.

Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno debe estar ocupado

Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario medial.

*Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el enrojecimiento, el seno debe estar ocupado.

Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.

RECUENTO ANATOMOFISIOLÓGICO Recordemos que cuando la boca está cerrada, es decir, con los

labios y las comisuras labiales plegados, e intentamos desplegarlos, nos encontramos con una cavidad virtual que recibe el nombre de vestíbulo.

El vestíbulo está limitado, por fuera, por los labios y las mejillas, y por dentro, por los dientes y las encías.

La cavidad bucal propiamente dicha tiene como límites: por delante y a los lados, las arcadas dentarias; por detrás, el istmo de las fauces, como punto de paso a la faringe; por arriba, la bóveda palatina; y por abajo, la lengua y el suelo de la boca.

*De este modo la arcada dentaria divide la cavidad bucal en dos

partes: el vestíbulo y la boca propiamente dicha

La cavidad bucal, incluyendo el vestíbulo y la boca propiamente dicha, comprende: los labios, con sus caras y glándulas labiales; los carrillos o mucosa yugal; la gíngiva o encía, con sus caracteres propios; los dientes; la bóveda palatina, con sus porciones dura y blanda, y en ésta, la úvula; la lengua, con los corpúsculos gustativos; y el suelo de la boca.

*Deben considerarse como anexos a las glándulas salivales.

Mucosa oral. Mantiene a la boca hidratada, colabora con la digestión y sirve como barrera mecánica y química a traumas y organismos infecciosos. Ésta comienza en la cara interna de los labios (mucosa labial) y recubre la boca en su interior, especialmente los carrillos (mucosa yugal); está compuesta por tres capas: el epitelio, la lámina propia y la submucosa.

Gíngiva y dientes. La gíngiva o encía es la mucosa oral altamente vascularizada e inervada que rodea los cuellos de los dientes, adhiriéndolos al maxilar y a la mandíbula.

La gíngiva es gruesa y densa, porque carece de tejido submucoso.

-Un adulto debe tener 32 dientes permanentes, distribuidos simétricamente, 16 en la arcada superior o maxilar y 16 en la arcada inferior o mandibular.

- En los niños, para los dientes no permanentes o “de leche”, que son solamente 20 (5 en cada hemiarcada).

Lengua y bulbos gustatorios

La lengua es un aparato musculomembranoso movible, que ocupa la mayor parte de la cavidad bucal; es el órgano principal del gusto y contribuye a la masticación, la deglución y a la articulación de los sonidos.

Los bulbos gustatorios se encuentran

principalmente en las papilas caliciformes y fungiformes.

La percepción del gusto puede disminuir con la edad.

*El sentido del gusto está influenciado por el olfato, y el gusto puede disminuir o estar ausente, cuando el olfato está alterado.

El hipogloso mayor es el nervio motor de la lengua. Las sensaciones del gusto se conducen hacia la

corteza cerebral a través de las porciones sensoriales del VII par (facial) y el IX par (glosofaríngeo).

La función sensorial en la porción anterior (situada

por delante de la “V” lingual) depende del nervio lingual.

Glándulas salivales. Constituidas por un número de glándulas, dentro o cerca de la cavidad oral, que secretan saliva, incluyendo las glándulas parótidas, localizadas debajo de cada oreja, las glándulas submaxilares y sublinguales, en el suelo de la boca, y las glándulas bucales, en el epitelio de los labios y carrillos.

En circunstancias normales se producen 1 500 mL de saliva en 24 h. El ritmo de producción varía de 0,2 mL/min cuando las glándulas están en reposo, y a 4 mL/min durante la máxima actividad.

Paladar o bóveda palatina. Además de formar el techo de la boca, el paladar separa la boca de la orofaringe y se divide en paladar duro, los dos tercios anteriores, y paladar blando, el tercio posterior.

Orofaringe. La orofaringe asienta entre el paladar blando y la epiglotis. Las amígdalas palatinas, pequeñas masas de tejido linfoide, se localizan por detrás y por debajo de la úvula, a cada lado de la orofaringe, bajo el arco faringopalatino

Exploración del segmento bucal

Orientaciones generalesEl equipamiento necesario para la exploración

óptima del segmento bucofaríngeo comprende: fuente de luz artificial adecuada, al menos una linterna tipo lapicero; depresores de lengua; guantes o dediles de examen; gasas tamaño 10 × 10 cm; y un espejo dental, si está disponible.

La técnica de exploración básica es fundamentalmente la inspección, y cuando existen lesiones, se complementa por palpación digital o tacto digital, con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc., de las estructuras.

Para realizar la inspección tenga en cuenta lo siguiente: Antes del examen explique a la persona lo que va a realizar, para ganar su confianza y cooperación; pregúntele si ha notado alguna anormalidad previa y pídale que si tiene alguna prótesis dental, se la quite.

Lávese bien las manos, antes y después de la

exploración, si es posible, delante del sujeto a examinar.

Iluminar la cavidad oral con luz natural, se puede colocar al sujeto frente a una ventana de modo que reciba la luz de frente.

Invitar al sujeto a que abra ampliamente la boca, e introducir el depresor de lengua según sea necesario.

Los depresores de uso corriente son de metal y deben ser esterilizados de un sujeto a otro, o pueden ser de madera; en este caso, se desechan después de su uso.

Al deprimir la lengua se observa mejor la faringe, el istmo de las fauces y la base de la lengua.

El depresor debe usarse obligadamente en niños y si es posible junto con un abrebocas.

Cuando el niño no quiere cooperar se usará la ayuda de un auxiliar, éste sentará al niño en sus piernas mientras con un brazo le envuelve el pecho y con el otro le reclina la cabeza hacia atrás.

Técnica de exploración de la región bucalI. Estructuras externas de la cavidad oral1. Con la boca cerrada, inspeccione y palpe los

labios y observe las comisuras labiales.*Explore la simetría, la forma, el color, el volumen

y la existencia de lesiones de labios y comisuras.

2. Pida a la persona que enseñe los dientes y que abra y cierre la boca, para valorar maloclusión y la amplitud del movimiento voluntario.

-Pídale, además, que realice movimientos laterales con la mandíbula.

-Mientras la boca se abre y se cierra, palpe la articulación temporomandibular con los dedos índice y del medio de ambas manos, buscando aumento de volumen y desviación de la mandíbula. Aproveche para palpar los músculos masticadores, que forman parte de la exploración de la porción motora del V par craneal.

3. Inspeccione las glándulas salivales, para descubrir posibles alteraciones:

a) Parótidas: en las regiones parotídeas, debajo de las orejas y detrás de la rama vertical del maxilar.

b) Submaxilares: por debajo y por dentro de la rama horizontal del propio maxilar inferior.

c) Sublinguales: en la región mentoniana, debajo de la barbilla.

4. Palpe externamente las glándulas salivales, para recoger información acerca del dolor, la consistencia, la movilidad de las glándulas y de los bultomas (término utilizado por la escuela argentina) o tumoraciones a ese nivel.

II. Examen de la cavidad bucalMucosa labial, gingival y de la mejilla (yugal)1. Examine la mucosa labial, en el lado interno de los

labios y la gingival, en la superficie anterior de las encías, desplazando los labios con los dedos enguantados o con una gasa.

2. Explore la mejilla interna o mucosa yugal, usando un depresor o un dedo cubierto con un guante o con un dedil, para desplazar la mejilla lateralmente y exponer la superficie

3. Busque el conducto de Stenon (de la parótida) a cada lado de la mejilla, que se encuentra justo frente a nivel del segundo molar del maxilar superior.

El color de los labios y las mejillas varía con la raza, rojo azulado en los negros. El resto de la mucosa oral es rosada en todas las razas. Aunque raro, en negros puede haber híper-pigmentaciones en la mucosa bucal; ésta es lisa, húmeda, libre de lesiones y exudados.

Dientes El examen minucioso de los dientes pertenece al

campo del estomatólogo, el explorador puede, mediante una simple observación, identificar las enfermedades dentales y referirlo a este profesional.

Por otra parte, existen enfermedades sistémicas que producen alteraciones de los dientes; otras, tienen su causa en enfermedades dentarias; y además, la ausencia de dientes puede contribuir a la asimetría facial, afectar la articulación de la palabra o los movimientos de la lengua, que pueden mal interpretarse como alteraciones neurológicas.

Busque si existen anomalías numéricas, de erupción (precoz o tardía), de tamaño, de forma y de estructura, color del esmalte, de implantación o sitio, espacios inter-dentarios, obturaciones y posible presencia de lesiones, como placas y caries.

Lengua1. Examine la superficie dorsal de la lengua, primero en su

sitio y después, pida a la persona que saque la lengua.

2. Observe su tamaño y volumen, su forma, color, apariencia, humedad, lesiones, movimientos fasciculares, posición con la protrusión y simetría de las hemilenguas.

La lengua normal es de tamaño y volumen, acorde con

el espacio reservado para ella en la cavidad bucal.• Papilas, le dan un aspecto rugoso al dorso y uniforme.• Color, debe ser parecido o un poco más blanquecino

que el de la mucosa que lo rodea o aún más en presencia de saburra lingual.

Debe estar húmeda, sin movimientos fasciculares, de posición central con la protrusión y con simetría en el trofismo en sus dos mitades.

La pérdida de simetría y la desviación de la lengua pueden indicar alteraciones del sistema nervioso central.

La presencia de movimientos fasciculares, espontáneos o provocados por la percusión digital, siempre es patológica.

3. Examine la mucosa de los bordes derecho e izquierdo de la lengua, desplazándola lateralmente o pidiendo a la persona que lo haga.

4. Examine la superficie ventral pidiéndole a la persona que toque el paladar duro con la punta de la lengua.

Observe las características de la mucosa, las venas superficiales o las ránulas, el frenillo y a sus lados, las carúnculas u orificios de salida de los conductos de Wharton, que drenan la saliva proveniente de las glándulas submaxilares.

La superficie ventral de la lengua es lisa y brillante y se observan con facilidad las venas subyacentes.

5. Inspeccione y palpe la mucosa del suelo de la boca con dedo de guante y trate de identificar los conductos de Rivinus, por inspección y las glándulas sublinguales, por palpación.

Paladar duro y paladar blando1. Pedir a la persona que eche hacia atrás su cabeza

con la boca abierta y examine el paladar duro, iluminando con una linterna o un espejo bucal.

2. La superficie anterior del paladar duro es corrugada. Es simétrico sin aberturas en la línea media

Inspeccione el paladar blando primero en reposo. Observe la forma y la simetría del velo y de la úvula.

3. Pida a la persona que saque la lengua y diga “aaaa”. Observe de nuevo la simetría de la úvula y el velo,

cuando se protruye la lengua y cuando la persona dice “aaaa”.

El par X tiene una rama que inerva el paladar blando. La función normal se indica por elevación simétrica

cuando dice “aaaa”.

4. Examine los pilares anteriores y las amígdalas palatinas en cuanto a su color, forma y tamaño, o describa si están ausentes.

La mucosa normal que recubre las amígdalas es rosada, similar a la del resto de la orofaringe, y puede caracterizarse por depresiones o criptas.

Exploración de los pares craneales Nervio olfatorio Anatomía y fisiología. Se conforma por neuronas olfatorias bipolares (De Schutze),

están se integran en la mucosa y recubren los cornetes medio y superior, así como la parte superior del tabique nasal.

Siguen un trayecto hasta hacer sinapsis con las neuronas del bulbo olfatorio y formar la cintilla olfatoria, se divide en estrías olfatorias medial y lateral.

Las terminaciones son estimuladas químicamente por partículas odoríferas suspendidas en el aire y que circulan por las fosas nasales.

Técnica de exploración1.- Se deben tener varios frascos con diferentes

fragancias preparados. Éstas deben ser comunes y no irritantes como el

olor a café, jabón, perfume, etc. No usar amoniaco, formol, vinagre u otras sustancias

irritantes o desagradables para el olfato humano.

2.- La persona debe ocluir una de sus fosas nasales con su dedo, manteniendo boca y ojos cerrados.

3.- Se presentarán uno o varios olores, colocando la boca del frasco bajo la fosa nasal correspondiente.

4.- Se debe preguntar primero si siente el olor, si la respuesta del sujeto es positiva se le invita a que identifique el aroma.

5.- Anotar cuidadosamente el resultado para cada una de las fosas nasales.

6.- Cada fosa debe explorarse por separado, siguiendo el mismo procedimiento.

7.-Antes de considerar una prueba como positiva debemos asegurarnos de que el paciente no tenga catarro u otras infecciones que impidan que identifique lo que circula por sus conductos.

8.- Es importante aclarar que aunque se no identifique exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, será suficiente para excluir la anosmia (Pérdida del olfato).

Nervio óptico AnatomofisiologíaContiene neuronas bipolares situadas en la parte

media de la retina, una de sus prolongaciones periféricas recoge los impulsos que llevan los receptores visuales (conos y bastones).

Sus prolongaciones se extienden a lo largo de la retina.

Aspectos a examinar: Agudeza visual (lejos y cerca). Perimetría y campimetría. Visión de colores. Examen del fondo del ojo.

Agudeza Visual Para la visión de lejos se utiliza una tabla de

Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, la cual se puede sustituir por la página impresa de un periódico.

Si la prueba se le realiza a un niño pequeño que no sabe leer se sustituyen las letras por figuras.

Exploración de la visión lejana.1.- Situar a la persona a unos 20 pies de la tabla de

Snellen, pedir que se cubra un ojo con una tarjeta o su mano ahuecada (evita presión sobre el ojo).

2.- Se ordena que lea con cada ojo por separado las letras de la tabla.

Se considera máxima visión cuando lee la última fila de letras sin equivocarse.

Si no se cuenta con esta tabla se puede usar un periódico o revista calculando más o menos la distancia.

3.- Se registra la visión de cada ojo en forma de fracción para cada uno de los ojos.

Letras menores se designan con 20 como denominador, la agudeza visual se reconoce como “20/20” (distancia en pies).

Si la persona utiliza lentes durante el examen debe anotarse en el registro.

4.- Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea se le mostraran los dedos de la mano y se le pide que los cuente.

- Si lo hace se dice que tiene “visión cuenta dedos”.

- Si los ve borroso tiene “Visión de bultos”. -Si no ve los dedos, debe llevarse a un cuarto oscuro

con un aparato que proyecte un haz de luz sobre la pupila y si este no percibe la luz se dice que tiene “Amaurosis, Anopsia o Ceguera.

Exploración de la agudeza visual de cerca

1.- Se pide a la persona que lea las letras de la tabla de Jaeger o de un pequeño diccionario telefónico, sostenido a 1 pie (30 cm) de distancia de sus ojos.

2.- Registrar la agudeza visual de cerca. Una persona sin alteraciones es capaz de leerla a

esta distancia. - Si el sujeto tiene que alejar la tabla para poder

distinguir, tiene incapacidad para enfocar objetos cercanos, ésto por la acomodación del ojo (Presbicia).

Perimetría y Campimetría Perimetría, perímetro del campo visual, lo suficiente

que cada ojo abarca al mirar. Campimetría, precisar el campo visual central. *Miden la sensibilidad de la retina. A) Colocarse frente al sujeto, cara a cara, mirándose

a los ojos en línea recta horizontal a distancia de unos 2 pies.

B) Se pide que se cubra un ojo, y el explorador debe cerrar o tapar con su mano su propio ojo, frente al que se está explorando.

C) Extender completamente el brazo izquierdo, Introduzca un objeto o dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explora, desplazando la mano en los ejes superior, inferior, temporal y nasal. De tal manera que comience a verlo al mismo tiempo que el explorador.

*Así se asume que la visión periférica es normal. D) Instruya a la persona previamente cuando se

introduce el dedo por primera vez al campo visual y compare con el suyo.

E) Repetir el proceso con el otro ojo. F)Registrar los hallazgos.

Visión de los colores Se muestran al sujeto colores básicos y hay que ver si

es capaz de identificarlos. Se pueden usar láminas especiales como los discos

de Ishihara. Si no se cuenta con estas láminas se puede pedir al

sujeto que identifique objetos de color rojo, verde, azul y amarillo.

Nervio motor ocular común, patético (troclear) y motor ocular externo

(abducens)

Éstos se exploran conjuntamente, ya que los inervan músculos extrínsecos del globo ocular (oculomotores).

Anatomofisiología Estos tres pares inervan los músculos extrínsecos del

ojo, el elevador del parpado superior, el constrictor de la pupila y el músculo ciliar.

Técnica de exploración Porción extrínseca de los pares III, IV y VI1.-Abertura palpebral del ojo. El 3er par craneal inerva el músculo elevador del

párpado superior. Una simple inspección de facies permite saber si las

aberturas palpebrales son del mismo tamaño. Si un ojo está cerrado y no hay elevación del párpado

superior, será índice de parálisis de este músculo por lesión del III par.

Examen de movimientos oculares1. Ver si ambos globos oculares se encuentran

simétricos o si alguno de ellos presenta desviación a algún otro punto (Estrabismo).

*Los ojos se mantienen centrados cuando están en reposo.

2. Fijar la cabeza para realizar la prueba del dedo frente al ojo.

No mover el dedo muy rápido para que se pueda evaluar al sujeto adecuadamente.

3.- Examine buscando Estrabismo (Prueba de tape y destape)

-El sujeto debe mirar hacia el lapicero, a un pie de distancia, mientras se cubren los ojos.

Hallazgos normales La mirada se sostiene sobre el lapicero durante

la maniobra de tape y destape. *Esto indica una buena función muscular y visión

binocular.

Motilidad Intrínseca del ojo.A) Pupilas. Situación, Forma y Contorno, tamaño y simetría. Situación central, aunque a veces puede estar algo

excéntrica. Su tamaño es variable y depende de la cantidad de

luz a que estén sometidas. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño.

Exploración del reflejo fotomotor. La luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la

dilata, si dirigimos un haz de luz con intensidad la pupila se contraerá (miosis).

Esto se conoce como Reflejo Fotomotor de la pupila. Examen de Exploración:1.-Oscurecer la habitación o poner al sujeto de espalda

a la luz.2.-Para obtener máxima dilatación de la pupila

(midriasis), se pide a la persona que vea un objeto lejano.

3.-Se le pide al sujeto que cubra uno de sus ojos mientras se le incide un haz de luz hacia la pupila del ojo descubierto.

4.- Observar la pupila al incidir el haz de luz.

5.-Repetir el procedimiento con el otro ojo.

Reflejo Consensual Cuando se explora el Reflejo Fotomotor, el haz de luz hace que

la pupila contraria se contraiga, y aunque no exista la presencia del haz de luz. Esto se conoce como “Reflejo Consensual”.

1.- Se pide al paciente que vea de frente y a lo lejos (evitar el Reflejo de acomodamiento).

2.- Incida Lateralmente el haz de luz sobre un ojo, observe ambas pupilas.

-Ambas deben contraerse, a pesar de que el haz se dirige a un solo ojo.

-En el ojo que no recibe el haz es donde ocurre el reflejo consensual.

*Se utiliza para valorar la integridad de las vías motoras.

Reflejo de acomodamiento y convergencia.

Se coloca un objeto a distancia del sujeto y otro más cercano a éste (1 pie).

Cuando se observa un objeto a distancia la pupila se dilata, mientras que al ver el cercano se contrae.

Exploración La porción sensitiva se explora en forma similar a la

sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos o calientes.

-Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y estornutatorio.

La porción motora se explora de dos maneras:1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros,

mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten la fuerza de los del lado sano.

Trigémino Anatomofisiología: Éste es el de mayor grosor entre los pares craneales.

Son nervios mixtos, por tal contiene fibras aferentes y eferentes.

De este partirán tres ramas: La oftálmica (hendidura esfenoidal/fisura orbitaria

superior). La maxilar (agujero redondo). La mandibular (agujero oval). -Funciona como nervio sensitivo y Motor por lo cual

ambos deberán explorarse con diferentes técnicas.

Porción aferente o sensitiva Células unipolares del ganglio semilunar. Las fibras de

la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura).• Envían prolongaciones periféricas hacia los

receptores por medio de las tres ramas trigeminales

Porción eferente o motora Núcleo masticador. Emite fibras eferentes

somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente, los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, peristafilino externo, tensor del tímpano, milohioideo y vientre anterior del digástrico. 

Ramas Trigeminales 1. El nervio oftálmico. Penetra en la órbita por la

fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ramas reciben la inervación aferente de: el globo ocular, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la correspondiente al párpado inferior), la piel de la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa nasal.

2. El nervio maxilar. Sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emergencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpado inferior y de una parte de las sienes, también de la mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior, dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas, nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la mucosa nasal.

3. El nervio mandibular. Sale del cráneo por el agujero oval y se distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario por el orificio situado en la cara interna de la rama del mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras motoras inerva los músculos masticadores y por sus fibras sensitivas recibe y conduce la sensibilidad de la piel 

Técnica De ExploraciónLa porción sensitiva se explora de forma similar a la

sensibilidad en general; se usan mechitas de algodón, alfileres y objetos fríos y calientes.

Reflejo: cornear (parpadeo), conjuntival, mandibular y esturnatorio.

La porción motora se explora de dos maneras:1. Palpe los músculos temporales y después los

maseteros, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el endurecimiento de las masas musculares, por la contracción de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano se opone a ello.

Examen del oído externo

Recuento anatomofisiológico El oído externo comprende el pabellón

auricular (oreja) y el conducto auditivo externo.

La oreja es ligeramente curva, para recibir las ondas sonoras, y sus estructuras incluyen: el hélix, el tubérculo auricular, el antihélix, el antitrago, la concha, el trago y el lóbulo

El cerumen (grasa del oído) se segrega dentro del canal auditivo y puede acumularse en forma de un tapón endurecido negro carmelitoso.

La membrana timpánica, o resonador auditivo, es un tejido fibroso, movible, que separa el oído externo del oído medio.

Las ondas sonoras que entran a través del conducto auditivo externo causan que la membrana timpánica vibre, y las frecuencias sonoras se transmiten, por turno, a los huesecillos de la audición, en el oído medio.

Orientaciones generales Los oídos se exploran por inspección y palpación. El otoscopio se usa para iluminar e inspeccionar el

canal auditivo y la membrana timpánica. Para el otoscopio debe escogerse la espécula más

grande que se pueda insertar en el oído sin lastimarlo y éste siempre debe estar lavado y desinfectado.

Para determinar la movilidad de la membrana timpánica se usa un otoscopio neumático. Se une un bulbo de goma al otoscopio y el examinador lo aprieta mientras visualiza la membrana timpánica. La acción de apretar inyecta aire, lo que normalmente causa que la membrana timpánica se mueva hacia dentro y hacia fuera.

*La pérdida de la movilidad del tímpano se asocia con infección el oído medio.

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos

Pabellón auricular (oreja): forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la palpación del trago y la región mastoidea, el hueso mastoideo.

Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen.

Membrana timpánica: color, características de la superficie, límites, reflejo luminoso, configuración.

Técnica de exploración A. Examine las estructuras externas del oído.1. Inspeccione la integridad de la piel, la forma y el

tamaño, la simetría y la posición de las orejas.

2. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice y precise si hay dolor o alguna lesión.

3. Palpe la región mastoidea, que no debe ser dolorosa. El dolor se asocia a inflamación del oído medio

4. Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído.

Las orejas derecha e izquierda son de igual tamaño y forma. No deben existir lesiones de la piel.

Posición de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio.

La implantación más baja de las orejas se asocia con alteraciones congénitas de los riñones y otras anormalidades cromosómicas.

Nota: Si el sujeto tiene síntomas de una infección del oído (dolor), examine primero el oído no afectado. Deben tomarse todas las medidas para evitar transferir material infectado de un oído a otro en el espéculo.

1. Explique brevemente el proceder. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejándolo del lado que está examinándose. Aline el canal auditivo con el instrumento de examen.

2. Escoja el espéculo mayor, que pueda adaptarse cómodamente al oído y encienda la luz del otoscopio.

3. Agarre el otoscopio con la mano dominante y sosténgalo en una de estas dos formas:

Para los niños y adultos intranquilos, coloque la mano que está sosteniendo el otoscopio contra la cabeza de la persona, para ayudar a estabilizar el instrumento.

Para las personas cooperadoras, usted puede sostener el mango de manera que esté en la posición correcta; los esfuerzos de estabilización son innecesarios.

4. Con su mano libre agarre la porción superior de la oreja y hálela gentilmente hacia arriba, afuera y hacia atrás, si el paciente es un adulto.

La oreja se hala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños.

Esta maniobra enderezará el conducto, para que pueda ver la membrana timpánica.

5. Inserte el otoscopio y avance suavemente, para examinar la superficie del conducto auditivo externo, a través de las lentes.

Hallazgos normales El canal auditivo del adulto tiene una pulgada de largo. La piel está intacta, sin enrojecimientos ni secreciones. El canal está limpio, sin obstrucciones. El crecimiento del pelo es variable; el pelo crece cerca

del tercio externo del canal. El color y la consistencia del cerumen varía, en

dependencia del tiempo que lleva la secreción. El cerumen fresco es amarillo claro, oscuro o rosado, y es suave. El cerumen viejo es carmelita claro u oscuro, y es duro.

Examine la membrana timpánica 1. mueva el otoscopio para visualizar la

membrana timpánica. Si esta membrana no es visible inicialmente, hale de nuevo la oreja hacia arriba y atrás, para una mayor rectificación del canal auditivo.

No fuerce el espéculo muy distal en una dirección; puede haber cerumen en el canal, obstruyendo parcialmente la visión de la membrana timpánica. De nuevo, realine el canal gentilmente moviendo la oreja y trate de visualizar por los lados de las partículas de cerumen.

Inspeccione la membrana timpánica y observe las demarcaciones mayores y el color.

Cuadrantes de la membrana timpánica:

• Anterosuperior• Posterosuperior, • Anteroinferior • Posteroinferior.

-Color normal: gris perlado, brillante. -Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente. Demarcaciones: reflejo luminoso blanco (cono de luz)

proyectado sobre el cuadrante anteroinferior.

Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo y apófisis corta); pars tensa (porción tirante del tímpano); annulus; pars flaccida (pliegue superior, más flácido de la membrana); pliegues maleolares.

Configuración: plana o cóncava (no abombada).

3. Observe el movimiento de la membrana, mientras el sujeto hace una maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada), pidiéndole que puje; o si dispone de un otoscopio neumático, observe el movimiento cuando usted inyecta el aire. Los movimientos de la membrana timpánica indican que la trompa de Eustaquio está permeable.

*Repita la secuencia para el examen del otro oído.

Referencias bibliográficas

1. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Sistema Nervioso: Exploración física de los pares craneales, capitulo 15. En: Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo 1. Editorial Ciencias Médicas; 2003. Pp: 181-202.

2. Sinelnikov R.D., Sistema Nervioso Periférico: Nervios craneales. En: Atlas de Anatomía Humana Tomo III, Editorial MIR MOSCÚ; 1986. Pp: 123-144.

Referencias imágenes: Anónimo, “Sin titulo”, circa, E.E.U.U., Copyright ADAM. Imagen tomada

del sitio:• http://neetescuela.com

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